Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa nội hô hấp bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

TÓM TẮT

Mở đầu: Viêm phổi là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ tử vong cao
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có
thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao. Do đó việc sử
dụng kháng sinh trong điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng, cần khảo sát để đạt
hiệu quả.
Mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và đặc điểm VK gây bệnh trong thời gian nghiên
cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội
hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang các hồ sơ bệnh án có sử dụng
thuốc điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Kết quả: Trong nghiên cứu 233 bệnh nhân bị viêm phổi có 115 (49,4%) bệnh nhân
nam và 118 (50,6%) bệnh nhân nữ. Nhóm tuổi dưới 29 tuổi là thấp nhất (2,1%), nhóm
từ 30 - 49 là (4,3%), các bệnh nhân trên 70 tuổi đã chiếm 69,1%. Bệnh nhân tuổi cao
có mắc các bệnh lý về phổi là yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao nhất (25%), tiếp đến là suy
tim và các bệnh lý tim mạch khác (19,9%), đái tháo đường (16,3%), hút thuốc lá
(16,3%), suy nhược (11,7%) và cuối cùng là nghiện rượu (10,7%). Có 136/233 bệnh
nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn chiếm 58,4%, trong đó tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn
dương tính (47,1%). Vi khuẩn Gr (-) (59,3%) chiếm tỷ lệ cao hơn vi khuẩn Gr (+) với
7 loài vi khuẩn được định danh, 3 loài vi khuẩn thường gặp với tỷ lệ cao là
K.pneumoniae (25,0%), P.aeruginosa (15,6%), S.pneumoniae (18,8%). Bệnh nhân lấy
bệnh phẩm là đờm (62,5%), dịch phế quản (25,7%) còn lại là máu (11,8%).
Về thuốc điều trị cho thấy Kết quả cho thấy có 17 hoạt chất kháng sinh được chỉ định,
tập trung ở 4 nhóm kháng sinh là beta-lactam (85,4%), quinolon (84,1%), aminosid
(8,6%), peptid (2,1%) còn lại là những nhóm kháng sinh macrolid (0,9%), licosamid
(0,9%), oxazolidnone (0,4%). Trong số các phác đồ khởi đầu, chỉ có 33,9% là phác đồ
đơn độc là C3G (ceftazidim, ceftriaxone, cefotaxim) là 44,2%, tiếp đó là penicillin

A/ức chế beta-lactam (amoxicillin+a.clavulanic, amoxicillin+sulbactam) là 34,2%,
quinolon (levofloxacin) là 21,5%. Các kiểu phối hợp phổ biến nhất trong phác đồ phối
hợp là C3G+quinolon, penicillin+quinolon và carbapenam+quinolon.
1


Kết luận: Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc trị viêm phổi tại bệnh viện là hợp
lý và an toàn, phù hợp với điều kiện kinh tế cho người bệnh.

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN......................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................ii
TÓM TẮT..........................................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG........................................................................................viii
DANH MỤC HÌNH...........................................................................................ix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.............................................................................x
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU.......................................................................................1
CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU............................................................2
1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI........................................................2
1.1. Định nghĩa..................................................................................................2
1.2. Dịch tễ........................................................................................................2
1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ...........................................3
1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh.....................................................................................3
1.3.2. Yếu tố nguy cơ.................................................................................................5

1.4. Triệu chứng và chẩn đoán..........................................................................5
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................5
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................................6
1.4.3. Chẩn đoán căn nguyên....................................................................................6
1.4.4 Định hướng căn nguyên vi sinh........................................................................7

1.5. Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với bệnh viêm phổi..........8
1.5.1. Thang điểm CURB65 và CRB65.....................................................................9
1.5.2. Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI)...............................................10

2. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH
VIÊM PHỔI....................................................................................................11
2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới............................................11
2


2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam.............................................11
3. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI...............................................................................14
3.1. Nguyên tắc điều trị...................................................................................14
3.2. Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn.............14
3.3. Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi đã có kết quả cấy vi khuẩn.................15
3.4. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi.........................................17
3.4.1. Viêm phổi mức độ nhẹ...................................................................................17
3.4.2. Viêm phổi mức độ trung bình........................................................................18
3.4.3. Viêm phổi mức độ nặng.................................................................................18

3.5. Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 18
3.5.1. Nhóm -lactam..............................................................................................19
3.5.2. Nhóm kháng sinh quinolon............................................................................20
3.5.3. Nhóm kháng sinh nhóm macrolid..................................................................20
3.5.4. Nhóm kháng sinh Lincosamid.......................................................................21
3.5.5. Nhóm kháng sinh oxazolidinone....................................................................21
3.5.6. Nhóm kháng sinh peptid................................................................................22

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24

1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................24
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................24
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................24
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................24
2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................24
2.2. Quy trình nghiên cứu................................................................................24
2.3.

Phương pháp chọn mẫu.........................................................................24

3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU........................................................................24
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu...24
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi.............25
3


4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...........................................................25
5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.........................................................25
6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU...............................................................................26
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

26

1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG
MẪU NGHIÊN CỨU......................................................................................27
1.1. Đặc điểm của bệnh nhân..........................................................................27
1.1.1. Tuổi và giới...................................................................................................27

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi.......................................................28

1.2. Đặc điểm gây bệnh trong mẫu nghiên cứu..............................................29
1.2.1. Kết quả tìm vi khuẩn.....................................................................................29
1.2.2. Kết quả phân lập vi khuẩn.............................................................................31
1.2.3. Đặc điểm bệnh phẩm.....................................................................................33

2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI................................................................................................................34
2.1. Các nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi..............................34
2.2. Danh mục các kháng sinh được sử dụng điều trị viêm phổi....................35
2.3. Đặc điểm chung các phác đồ kháng sinh khởi đầu..................................40
2.3.1. Lựa chọn sử dụng kháng sinh trong phác đồ đơn độc..................................40
2.3.2. Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh..........................42
2.3.3.Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ phối hợp 3 kháng sinh trở lên ...............43

2.4. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị..............................47
2.4.1. Thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị..................................................47
2.4.2. Đánh giá sự thay đổi đường dùng trong điều trị..........................................48

2.5. Kết quả điều trị của bệnh nhân viêm phổi................................................48
2.5.1. Thời gian sử dụng kháng sinh...............................................................48
2.5.2. Đánh giá hiệu quả điều trị....................................................................49
4


CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

51

1. KẾT LUẬN................................................................................................51
2. ĐỀ XUẤT..................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO

53

PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

5


DANH MỤC BẢN
Bảng 2.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân.........4
Bảng 2.2. Định hướng căn nguyên gây bệnh Viêm phổi................................................8
Bảng 2.3. Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ.....................................................10
Bảng 2.4. Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE.......................................................11
Bảng 2.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam
..................................................................................................................................... 13
Bảng 2.6. Điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn...................................15
Bảng 2.7. Điều trị Viêm phổi theo vi khuẩn gây bệnh..............................................16Y
Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................................27
Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi......................................................28
Bảng 4.3. Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm bệnh nhân xét nghiệm tìm vi khuẩn và tỷ lệ
dương tính....................................................................................................................30
Bảng 4.4. Các loài vi khuẩn được phân lập trong mẫu bệnh phẩm..............................31
Bảng 4.5. Tỷ lệ vi khuẩn phát hiện trên các loại bệnh phẩm........................................33
Bảng 4.6. Các nhóm thuốc trong điều trị viêm phổi....................................................34
Bảng 4.7. Danh mục các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị...........................36
Bảng 4.8. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp................................................40

Bảng 4.9. Phác đồ kháng sinh đơn độc........................................................................40
Bảng 4.10. Phác đồ khởi đầu điều trị bằng 2 kháng sinh.............................................42
Bảng 4.11. Phác đồ khởi đầu điều trị bằng 3 thuốc......................................................43
Bảng 4.12. Thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu......................................................47
Bảng 4.13. Sự thay đổi kháng sinh trong điều trị.........................................................48
Bảng 4.14. Thời gian sử dụng kháng sinh...................................................................48
Bảng 4.15. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi................................................49
6


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo giải phẩu của phổi..........................................................................2Y
Hình 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................................27
Hình 4.3. Các nhóm thuốc trong điều trị viêm phổi.....................................................35
Hình 4.5. Thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu.........................................................47
Hình 4.6. Thời gian sử dụng kháng sinh......................................................................49
Hình 4.7 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi..................................................................50

7


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt
WHO
HDĐT
KS
MIC
ODD
ATS

ANSORP

IDSA
BTS

Tiếng Anh
(World Health
Organization)

Tiếng Việt
Tổ chức y tế thế giới
Hướng dẫn điều trị
Kháng sinh
Nồng độ ức chế tối thiểu

Chế độ liều 1 lần/ngày
Hiệp hội lồng ngực Hoa
American Thoracic Society
Kỳ
(The Asian
Network
for Surveillance of
Resistant Pathogens)

ANSORP
Hệ thống giám sát vi khuẩn
kháng thuốc tại châu Á

Infectious Diseases Society Hiệp hội các bệnh lý nhiễm

trùng Hoa Kỳ
of America
Hiệp hội lồng ngực Anh
British Thoracic Society

KSĐ

Kháng sinh đồ

TLTK

Tài liệu tham khảo

VK

Vi khuẩn

NCNK

Nuôi cấy nhiễm khuẩn

Gr (-)

Gram âm

Gr (+)

Gram dương

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4
Viêm phổi tắc nghẽn mãn
tính

COPD
FQ

Fluoroquinolon

E.coli

Escherichia coli

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

S.aureus

Staphylococcus aureus

S.pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa
8


H.influenzae

Heamophilus influenzae

M.pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

C.pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

9


CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU

Viêm phổi là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến và nguy hiểm
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh có thể tiến triển nặng và gây ra nhiều biến
chứng ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống của người bệnh. Đây là nguyên nhân hàng
đầu dẫn đến tử vong trên thế giới (Shah, et al, 2004). Ngoài tác nhân gây bệnh chủ yếu
là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn
cao. Do đó, việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm
phổi.
Hiện nay, các bệnh về nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và viêm phổi nói riêng đang có
xu hướng ngày càng tăng do nhiều yếu tố chủ quan, khách quan khác nhau như: thuốc
lá, điều kiện môi trường, ô nhiễm không khí. Gần đây, do các yếu tố nguy cơ mới xuất
hiện, do sự thay đổi về vi khuẩn gây bệnh, do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý
nên mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán mới hỗ trợ, nhiều kháng sinh mới được
đưa vào điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu thế giới. Do vậy, việc xác định căn nguyên gây bệnh để từ đó lựa chọn kháng
sinh điều trị phù hợp là việc cần thiết.
Chính vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và xác định căn
nguyên gây bệnh là việc làm quan trọng. Từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh
hợp lý, việc này được xem là một trong những giải pháp tốt nhất nhằm góp phần nâng
cao hiệu quả điều trị và hạn chế sự phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng
thuốc.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung
ương Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện
Đa khoa Trung ương Cần Thơ và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong thời gian nghiên
cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấp
bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Từ đó đưa ra các bàn luận và đề xuất vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và
hiệu quả trong điều trị.

1


CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU

1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI
1.1 Định nghĩa (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Hoàng Thị Kim Huyền và
J.R.B.J. Brouwers, 2017; Ngô Quý Châu, 2012)
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, ống
và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây
viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải là trực
khuẩn lao.

(Nguồn:
Hadjiliadis,
MD,của
MHS,
Hình Denis
1.1. Cấu
tạo giải phẩu
phổi2016)
1.2 . Dịch tễ
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và các nước đang phát triển). Tuy đã có
nhiều tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán và có nhiều kháng sinh mới ra đời nhưng
viêm phổi vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Ở Hoa Kỳ, bệnh là nguyên nhân gây
tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là nguyên nhân lớn nhất
gây tử vong. (Mandell Lionel A., et al, 2007)
Theo WHO, 2004 tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 7,1% đứng hàng thứ 3 trong 10

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, chỉ sau bệnh lý về tim mạch. Viêm
phổi khác nhau tùy từng quốc gia, ở Hoa Kỳ hằng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường
hợp viêm phổi, khoảng 500.000 - 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 - 20%),
2


và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 - 3 triệu
trường hợp viêm phổi trong đó khoảng 22 - 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử
vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như Canada là 6%, Thụy Điển là 8%,
Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh viêm phổi thay đổi
từ 2,6 - 16,8% trường hợp trên 1000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2 - 30% ở bệnh
nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện (Ngô Thanh Bình,
2008).
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và môi trường sống.
Thường gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi, gặp nhiều vào mùa
đông và trong những mùa dịch cúm. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở người già mắc các
bệnh mãn tính như phổi tắc nghẽn mãn tính, tim mạch, đái tháo đường. Tuy nhiên
những năm gần đây dịch tễ học viêm phổi đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố sau sự
thay đổi dân số, môi trường sống, ô nhiễm khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý
nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung
huyết, suy thận mạn…) (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2012; Ngô Thanh
Bình, 2010).
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi; một số nghiên cứu ghi lại như sau:
- Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa (2010) tại một số bệnh viện tuyến Trung ương ở
Việt Nam thì viêm phổi chiếm 96%.
- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), có 345 bệnh nhân viêm phổi nhập viện, chiếm 9,57%
(Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011 - 2012).
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp
viêm phổi trong số 29,353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2,4 %), có 44 trường
hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%)

(Ngô Thanh Bình, 2008).
- Báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện huyện trong tỉnh Thái
Nguyên thì bệnh viêm phổi luôn đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh hô hấp (Nguyễn
Sơn Tùng, 2016).
1.3 . Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Hoàng Thị Kim
Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2017).
Lý thuyết cho thấy: Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi.
Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định. Tỷ lệ của các tác nhân gây
bệnh này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý. Tuy nhiên, viêm phổi xác định được
3


nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trường hợp viêm phổi. Trong
một số trường hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh
nhân. Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất, ước tính
là nguyên nhân của 27% các trường hợp viêm phổi trên toàn thế giới. Trên đối tượng
người cao tuổi, phế cầu cũng là nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến nhất, đồng thời,
tỷ lệ mới mắc viêm phổi do phế cầu cũng tăng theo độ tuổi (Fung H. B., MonteagudoChu M. O, 2010). Các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia pneumoniae và
Mycoplasma pneumoniae là nhóm tác nhân quan trọng tiếp theo gây viêm phổi, là
nguyên nhân của 25 – 28% trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới. Các vi khuẩn này
được cho là có liên quan nhiều đến các trường hợp viêm phổi nhẹ, trong khi các
trường hợp viêm phổi trung bình và nặng thường gây ra bởi phế cầu. Các tác nhân
khác ít gặp hơn gồm có Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionela
spp và các trực khuẩn Gram (-). Tóm tắt một số tác nhân gây bệnh thường gặp theo
phân loại mức độ nặng và khu vực điều trị của bệnh nhân được nêu ở bảng (British
Thoracic Society BTS, 2009; Niederman MS, et al, 2007).
Bảng 2.1. Các tác nhân gây bệnh viêm phổi phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân
(Đồng Khắc Hưng, 2010).
STT

Phân loại bệnh nhân

Tác nhân
Streptococcus pneumoniae

1

Bệnh nhân ngoại trú (viêm phổi
mức độ nhẹ)

Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumoniae
Các virus gây bệnh đường hô hấp
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae

2

Bệnh nhân nội trú không cần điều
trị tích cực (viêm phổi mức độ
trung bình)

Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumoniae
Legionella spp.
Các virus gây bệnh đường hô hấp
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus

3

Bệnh nhân điều trị tích cực

Heamophilus influenzae
Trực khuẩn Gram âm
Legionella spp.

4


1.3.2. Yếu tố nguy cơ (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Hoàng Thị Kim Huyền và
J.R.B.J. Brouwers, 2017; Ngô Quý Châu, 2012)
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra. Đánh
giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đó có hướng chẩn
đoán đúng và điều trị thích hợp. Các yếu tố nguy cơ có thể chia ra làm 2 nhóm:
- Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm: Tuổi già, nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh hen
suyễn, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và
tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận)
(Kaplan V., S. Yende, 2009), bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amiđan…), mất trí
nhớ,…
- Về thói quen và tiền căn bệnh lý: Thói quen hút thuốc lá và nghiện rượu là những
thói quen không tốt, hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đường hô hấp làm giảm khả
năng thanh thải vi khuẩn qua đường hô hấp, nghiện rượu làm suy giảm sức đề kháng,
miễn dịch của cơ thể, cả hai điều tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển.
Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản, nhất là viêm phế quản
mãn, khí phế thủng, xơ mô kẽ phổi, giãn phế quản…, là những bệnh lý có tác dụng
trực tiếp làm thay đổi cấu trúc mô học, sinh lý học của niêm mạc đường hô hấp, gây
giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng của phổi. Đây là những yếu tố nguy cơ tại

chỗ tạo cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất. Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nội
khoa khác cũng thường gặp như bệnh tim cơ bản, suy tim, suy thận mạn, bệnh lý tổn
thương hệ thần kinh, suy gan mạn, và bệnh lý ung thư... Đồng thời, cũng có nhiều
trường hợp phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau. Đây cũng là những bệnh lý
gây suy giảm từ từ sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể, và tạo điều kiện thuận lợi cho
nhiễm trùng bùng phát, trong đó có viêm phổi.
- Viêm phổi thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 65 tuổi, ở tuổi này, sức đề kháng của cơ
thể giảm và thường mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm nên khả năng chống lại vi khuẩn
xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp. (Stupka J. E.,
Mortensen E. M, Anzueto A và Restrepo M. I, 2009).
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Cunha B.A,
2008; Thomas J.M., 2008)
Chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh khởi phát đột ngột.

5


- Có cơn rét run và sốt cao 39 – 400C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát
mồ hôi, môi tím.
- Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể có co giật.
- Đau ngực có khi rất nổi bật, đau bên tổn thương.
- Ho khan lúc đầu và sau ho đờm đặc, vàng hoặc xanh hoặc có máu màu gỉ sắt. Có khi
nôn, chướng bụng, đau bụng.
- Khó thở, ở các thể nặng thì khó thở nhiều.
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, có tiếng thổi
ống) rõ ở thời kỳ toàn phát.

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi,…
- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ
hội chứng đông đặc; ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ
không đều, giới hạn không rõ hình thùy).
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng (15000 – 25000/mm 3), trong đó 80 - 90% là
bạch cầu đa nhân trung tính, 5% là bạch cầu hạt non. Tuy nhiên, cũng có thể thấy bạch
cầu giảm (dưới 4500/mm3) ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn.
- X-quang: Có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đỉnh quay
về phía trung thất, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ
dày.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi,
thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới
xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
Ngược lại với những bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân viêm phổi cao tuổi thường không
thể hiện các dấu hiệu kinh điển của viêm phổi. Các triệu chứng lâm sàng cũng như các
dấu hiệu thực thể đều có thể thiếu hụt. Ba dấu hiệu điển hình là ho, sốt và khó thở chỉ
được quan sát thấy ở khoảng 30% bệnh nhân người cao tuổi nhập viện với chẩn đoán
viêm phổi. Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu (Phạm Khuê, 2015).
6


Các dấu hiệu thực thể, như ran và rì rào phế nang đều không phải là các dấu hiệu nhạy
cũng như đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi. Trong khi đó, nhịp thở nhanh dường như
lại là một chỉ dấu tương đối nhạy đối với người cao tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới
(Ngô Quý Châu, 2012).
1.4.3. Chẩn đoán căn nguyên
Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh

X-quang phổi. Với các bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường hợp viêm phổi nặng
cần tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản, dịch
màng phổi (nếu có), máu. Với các bệnh nhân được điều trị tại cộng đồng, không
khuyến cáo làm xét nghiệm vi sinh, chỉ nên cân nhắc làm các xét nghiệm này đối với
các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm (Hoàng
Thị Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2017).
Các xét nghiệm trực tiếp (Ngô Quý Châu, 2012)
- Soi nhuộm Gram đờm: Mẫu đờm có thể có chứa các vi khuẩn thường trú ở vùng hầu
họng của đường hô hấp trên. Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ cho
chẩn đoán với độ nhạy từ 60 - 85% và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân
bị viêm phổi.
- Cấy máu: Xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính.
- Cấy đờm tìm vi khuẩn: Có ưu điểm là có thể phát hiện chủng S.pneumoniae đề kháng
penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tể và điều trị). Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm
phải thu được một cách cẩn thận, không bị lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫu
bệnh phẩm phải được thu trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Theo tạp chí y học
thực hành, 15 - 30% số bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, và
kết quả âm tính được báo cáo cho 30 - 65% các xét nghiệm đờm. Một số nghiên cứu
chỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ đường hô hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng
sinh, thì kết quả âm tính đối với các vi khuẩn như S. pneumoniae và H. influenzea
được báo cáo với hầu hết các mẫu thử (Trần Đỗ Hùng và cs, 2012).
- Cấy dịch màng phổi, dịch phế quản: cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp
dưới, thường là các trường hợp nặng (Ngô Quý Châu, 2012).
Các phương pháp gián tiếp: (Ngô Quý Châu, 2012)
- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh.
- Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu.
- PCR (phản ứng khuếch đại gen) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.
7

1.4.4 Định hướng căn nguyên vi sinh (Mandell Lionel A, et al, 2007; Hoàng Thị Kim
Huyền và J.R.B.J. Brouwers, 2017; Ngô Quý Châu, 2012).
Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, cần định hướng căn nguyên gây bệnh theo
kinh nghiệm (theo tuổi, theo cơ địa, tiền sử và đặc điểm lâm sàng).

8


Bảng 2.2. Định hướng căn nguyên gây bệnh Viêm phổi
Tình trạng bệnh nhân

Căn nguyên thường gặp

Dưới 60 tuổi, không có bệnh mắc kèm

S.pneumoniae, H.influenzae

Sống ở nhà điều dưỡng

S.pneumoniae, VK (-), vi khuẩn kỵ khí,
H.influenzae, S.aureus, C.pneumoniae

Có kèm COPD/hút thuốc lá

S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,
L.pneumophila

Bệnh nhân hôn mê, già yếu

Vi khuẩn kỵ khí hoặc Gr (-)

Nghiện rượu

S.pneumoniae, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn kỵ
khí

Vệ sinh răng miệng

Vi khuẩn kỵ khí

Nơi đang có dịch cúm

H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus,
S.pyogenes

Bệnh liên quan đến phổi

P.aeruginosa, P.cepacia, S.aureus

Tiếp xúc với chim

C.psittaci

Người trẻ, VP không điển hình

M.pneumoniae

1.5. Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với bệnh viêm phổi.
- Viêm phổi là một trong những bệnh lý có phổ mức độ nghiêm trọng rất rộng. Bệnh
có thể chỉ ở mức độ nhẹ, không tự diễn biến đến mức độ nặng đe dọa tính mạng và

thậm chí gây tử vong. Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh là hết sức quan trọng để
đưa ra cách thức chăm sóc, xét nghiệm và điều trị phù hợp (bao gồm điều trị ngoại trú,
nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) (Kang V., S.Yende, 2009).
- Các hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội trên thế giới hiện chưa hoàn toàn thống nhất
trong việc nên áp dụng thang điểm nào để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, do
mỗi phương pháp đánh giá có những ưu nhược điểm riêng về giá trị dự đoán và tính
ứng dụng trong thực hành. Hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất để xác định mức
độ nặng của bệnh là chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index –
PSI) và chỉ số nguy cơ của Hội lồng ngực Anh (Thang điểm CURB65). Trong đó
thang điểm CURB65 do hội lồng ngực Anh đưa ra được xem là đơn giản và dễ áp
9


dụng do vậy đã được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho
viêm phổi trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Việt Nam, 2012.
1.5.1 . Thang điểm CURB65 và CRB65 (Ngô Quý Châu, 2015)
- Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) đã đưa ra 1 mô hình đánh
giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo thang điểm CURB65, theo đó bệnh nhân
được phân loại vào các nhóm có nguy cơ tử vong khác nhau. Thang đánh giá CURB65
bao gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:
 C (Confusion): Rối loạn ý thức
 U (BUN – nitro ure huyết): > 7 mmol/L
 R (Respiratory rate): tần số thở: ≥ 30 lần/phút
 B (blood pressure): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tâm trương ≤ 60 mmHg
 65: tuổi ≥65.
- Cách tính điểm: Bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1 điểm. Điểm
CURB65 của mỗi bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố. Như vậy, điểm thấp
nhất là 0 và điểm cao nhất là 5.
- Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá như sau: (Ngô Quý Châu, Hoàng Thị
Kim Huyền, 2004).

 Viêm phổi nhẹ: CURB65= 0-1 (nguy cơ tử vong < 3%), có thể điều trị ngoại trú;
 Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 (nguy cơ tử vong 9%) cần nhập viện điều trị;
 Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 (nguy cơ tử vong 15-40%) cần nhập viện điều trị
ngay.
- Tuy nhiên việc phân ra điều trị nội trú hay ngoại trú còn phụ thuộc năng lực của bác
sĩ, trang thiết bị hiện có của bệnh viện, hoặc đôi khi còn phụ thuộc bản thân bệnh nhân
có khả năng tự chăm sóc bản thân hay không (Capelastegui A và Espana P.P., 2006).
- Trong trường hợp xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường qui, có
thể sử dụng thang điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá: Nguy
cơ tử vong thấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1-2; nguy cơ tử
vong cao: CRB65 ≥ 3. Do đơn giản hơn, thang điểm này phù hợp để đưa ra quyết định
tại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Nhược điểm của cả bảng điểm CURB65 và bảng điểm CRB65 là: Các giá trị tính
điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính xác; Không
xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim X quang phổi (chẳng hạn
10


suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên X-quang rộng). Tuy nhiên, với ưu điểm
đơn giản ít tiêu chí, có thể áp dụng được cho mọi lứa tuổi, có thể áp dụng được cho cả
hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện, CURB65 được lựa chọn
là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho viêm phổi trong nhiều HDĐT
như HDĐT của BTS, IDSA/ATS cũng như HDĐT mới ban hành của Bộ Y tế Việt
Nam năm 2012.
1.5.2. Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI)
PSI là mô hình dự đoán mức độ nặng của viêm phổi được nghiên cứu rộng rãi nhất cho
đến nay. Bắt đầu từ nghiên cứu của Fine và cộng sự (Fine M.J., và Auble T.E, 1997),
thang điểm PSI được xây dựng để đánh giá mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi dựa
trên các đặc tính bệnh nhân (tuổi, giới, tình trạng chăm sóc và các bệnh mắc kèm), kết
quả khám bệnh (tình trạng thể chất, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ và nhịp tim), sự thay

đổi của các thông số xét nghiệm và hình ảnh Xquang (pH động mạch, phân áp oxy, ure
máu, nồng độ natri và đường huyết).
Bảng 2.3. Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ
Các tiêu chí

Điểm

Tuổi
Nam
Nữ
Các bệnh mắc kèm
Ung thư
Bệnh gan
Suy tim sung huyết
Bệnh mạch máu não
Bệnh thận
Các dấu hiệu thực thể
Thay đổi ý thức
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Nhiệt độ cơ thể < 350C hoặc 400C
Mạch ≥ 125 nhịp/phút
Xét nghiệm và X-quang
pH máu động mạch < 7,35
Nitro ure huyết ≥ 30 mg/dl
Natri huyết < 130 mmol
Glucose huyết ≥ 250 mg/dl
Hematocrit < 30%
PaO2 < 60mmHg
Tràn dịch màng phổi

Tuổi (Tính theo năm)
Tuổi (Tính theo năm) - 10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

- Theo thang điểm này, bệnh nhân được phân thành 5 nhóm nguy cơ dựa trên tỷ lệ tử
vong 30 ngày. Trong đó, nhóm I là nhóm có tỷ lệ tử vong thấp nhất (0,1 - 0,4%) và
11


nhóm V là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất (27 - 31,1%). Tương tự như thang điểm
CURB65, kết quả phân nhóm này sau đó sẽ dùng để xác định mức độ chăm sóc cần áp
dụng cho bệnh nhân.
Bảng 2.4. Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE

Phân loại
FINE I
FINE II
FINE III
FINE IV
FINE V

ĐiểmPSI
Không có yếu tố dự
báo nguy cơ
≤ 70
71 - 90
91 -130
> 130

Tỷ lệ tử vong
dự đoán (%)

Khu vực điều trị

0,1 - 0,4

Ngoại trú

0,6 – 0,7
0,9 – 2,8
8,2 – 9,3
27,0 – 31,1

Ngoại trú

Ngoại trú/nội trú
Nội trú
Nội trú

Thang điểm PSI tương đối phức tạp và liên quan đến 20 thông số khác nhau, nên việc
áp dụng trên lâm sàng thực tế gây khó khăn và tốn thời gian
2. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH
VIÊM PHỔI
2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới
- Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên kháng thuốc kháng sinh. Các
kháng sinh thế hệ thứ nhất gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp. Các
kháng sinh thế hệ mới đắt tiền thậm chí các kháng sinh lựa chọn cuối cùng cũng đang
dần mất hiệu lực. Gần đây nhất là sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem ở một số
quốc gia châu Âu và châu Á (Nguyễn Văn Kính, 2010).
- Theo báo cáo mới nhất của CDC ước tính rằng ở Hoa Kỳ, trong các ca nhiễm bệnh
liên quan đến P. aerugunosa có hơn 6000 (13%) là đa kháng thuốc, với khoảng 400 ca
tử vong do nhiễm trùng.
- Ở Anh, theo kết quả nghiên cứu của TL. Pitt (2003), 50% số chủng P. aeruginosa
kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim, 32% kháng piperacillin và 30% kháng
ciprofloxacin (Hoàng Doãn Cảnh và cs, 2014).
- Ở Canada tỷ lệ các chủng phế cầu đề kháng với nhóm macrolid tăng từ 10% năm
1997 lên 21,7% năm 2007, tỷ lệ đề kháng với clindamycin là 12,4%, kháng
cotrimoxazole là 7%, kháng penicillin G: 16,2%. Có sự đề kháng chéo giữa penicillin
G và các kháng sinh khác, đặc biệt macrolide, clindamycine và co-trimoxazole.
- Điều đó cho thấy vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề không chỉ riêng một quốc gia
mà thực sự đã trở thành vần đề chung của toàn cầu.
2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam
12

- Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật do đó tình
trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao.
- Theo kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 - 2011
cho biết S. pneumoniae đề kháng cao với các kháng sinh macrolid (>95%);
cotrimoxazol (100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/acidclavulanic (99,7%).
H.influeanzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%) và
cloramphenicol (78%). Các kháng sinh mà vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm
azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%),
đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic
(99,5%). (91%), tetracycline (78,6%), chloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%)
và cefaclor (87,6%); chỉ có 1% kháng penicillin theo chuẩn mực biện luận mới. Vi
khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin.
- Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự thực hiện tại bệnh viện đa khoa thành
phố Cần Thơ công bố vào năm 2012 cho biết tỷ lệ kháng kháng sinh của S. pnemoniae
và H. influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8% với ampicillin, 8,3% và
45,7% với amoxicillin và acid clavunalic, ceftriaxon 4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0%
và 75%, ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4%
và 59,4%, cefoperazon 7,1% và 66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin
57,1% và 62,9%, levofloxacin 51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và
0%.
- Ở 1 nghiên cứu trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á
(ANSORP) với 11 nước tham gia đánh giá từ năm 2008 đến 2009 thì tại Việt Nam
chủng S. pneumoniae đã kháng cefuroxim là 70% và kháng các macrolid là 80,7 %
được ghi nhận là cao nhất (Kim S. H., 2012).
- Theo báo cáo nghiên cứu khác năm 2009 tại Nha Trang cho thấy, 42% các chủng vi
khuẩn gram âm kháng ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acid
nalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng (Nguyễn Thị Hương, 2013)
- Đánh giá mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn đóng vai trò rất quan
trọng trong điều trị viêm phổi. Mức độ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn thường gặp
tại Việt Nam (2005) được theo dõi như sau:

13


Bảng 2.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam
Nhóm KS

Tên KS
E. Coli

BETA
-LACTAM

Ampicillin
Amox/a.cla.
Piper/tazo.
Ticar/a.cla
Oxacillin
Cefotaxim
Ceftriaxon
Ceftazidim
Cefepim
Imipenem
AMINOSI Gentamicin
Amikacin
D
Neltimicin
Erythromycin
Clindamycin
Cloramphenicol

TMP-SMX
FQ
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Vancomycin
Nitrofurantoin

87.7
37.3
10.6
18.6
43.7
43.7
27.1
18.5
0.6
53.3
16.6
12.6
60.3
78.8
53.1
42.9
17.4

Klebsiella
spp.
97.4
49.7
35.9

27.1
56.9
56.9
54.7
27.9
1.5
60.5
39.0
64.5
36.3
-

Amox/a.cla: Amoxicillin/acid clavulanic
Ticarcillin/acid clavulanic

%R
P.
aeruginosa
35.6
36.3
57.4
56.5
18.4
66.2
49.1
51.8
44.7
-

S. aureus

43.7
55.6
39.6
67.0
55.5
46.9
32.7
52.2
12.6
-

Acinetobacter
53.0
36.0
77.6
77.6
76.5
18.3
68.7
75.1
67.6
37.8
-60.3
69.6
-

Piper/tazo: Piperacillin/tazobactam Ticar/a.cla:

Nhận xét
Trong khảo sát trên, số lượng chủng phân lập được ở bệnh viện Chợ Rẫy (2005) chiếm

50% tổng số chủng của cả nước. Vì vậy, tỷ lệ đề kháng tính chung của cả nước bị ảnh
hưởng nhiều của bệnh viện Chợ Rẫy. Năm vi khuẩn đề cập ở trên được phân lập nhiều
nhất ở khoa Điều trị tích cực và đều đề kháng đa kháng sinh ở mức độ cao. Klebsiella
spp., P.aeruginosa, Acinetobacter sp. đều đã kháng C3G (cefotaxim, ceftriaxon,
ceftazidim) trên 50%. Imipenem có tỷ lệ đề kháng vi khuẩn thấp nhất trong các kháng
sinh, nhưng với P.aeruginosa, tỷ lệ này đã là 18,4%.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
14


3.1. Nguyên tắc điều trị (Bệnh viện Chợ Rẫy, 2013)
- Khi có chẩn đoán viêm phổi, bệnh nhân cần được dùng kháng sinh ngay sau khi đã
lấy bệnh phẩm (đờm, máu, dịch phế quản, dịch màng phổi,..) làm xét nghiệm vi sinh.
- Điều trị cho bệnh nhân cần phải: Chống nhiễm khuẩn, chống suy hô hấp, điều trị các
rối loạn, biến chứng khác (nếu có).
- Tuân thủ theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi thấy rõ các dấu hiệu nhiễm khuẩn.
 Lựa chọn kháng sinh hợp lý thế vị trí nhiễm khuẩn, nhảy cảm với vi khuẩn gây bệnh,
có hoạt lực cao và thấm tốt vào tổ chức phổi, phù hợp với cơ địa bệnh nhân.
 Phối hợp kháng sinh phải hợp lý nhằm tăng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và
giảm tỷ lệ kháng thuốc.
 Sử dụng kháng sinh đúng liều và đúng thời gian quy định: Sau khi hết vi khuẩn trong
cơ thể, dùng thêm kháng sinh 2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở người suy
giảm miễn dịch.
3.2. Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn
- Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính (tỷ lệ này chiếm
khoảng từ 40 – 50%), kháng sinh để điều trị cho bệnh nhân được lựa chọn theo kinh
nghiệm lâm sàng.

15


Bảng 2.6. Điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn
Đặc điểm bệnh nhân

Kháng sinh sử dụng
Chỉ định một trong các kháng sinh sau:

Không có bệnh
mắc kèm
Viêm phổi
mức độ
vừa

- Azithromycin tiêm tĩnh mạch
- β – lactam + ức chế men β – lactamase, C2G hoặc
C3G; Liều cao amoxicilin và doxycyclin.
- Fluoroquinolon
- β – lactam + ức chế men β – lactamase, C2G hoặc
C3G; Liều cao amoxicillin kết hợp với:

Có bệnh tim phổi
mắc kèm

+ Macrolid uống hoặc tiêm tĩnh mạch
+ Doxycyclin
- Fluoroquinolon (đơn độc)
- Cephalosporin phổ rộng: Cefotaxim, ceftriaxon.
- β – lactam + ức chế β – lactamase.

Kết hợp với:
+ Macrolid uống hoặc tiêm tĩnh mạch
+ Fluoroquinolon
- Macrolid

Viêm phổi
mức độ
nặng

Dị ứng với
β – lactam

- Fluoroquinolon
Có hoặc không kem Clindamycin
Thuốc kháng Pseudomonas:

Có bệnh ở cấu
trúc phổi

- β – lactam kháng Pseudomonas + Ciprofloxacin

Nghi ngờ hít phải
chất tiết ở mũi
họng.

- Fluoroquinolon ± clindamycin, metronidazol.

- β – lactam kháng Pseudomonas + aminoglycosid ±
macrolid hoặc ciprofloxacin.

- β – lactam + ức chế β – lactamase.

3.3 . Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi đã có kết quả cấy vi khuẩn

16