Luận văn Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không Steroid trong điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

MỤC LỤC

1


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp PG của NSAID......................................3
Hình 2: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuốc NSAID..........................................5
Hình 3. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin.................................................6

2


DANH MỤC CÁC BẢNG, ĐỒ THỊ
Bảng 1 : Biểu đồ giới tính............................................................................................18
Bảng 2 : Biểu đồ phân bố tuổi......................................................................................18
Bảng 3 : Mô hình bệnh tật Cơ – Xương – Khớp..........................................................19
Bảng 4 : Các thuốc NSAID được sử dụng...................................................................20
Bảng 5 : Biểu đồ về sử dụng thuốc NSAID. ...............................................................21
Bảng 6 : Các kiểu phối hợp thuốc NSAID...................................................................22
Bảng 7 : Tình hình bệnh nhân lúc ra viện....................................................................23
Bảng 8 : ADR............................................................................................................... 23
Bảng 9 : Sự liên quan giữa ADR và tuổi......................................................................24
Bảng 10 : Thời điểm uống thuốc..................................................................................25
Bảng 11 : Các loại thuốc phòng và điều trị hội chứng dạ dày......................................26

3


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NSAID:

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không

steroid)
ADR:

Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn do thuốc)

BN:

Bệnh nhân

IU:

International Unit (Đơn vị quốc tế)

SD:

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

STT:

Số thứ tự

TB:

Trung bình

T ½:

Thời gian bán thải

THA:

Tăng huyết áp

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XN:

Xét nghiệm

4


MỞ ĐẦU
Hiện nay, các bệnh cơ xương khớp đang chiếm một tỉ lệ khá cao trong dân số
trên thế giới và ở Việt Nam. với 30% người trên 35 tuổi, 60% người trên tuổi 65 và
85% người trên tuổi 80 bị thoái hóa khớp, bệnh này đang là thách thức ở Việt Nam.
Theo Thạc sĩ - BS Hồ Phạm Thục Lan - Trưởng khoa Cơ xương khớp, BV Nhân Dân
115, Bệnh có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau, các vùng miền địa phương khác nhau
và đang là vấn đề quan tâm của toàn xã hội. Bệnh có thể gây huỷ hoại rất nhiều về cấu
trúc và chức năng của xương khớp nên làm cho bệnh nhân bị hạn chế vận động, cử
động, đi lại khó khăn do tổn thương và biến dạng các khớp. Trong số các thuốc giảm
đau được sử dụng nhằm giảm nhẹ triệu chứng, đưa lại sự thoải mái dễ chịu hơn cho
bệnh nhân, các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) được sử dụng
nhiều nhất vì vừa giảm được đau và lại vừa kháng được viêm. Tác dụng điều trị chủ
yếu của các NSAID là dựa vào ức chế tổng hợp Prostaglandin, chất trung gian hóa học

quan trọng của phản ứng viêm và đau. Tuy nhiên, những tác dụng phụ hay gặp nhất
của các thuốc NSAID là gây viêm loét dạ dày - tá tràng, chảy máu đường tiêu hóa...
Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, nhất là
khi phải điều trị trong thời gian dài và là một trong những vấn đề cần lưu ý của người
thầy thuốc khi kê đơn cho người bệnh.
Trên thị trường các chế phẩm NSAID rất phong phú, đa dạng, có nhiều dạng
bào chế, nhiều biệt dược của các nhà sản xuất khác nhau. Tuy nhiên, việc lựa chọn
thuốc, dạng thuốc, cách dùng, thời gian dùng chưa được chú trọng và chưa thật sự hợp
lý và đúng nguyên tắc. Do đó, vấn đề sử dụng thuốc NSAID trong điều trị tại bệnh
viện như thế nào để phát huy tác dụng điều trị và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc
là một vấn đề cần quan tâm.
Xuất phát từ thực tế nêu trên, nghiên cứu được tiến hành. Đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không steroid trong điều trị tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Bình Định năm 2018” nhằm các mục tiêu sau:

 Thực trạng sử dụng các thuốc NSAID trong điều trị đau do các bệnh lý cơ xương - khớp tại bệnh viện đa khoa Bình Định.

 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc NSAID trong điều trị bệnh cơ xương - khớp và biện pháp khắc phục.
Từ 2 mục tiêu trên, đề xuất được những biện pháp về vấn đề sử dụng thuốc NSAID
hiệu quả - an toàn trong điều trị cho bệnh nhân.

5


CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử ra đời các thuốc NSAID.
Ngay từ năm 460 - 377 TrCN, Hyppocrates người được coi là ông tổ của nghề
y, đã phát hiện ra tác dụng giảm đau hạ sốt của nước chiết xuất từ vỏ cây liễu (còn gọi
là cây thùy dương). Nhưng mãi đến năm 1838 Raffaelle Piria (Ý) mới tinh chế được
Acid Acetylsalicylic từ vỏ cây này, và 15 năm sau (1853) Charle Fredenic Gerherdt

nhà hóa học người Đức mới chế tạo được Acid Acetylsalicylic thành thuốc kháng viêm
hạ sốt giảm đau đầu tiên của nhân loại.
Đến năm 1899, sản phẩm Aspirin (Acid Acetylsalicylic) đầu tiên của hãng
Bayer được lưu hành trên thị trường. Cho tới nay đã hơn 100 năm ra đời, nhưng
Aspirin vẫn còn được trọng dụng với nhiều tác dụng hứa hẹn như: chống kết tập tiểu
cầu trong dự phòng nhồi máu cơ tim, huyết khối...
Sau Aspirin, là Phenylbutason (1949) và Indomethacin (1964) được tổng hợp.
Tiếp theo là sự ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác như: Ibuprofen (1969),
Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973), Naproxen (1973), Acid Tiaprofenic (1975),
Sulindac (1977), Diflunisal (1977), Diclofenac (1979), Piroxicam (1981),
Nimesulide (1983), Acemetacin (1985), Tenoxicam (1987), Meloxicam (1996), và gần
đây là Celecoxib, Rofecoxib (1999)...
1.2 Cơ chế tác dụng của thuốc NSAID
Tác dụng điều trị chủ yếu của các NSAID là dựa vào ức chế tổng hợp
Prostaglandin (PG). Enzyme đầu tiên trong tổng hợp PG là cyclo - oxygenase (COX).
PG được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào. Màng tế bào chứa nhiều phospholipid,
dưới tác dụng của phospholipase sẽ giải phóng ra các acid béo tự do không bão hoà,
chứa 20 nguyên tử carbon như acid arachidonic ... là những chất tiền thân của PG.
Dưới tác dụng của PG synthetase các acid này sẽ đóng vòng và oxy hoá chuyển
thành PG. Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương và trong bào
tương rất thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ. Vì vậy, mức độ tạo thành các PG cũng
rất thấp. Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và
chủ yếu là là từ phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây
đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa có khả năng gây ra,
vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.


Đầu tiên, COX chuyển acid arachidonic thành các chất trung gian không bền
vững là PGG2 và PGH2 dẫn đến sản xuất thromboxan A2, prostacylin và các PG khác
tuỳ theo tế bào. NSAID ức chế COX nên làm giảm sự tổng hợp PG, do đó có tác dụng

chống viêm, giảm đau và hạ sốt. Cơ chế tác dụng được tóm tắt ở sơ đồ sau:

Hình 1: Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp PG của NSAID
Ghi chú:
Ức chế
a: Prostacyclin synthetase
b: Endoperoxid reductase
c: Thromboxan synthetase
COX đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp PG. Đầu những
năm 90, người ta đã phát hiện thấy có một dạng đồng phân khác của COX tồn tại
trong bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Dạng đồng phân này được gọi là COX-2 và
dạng COX cơ bản ban đầu được gọi là COX-1. Việc phát hiện ra COX-2 đã giúp cho
các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết về cơ chế tác dụng và các tác dụng phụ của
NSAID: COX-1 có nhiều trong các mô bình thường như mạch máu, dạ dày, thận, tiểu
cầu. COX-1 tham gia tổng hợp các PG có vai trò điều hòa các chức năng như giãn
mạch, co mạch, co phế quản, bài tiết dịch vị, bảo vệ niêm mạc dạ dày - ruột, bài tiết
insulin. Trong khi đó, COX-2 chỉ xuất hiện trong các ổ viêm và tăng lên rất nhanh khi
có mặt các chất trung gian hóa học gây viêm. Sự có mặt của COX-2 dẫn đến tăng
tổng hợp các PG gây viêm. Vì vậy ức chế chọn lọc COX-2 tức là chỉ ức chế COX-2
sẽ đạt tác dụng kháng viêm, không ức chế COX-1 tránh được tác dụng phụ trên dạ
dày - ruột. Tuy nhiên hầu hết các NSAID ức chế cả COX-1 và COX-2, ít có tác dụng
ức chế chọn lọc trên COX-2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác


dụng gây viêm loét dạ dày. Chính việc phát hiện ra COX-1 và COX-2 đã mở ra hướng
mới trong nghiên cứu các thuốc có tác dụng chống viêm tốt mà ít có tác dụng phụ trên
dạ dày, tá tràng.
Năm 2002 người ta có tìm ra COX-3 và phân tích mối quan hệ của enzyme này
với Paracetamol. Tác giả đã cho rằng sự ức chế COX-3 có thể là cơ chế tác dụng trung
ương của thuốc này đối với tác dụng giảm đau hạ sốt.

1.3 Các tác dụng của NSAID
1.3.1 Tác dụng giảm đau
Đặc điểm
Các NSAID chỉ có tác dụng với các chứng đau nông nhẹ và trung bình. Tác
dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau
răng). Khác với morphin, các thuốc này không có tác dụng giảm đau nặng, không kèm
tác dụng gây ngủ và gây nghiện.
1.3.2 Cơ chế
Tác dụng giảm đau của các NSAID là do ức chế tổng hợp PGE 2 nên làm giảm
tính thụ cảm của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin; histamin; serotonin. Nên tác dụng giảm đau của thuốc NSAID liên quan
mật thiết với tác dụng chống viêm.
Tác dụng giảm đau được sắp xếp theo thứ tự sau: Diclofenac > Indomethacin >
Flurbiprofen > Piroxicam > Aspirin.
1.3.3 Tác dụng hạ sốt
Điều hoà thân nhiệt là tạo sự cân bằng rất tinh tế giữa hai quá trình sản nhiệt và
mất nhiệt xảy ra tại trung khu điều hòa thân nhiệt của vùng dưới đồi.
Tác dụng lên trung tâm: Khi trung tâm điều nhiệt tăng hoạt động sinh sốt thì các
NSAID đưa nó trở về mức bình thường. Các NSAID không ảnh hưởng sự tăng thân
nhiệt do luyện tập hay do thay đổi môi trường xung quanh.
Thuốc làm tăng quá trình thải nhiệt: như giản mạch, tăng tiết mồ hôi và không
tác dụng lên quá trình sinh nhiệt.
Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ chế gây sốt: khi nhiễm trùng, tổn thương mô,
sưng viêm, phản ứng thải ghép hay bệnh ác tính ...(gọi là yếu tố ngoại lai) khi xâm
nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội tại như các cytokin,
Inteferon... Các chất này hoạt hóa enzym COX, làm tổng hợp PG (nhất là PGE 1 và E2)
ở vùng quanh não thất, trong và gần vùng dưới đồi. Đến lượt PGE 2 làm tăng lượng


AMP vòng và chính chất này khởi động vùng dưới đồi tăng thân nhiệt như (rung cơ,

tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và làm giảm quá trình mất nhiệt (co mạch da). Các
thuốc NSAID ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng
hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt (làm giãn mạch ngoại biên, ra mồ hôi), lập lại
thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Do không tác dụng đến
nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuốc
bị thải trừ thì cơ thể sẽ bị sốt trở lại.
Hình 2: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuốc NSAID

Ghi chú:
kích thích
Tác dụng chống viêm

ức chế

Đặc điểm:
Tác dụng lên hầu hết các loại viêm không kể nguyên nhân.
Chỉ liều cao mới có tác dụng chống viêm
Thuốc tác dụng lên thời kỳ đầu của quá trình viêm.
1.3.4 Cơ chế tác dụng
Ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế COX, làm giảm PGE 2 và PGF1 là những
chất trung gian hóa học gây viêm.
Làm bền vững màng lysosome, ngăn cản giải phóng các enzym của lysosome
trong quá trình thực bào nên có tác dụng chống viêm.
Ngoài ra còn có thể thêm một số cơ chế khác như: ức chế các chất trung gian
hóa học của quá trình viêm như histamin, serotonin, bradykinin; ức chế sự di chuyển
bạch cầu; ức chế phản ứng kháng nguyên và kháng thể.
Tuy các NSAID đều có tác dụng giảm đau, chống viêm nhưng lại khác nhau


giữa tỷ lệ liều chống viêm/ liều giảm đau.

1.3.5 Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu
Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzym chuyển
endoperoxid của PGG2/H2 thành thromboxan A2 (chỉ tồn tại trong một phút) có tác
dụng làm ngưng kết tiểu cầu. Trong khi đó, nội mạc rất giàu prostacyclin synthetase là
enzym tổng hợp PGI2 có tác dụng đối kháng với thromboxan A2. Vì vậy tiểu cầu chảy
trong mạch bình thường không bị ngưng kết. Khi nội mạc mạch bị tổn thương, PGI 2
giảm; mặt khác khi tiếp xúc với thành mạch bị tổn thương, ngoài việc giải phóng ra
thromboxan A2 tiểu cầu còn phóng ra các “giả túc” làm dính các tiểu cầu với nhau và
với thành mạch, dẫn tới hiện tượng ngưng kết tiểu cầu. Các NSAID ức chế
thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu nên có tác
dụng chống ngưng kết tiểu cầu.
Hình 3. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin

Aspirin liều < 1g làm ức chế mạnh COX của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp Thromboxan
A2 (chất làm kết tập tiểu cầu) nên có tác dụng chống đông máu, liều > 2g ức chế COX
thành mạch làm giảm tổng hợp PGI2 (chất chống đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng
làm tăng đông máu.
1.4 Dược động học:
Đa số các NSAID là acid hữu cơ nên nhìn chung được hấp thu bằng đường
uống nhanh chóng và hoàn toàn, đạt nồng độ đỉnh 1 - 4h sau khi uống. Thức ăn ít ảnh
hưởng đến sự hấp thu của thuốc. Gắn mạnh vào protein huyết tương (90-99%). Hầu
hết tập trung vào hoạt dịch. Các thuốc này cũng tập trung ở vị trí nhiễm không thể dựa
vào nồng độ thuốc trong máu để dự đoán thời gian tác động. Các NSAID gồm những
thuốc có t 1/2 ngắn (< 6h) như Aspirin, Ibuprofen... và t 1/2 dài (> 10h) như Diflunisal,


Naproxen, Piroxicam.. . Các NSAID đều qua sữa và nhau thai, chuyển hoá ở gan và
đào thải qua nước tiểu, không dùng khi có bệnh gan thận tiến triển.
1.5 Tác dụng không mong muốn
1.5.1 Trên hệ tiêu hoá:

Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra PG (đặc biệt PGE 2) có tác dụng làm tăng tạo
chất nhầy và có thể kích thích phân bào để thay thế các tế bào bị phá hủy. Như vậy vai
trò của PG là bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. Thuốc NSAID với mức độ khác nhau
ức chế COX làm giảm tổng hợp PG tạo điều kiện cho HCl và pepsin của dịch vị gây
tổn thương cho niêm mạc. Ngoài ra các NSAID còn tác động trực tiếp hủy hoại các tế
bào biểu mô đường tiêu hóa do phần lớn chúng đều là acid. Nên khi sử dụng NSAID
có tác dụng khó tiêu, buồn nôn, nôn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày, với nguy cơ
xuất huyết dạ dày (0.5-3%). Các thuốc ức chế thiên về COX-2 ít tác dụng trên đường
tiêu hóa.
1.5.2 Trên hệ huyết học:
Hội chứng xuất huyết, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu.
Liều thấp Aspirin được dùng trong dự phòng huyết khối. Các NSAID khác không
được dùng trong bệnh này. Các nghiên cứu đã xác nhận Rofecoxib, Valdecoxib và
Celecoxib làm tăng nguy cơ cơn đau tim và đột quỵ. Bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim
mạch và huyết khối đặc biệt nhạy cảm với tác dụng này.
1.5.3 Trên hệ tiết niệu, huyết áp:
Do ức chế hình thành PGI2 ở thận làm giảm lưu lương máu nuôi thận, giảm
mức lọc cầu thận, ảnh hưởng tới việc di chuyển các ion và trao đổi nước. Các NSAID
ít tác dụng trên chức năng thận bình thường hoặc huyết áp bình thường nhưng ở bệnh
nhân suy tim sung huyết, xơ gan, giảm thể tích máu, nghĩa là các tình trạng cần tăng
hoạt tính giao cảm thì sự ức chế PG có thể gây tăng huyết áp, giữ muối và nước (PG
ức chế ADH, mất sự ức chế này gây giữ muối, nước), viêm thận kẽ, hoại tử ống thận
và nhú thận, suy thận cấp và tăng kali máu.
1.5.4 Trên gan:
Viêm gan, hoại tử tế bào gan thường do nhóm anilin.
1.5.5 Trên cơ trơn hô hấp:
Làm tăng co thắt cơ trơn, gây bộc phát cơn hen tiềm tàng hoặc làm nặng thêm
cơn hen hiện có.

1.5.6 Ở phụ nữ có thai và cho con bú:
Dễ gây quái thai ở 3 tháng đầu, sử dụng 3 tháng cuối có thể kéo dài thời gian
mang thai vì ức chế PGE và PGF, đồng thời ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn và hô
hấp của thai nhi. Sử dụng NSAID trong thai kỳ, đặc biệt gần ngày sinh là chống chỉ
định tương đối. Muốn dùng phải cân nhắc giữa lợi ích đạt được và nguy cơ cho bào
thai, đặc biệt khi tăng huyết áp do thai kỳ.
1.5.7 Phản ứng quá mẫn:
Dị ứng, phù mạch, mày đay, hen suyễn, co thắt thanh quản, co thắt phế quản,
chứng đỏ bừng, sốc. Nhạy cảm với Aspirin gây dị ứng chéo với các NSAID khác. Mặc
dù phản ứng dị ứng ít xảy ra ở trẻ em nhưng khoảng 10- 25% trẻ bị dị ứng với NSAID
là trẻ bị hen suyễn, mày đay mạn, polyp mũi và 1% ở trẻ bình thường.
1.5.8 Trên hệ thần kinh:
Có thể gây ù tai, choáng váng.


1.6

Các thuốc NSAID
Thuốc

T
max
(giờ)

t½
(giờ)

Liều dùng
người lớn

Hiệu lực so
với Aspirin

CÁC DẪN CHẤT CỦA ACID SALICYLIC
1
2-3
+ 40-80mg

Aspirin

/ngày (kháng
tiểu cầu)

Chú thích

Ức chế COX-1
không hồi phục
Tác dụng phụ:

+ 325-1000mg/
+ Kích ứng dạ
dày

4 giờ (giảm
đau, hạ sốt)

+ Tăng thời
gian chảy máu

+ 3,6-5,4g/6-8

giờ (viêm
khớp)

+ Phản ứng quá
mẫn

+1g/4-6 giờ

+ Tránh dùng
trị sốt cấp cho
trẻ em

(sốt thấp khớp)
+ 10mg/kg/4-6
giờ (trẻ em)

CÁC DẪN CHẤT CỦA ACID INDEL VÀ INDOL ACETIC
Indomethacin
(Indocin)

1-2

2,4±0,

25mg x 2-3

Mạnh hơn

4

lần/ngày

10-40 lần

75-100 mg
buổi tối

Tác dụng phụ:
+ Nhức đầu

(25-50%),
giảm
neutrophil,
giảm tiểu
cầu
+ 20%


bệnh nhân
bỏ thuốc

Sulindac

1-2

15±4

300-400

Tương

mg/ngày, chia
2 liều

đương

Chất chuyển hoá
có hoạt tính
sulfid ức chế
COX gấp 500
lần so với
indomethacin
Tác dụng phụ:
+ Kích thích dạ
dày 20%
+TKTƯ 10%
+ Chất chuyển
hoá gây sỏi
thận nên phải
uống nhiều
nước

Ketorolac
( Toradol)

0,5-1

4,5±0,5 để giảm đau thời
gian ngắn,
10mg/4-6 giờ

khi cần (tối đa
40mg/ngày,
trong 5 ngày kể
cả IM,IV)

Chất giảm
đau mạnh, ít
kháng viêm

+ IM,IV 3060mg/lần, sau đó
15-30mg/6 giờ
CÁC ACID HETEROARYL ACETIC

+ Chỉ dùng
trong thời gian
ngắn (5 ngày)
+ Đường tiêm
không vượt quá
60mg/ngày ở
bệnh nhân > 65
tuổi, dưới 50kg


Tolmetin

0,33-1 1-5

400-600mg x3

Tương

lần/ngày

đương

(Tolectin)

Tác dụng phụ
trên 25-40%
bệnh nhân
Ngừng thuốc 510%

Diclofenac

2-3

(Cataflam,
Voltaren)

1,1±0,2 50mg x3
lần/ngày hoặc
75mg x2
lần/ngày

Mạnh hơn

+tác dụng phụ
trên 20% bệnh
nhân
+ Ngừng thuốc

2%
+ Tăng enzym
gan 15% bệnh
nhân nên phải
theo dõi chức
năng gan

CÁC ACID ARYLPROPIONIC
Ibuprofen

0,250,5

(Advil,
motrin)

2±0,5

200-400 mg/4-

Tương

6 giờ (giảm

đương

đau)
300mg/6-8 giờ
hoặc 400-800
mg x3-4
lần/ngày

+ Dung nạp tốt
hơn các
NSAIDs khác.
+ Không
chuyển sang
thuốc cùng
nhóm khi


không dung nạp
+ Ngừng thuốc
do tác dụng phụ
là 10-15%

Naproxen

1

(Aleve,
Anaprox,
Naprosyn)

Fenoprofen

250mg x4
lần/ngày hoặc
500mg x2
lần/ngày

2

2,5±0,5 200mg/4-6 giờ
(giảm đau)
1,2-2,4g/ngày
chia 3-4 lần
(viêm khớp)

1-2

1,8±0,3 25-50mg/6-8
giờ (đau)

(Orudis,
Oruvail)

Mạnh hơn
(invitro)
Dung nạp tốt
hơn

+ Tác dụng
kháng viêm xảy
ra chậm (2-4
tuần sử dụng)
+ Giảm gắn
protein huyết
tương hay chậm
thải trừ làm tăng
độc tính cho

người cao tuổi

(Nalton)

Ketoprofen

14±1

150-300
mg/ngày chia 3
lần (kháng
viêm)

+ Tác d

ụng phụ
15% bệnh nhân
+ Ít khi ngừng
thuốc


Flubiprofen

1-2

6

200-300

Dạng dung dịch

nhỏ mắt 0,03%

mg/ngày chia
3-4 liều
Oxaprozin

3-4

40-60

600-1800

t ½ dài nên sử
dụng 1
lần/ngày.

mg/ngày

Khởi đầu chậm,
không phù hợp
sốt, đau khớp.

CÁC ACID ANTHRANILIC
Acid
mefenamic

2

2-4

( CÁC FENAMAT)

1g/ngày

mạnh hơn

tỷ lệ RLTH
cao ( 25 % )

Acid
meclomefena
mic

1

2-5

300mg/ngày
Indometacin

Uông vào bữ ăn
giảm tốc độ hhấp
thu.

ACID ENOLIC
Piroxicam
(Feldene)

3-5

45-50

20 mg/ngày

T ương đương
Có lẽ dung
nạp tốt hơn

+ Tác dụng phụ
trên 20% bệnh
nhân
Ngừng thuốc 5%
+ Tác dụng phụ
trên dạ dày-ruột
hơn 12 lần so với
Ibuprofen,
thường gây
phát ban do ánh
sáng


Meloxicam

5-10 15-20

-7,5-15 mg/ngày

Ít tổn hại niêm
mạc dạ dày hơn
so với Piroxicam

7

20

20mg/1 lần/ngày

Chỉ đạt nồng độ
bền vững sau hai
tuần

3-6

24

500-1000mg x

(Mobic)

Fenoxicam
(Tilcotil)
CÁC ALKANOL
Nabumeton

1-2 lần/ngày

+ Chọn lọc
COX-2 (chất
chuyển hoá 6methoxy-2naphthylacetic
không có tính

chất này)
+ Ít tác dụng
phụ trên dạ
dày-ruột hơn
NSAIDs khác

ỨC CHẾ COX-2 CHỌN LỌC
Celecoxib

2-4

6-12

100mg x 1-2
lần/ngày

(Celebrex)

Valdecoxib

Chất nền của
Cyp 2D9
Chất ức chế
Cyp 2D6

2-4

7-8

20mg x 2

+ Chất nền của

lần/ngày (giảm
đau)

Cyp 2D9 và 3A4


(Bextra)

Chất ức chế yếu
Cyp2C9 và Cyp
2C19
+ t½ kéo dài ở
người cao tuổi
hoặc có bệnh
gan
+ Tăng tỷ lệ cơn
đau tim đột quy
cho người có
mảnh ghép bắc
cầu tim


CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch - Tổng hợp Bệnh
viện Đa khoa Bình Định.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình
Định
Được chẩn đoán viêm, sưng, đau liên quan đến các bệnh về xương khớp
Trong đó: bệnh viêm khớp dạng thấp hiện đang được chẩn đoán theo tiêu chuẩn
của hội thấp khớp Mỹ đề ra gồm 7 điểm, gọi là tiêu chuẩn chẩn đoán ARA 1987:
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Sưng đau kéo dài ít nhất trên 6 tuần lễ ở 3 vị trí trong 14 khớp: ngón tay gần
(2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷ tay (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).
Sưng đau một trong ba vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn chân, khớp cổ tay.
Sưng khớp đối xứng.
Có hạt dưới da.
Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính.
Hình ảnh X quang điển hình.
Tuy nhiên tại Việt Nam, do khó khăn trong việc X quang, chọc dịch, sinh thiết
để chẩn đoán xác định, vì vậy, các nhà nghiên cứu đề ra một số yếu tố sau:
Nam, nữ, tuổi trung niên.
Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phối hợp với
các khớp gối, cổ chân, khuỷ chân.
Đau có tính đối xứng.
Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
Diễn biến kéo dài trên hai tháng.
Được điều trị > 3 ngày


2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bỏ điều trị giữa chừng
Bệnh nhân phải chuyển sang khoa khác hoặc chuyển viện.
Bệnh nhân tử vong.
2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1

Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
trên trong thời gian từ 01- 06- 2017 đến 30 - 12 - 2017. Cỡ mẫu thực tế thu được là 81
bệnh án nội trú.
2.2.2

Tiêu chuẩn đánh giá:

Đánh giá kết quả đáp ứng điều trị: chia làm 4 mức (theo nhận xét của bác sĩ ghi
trên hồ sơ bệnh án lúc bệnh nhân ra viện).
+ Khỏi (bệnh nhân hết các triệu chứng viêm và đau)
+ Đỡ, giảm (vẫn còn các triệu chứng như viêm, đau nhưng đã giảm so với
lúc nhập viện).
+ Không thay đổi (triệu chứng viêm, đau vẫn như lúc nhập viện).
+ Nặng hơn (triệu chứng viêm, đau tăng hơn so với lúc nhập viện).

2.3

Nội dung khảo sát

2.3.1 Khảo sát mô hình bệnh Cơ-Xương-Khớp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình
Định:
Đối tượng
Mô hình bệnh Cơ-Xương-Khớp
2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc NSAID trong điều trị các bệnh lý về
khớp:
Loại thuốc dùng

Cách dùng


Liệu trình điều trị
2.4 Xử lý kết quả nghiên cứu.
Kết quả số liệu được tính theo % và được biểu diễn bằng bảng số liệu hoặc hình. Sử
dụng phần mềm SPSS 16.0 cùng với Excel để tính toán.


CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua quá trình khảo sát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, dựa vào điều kiện
chọn mẫu là 81 bệnh nhân , tiến hành phân tích đánh giá và có kết quả như sau :
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân phân phối theo giới

31 bệnh nhân nam, chiếm 38%
50 bệnh nhân nữ, chiếm 62%
Bảng 1: Biểu đồ về giới tính

Nam 38%

Nữ Nam
Nữ 62%

Nhận xét:
Số bệnh nhân nữ chiếm 62% mẫu nghiên cứu.
Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nam.
3.1.2 Tỉ lệ bệnh nhân phân phối theo tuổi

Bảng 2 : Biểu đồ phân bố tuổi

56.8%

50
40
30
20
10
0

29.6%
11.1%
2.5%
< 30 tuổi

T
u
ổi

30 - 49 tuổi

50 - 69 tuổi

Nhóm tuổi

> 69 tuổi


Nhận xét:
Bệnh nhân trong độ tuổi 50 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 56.8%.
Bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 2.5%.

3.1.3 Mô hình bệnh tật về bệnh Cơ - Xương - Khớp tại bệnh viện ĐK Bình Định
Căn cứ vào hồ sơ bệnh án lưu trữ của các khoa tại Bệnh viện ĐK Bình Định
trong năm 2017, chúng tôi tiến hành phân loại và thống kê theo các nhóm bệnh.
Bảng 3. Mô hình bệnh tật Cơ - Xương - Khớp
Các nhóm bệnh
Số lượng

Tỉ lệ %

6

7.4%

Đau cột sống thắt lưng

6

7.4%

Đau khớp vai

5

6.2%

Đau dây thần kinh ngoại vi

6

7.4%

Thoái hóa cột sống thắt lưng

24

29.6%

Thoái hóa khớp gối

23

28.4%

Thoái hóa cột sống cổ

7

8.6%

Viêm khớp cổ tay, cánh tay

6

7.4%

Viêm khớp dạng thấp

12

14.8%

về bệnh Cơ - Xương - Khớp
Đau cột sống ngực

Tổng (có những bệnh nhân được chẩn đoán mắc 2- 3
nhóm bệnh )


Nhận xét :
Có tất cả 9 nhóm bệnh về cơ xương khớp được điều trị tại Bệnh viện đa khoa
Tỉnh, điều đó thể hiện một mô hình phong phú, đa dạng về bệnh. Trong đó nhóm thoái
hóa cột sống thắt lưng chiếm tỉ lệ cao nhất 29.6%, thoái hóa khớp gối chiếm 28.4%,
các bệnh còn lại đều có tỷ lệ thấp hơn hẳn.
Trong hồ sơ bệnh án cho thấy hầu hết bệnh nhân vào điều trị đều có các triệu
chứng như: mệt mỏi, sưng, đau nhức các khớp, hạn chế vận động... vì vậy đều được
bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc NSAID nhằm mục đích giảm đau, chống viêm. Việc sử
dụng các thuốc NSAID trong điều trị một cách an toàn, hợp lý, sẽ góp phần đáng kể
nâng cao hiệu quả điều trị, giảm bớt chi phí và thời gian nằm viện của người bệnh.
3.2 Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc NSAID trong điều trị các bệnh cơ –
xương – khớp
3.2.1 Các thuốc NSAID dùng trong điều trị
Bảng 4. Các thuốc NSAID được sử dụng:
Số lượng BN

Tỉ lệ %

Meloxicam viên

37

35.2%

Meloxicam tiêm

8

7.6%

Piroxicam viên

12

11.4%

Piroxicam tiêm

7

6.7%

Paracetamol viên

27

25.7%

Diclofenac viên

10

9.5%

Diclofenac tiêm

4

3.8%

Loại thuốc

Tổng (có những bệnh nhân dùng 2-3
NSAID)