Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRỊNH VĂN THÔNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRỊNH VĂN THÔNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Trần Đình Chiến
2. PGS.TS. Nguyễn Đại Bình

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu được nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
tác giả nào công bố.
Tác giả

Trịnh Văn Thông


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

3

1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG

3

1.1.1. Phân loại ung thư xương nguyên phát

3

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của ung thư xương nguyên phát

4

1.1.3. Phân loại sarcom xương theo mô bệnh học

5

1.2. CHẨN ĐOÁN SARCOM XƯƠNG

8

1.2.1. Nguyên tắc

8

1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng

8

1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

9

1.2.4. Chụp xạ hình xương

14

1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn của sarcom xương

24

1.3. ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG

26

1.3.1. Điều trị phẫu thuật

26

1.3.2. Điều trị hóa chất

29

1.3.3. Điểm tình hình điều trị sarcom xương ở trong nước và trên thế giới
31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

36


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

36

2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu

37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

37

2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu

37

2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu

38

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

38

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

51

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

51

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

54

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BN
NGHIÊN CỨU

54

3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƯƠNG
61
3.2.1. Kết quả khảo sát xạ hình xương trước điều trị

61

3.2.2. Kết quả khảo sát xạ hình xương đánh giá về đáp ứng điều trị
hóa chất trước phẫu thuật

64

3.2.3. Kết quả kháo sát xạ hình xương trong thời gian theo dõi sau điều trị
69
3.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

71

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
KẾT QUẢ

73

3.4.1. Kết quả gần

73

3.4.2. Tình trạng tái phát và di căn

73

3.4.3. Kết quả về chức năng chi

76

3.4.4. Thời gian sống thêm

77

3.4.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

78

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

85


4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BN
NGHIÊN CỨU

85

4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi, giới tính

85

4.1.2. Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học sarcom xương

87

4.2. VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG

88

4.2.1. Vai trò của chụp X quang quy ước

88

4.2.2. Vai trò của chụp CT scans và MRI trong chẩn đoán và theo dõi

điều trị sarcom xương

90

4.3. VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƯƠNG TRONG CHẤN ĐOÁN GIAI
ĐOẠN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG

93

4.3.1. Xạ hình xương phát hiện di căn trước điều trị

93

4.3.2. Vai trò của xạ hình xương trong đánh giá đáp ứng điều trị hóa
chất trước phẫu thuật
4.3.3. Vai trò của xạ hình xương trong theo dõi tái phát, di căn
4.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG

96
102
104

4.4.1. Mục tiêu điều trị

104

4.4.2. Điều trị phẫu thuật

108

4.4.3 Vai trò của điều trị hóa chất

110

4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

112

4.5.1. Kết quả gần

112

4.5.2. Kết quả chức năng chi

112

4.5.3. Biến chứng

114

4.5.4. Kết quả sống thêm

115

4.5.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

124

KẾT LUẬN

128

KIẾN NGHỊ

130


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

131


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
TỪ VIẾT

TỪ ĐẦY ĐỦ

TẮT
BN
ĐVPX
DCPX
YHHN
GPB
PP
CS
HC
PT

CTCH
XQ
XHX
CT
MRI
SPECT

Bệnh nhân
Đồng vị phóng xạ
Dược chất phóng xạ
Y học hạt nhân
Giải phẫu bệnh
Phương pháp
Cộng sự
Hóa chất
Phẫu thuật
Chấn thương chỉnh hình
Chụp X quang
Xạ hình xương
Computer Tomography (chụp cắt lớp vi tính)
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
Single Photon Emisson Computer Tomography (Ghi hình

PET

phóng xạ cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)
Positron Emision Computed Tomography (Ghi hình cắt lớp

WHO
IARC

vi tính bằng bức xạ Positrion)
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
International Agency for Research Cancer (Hiệp hội phòng

AJCC

chống Ung thư Quốc tế)
American Joint Committee on Cancer (Ủy ban chống Ung

BG
T
H
TBR

thư Hoa Kỳ)
Background (Vùng đối diện khối u - Phía đối diện)
Tumor (khối u)
Hounsfield (Đơn vị đo độ hấp thụ tia X trên CT scans)
Tumor to Background Ratio (Tỷ lệ xung tại khối u so với

AR (%)

xung phông - vùng đối diện khối u trên cơ thể)
Alteration Ratio: AR = (TBR1-TBR2)/TBR1x100 (Tỷ số
thay đổi xung tại khối u so với xung phông trước (TBR1) và

99m

Tc-MDP

FDG

sau điều trị (TBR2)
99m
Tc-methylene diphosphonate
Fluor Deoxyglucose


EOI

European Osteosarcoma Intergroup (Nhóm nghiên cứu

IE
HE

sarcom xương châu Âu)
Ifosfamide – Etoposide (Thuốc chống ung thư)
Hematoxylin Eosin (Phương pháp nhuộm bệnh phẩm 2 màu

O.S
SATB2

liên tiếp)
Ostesarcoma (Sarcom xương)
Special AT-rich sequence Binding Protein 2 (Chất đánh dấu
chẩn đoán phân biệt u xương lành và ác tính)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại ung thư xương nguyên phát

3

1.2.

Tỷ lệ mắc của các ung thư xương nguyên phát

4

1.3.

Phân loại u xương theo tuổi và vị trí thường gặp

5

1.4.

Hệ thống giai đoạn Enneking với sarcom xương

25

1.5.

Phân giai đoạn ung thư xương nguyên phát theo AJCC

25

2.1.

phân chia giai đoạn bệnh theo Enneking

44

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

54

3.2.

Thời gian từ khi có triệu chứng nghi ngờ bệnh đến khi được khám
và điều trị

55

3.3.

Vị trí u

55

3.4.

Kết quả sinh thiết lần 1 – phân bố thành phần tế bào

56

3.5.

Phân bố thành phần chất nền trong tế bào u

58

3.6.

Kết quả sinh thiết sau khi điều trị hóa chất

58

3.7.

Kích thước khối u trên phim CT scans/MRI

59

3.8.

Hình ảnh tổn thương trên X quang

59

3.9.

Mức độ xâm lấn phần mềm trên hình ảnh MRI

60

3.10. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình xương trước điều trị

61

3.11. Chẩn đoán giai đoạn theo Enneking và so sánh kết quả chẩn đoán
giai đoạn trước và sau xạ hình xương trước điều trị

63

3.12. Độ phù hợp giữa kết quả đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất thông
qua độ hoại tử mô theo Huvos và chỉ số AR trên xạ hình xương

65

3.13. Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất theo xạ hình xương

66

3.14. Kết quả xạ hình xương phát hiện tái phát, di căn

69

3.15. Các phương pháp điều trị

71


3.16. Phương pháp phẫu thuật xử trí khối u
Bảng

Tên bảng

72
Trang

3.18. Diễn biến tại vết mổ

73

3.19. Tình trạng tái phát và di căn

73

3.19. Tái phát ở nhóm bệnh nhân bảo tồn chi

76

3.20. Kết quả chức năng chi

76

3.21. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh

77

3.22. Kết quả sống thêm theo nhóm tuổi

78

3.23. Thời gian sống thêm với tuổi

78

3.24. Liên quan giữa thời gian sống thêm và di căn trước điều trị phát hiện
trên xạ hình xương

79

3.25. Liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng xâm lấn phần
mềm

80

3.26. Thời gian sống thêm trung bình

81

3.28. Liên quan giữa số bệnh nhân tử vong và vị trí khối u

82

3.29. Tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật

82

3.30. Liên quan giữa vị trí khối ung thư với tỷ lệ di căn

83

3.31. Sống thêm và các yếu tố tiên lượng

84

4.1.

Tỷ lệ độ tuổi, giới tính mắc bệnh giữa một số tác giả

86

4.2.

Đối chiếu tỷ lệ sống thêm một số tác giả

105

4.3.

Đối chiếu tỷ lệ tái phát, di căn.

121


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

3.1.

Tên biểu đồ

Trang

Số bệnh nhân được phát hiện tái phát, di căn trên X quang/CT
scans/MRI và trên xạ hình xương

71

3.2.

Thời điểm tái phát của bệnh

74

3.3.

Thời điểm di căn

74

3.4.

Vị trí di căn

75

3.5.

Thời điểm tử vong

75

3.6.

Sống thêm toàn bộ (tháng) theo Kaplan-Meier

77

3.7.

Liên quan giữa thời gian sống thêm và nhóm tuổi

79

3.8.

Sống thêm với tổn thương nhảy cóc trước điều trị

80

3.9.

Sống thêm với mức xâm lấn phần mềm

81

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Sarcom xương thông thường

6

1.2.

Nhuộm hóa mô miễn dịch sarcom xương thể thông thường

7

1.3.

Xạ hình xương bình thường và tổn thương sarcom xương

18

2.1.

Máy ghi hình phóng xạ Gama Camera SPECT

42

3.1.

Hình ảnh mô bệnh học của một số bệnh nhân sarcom xương

57

3.2.

Hình ảnh sarcom xương trên phim chụp X quang

60

3.3.

Hình ảnh tổn thương trên MRI và trên xạ hình xương

62

3.4.

Hình ảnh tổn thương trên MRI và xạ hình xương

62

3.5.

Hình ảnh chụp MRI và xạ hình xương trước điều trị

64

3.6.

Kết quả xạ hình xương trước và sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ trước
phẫu thuật.

3.7.

67

Kết quả xạ hình xương trước và sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ trước
phẫu thuật.

68

3.8.

Tổn thương tái phát trên xạ hình xương

70

3.9.

Hình ảnh di căn mới trên xạ hình xương

70

4.1.

Đường mổ sinh thiết sai

88

4.2.

Tổn thương sarcom xương trước và sau điều trị trên xạ hình xương.
101

4.3.

Hình ảnh di căn cột sống trên xạ hình xương và MRI

4.4.

Bệnh nhân sarcom xương đầu trên xương cánh tay sau mổ cắt đoạn

4.5.

103

u kết xương, cánh tay còn biến dạng cong vẹo

110

Biến chứng gãy xương và sau mổ kết hợp xương bằng chỉ thép

115


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom xương là ung thư mô liên kết có nguồn gốc từ tế bào tạo
xương, chiếm khoảng 35% trong tổng số ung thư xương nguyên phát [1].
Bệnh chưa rõ nguyên nhân, thường gặp ở trẻ em và lứa tuổi thanh thiếu niên.
Bệnh có mức độ ác tính cao, di căn xa sớm và nhanh, thậm chí di căn ngay ở
thời điểm chẩn đoán. Chính vì vậy, điều trị phẫu thuật đơn thuần cho sarcom
xương đạt tỷ lệ sống thêm sau 5 năm thấp, chỉ từ 5 - 20%. Tại Bệnh viện K,
Võ Tiến Minh [2] đã điều trị phẫu thuật đơn thuần cho 175 bệnh nhân sarcom
xương, kết quả sống thêm 5 năm chỉ đạt 19,9%. Trong nghiên cứu của Phan
Hạnh và cộng sự [3], kết quả sống thêm của sarcom xương chỉ đạt 19,1% sau
2 năm điều trị phẫu thuật đơn thuần. Bệnh nhân chủ yếu tử vong do di căn
phổi. Kết quả các nghiên cứu điều trị sarcom xương bằng phẫu thuật kết hợp
với điều trị hóa chất từ cuối những năm 70 của thế kỷ XX đã chứng minh
rằng đây là phương pháp cải thiện đáng kể kết quả sống thêm cho bệnh nhân.
Bảng phân giai đoạn và bờ phẫu thuật của Enneking [4] là cơ sở quan trọng
giúp cho phẫu thuật cắt rộng đối với các u ác tính thấp và có thể sử dụng cho
các ung thư có độ ác cao sau khi đã điều trị hoá chất.
Trong những năm gần đây, nhờ có các tiến bộ trong chẩn đoán như:
chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D, chụp cộng hưởng từ (MRI), xạ hình
xương và sự phát triển thuốc hóa chất mới đã giúp cho việc điều trị sarcom
xương đạt được nhiều tiến bộ, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của bệnh nhân
sarcom xương ở các nước Âu, Mỹ đã đạt tới 60 - 70% [5].
Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của xạ hình xương
(Scintigraphy) trong chẩn đoán giai đoạn, theo dõi điều trị ung thư xương nói
chung và điều trị sarcom xương nói riêng đã được một số tác giả nghiên cứu
và công bố [6],[7],[8],[9]. Kết quả các nghiên cứu này đều khẳng định xạ hình
xương có vai trò phát hiện sớm các tổn thương di căn xa ở bệnh nhân sarcom


2

xương, nhờ đó giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh được chính xác, giúp cho việc
lựa chọn phương pháp điều trị và chiến thuật điều trị phù hợp nhất. Bằng việc
đánh giá định lượng sự thay đổi độ tập trung phóng xạ tại tổ chức u trước và
sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, các nghiên cứu còn chỉ ra rằng xạ hình
xương có vai trò quan trọng giúp tiên lượng mức độ đáp ứng điều trị hóa chất
tương tự như phương pháp sinh thiết xác định độ hoại tử của u.
Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về xạ hình xương phát
hiện các di căn xương ở các bệnh lý ung thư như ung thư vú, ung thư tuyến
giáp, ung thư phổi... được nhiều tác giả công bố ở các tạp chí trong nước [10],
[11], [12], [13]. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn
đoán giai đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương ở nước ta cho đến thời điểm
hiện tại vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố.
Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai tro
xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương” với hai mục tiêu:
1/ Đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán giai đoạn và theo
dõi điều trị sarcom xương.
2/ Đánh giá kết quả điều trị sarcom xương tại Bệnh viện K Hà Nội.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG

1.1.1. Phân loại ung thư xương nguyên phát
Cơ sở của việc phân loại ung thư xương là dựa vào nguồn gốc tế bào
phát sinh ra u: nguồn gốc có thể từ mô xương, mô sụn, mô xơ và các tổ chức
khác như mạch máu, thần kinh, tổ chức mỡ… Căn cứ vào đó người ta chia u
xương thành các loại u khác nhau. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2002 [1], ung thư xương nguyên phát bao gồm 5 loại dưới đây:

Bảng 1.1. Phân loại ung thư xương nguyên phát
Các u sụn

Chondrosarcoma – sarcom sụn
Osteosarcoma – Sarcom xương:
Conventional - Thể thông thường

Các u xương

Telangiectatic – Thể giãn mạch
Periosteal – Thể cận vỏ
Parosteal – Thể cận màng
Small cell – Thể tế bào nhỏ
Low grade centre – Thể trung tâm độ ác tính thấp
High grade surface – Thể bề mặt độ ác cao

Secondary – Thể thứ phát
U tế bào khổng lồ Malignant in giant cell tumour - U tế bào khổng lồ ác tính
Ewing sarcoma
Sarcom Ewing
Các u tổ chức liên Fibrosarcoma – sarcom xơ
kết khác

Liposarcoma – sarcom mỡ
Malignant fibrous histiocytoma – U mô bào ác tính

Các u khác

Angiosarcoma – Sarcom mạch máu
Notochordal tumours (Chordoma – u nguyên sống)

* Nguồn: Christopher F. và cs (2002) [1]

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của ung thư xương nguyên phát


4
Tại Anh, mỗi năm có khoảng 500 trường hợp được chẩn đoán u xương
ác tính nguyên phát, và con số tại Mỹ là khoảng 2.500 trường hợp mắc bệnh
[14]. Hơn 75% các khối u xương ác tính là sarcom xương, sarcom sụn và
sarcom Ewing. Tỷ lệ các khối u xương nguyên phát chiếm 0,2% của tất cả các
khối u ác tính. Tuy nhiên, nếu chỉ tính riêng ở trẻ em (< 15 tuổi) thì ung thư
xương nguyên phát chiếm khoảng 5% của tất cả các khối u ác tính.
Tại Bắc Mỹ và châu Âu, tỷ lệ mắc ung thư xương nguyên phát ở nam
giới là 0,8 trường hợp (mới) trên 100.000 dân /năm. Tỷ lệ này ở Argentina và
Brazil là 1,5-2,0 trường hợp trên 100.000 dân/năm, ở Israel là 1,4 trường hợp
trên 100.000 dân/ năm.
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc của các ung thư xương nguyên phát
Loại mô học
Sarcom xương
Sarcom sụn
Sarcom Ewing
U nguyên sống
Sarcom xơ
Sarcom mạch máu
Sarcom không đặc hiệu
Loại khác
Tổng

Tỷ lệ (%)
35,2

25,8
16
8,4
5,7
1,4
1,2
6,4
100

*Nguồn: Christopher F. và cs (2002)[1]

Mỗi loại ung thư xương nguyên phát thường xảy ra ở một lứa tuổi nhất
định. Sarcom xương xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân trẻ < 20 tuổi và 80%
xảy ra ở vị trí các xương dài [14], [15]. Trong nhóm này, một tỷ lệ nhỏ các
trường hợp liên quan đến các bộ phận khác như xương sọ, xương cột sống và
xương chậu. Tỷ lệ mắc bệnh sarcom xương có xu hướng giảm dần sau tuổi
20. Tỷ lệ mắc sarcom sụn theo tuổi cho thấy có một sự gia tăng dần lên đến
tuổi 75. Mức độ tuổi mắc bệnh có sự khác biệt theo giới tính và chủng tộc.
Bảng 1.3. Phân loại u xương theo tuổi và vị trí thường gặp
Loại mô học
Sarcom sụn:

Tuổi

Vị trí thường gặp


5
- Cận màng sụn

25 - 60

- Đầu gần xương đùi, cánh tay

- Trung mô
Sarcom xương:

10 - 40

- Xương: hàm, sườn, chậu và xương sống

- Thể thông thường

10 - 30

- Đầu xa xương đùi, đầu gần xương chày,
vùng vai

- Thể giãn mạch

10 - 30

- Xương đùi, xương chày, xương cánh tay.

- Thể bề mặt ác tính cao

10 - 40

- Đầu xa xương đùi, vùng vai

- Thể cận vỏ

20 - 50

- Mặt sau đầu xa xương đùi, đầu gần
xương cánh tay

- Thể cận màng
Sarcom Ewing
U TBKLAT của xương
Sarcom mạch máu
Loại khác

10 - 30 - Xương đùi, xương chày
5 – 30
Xương chậu, thân xương dài
20 - 60 Quanh khớp gối, khớp vai, xương chậu
20 - Cột sống, xương chậu, vùng vai, xương

70
sườn
20 - 70 Xương dài, xung quanh khớp
* Nguồn: Kindbloom L.G. (2009)[14]

1.1.3. Phân loại sarcom xương theo mô bệnh học
- Sarcom xương nội tủy (thông thường, tế bào nhỏ, trung tâm độ ác tính
thấp, thứ phát): u màu trắng xám, có khi mềm có nhiều ổ hoại tử chảy máu.
- Sarcom xương bề mặt (cận màng, cận vỏ, bề mặt độ ác tính cao): u
thường chắc đặc như tổ chức xơ, có khi cứng như tổ chức xương. Hầu như
trong khối u thường có những dải xương nằm lẫn lộn, tổ chức xương thường

không rõ ràng.
Cắt ngang khối u có hình ảnh các gai xương hoặc các bè xương xếp song
song.


6

Hình ảnh đại thể
Hình ảnh vi thể
Hình 1.1. Sarcom xương thông thường
*Nguồn: Raymond A.K. (2002)[16]

Về mô bệnh học, sarcom xương có nhiều hình dạng khác nhau về vi
thể. Thành phần ác tính của u có thể mang hình ảnh của nguyên bào xương,
nguyên bào sụn, nguyên bào xơ, dạng tế bào nhỏ, dạng giãn mạch... Các tế
bào ác tính ở nhiều mức độ biệt hóa khác nhau tạo nên sự đa dạng về hình thái
mô học của u. Theo Wadhwa N. [17], chẩn đoán mô học của sarcom xương
chỉ dựa trên sự hiện diện của chất dạng xương hay chất tiền xương được sản
xuất ra bởi các tế bào ác tính. Sự hiện diện chất dạng xương hay chất tiền
xương là cần thiết, tuy nhiên số lượng thay đổi rất nhiều giữa các loại u. Chất
tiền xương của sarcom xương điển hình thường đan nối với nhau một cách
chặt chẽ và ít mô đệm xen vào. Bờ của các dải chất tiền xương này không có
lớp nguyên bào xương bao quanh rõ rệt như u nguyên bào xương, u xương
dạng xương và những trường hợp tăng sinh xương phản ứng. Chất tiền xương
trong mô u cũng có nhiều dạng và vôi hóa ở những mức độ khác nhau. Khi
các bè chất tiền xương đan nối với nhau bị vôi hóa thì xương có hình ảnh
khảm rõ và là hình ảnh đặc trung cho sarcom xương. Tùy thuộc vào số lượng
vôi hóa mà tổn thương u sẽ có hình ảnh tạo xương hay tiêu xương trên phim
X quang. Trong trường hợp chất tiền xương quá ít hoặc không bị vôi hóa thì
việc phân biệt nó với những đám sợi collagen dày đặc là rất khó hoặc nghi

ngờ, đòi hỏi phải có sự chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp đó, hiện nay


7
người ta sử dụng kháng thể kháng osteocalcin và osteonectin để giúp phân
biệt hai chất này [17],[18], [19],[20].

Biểu hiện của kháng thể osteocalcin và Biểu hiện SATB2 trên sarcom
osteonectin trên sarcom xương
xương
Hình 1.2. Nhuộm hóa mô miễn dịch sarcom xương thể thông thường
Nguồn: Conner J.R. và cs (2013) [21]

Sarcom xương tế bào nhỏ [22] được hình thành từ các tế bào u ác tính
có hình tròn hoặc hình thoi, nhỏ, giống với các tế bào của sarcom Ewing hay
u lympho ác tính tế bào lớn. Các tế bào này phát triển thành những đám hoặc
ổ dày đặc tế bào, có thể có hình dạng của u tế bào ngoại mạch với những
mạch máu chia nhánh nổi bật trong mô u. Các nghiên cứu về hình thái và kích
thước nhân của sarcom xương tế bào nhỏ với các u tế bào tròn nhỏ khác như
u nguyên bào thần kinh, sarcom Ewing... cho thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa giữa các nhóm bệnh này. Chẩn đoán xác định sarcom xương tế bào nhỏ
dựa vào sự hiện diện chất dạng xương. Xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch
giúp chẩn đoán phân biệt với các u tế bào tròn nhỏ khác. Theo Klein M. và cs
[23], Machado I. và cs [24], sarcom xương tế bào nhỏ khi nhuộm hóa mô
miễn dịch có phản ứng dương tính với galectin-1, còn các u tế bào tròn nhỏ
phản ứng dương tính với CD-99, protein-S100, O-13.
- Sarcom xương thể bề mặt độ ác tính cao thường gặp ở vùng vỏ ngoài
của xương, có hình ảnh vi thể của sarcom xương thể thông thường nhưng sự
xâm lấn hốc tủy hầu như không có hoặc rất ít [25].
1.2. CHẨN ĐOÁN SARCOM XƯƠNG

8
1.2.1. Nguyờn tc
Norman J. ó nhn mnh rng [27], mi mt loi ung th xng u cú
mt phng phỏp iu tr, din bin v tiờn lng khỏc nhau nờn vic chn
oỏn xỏc nh ung th xng loi no l rt cn thit v phi kt hp cht ch
gia lõm sng, chn oỏn hỡnh nh v nht l chn oỏn gii phu bnh. Vi
s phỏt trin ca cỏc k thut chn oỏn hỡnh nh nh hin nay, cựng vi cỏc
k thut chn oỏn sinh hc phõn t nh húa mụ min dch, thỡ tam giỏc
chn oỏn theo ngh ca Jaffe cng cn c b sung hon chnh hn.
BS. Chnh hỡnh, ung th

Chẩn đoán
điều trị

BS. hình ảnh y học

BS. gii phu bệnh

S 1.1. Hp tỏc liờn chuyờn khoa trong chn oỏn u xng
* Ngun:Norman J.(2010)[27]

1.2.2. Chn oỏn lõm sng
au ti ch l du hiu u tiờn v ch yu. Theo Lờ Chớ Dng v cs
[28], triu chng au chim trờn 85% tng s cỏc trng hp, au tng lờn khi
vn ng, cú khong trờn 20% bnh nhõn ung th xng cú triu chng au
v ờm. Chc nng vn ng ca chi gim thng thy rừ giai on mun
hoc khi tn thng nhiu v trớ.
Khi u thng gp v trớ u trờn xng chy, u di xng ựi, v

trớ ớt gp hn l u trờn xng cỏnh tay v u trờn xng ựi. Ngoi ra cũn
gp xng chu, xng b vai. Theo Nguyn Quang m v cs [29], khi u
l lý do bnh nhõn n khỏm chim 80%, trong khi au ch chim 33,3%.


9
Khối u có mật độ cứng, có ranh giới không rõ, phần da trên khối u da nóng
hơn ở các vị trí khác, có thể có tuần hoàn bàng hệ, hình dát cà phê kiểu “giày
thể thao” hoặc u máu ngoài da là những dấu hiệu giúp ích cho chẩn đoán. Tình
trạng teo cơ hay gặp và xuất hiện sớm.
Gãy xương tự nhiên thường gặp từ 1,1-5% các trường hợp [29]. Đôi khi
là triệu chứng xảy ra tình cờ mà có thể phát hiện được bệnh ung thư xương.
Sarcom xương có thể gặp ở các độ tuổi, nhưng chủ yếu tuổi dưới 20.
Đặc biệt độ tuổi từ 10 - 20 là tuổi thường gặp nhất.
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.3.1. Chụp X quang quy ước
Chụp X quang quy ước là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán các u
xương. Việc phân tích kỹ hình ảnh X quang giúp gợi ý mức độ ác tính và gợi
ý chẩn đoán. Giá trị chẩn đoán càng lớn khi phối hợp với lâm sàng, đặc biệt là
tuổi và vị trí loại xương bị bệnh.
Hình ảnh đặc xương (tạo xương) biểu hiện: đậm độ xương tăng, khu trú
hoặc lan toả, vỏ xương dày, xương xốp đặc lại làm mất các thớ xương. Chất
dạng xương ngấm chất khoáng không đồng đều, tạo hình ảnh cản quang trắng
ngà, khối đặc hoặc như đám mây, hình ảnh ngấm calci lấm tấm nhỏ đồng đều,
ranh giới không rõ. Hoặc hình ảnh xương bị tiêu tạo nên các hình khuyết ở
giữa xương hoặc gần bờ xương có thể làm thay đổi hình thể ngoài của xương,
dạng hang hoặc kén trong xương, bờ viền không liên tục, giới hạn mờ (kiểu
mối ăn) thường gặp ở khối u có độ ác tính cao, xâm lấn phần mềm mạnh.
Một số hình ảnh điển hình thể hiện phản ứng màng xương như hình ảnh
“vỏ hành” hay củ hành: Những lá mỏng xếp song song với vỏ xương, các lá

này hợp với nhau ở hai đầu tạo nên hình ảnh vỏ hành. Hình ảnh cựa gà hay
góc Codman: hình một tam giác hay một góc mở về phía khối u gọi là hình
ảnh góc Codman. Hình ảnh “gai” màng xương: hình những gai xương nhỏ


10
thẳng góc với vỏ xương, đôi khi tỏa tròn ra như tia loé mặt trời tạo nên hình
ảnh “gai” màng xương [2], [18].
Hình ảnh X quang của sarcom xương quy ước đặc trưng là tổn thương
phá huỷ hành thân xương dài, tổn thương phá huỷ xương, tạo xương hoặc tạo
xương xen lẫn với huỷ xương. Hình ảnh “đám cỏ cháy” không có đường viền
đặc xương. Phản ứng màng xương có dạng hình vỏ hành, tam giác Codman,
tia loé mặt trời [18], [29]...
Tuy nhiên, chụp X quang quy ước cũng còn những hạn chế: không phát
hiện được các tổn thương phá hủy xương quá nhỏ và các tổn thương di căn
kiểu nhảy cóc. Không phát hiện được nếu tổn thương xảy ra ở tủy xương cho
đến khi đã lan ra vỏ xương. Rất khó để phát hiện và đánh giá các tổn thương ở
sâu trừ khi đã quá lớn. Khó xác định được chính xác mức độ xâm lấn vào
phần mềm và lan rộng trong ống tủy vì tổn thương trên thực tế bao giờ cũng
lớn hơn hình ảnh thấy được trên phim X quang.
1.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính CT scans (Computer Tomography scans) với
đơn vị đo mật độ tia X là đơn vị Hounsfield (H). Dựa vào hệ số suy giảm
tuyến tính của chùm tia X khi đi qua cấu trúc, người ta có thể tính ra tỷ trọng
của cấu trúc đó theo đơn vị H, nước tinh khiết có đơn vị H bằng không, không
khí là -1000 đơn vị H, xương đặc là +1000 đơn vị H... Chụp cắt lớp vi tính
cho phép phân biệt được những sự khác biệt rất nhỏ của những tổ chức có tỷ
trọng khác nhau.
Chụp CT scans cho phép đánh giá kích thước, mức độ lan rộng của tổn
thương trong xương, trong tuỷ xương và ngoài xương giúp ích cho việc phân

chia giai đoạn phát triển của khối u xương. Hình ảnh còn cho thấy tình trạng
phá hủy ở phần vỏ xương, phá hủy xương ở phần dưới vỏ, các gãy xương nhỏ
khó thấy, sự liên quan của tổ chức khối u với mô mềm xung quanh. Khi chụp
CT scans có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tình trạng phân bố mạch


11
máu tân tạo từ phía bên ngoài vào tổ chức u. Phim chụp cắt lớp giữ vai trò
quan trọng trong đánh giá tổn thương trước phẫu thuật, nhất là trong chỉ định
phẫu thuật bảo tồn chi cho bệnh nhân sarcom xương. Ngoài ra, chụp cắt lớp
định kỳ cũng rất hữu ích trong việc theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị ở các
trường hợp không phẫu thuật.
Theo Rotte K.H. và cs [30], chụp CT scans có vai trò quan trọng trong
đánh giá mức độ tổn thương và chỉ định phương pháp phẫu thuật, chứng minh
hiệu quả trong việc phát hiện và loại trừ các tái phát. Tuy nhiên, chụp CT
scans có giá trị hạn chế trong việc xác định tính chất của các khối u. Cần phải
nhấn mạnh rằng, cho dù là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất hữu
dụng, giúp khảo sát các tổn thương di căn phổi, góp phần đánh giá chính xác
giai đoạn sarcom xương, theo dõi tiến triển và đánh giá kết quả điều trị...
nhưng chụp CT scans cũng không thể thay thế được chụp X quang thường quy
trong chẩn đoán sarcom xương.
1.2.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp MRI có khả năng phát hiện và chẩn đoán sớm, tối ưu để khảo sát
mô mềm. Có thể thấy dấu hiệu chảy máu mà không cần thuốc tương phản,
giúp đánh giá hệ mạch máu thuận lợi. Với khả năng khảo sát trên nhiều diện
(mặt cắt vòng, mặt cắt nghiêng, cắt theo trục, mặt cắt dọc trục, tái tạo
nghiêng, tái tạo nổi), hình ảnh MRI giúp phẫu thuật viên phát hiện chính xác
vùng tổn thương, kích thước, hình dạng, giới hạn, vùng phù quanh u và độ
xâm lấn; sự lan rộng của u trong xương, xâm lấn vào phần mềm, vào khớp,
dọc theo các dây chằng. Chụp MRI còn giúp đánh giá mức độ hoại tử u. Tuy

nhiên, phương pháp này không cho phép xác định chính xác đường gãy
xương hoặc hủy vỏ xương, vôi hóa như chụp cắt lớp. Vai trò của chụp CT
scans và chụp MRI chủ yếu là phân giai đoạn, sau đó là phát hiện và định tính
khối u.
Theo Sundaram M. và cs [31], chụp MRI là phương tiện rất đáng tin
cậy, giúp đánh giá được giai đoạn phát triển của một u xương, đánh giá sự


12
thay đổi về khối lượng u sau hóa trị và xạ trị. Tuy nhiên, chụp MRI ít có giá
trị trong việc đánh giá khối lượng tổ chức hoại tử của khối u. Theo Aisen
A.M. và cs [32], để đánh giá mức độ tổn thương của khối u xương, chụp MRI
và chụp CT scans là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, đặc
biệt là trong phân định mức độ u và mức độ xâm lấn của u với phần mềm
xung quanh.
1.2.3.4. Chụp PET
PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình sinh - bệnh lý và
chuyển hóa của các bệnh lý thông qua DCPX được đánh dấu. Sự kết hợp giữa
PET và CT trong cùng một hệ thống PET/CT cho phép khai thác tối ưu các lợi
thế của PET là xác định mức độ chuyển hóa của tổ chức kết hợp với các thông
tin xác định vị trí, biến đổi về hình thái, cấu trúc của tổn thương trên hình ảnh
CT. Nhờ các tiến bộ không ngừng về công nghệ tạo ra các thế hệ PET/CT mới,
sự phát triển liên tục các DCPX được sử dụng trong nghiên cứu và lâm sàng
ngày càng góp phần khẳng định vai trò quan trọng của phương pháp này trong
y học hiện đại.
Dược chất phóng xạ được ứng dụng nhiều nhất trong ghi hình PET là
2-deoxy-2-fluoro-deoxyglucose (18FDG). Phân tử

18

FDG được tạo bởi việc

đánh dấu nguyên tử C số 2 bằng 18F (thay thế 1 nguyên tử H liên kết với C số
2 bằng 18F). Tương tự như glucose, 18FDG được vận chuyển vào tế bào nhờ
các chất vận chuyển ở màng và được phosphoryl hóa nhờ men hexokinase
nhưng sau đó tập trung trong tế bào do bị “bẫy chuyển hóa” (metabolically
trapped). Các nghiên cứu đã thấy rằng việc bắt giữ 18FDG trong tế bào ác tính
chủ yếu là do tăng nồng độ các chất vận chuyển glucose (đặc biệt là GLUT-1)
ở màng tế bào, các men hexokinase…trong hầu hết các loại ung thư. Ở người
bình thường thì glucose được lọc và tái hấp thu ở các nephron. Còn 18FDG lại
được tái hấp thu rất ít và bài xuất chủ yếu qua nước tiểu.