Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.23 MB, 142 trang )

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng - Năm 2018

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
\

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 60.34.04.10

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến

Đà Nẵng - Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
T c giả

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................ 1
2. Mục tiêu nghiên cứu .............................................................................. 2
3. Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu............................................................. 2
4. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 3
5. Bố cục luận văn ..................................................................................... 3
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu ............................................................... 3
CHƢƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ
NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT ................................. 7
1.1. KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ............... 7
1.1.1. Một số khái niệm............................................................................. 7
1.1.2. Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT ............................................ 14
1.1.3. Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT ....................... 14
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH
BHYT .............................................................................................................. 16
1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT. . 16
1.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT ........................................................ 19
1.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT ............................................... 22
1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT. .....26

1.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo. ......................................................... 27
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KCB BHYT ..................................................................................................... 29
1.3.1. Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nƣớc về BHYT. .. 29
1.3.2. Nhân tố về cơ quan BHXH ........................................................... 30

1.3.3. Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định
BHYT ...................................................................................................... 30
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................ 32
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB
BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM................................................................ 33
2.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƢỞNG ĐẾN
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT ............................................. 33
2.1.1. Đặc điểm tự nhiên ......................................................................... 33
2.1.2. Đặc điểm xã hội ............................................................................ 34
2.1.3. Đặc điểm kinh tế ........................................................................... 36
2.1.4. Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam .............................. 37
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB
BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM .................................................................. 44
2.2.1. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT. 44
2.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT ........................................................ 49
2.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT ............................................... 52
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT. .....59
2.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo. ......................................................... 62
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI
KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM......................................................... 64
2.3.1. Thành công và hạn chế ................................................................. 64
2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế ............................................................. 67
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................ 69

CHƢƠNG 3. MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM ......................... 70
3.1. CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP ........................................................... 70
3.1.1. Định hƣớng phát triển của ngành BHXH ..................................... 70

3.1.2. Định hƣớng phát triển y tế của tỉnh Quảng Nam .......................... 72
3.2. GIẢI PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH
QUẢNG NAM ................................................................................................ 73
3.2.1. Hoàn thiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật 73
3.2.2. Hoàn thiện công tác lập dự toán chi KCB BHYT ....................... 77
3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT ..................... 78
3.2.4. Nâng cao công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT........... 80
3.2.5. Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo. ......................... 82
3.2.6. Một số giải pháp khác ................................................................... 83
3.3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 84
3.3.1. Đối với Chính Phủ ........................................................................ 84
3.3.2. Đối với BHXH Việt Nam ............................................................. 84
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3................................................................................ 87
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu

Tên bảng

bảng

Trang

2.1.

Hiện trạng sử dụng đất của tỉnh Quảng Nam năm 2015

34

2.2.

Dân số trung bình tỉnh Quảng Nam (2012-2015)

35

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

2.7.

2.8.
2.9.
2.10

2.11.

2.12.

2.13.

Lực lƣợng lao động từ 15 tuổi trở lên của tỉnh Quảng
Nam giai đoạn 2012-2015
Tổng sản phẩm trên địa bàn tỉnh Quảng Nam (20122016)
Chức năng từng bộ phận của cơ cấu bộ máy tại BHXH
tỉnh Quảng Nam
Kinh phí tuyên truyền BHXH Việt Nam giao và tình hình
sử dụng của BHXH tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về tuyên truyền, phổ
biến chính sách, pháp luật về BHYT
Kế hoạch dự toán của BHXH tỉnh Quảng Nam từ 20122016
Dự toán của BHXH Việt Nam giao giai đoạn 2012-2016
Bảng số liệu dự toán chi và thực tế chi KCB BHYT cuả
BHXH Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác lập dự
toán chi KCB BHYT
Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của tỉnh
Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại Quảng Nam giai
đoạn 2012-2016

35

36

42

46

47

49
50
501

52

53

54

Số hiệu

Tên bảng

bảng
2.14.
2.15.

2.16.

2.17.

2.18.

2.19.

2.20.

2.21.

Bảng số liệu chi KCB tại tỉnh so với quỹ KCB BHYT
Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh tại Quảng
Nam giai đoạn 2012- 2016
Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại Quảng Nam giai
đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác thanh
quyết toán chi KCB BHYT
Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT tại cơ sở
KCB ở Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác thanh
tra, kiểm tra về chi KCB BHYT
Kết quả công tác giải quyết đơn thƣ khiếu nại, tố cáo giai
đoạn 2012-2016
Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác giải
quyết khiếu nại, tố cáo

Trang
55
56

57

58

60

61

62

63

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Số hiệu

Tên hình vẽ

hình vẽ
1.1.
2.1.

Quy trình thanh toán trực tiếp
Tỷ lệ các kênh thông tin ngƣời tham gia biết đến
BHYT

Trang
25
48

2.2.

Số tiền vƣợt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2012-2016

55

3.1.

Thông tin ngƣời dân quan tâm khi tham gia BHYT

76

1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Đất nƣớc ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trƣờng đã mang lại sự
phát triển mạnh mẽ. Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nƣớc ta cũng có những
biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống An sinh
xã hội (ASXH). Việc bảo đảm ASXH là một trong các nhiệm vụ trọng tâm
trong thời kỳ mới. Trong các bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, cùng
với bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai trò
chủ đạo và quan trọng nhất. BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ý
nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội.. BHYT đã và
đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo
vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và
chăm sóc cho ngƣời có thẻ BHYT khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ghi trên
thẻ. Việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp ngƣời nghèo và cận nghèo
bớt đi gánh nặng kinh tế khi ốm đau, còn các đối tƣợng có công cách mạng
đƣợc thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung

một số điều của Luật BHYT. Chính sách BHYTcó nhiều đổi mới nhƣ thông
tuyến huyện trên địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống
nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên
toàn quốc; đƣa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lƣơng và phụ cấp
lƣơng vào giá dịch vụ đƣợc thanh toán BHYT. Những nội dung này vừa bảo
đảm tốt hơn quyền lợi đƣợc hƣởng của ngƣời tham gia BHYT, song cũng đặt
ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT
do chi phí cho ngƣời đi khám, chữa bệnh tăng lên.

2

Tại Quảng Nam gần 1.4 triệu ngƣời tham gia BHYT (hơn 90 % dân số
toàn tỉnh) với 39/39 cơ sở y tế có hợp đồng với Bảo hiểm xã hội tỉnh. Quảng
Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với cả nƣớc. Trong năm
2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám
chữa bệnh BHYT. Do đó quản lý nhà nƣớc về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của tỉnh cần đƣợc chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên.
Bên cạnh đó, việc tăng cƣờng công tác quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT
sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của ngƣời tham gia.
Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên
cứu thực trạng vấn đề này và đƣa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu
quả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nƣớc về
khám, chữa bệnh BHYT.
- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại
Bảo hiểm xã hội Quảng Nam.
- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nƣớc về

chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam
3. Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tƣợng nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT
trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
3.2 Phạm vi nghiên cứu:
- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản
lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.

3

- Về không gian: Đề tài đƣợc tiến hành nghiên cứu các nội dung trên tại
BHXH tỉnh Quảng Nam.
- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016.
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phƣơng pháp
sau:
- Phƣơng pháp thu thập số liệu thứ cấp.
- Phƣơng pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi.
- Phƣơng pháp phân tích, phƣơng pháp so sánh, phƣơng pháp tổng hợp.
5. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn đƣợc kết cấu thành ba chƣơng,
bao gồm:
Chƣơng 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nƣớc về chi
khám chữa bệnh Bảo hiển y tế.
Chƣơng 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam.
Chƣơng 3: Giải pháp tăng cƣờng quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam.

6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh xã hội
nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi ngƣời. Có thể
nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội vững mạnh. Do đó,
đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy
hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh,
thành phố khác nhau. Liên quan đến nội dung quản lý khám, chữa bệnh
BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:
Sách “Gi o trình Kinh tế bảo hiểm” TS Phạm Thị Định, đã hệ thống

4

những vấn đề cơ bản về bảo hiểm, BHXH, BHYT : khái niệm, bản chất, đối
tƣợng tham gia, quỹ BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nƣớc.
Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh
KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra đƣợc thực trạng thanh
toán chi phí KCB BHYT theo phƣơng thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc
tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số
khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa
bệnh của phƣơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác
giả đã đƣa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phƣơng thức thanh toán chi
phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” của tác giả Lê
Mạnh Hùng (2012), đã xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến thu chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ 2002-2006 nhƣ
mức độ bao phủ BHYT, cơ cấu đối tƣợng tham gia ở nhóm tiềm năng (doanh

nghiệp), mức đóng BHYT, phƣơng thức thanh toán, năng lực quản lý quỹ, ;
Xác định tỷ lệ bệnh nhân BHYT đi KCB bình quân hàng năm; tỷ lệ nhập viện
bệnh nhân BHYT là 0,13 lần/ngƣời cao hơn so với tỷ lệ nhập viện nói chung
là 0,04 lần/ngƣời. Chiếm đa số trong sử dụng dịch vụ y tế là đối tƣợng Hƣu trí
mất sức và đối tƣợng tự nguyện - chiếm thị phần tham gia BHYT thấp nhất
nhƣng tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế chỉ sau đối tƣợng hƣu trí mất sức; tác giả đã
xây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phƣơng thức thanh
toán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá. Kết quả
cho thấy, chi phí KCB ở cả 2 khu vực KCB ngoại trú và nội trú của bệnh nhân
BHYT khi áp dụng phƣơng thức khoán định suất đều tăng so với phí dịch vụ,

5

khả năng tuân thủ phác đồ điều trị của cơ sở y tế có tỷ lệ cao hơn so với phí
dịch vụ, theo đó mức độ khỏi bệnh, ổn định bệnh tăng cao hơn so với phí dịch
vụ, đã đảm bảo đƣợc mức độ an toàn quỹ cao hơn so với phí dịch vụ.
Chuyên đề nghiên cứu khoa học “Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tây và các giải pháp hoàn thiện” của tác giả
Nguyễn Văn Bản (2005), đã đánh giá thực trạng khám chữa bệnh BHYT tại
trạm y tế xã ở Hà Tây (2004) và đi sâu vào nghiên cứu trong địa bàn huyện
Chƣơng Mỹ, tỉnh Hà Tây; từ đó đƣa ra những đề xuất kiến nghị hoàn thiện
công tác khám chữa bênh BHYT ở tuyến xã về nhân lực, cơ sở vật chất, quỹ
KCB, tỷ lệ trích chuyển kinh phí,…
Luận án tiến sỹ “Những nhân tố t c động đến nguồn thu của quỹ BHYT
ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016). Luận văn đã khái quát đƣợc
cơ sở lý luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT.
Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hýởng ðến nguồn thu quỹ
BHYT nhý chính sách pháp luật về BHYT, ðiều kiện kinh tế xã hội, công tác
tuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất

lƣợng KCB BHYT và có đƣa ra kiến nghị đối với từng cấp.
Luận văn thạc sỹ "Hoàn thiện công tác kế toán hoạt động khám chữa
bệnh đối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa TP Buôn Ma Thuột" của
tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2016). Luận văn đã hệ thống công tác kế toán
KCB BHYT tại bệnh viện (nhƣ yêu cầu, nguyên tắc, tổ chức, quy trình thực
hiện,... ), đi sâu vào nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tp Buôn Ma Thuột. Tác
giả đã đƣa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanh
quyết toán đối với đối tƣợng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chế
nhƣ quan niệm của lãnh đạo, phối hợp trong chuyên môn, trình độ,...Từ đó,
tác giả đã có đề xuất một số giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tá kế toán.
Luận văn thạc sỹ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công

6

tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH Đồng Nai” của tác giả
Nguyễn Xuân Tự (2012) đã khái quát cơ sở lý luận về BHXH, BHYT: khái
niệm, đặc điểm và nguyên tắc và nội dung quản lý thu, chi BHXH, BHYT, bộ
máy quản lý nhà nƣớc về BHXH, BHYT. Luận văn đi sâu vào nghiên cứu tại
BXHH Đồng Nai, đánh giá, phân tích công tác quản lý thu, chi cũng nhƣ đƣa
ra những nhân tố bên trong, nhân tố bên ngoài ảnh hƣởng đến. Và tác giả
cũng đã đƣa ra các nhóm giải pháp nhƣ nhóm giải pháp đến kế hoạch, nhóm
giải pháp thanh tra, kiểm tra và đề xuất những kiến nghị để hoàn thiện công
tác quản lý thu, chi tại BHXH Đồng Nai đối với cơ quan quản lý nhà nƣớc,
BHXH Việt Nam.
Tuy nhiên, theo sự tìm hiểu của tác giả chƣa có nghiên cứu nào cụ thể về
đề tài quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. Vì
vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhà
nƣớc đối với chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT, và đề xuất các giải pháp

hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nƣớc trong công tác chi KCB BHYT làm tốt
hơn, đảm bảo cân bằng quỹ BHYT nói riêng và hệ thống ASXH nói chung.

7

CHƢƠNG 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
1.1. KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Một số khái niệm
a. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện
nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm
bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt
động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ
và chăm sóc sức khỏe nhân dân.[14]
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp
dụng đối với c c đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Vai trò và ý nghĩa của BHYT:
- Một là, giúp ngƣời dân khắc phục khó khăn, chủ động về mặt tài chính
khi gặp rủi ro liên quan tới sức khỏe của mình, đảm bảo sự công bằng trong
KCB và điều trị.
- Hai là, tạo điều kiện để mọi ngƣời dân đều đƣợc tiếp cận với những
dịch vụ y tế hiện đại, từ đó nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Cho dù dịch
vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hƣớng tăng cao, trang
thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi ngƣời dân đều đƣợc
KCB và điều trị.

- Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh
nặng cho ngân sách nhà nƣớc. BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an
sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới.
Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính

8

cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT
giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất
lƣợng cảu các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu
tƣ cho y tế để đầu tƣ cho các ngành quan trọng khác của đất nƣớc. Với BHYT
ngƣời nghèo không phải lo lắng là không đƣợc chăm sóc sức khỏe khi bị đau
yếu vì lý do không có tiền. Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các
dịch vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo. Đây
chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi
ngƣời giàu cũng nhƣ ngƣời nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau
yếu. Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa ngƣời khỏe và ngƣời ốm, giữa
ngƣời giàu và ngƣời nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu
sắc cần đƣợc khuyến khích phát triển.
- Nguyên tắc BHYT:
+ Chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, trên cơ sở lấy
số đông bù số ít, ngƣời khoẻ hỗ trợ ngƣời đau ốm, ngƣời có khả năng đóng
góp hỗ trợ ngƣời khó khăn.
+ Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lƣơng làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền
lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu.
+ Mức hƣởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tƣợng trong
phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.
+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và ngƣời

tham gia BHYT cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và
Nhà nƣớc ta là đảm bảo làm sao mọi ngƣời dân đều đƣợc hƣởng các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe cơ bản, đƣợc KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc
thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhƣng bên
cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nƣớc đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân

9

dân thì mọi ngƣời dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ
chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức
cùng Nhà nƣớc chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ.
Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nƣớc mà còn
đảm bảo hơn quyền lợi của những ngƣời tham gia KCB.
b. Quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp ph p kh c, được sử dụng để chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý
bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan đến bảo hiểm y tế.[15]
- Ở Việt Nam, quỹ BHYT đƣợc hình thành chủ yếu từ các nguồn sau:
+ Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; ngƣời lao động là
ngƣời quản lú doanh nghiệp hƣởng tiền lƣơng; cán bộ, công chức, viên chức.
+ Quỹ BHXH đóng cho ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao
động, trợ cấp thất nghiệp.
+ Ngân sách nhà nƣớc đóng phí BHYT cho đối tƣợng chính sách, ƣu đãi
xã hội nhƣ ngƣời có công với cách mạng, trẻ em dƣới 6 tuổi,...
+ Ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng cho đối tƣợng cận nghèo, học
sinh, sinh viên

+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đHYT khi
tham gia.
Tuyên truyền sâu rộng
hơn chính sách BHYT
đến ngƣời tham gia
Total

PHỤ LỤC 4
PHIẾU KHẢO SÁT 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ
Kính chào Quý Anh /Chị!
Tôi tên là : Nguyễn Thị Đoan Trang
Hiện là học viên cao học chuyên ngành Quản lý kinh tế, Trƣờng đại
học Kinh tế Đà Nẵng. Tôi đang thực hiện đề tài luận văn tốt nghiệp “Quản lý
nhà nƣớc về chi khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng
Nam”, để hoàn thành đề tài, rất mong nhận đƣợc sự quan tâm giúp đỡ của
Quý Anh /Chị trong việc tham gia trả lời bảng câu hỏi này.
Tôi xin cam đoan tất cả những thông tin mà Anh/Chị cung cấp trong
phiếu khảo sát, tôi chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu của đề tài, ngoài ra
tôi hoàn toàn không sử dụng cho mục đích khác.
Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của Anh /Chị!
I. Thông tin về ngƣời khảo sát:
1. Anh /Chị cho biết giới tính của bản thân?
□ Nam

□ Nữ

2. Anh /Chị cho biết độ tuổi của bản thân?

□ Dƣới 25 tuổi

□ Từ 25 - 35 tuổi

□ Từ 36 -50 tuổi

□ Trên 50 tuổi

3. Anh /Chị cho biết vị trí, chức vụ công tác?
□ Lãnh đạo
□ Nhân viên
4. Anh/Chị cho biết trình độ học vấn?
□ Trung cấp

□ Đại học

□ Cao Đẳng

□ Trên đại học

II. Nội dung:
Hƣớng dẫn: Anh/Chị vui lòng đánh dấu X vào ô mà mình lựa chọn.
Các giá trị từ 1 đến 5 trên mỗi câu hỏi tƣơng ứng mức độ đồng ý tăng dần.
1
Rất không

2

3

4

Không đồng ý

Tạm đồng ý

Đồng ý

5
Hoàn toàn

đồng ý

đồng ý

Anh/Chị vui lòng cho biết mức độ đánh giá về các tiêu thức sau tại nơi
anh/chị đang công tác:
TT
I
1
2
3
4

Mức độ hài lòng

Các tiêu thức
Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

luật về BHYT
Kinh phí cấp đủ cho công tác tuyên truyền
Đội ngũ cán bộ tuyên truyền có trình độ đào
tạo phù hợp
Hình thức tuyên truyền
Chính sách mới đƣợc truyền tải kịp thời
trong nội dung tuyên truyền
Đối tƣợng đƣợc tuyên truyền đƣợc mở rộng

5

hàng năm, ƣu tiên đối tƣợng có hoàn cảnh
khó khăn

II
6

7
8

Công tác lập dự toán chi KCB BHYT
Hƣớng dẫn lập dự toán chi KCB BHYT
hàng năm rõ ràng, cụ thể
Lập dự toán chi KCB BHYT đúng thời gian
quy định
Số dự toán chi KCB BHYT gần với số chi

thực tế trong năm
III
9

Thanh quyết toán KCB BHYT

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ
đúng, đủ theo quy định
Giám định viên thực hiện kiểm soát 100%

10

chứng từ đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở
KCB gửi lên

11

12

13

14

15
IV
16

Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB
và cơ quan BHYT đƣợc thực hiện dễ dàng
Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB đƣợc
thực hiện nhanh chóng
Hồ sơ, quy trình thanh toán trực tiếp tại
BHXH thuận lợi, nhanh chóng.
Ít nghe đối tƣợng hƣởng chế độ thanh toán
trực tiếp phàn nàn
Đội ngũ giám định viên đƣợc đào tạo đầy đủ
nghiệp vụ phục vụ công tác.
Thanh tra, kiểm tra
Lập kế hoạch thanh tra, kiểm tra hàng năm
cụ thể.
Kiểm tra đột xuất tại các cơ sở y tế mang lại

17

hiệu quả cao hơn kiểm tra định kỳ đối với
những cơ sở phát sinh chi phí KCB BHYT
vƣợt.

18

Công tác kiểm tra , đối chiếu thông tin trên
thẻ BHYT tại các cơ sở y tế đảm bảo chặt

chẽ
19
V
20

Có cơ chế xử lý phù hợp với những trƣờng
hợp vi phạm pháp luật
Giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo

1

Đơn khiếu nại, tố cáo đƣợc giải quyết đúng
thời hạn quy định.
Thông báo đầy đủ cho đối tƣợng khiếu nại,

21

tố cáo trƣờng hợp chƣa xử lý đƣợc do vƣợt
thẩm quyền hay cần xin ý kiến của các cấp.

22

23

Có sự phối hợp giữa các đơn vị trong quá
trình giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo.
Có cơ chế xử lý phù hợp với những trƣờng
hợp vi phạm pháp luật

Xin chân thành cảm ơn Anh/Chị đã tham gia khảo sát!

2

3

4

5

PHỤ LỤC 5
KẾT QUẢ PHÂN TÍCH PHIẾU KHẢO SÁT 2
THỐNG KÊ MÔ TẢ
Số mẫu

Giá trị
nhỏ nhất

Giá trị
lớn nhất

Giá trị
trung
bình

Độ lệch chuẩn

1