Nghiên cứu chất lượng kê đơn trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viên bạch mai năm 1998 1999

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
I

TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Dược HÀ NỘI

DS. PHẠM THỊ THUÝ VÂN

NGHIÊN CỨU CHẤT LƯỢNG KÊ ĐƠN
TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 1998- 1999
Chuyên ngành

: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số

: 03.02.02

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ DUỢC HỌC

Y

Người hướng dẫn : P G S .T S H oàng Kim Huyền

( . . 'i - ỷ

HÀ NỘI - 2000


NHŨNG CHỮ VIẾT TẮT

DD-11

Dạ dày - tá tràng

DD& 11'

Dạ dày và tá ừàng

HDSD

Hướng dẫn sử dụng.

GTAC

Giảm tiết acid.

H.p

Helicobacter pylori.

LDD

Loét dạ dày

L l'l

Loét tá tràng

LDDifeTT

Loét dạ dày và tá ừàng.

LDD-TT

Loét dạ dày - tá tràng

NSAID

Thuốc chống viêm phi steroid (non - steroid anti inflammatory drug)

PEGl

Prostaglandin E l

TT

Tá tràng.

VDD

Viêm dạ dày

VDD-TT

Viêm dạ dày - tá ứàng

VLDD-1'1

Viêm loét dạ dày - tá tràng

XH

Xuất huyết

XHTH

Xuất huyết tiêu hoá


-£ờ5ĩ ^Am. ƠQL

Q'ởi xin eítátt. thành eảm tí»t

7õeàtuj DQtn '7ôuụ,ềMt - <3'ểưầtuj. bậ

mỗtt n)ượ€. lâm iànq - Híjưồi đã iậtt ihth kưẻ*iẨj. dẫn, fjìúp. ỉtẵ tồi tỉiựe
ỉiiĩtL đề. tài nàụ,.
^ẫi xin. ỀỈtAtt ihànit eàm ờtt.

^ ia báe. iự., ụ. tá. kỉiứu ^ iỉu hjơá.,

DCĩ'ỉmạeíi. tơfuj. hjốfL bêỉth

tùệtt. OiạeÌLJltai

OỉatL ỉịiá n t ỈÙĨẨÍ irưồtig êơỂ

ỉítầụ, e& bỗ^ ntỗtL ^ưỷe. lâm iÁtuj., piiềtijq. <ĩ)àa ia a ia u đ ạ i họ^

inM'ò*iíẬ. itạ i

^ư ợ e. '3ÙCL ttòi

đã ỉạa điều kiiỉL thuận lối eíu%tồi thựa hiiíL đề. tài.
^ ờ i x itL a ỉt à it H ù u i I l e ủ n t Ổ*L eáe. b ạ n b ỉ.f đ ầ íL ự . ttq lù Ề p . đ ã đ ặ ttụ . tù è tt, fjiu fb

itẵ tò i (r^uj. q u á irh th hjỌe. iậfL.

'9ùà Qlầlnxjàtj, 10/1/2000.
^ pkạm .


( ĩ) â tt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ

1

PHẦN 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá ừàng.

3

1.2. Các thuốc điều trị.

9

1.3. Điều trị.
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

14

cứu

17

2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.

17
17

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

22

3.1. Các chẩn đoán xác định bệnh trước khi điều trị.

22

3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh VLDD-TT.

29

3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị.

29

3.2.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo mức độ và vị trí tổn thưomg.

30

3.2.3. Đánh giá về chất lượng kê đơn.

31

3.3. Đánh giá chi phí thuốc trong điều trị VLDD-TT.

36

PHẦN 4: BÀN LUẬN

39

4.1. Mức độ và vị trí tổn thương đưcmg tiêu hoá trước điều trị.

39

4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh VLDD-TT.

42

4.3. Đánh giá chi phí điểu trị.

50

KẾT LUẬN VÀ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT.

52

TÀI LIỆU THAM KHẢO

54

PHỤ LỰC


^ ă t lứ u L đ

ỉ

ĐẶT VẤN ĐỂ

Bệnh viêm loét dạ dày - tá ừàng (VLDD-TT) là một bệnh có tỷ lệ mắc khá cao.
Theo thống kê có khoảng 10% dân số ở châu Âu - Mỹ và khoảng 5,6% dân số ở
Việt nam mắc bênh này trong đó tỷ lệ loét tá tràng (LTT) nhiều hơn loét dạ dày
(LDD), nam giới mắc nhiều hơn nữ giới [20], [3, 256]. Bệnh có tính chất mạn tính
và hay tái phát. Hàng năm có khoảng 60% số người mắc bệnh có đọt đau cần dùng

thuốc [9]. Trong những năm đầu thế kỷ, tỷ lệ dân chúng mắc bệnh loét dạ dày - tá
tràng (LDD-TT) tăng lên và đạt đỉnh điểm trong thập niên 50-60. Trong hai thập kỷ
gần đây, tỷ lệ mắc của loét tá ừàng giảm xuống nhưng tỷ lệ mắc loét dạ dày vẫn còn
rất lớn và VLDD-TT vẫn còn là một bệnh lý đường tiêu hoá phổ biến nhất gây giảm
năng suất lao động và tiêu tốn chi phí điều trị cao. Nếu không được điều trị đúng
đắn, LDD-TT có tỷ lệ tái phát rất cao, tới 60% sau 1 năm và 80-90% sau 2 năm.
Tình trạng bệnh lý này có thể gây ra các biến chứng nặng, đe doạ tính mạng như
xuất huyết tiêu hoá (XHTH), thủng hoặc ung thư dạ dày. Do vậy, việc chẩn đoán và
điều trị bệnh sớm, hợp lý rất quan trọng để làm giảm tỷ lệ tái phát và ngăn ngừa biến
chứng. Trong 4 thập niên qua, sử dụng thuốc điều trị VLDD-TT có nhiều thay đổi to
lớn cùng với những phát hiện mới về tác nhân gây bệnh và các nhóm thuốc điều tìị.
Sự phổ biến của các thuốc kháng cholinergic và antacid trong những năm 1958-1978
được thay thế bằng các kháng thụ thể Hj trong những năm 1979-1988 và giờ đây
việc sử dụng các thuốc ức chế bcfm proton và sucralfate đã bắt đầu tăng lên mạnh
mẽ [27].
Gần đây, vai trò trung tâm của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (H.P)và vai trò
thiết yếu của acid chlorhydric và pepsin ừong các nguyên nhân gây bệnh đã được
nhiều ngưèd công nhận. Những nghiên cứu mới cho thấy, sự nhiễm H.p có thể gây ra
những bất thưòrng trong sự bài tiết acid dịch vị và vi khuẩn này cũng có vai trò trong
sự phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng (DD-TT).
Những phát hiện mới về nguyên nhân gây bệnh và các nhóm thuốc mới ức chế
rất mạnh sự bài tiết acid như thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton đã
dẫn đến một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị VLDD-TT. Các phác đồ

1


< ĩ) á t rw L H ỉt ề

mới nhất phối hcfp thuốc diệt H.p và thuốc giảm bài tiết acid có hiệu quả làm lành

vết loét rất cao và giảm tỷ lệ tái phát xuống rất thấp (dưới 15% sau 1 năm) so với
các cách điều trị cũ. Khác với trước đây, điều trị nội khoa giờ đây là biện pháp điều
trị chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi có các biến chứng của bệnh hoặc khi điều
trị nội khoa đúng phương pháp trong thòi gian dài không có kết quả.
It

Những thay đổi lớn trong chẩn đoán và điều trị đã được áp dụng tại các bệnh

viện ở nước ta với mức độ khác nhau. Tuy nhiên, công tác đào tạo lại của các cơ sở
có thể còn chưa cập nhật, ảnh hưởng đến chất lượng kê đơn. Do vậy, tôi chọn đề tài

" Nghiên cứu chất lượng kê đơn tròng điều trị bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng tại
bệnh viện Bạch Mai năm 1998-1999" với các mục tiêu sau;
- Đánh giá tính hợp lý trong kê đơn về các mặt
+ Căn cứ trên các biện pháp chẩn đoán mức độ tổn thưcmg DD-TT.

+ Vấn đề phối hợp thuốc trong điều trị.
+ Chi phí trong điều trị.
- Rút ra những kiến nghị về sử dụng thuốc trong bệnh VLDD-TT nhằm đảm
bảo tính hợp lý - an toàn - hiệu quả kinh tế trong điều trị.

2


Q^ỡtưj. quan.

PHẦN 1: TỔ N G QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG.

GASTRIN

^\-ị+
ỉ>i?fvu!h
iTi=2tron;ciiiz<5le
•elí-scyclinệ
cbjtthr*-;nvcin
ữiTsíxclilin

c y to -V
protection^

ế \ pifeniieptrw
. . . . . (|)^ACh
^

ỉv à ít e n c í K v o n í ;

HCO3H
Mucous I Gastric
Lumen
Layer
pH 7
pH 2

Hình 1: Sơ đồ cơ chế bài tiết acid dịch vị và tác dụng của các thuốc trong điều trị
viêm loét da dày - tá tràng

f Lawrence

s. Friedman, W alter L. Peterson, [20])

1.1.1. Viêm dạ dày.
Bệnh viêm dạ dày là một chẩn đoán tổ chức bệnh lý, biểu hiện bm một quá trình
viêm của niêm mạc dạ dày. Bệnh khá phổ biến, ngưòd càng có tuổi, tỷ lệ mắc bênh
càng tăng [15].
1.1.1.L Phân loại. [15].
Có nhiều cách phân loại, đến nay chưa được thống nhất.

3


________________________ _____________ _________________________ ^ổniỊ. quatt

-

Phân loại theo tổ chức học.
+ VDD nông, viêm kẽ, viêm tiền teo và teo (Cheli và Dodero).
+ VDD nông và VDD sâu (Whitehead).

-

Phân loại theo nội soi:
+ VDD nông.
+ VDD teo.
+ VDD phì đại.

-

Phân loại theo cơ chế bệnh sinh.

+ VDD loại A: VDD tự miễn.
+ VDD loại B: VDD do vi khuẩn (Helicobacter).

+ VDD loại C: VDD hoá học do hồi lưu.
-

Phân loại hỗn hợp: Dựa trên sự kết hợp của các khái niệm lâm sàng, nội soi và tổ
chức học của VDD.

1.1.1.2. Nguyên nhân [15]: Các nguyên nhân sau thường gây VDD
-

Do nhiễm khuẩn: Chủ yếu là do Helicobacter pylori, ngoài ra còn có một số
trường hợp nhiễm khuẩn của các đường hô hấp ù-ên.

- Do thuốc như: aspúin, các thuốc chống viêm phi steroid...
- Do một số chất kích thích như: chè đặc, rượu, thuốc lá, gia vị,...
- Vấn đề tự miễn: nhữiig năm gần đây, phát hiện thấy nhiều kháng thể kháng tế
bào viền ở những bệnh nhân VDD (thể teo), thiếu máu Biermer, viêmtuyến giáp
tự miễn.

1J.1.3. Triệu chứng. [15].
Không có một dấu hiệu lâm sàng hoặc X-quang nào là đặc hiêu của VDD. Chẩn
đoán chính xác VDD chỉ có thể dựa vào các kết quả tổ chứchọc, sinh học và nội soi.

-

Triệu chứng lâm sàng: thường là triệu chứng của bênh cảnh khó tiêu như chán
ăn, buồn nôn, đau bụng, cảm giác đắng miệng, cảm giác cổn cào, nóng rát dạ
dày, khám thực thể thấy không có gì đăc biệt. Trong VDD cấp tính, có thể có

xuất huyết tiêu hoá (XHTH), chảy máu trung bình, có khi rất nặng.

- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ X-quang dạ dày: không có giá trị chẩn đoán

4


_____________________________________________________ _________

^ẫtưj. q u a ft.

+ Xét nghiệm dịch vị: độ acid dạ dày thường giảm, có khi hoàn toàn không có
như trong thiếu máu ác tính Biermer.
+ Nội soi dạ dày: Trong VDD cấp, niêm mạc dạ dày đỏ, xung huyết, các niêm
mạc phù nề, có thể có một số chấm chảy máu rải rác trên niêm mạc hoặc khu trú
ở một vùng, có thể có XHTH trên niêm mạc dạ dày. Đối với VDD mạn tính, có
thể thấy các hình ảnh viêm long và xung huyết, viêm xưóc, viêm chảy máu, viêm
teo và viêm phì đại.
+ Sinh thiết dạ dày và tổ chức học: rất có giá trị để xác định chẩn đoán các
trường hợp VDD nông, VDD teo. Dị sản ruột (nếu có) là một biểu hiện của tình
trạng VDD teo nặng và có thể coi VDD teo là một tình trạng tiền ung thư.

1.1.2. Loét dạ dày - tá tràng.
1.1.2.1 Dịch tễ học:
Đây là bệnh khá phổ biến ừên thế giới và ở Việt Nam. Phần lớn các điều tra cho
thấy có khoảng 5-10% [33] dân số mắc bệnh này, thường nam nhiều hơn nữ, LTT
nhiều hơn LDD. Nhữiig năm đầu thế kỷ, tỷ lệ mắc bệnh LDD-TT tăng lên đáng kể,
đạt đỉnh điểm vào đầu những năm 1950-1960.Trong hai thập niên gần đây, có xu
hướng giảm tần số mắc bệnh LTT, đặc biệt b nam giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh LDD

vãn còn lớn [20], [31]. Các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy, ngày nay, tần số mắc
LTT ở nam giới xấp xỉ ở phụ nữ [20],[27], [30].
Tại Việt Nam, có khoảng 5,6% dân số mắc bệnh LDD-TT, trong đó có 20-30% có
biến chứng chảy máu. Hàng năm, khoảng 60% số ngưcd mắc bệnh có đợt đau, cần
dùng thuốc [3], [9].
1.1.2.2. Cơ chế loét dạ dày tá tràng.
Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh của LDD-TT được nêu ra nhưng cho đến nay,
vấn đề này chưa được giải quyết rõ ràng và thống nhất. Giả thuyết được nhiều người
chấp nhận nhất là việc mất cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ là nguyên
nhân gây ra loét dạ dày - tá tràng.
Các yếu tố gây loét và bảo vệ được liệt kê b bảng l.[6].

5


Q'eiuj. q u a tt

Bảng I: Các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ trong viêm loét dạ dày - tá tràng.
Các yếu tố bảo vệ (giảm)

Các yếu tố gây loét (tăng)
Acid chlorhydric, pepsin

Chất nhầy

Các thuốc chống viêm phi steroid

Natri bicarbonat

Glucocorticoid

Thiếu máu cục bộ.

Alcol

Hẹp môn vị

Hút thuốc lá
Nhiễm Helicobacter pylori (H.P)

^ Tăng các yếu tố gây loét.
- Acid chlorhydric và pepsin: cơ sở của việc tạo ổ loét ở niêm mạc dạ dày - tá
tràng là quá trình phân huỷ mô do dịch dạ dày có độ toan cao và hoạt tính phân
giải protein tại chỗ của pepsin [3, 256],
-

Các thuốc chống viêm phi steroid (aspirin, indomethacin, ibuprofen...): các thuốc
này vừa kích ứng tại chỗ niêm mạc vừa ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến
giảm yếu tố bảo vệ của dạ dày [6]. Ngoài ra, còn một số thuốc khác cũng gây tổn
thương tại chỗ niêm mạc đưòìig tiêu hoá như erythromycin, các muối sắt, muối
kali, quinin,...

- Các glucocorticoid: các chất này gây tăng tiết dịch vị đồng thời cũng ức chế tổng
hợp prostaglandin dãn đến giảm yếu tố bảo vệ của dạ dày.
- Helicobacter pylori:
+ Đây là loại xoắn khuẩn gram âm, nhỏ, di động nhờ tiêm mao, được phát hiện
năm 1983 bỏri Marshall và Warren [6], [20], [30, 23-5].
+ Vai trò gây bệnh của Helicobacter pylori còn có nhiều tranh cãi. Trong một
số công trình nghiên cứu cho thấy trong số người đến khám không mắc bệnh
đưòmg tiêu hoá thì có khoảng 24% có H.pylori ở niêm mạc dạ dày ruột. Tuy

nhiên tỷ lệ này cao hơn rất nhiều ở bênh nhân có viêm loét. Do đó vai ưò gây
bệnh của H.pylori có lẽ là do nó là vi khuẩn cơ hội dễ bám vào niêm mạc bị
tổn thương làm thoái hoá lớp nhày bảo vệ niêm mạc, làm tổn thưcfng các tế
bào niêm mạc do sản xuất ra men urease, protease và một số men khác giúp vi

6


______________________

^ỒHẨJ. quatí.

khuẩn xâm nhập vào niêm mạc dạ dày - tá ừàng, sản phẩm tạo ra có NỈỈ4‘^ gây
độc cho tế bào, làm tiêu bào lysosom, tạo ra các khoang hốc trên niêm mạc
[6].

+ Các công trình nghiên cứu cho thấy rằng: 75 - 90% bệnh nhân LTT, 65 -70%
bênh nhân loét dạ dày, 70 - 92% bệnh nhân VDD mạn hoạt động và 30 - 70%
bệnh nhân mắc chứng khó tiêu không loét có nhiễm H.pylori [8].
-

Các stress: các stress có thể là những chấn thưomg nặng ở vùng đầu, sau một đại
phẫu thuật, bị bỏng nặng, sau ghép cơ quan, hoặc bị những căng thẳng thần kinh
kéo dài. Cơ chế của viêm loét do stress hiện chưa được rõ ràng, nhưng có nhiều
giả thuyết cho rằng có liên quan đến 2 yếu tố: sự tăng tiết acid chlorhydric và
giảm tưới máu niêm mạc đưòfng tiêu hoá [6].

^ Giảm các yếu tố bảo vệ.
-

Natri bicarbonat và chất nhầy: Các chất nhày làm thành lóp màng bảo vệ niêm
mạc đạ dày, còn Natri bicarbonat trung hoà acid chlorhydric tại bề mặt niêm
mạc dạ dày.

-

Thiếu máu cục bộ, ứ trệ tuần hoàn: Bình thường, khoảng 10% lượng acid
chlorhydric thừa được tái hấp thu vào lớp niêm mạc dạ dày và sau đó được máu
tải đến thận để thải ừừ ra ngoài. Nếu xẩy ra ứ trê tuần hoàn làm giảm dòng máu
đến dạ dày - ruột, sẽ dẫn đến tích luỹ ion

với nồng độ cao hofn bình thường,

gây hoại tử tế bào. Ngoài ra, tăng cưòmg tuần hoàn máu cũng làm tăng cường
dinh dưỡng đến nuôi tế bào đưèmg tiêu hoá, giúp cho tế bào ở đây tồn tại tốt hcfn,
luôn được đổi mới và tái tạo khi có tổn thưcmg.
-

Hẹp môn vị: nếu vì lý do nào đó mà môn vị bị hẹp (có thể là do yếu tố viêm loét)

thì sự thoát các chất từ dạ dày xuống ruột sẽ khó khăn và chậm hcm bình thường
gây căng cứiig dạ dày quá mức. Sự căng cứng này là yếu tố gây tăng tiết dịch vị
làm cho pH dạ dày giảm xuống, do pH giảm, môn vỊ lại càng khó mở và đó là
vòng luẩn quẩn gây loét nặng thêm. [6].
I.I.2.3. Phân loại.
-

Loét tá tràng: Trước đây, tỷ lệ LTT cao gấp 4-5 lần tỷ lệ LDD. Tuy nhiên các
nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ LTT ngày càng giảm [20], [30, 23-6]. Nguyên

7


___________________^ơtưj.

quan.

nhân gây loét do sự tăng tiết acid của các tế bào viền chỉ chiếm 30-50%, số còn
lại là do hút thuốc, do dùng corticoid, aspirin và dẫn chất kéo dài, do rượu hoặc
phải chịu những stress kéo dài [6].
- Loét dạ dày: LDD gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy tỷ lệ gặp thấp hom LTT nhưng
lại có nguy cơ chuyển thành ung thư trong khi LTT đa số là lành tính. Trái với
LTT, những ngưòd LDD không có sự tăng tiết acid, lượng acid tiết ra có khi thấp
hơn bình thưènig. Nguyên nhân gây loét là do các yếu tố bảo vệ bị giảm, trên cơ
sở đó acid chlohydric và pepsin có điều kiện tấn công vào niêm mạc. Khi hàng
rào bảo vệ bị vỡ, sự hấp thu acid chlorhydric từ lòng dạ dày vào màng tế bào dẫn
đến hiện tượng viêm, tăng tiết dịch ri tại chỗ, phù nề, đổng thời với sự bong ra
từng mảng của các tế bào bị chết. Đó chính là nguyên nhân xuất hiện ổ loét ở dạ
dày [3,257][6].
I.I.2.4. Chẩn đoán.
^ Triệu chứng lâm sàng [3, 257], [15],
- Thể điển hình:
+ Bệnh nhân đau vùng thượng vị, đau có tính chu kỳ trong ngày, trong năm, có
tính chất nhịp điệu với bữa ăn.
+ Bệnh nhân thường đau trong một, hai, hoặc ba tuần lễ rồi tự nhiên khỏi đau
trong nhiều tuần lễ, hoặc nhiều tháng có khi cả năm. Thưèmg đến năm sau, một
đợt đau mới lại xuất hiện. Càng về sau bênh càng mất dần tính chu kỳ và nhịp
điệu, bệnh nhân có nhiều đợt đau trong năm, rồi đau liên tục. Các triệu chứng
khác bao gồm ợ hoi, ợ chua, buồn nôn, nôn,...
- Thé không đién hình: bênh tiến triển im lặng không có triêu chứng đau và sau đó

biểu hiện bởi một biến chứng như chảy máu tiêu hoá, thủng ổ loét.
^ Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm dịch vị: Có nhiều phương pháp như dịch vị đồ, phương pháp Kay
(kích thích bằng histamin hoặc histalog), Hollander, Pentagastrin. Thăm dò này
cung cấp một số thông tin có ích cho chuẩn đoán và điều trị như lượng acid
chlorhydric bình thường hay tăng, giảm; các chất bất thường có trong dịch vị,
khả năng bài xuất của dạ dày...[15].

8


_________________________________

-

quan.

Chụp X-quang dạ dày: Cho biết có hay không có ổ loét trong dạ dày, tá tràng, số
lượng và vị trí ổ loét. Song xét nghiệm này cũng có những hạn chế như không
phát hiện được những ổ loét nhỏ hoặc ở tâm vị, khó phân biệt được ổ loét lành
tính vói ổ loét ác tính. [15].

-

Nội soi: Có nhiều ưu điểm hơn so với xét nghiệm X-quang.
+ Phát hiện được các ổ loét vởi tỷ lệ rất cao, ngay cả ở những vị trí mà Xquang khó phát hiện hoặc những ổ loét nhỏ.
+ Theo dõi được tiến triển của ổ loét, nhất là những ổ loét ở dạ dày
+ Nội soi kết hợp với sinh thiết giúp cho việc phân biệt giữa ổ loét lành tính
và ổ loét ác tính, để chẩn đoán H.pylori. [15].

+ Qua nội soi có thể tiêm cầm máu cho các bênh nhân XHTH.

- Chẩn đoán phát hiện H.pylori: Xác định sự có mặt của H.pylori.
+ Các test làm trong nội soi: Test urease trên mảnh sinh thiết, quan sát mô
học, cấy khuẩn H.pylori, Polymerase Chain Reaction (PCR).
+ Các test không cần nội soi: chẩn đoán huyết thanh, test urease trong hoi
thở (UBT)[10], [20],
1.2.

CÁC THUỐC ĐIỂU TRỊ.

1.2.1. Thuốc trung hoà acid dịch vị (antacid).
-

Các thuốc trong nhóm: Natri bicarbonat (hiện nay ít dùng), Calci carbonat, các
hợp chất chứa Magie, các chất dãn của nhôm.

-

Phưcmg thức hoạt động: đây là những bazơ yếu có tác dụng trung hoà acid làm
tăng pH, một số cũng có tác dụng hấp phụ, cố định acid chlorhydric và pepsin,
tạo lớp gel bảo vệ niêm mạc

-

Tác dụng và hiộu quả điều trị: do khả năng trung hoà acid dịch vị, các antacid
làm giảm được các com đau do tăng tiết, chóng làm liền vết thương. Các thuốc
loại này thưòiig tác dụng nhanh nhưng ngắn, tác dụng trung hoà có thể kéo dài
được 3 giờ nhờ khả năng đệm của chế phẩm.

-

Cách dùng: uống thuốc sau bữa ăn khoảng 1- 2h hoặc khi đau.

-

Tác dụng phụ: Các chế phẩm chứa Magie, Calci, Natri dễ gây phản ứng ngược
tăng tiết acid, Natri bicarbonat, muối Calci dễ gây nhiễm kiềm. Chế phẩm chứa

9


_______________________________________ _______

^Ổtưj. quan-

Magie hay gây ỉa chảy, còn các chế phẩm chứa nhôm hay gây táo bón. Các chế
phẩm chứa phosphat dùng lâu ngày có thể ảnh hưởng đến xương. Các chế phẩm
chứa canxi nếu dùng liều cao, kéo dài, ngoài gây nhiễm kiềm còn tăng calci
máu.
- Tương tác thuốc: các chất kháng acid khó hoặc không được hấp thu. Vì vậy,
tưomg tác chỉ xảy ra ở nơi hấp thu với các thuốc khác, chúng làm thay đổi các
điều kiện sinh lý của dạ dày - ruột, làm tăng pH.
Ngoài ra, Natri bicarbonat là một kháng acid hoà tan nhiều trong nước và gây kiềm
hoá nước tiểu do đó làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất là acid yếu như thuốc
ngủ loại Barbituric, Salicylat, Lithi carbonat.... làm giảm thải trừ các thuốc có bản
chất là kiềm yếu như Quinin, Quinidin, TheophyIlin...[5].

1.2.2. Các thuốc chống bài tiết acid.
1.2.2.1. Các chất kháng thụ th ể tỈ 2.

-

Các thuốc trong nhóm: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin và Nizatidin.

- Phưcmg thức hoạt động: các chất này có tác dụng ức chế cạnh tranhvói histamin
tại thụ thể ĨỈ2 ở thành dạ dày do dó làm giảm tiết acid. Khi thụ thể Hj bị ức chế
thì không chỉ tác dụng của histamin bị cản trở mà sự tiết gastrin và acetylcholin
cũng bị ảnh hưcmg. Như vậy hầu hết các cơ chế tiết acid của dạ dày đều bị phong
bế [6],
-

Dược động học: những đặc điểm chính dược động học của 4 thuốc này là: sinh
khả dụng từ 30-60%, chuyển hoá vòng đầu qua gan lớn, thèd gian bán thải từ 1-3
giờ [20], [31], [33].

-

Cách dùng: thuốc có thể uống làm nhiều lần vào các bữa àn hoặc uống một lần
trước khi đi ngủ. Sau đợt điều trị tấn công (khoảng 4-6 tuần) có thể điều trị duy
trì với liều thấp hơn và chỉ cần uống một lần trước khi đi ngủ. Có thể tóm tắt một
số đặc tính dược động học và liều dùng của các thuốc kháng cụ thể ĨỈ2 trong
bảng 2 [6].

10


^ẩtuj. quan.

Bảng 2: Các chế phẩm kháng thụ thể tỈ 2
Tên thuốc

tl/2

(giờ)

(giờ)

1

2

Liều duy trì

Liều khởi đầu
2 0 0 m g X 3 lần vào bữa ăn

Cimetidin

4 0 0 m g ừarớc khi đi ngủ
và 4 0 0 m g trước khi đ i ngủ

Ranitidin

2-3

1,7 - 3,2

Famotidin

1-4

2 ,5 - 4 ,0

150 mg X 2 lần hoặc

150mg ừ-ưóc khi đi ngủ

300mg birớc khi đi ngủ.
20 m g X 2 lần hoặc 4 0 m g

20mg trước khi đi ngủ

trước khi đi ngủ
150m g X 2 lần hoặc 3 0 0

Nizatidin

1-3

1-2

150 mg trước khi đi ngủ

m g Uoíớc khi đi ngủ

- Tác dụng phụ: Có thể gây ỉa lỏng, những triệu chứng liên quan đến thần kinh
như chóng mặt, đau đầu, lú lẫn tâm thần đặc biệt ở bệnh nhân già yếu, chứng vú
to ở đàn ông, bất lực, giảm dục năng....[6].
- Tương tác thuốc: Cimetidin gắn vào các enzym cytochrom P450 làm giảm hoạt
tính của men này. Điều này dẫn đến giảm tốc độ chuyển hoá của một số thuốc

như thuốc chống đông máu loại Coumarin, Phenytoin, Phenobarbital,
Carbamazepin, Theophyllin, một vài Benzodiazepin.... Các thuốc khác trong
nhóm ít được nghiên cứu hcm, nhưng ở liều điều trị chúng ít tác dụng lên các
enzym cytochrom P450 hơn. [6], [20], [30, 23-5].
1.2.2.2 Các thuốc ức chế bơm proton (WIK* - ATPase).
- Các thuốc trong nhóm: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol.
- Phương thức hoạt động: Đây là những chất ức chế tiết acid dạ dày rất mạnh
(giảm tới 80% lượng acid tiết ra), bằng cách phong bế bơm H^/K^ - ATPase [6].
Các dạng hoạt động của các thuốc này gắn lâu dài vào enzym do đó các thuốc
này có tác dụng kéo dài. [20], [30,23-6].
- Dược động học: Sinh khả dụng của các thuốc này khoảng 60 - 85%, thời gian
bán huỷ khoảng 2 giờ, tác dụng giảm tiết acid kéo dài từ 24 -72 giờ sau một lần
uống. Chuyển hoá mạnh ở gan [30, 23-5].

11


_____________________________________

-

^ ỗtuj. quan.

Tác dụng và hiêu quả điều trị: Đây là thuốc mạnh nhất đối với việc ức chế bài
tiết acid dạ dày. Nhưiig trong một số ưưòmg hợp đặc biệt có sự kháng lại thuốc
khi có hổi lưu dạ dày - thực quản [31, 23-5]. Thuốc được dùng trong các trường
hợp loét nặng như LTT tiến triển, hội chứng Zollinger - Ellison, loét thực quản
hồi lưu. [6]

-

Cách dùng: Omeprazol thường dùng liều 20mg
thưèrng dùng 30mg

X

X

1 - 2 lần/ngày, Lansoprazol

1- 2 lần/ngày, Pantoprazol thưèíng dùng 40mg

X

1- 2

lần/ngày [6],[10].
-

Tác dụng phụ: đau đầu, đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn gặp ở khoảng 5% bệnh
nhân. Đặc biệt đã có những báo cáo về chứng đau cơ và ừầm cảm [6],

-

Tưcmg tác thuốc: Omeprazol có tác dụng trên pH dạ dày nên có thể làm giảm sự
hoà tan của một số chất, nó cũng có tác dụng ức chế hệ enzym cytochrom P450.
Lansoprazol được nghiên cứu ít hcfn Omeprazol nhưng cũng có khả năng gây ra
những tương tác như Omeprazol. [33, 397]

1.2.3. Các thuốc làm tăng yếu tố bảo vệ.

1.23.1. Sucralfate [6]
-

Thành phần: là phức hợp của Saccharosa sulfat và nhôm hydroxyd.

-

Phương thức tác dụng: Tạo phức bền giữa thuốc và protein niêm mạc, đặc biệt là
niêm mạc bị loét tạo thành hàng rào bảo vệ, tránh được sự kích thích của tác
nhân gây loét. Ngoài ra, nó còn tạo phức bền với pepsin làm mất tác dụng của
pepsin, tạo liên kết với acid mật (một tác nhân kích thích gây viêm loét đưòmg
tiêu hoá) và kích thích sự tiết prostaglandin do đó làm tăng yếu tố bảo vê và tăng
sự tái tạo tế bào.

-

Tác dụng: Thuốc thuận tiện cho điều trị duy trì hoặc điều trị thời gian dài như
VDD mạn tính, LDD - TT hay tái phát....

-

Cách dùng: Liều Ig

X

4 lần/ngày, uống 3 lần trước 3 bữa ăn 30-60phút và một

lần trước khi đi ngủ. Liều duy trì Ig/ngày trước khi đi ngủ.
-

Tác dụng phụ: Hay gặp nhất là táo bón. Ngoài ra còn gặp choáng váng, ỉa chảy,
khó tiêu, khô miệng, buồn nôn....

12


_______________________________________ ^ỗtưj.

-

quan._____

Tưofng tác thuốc: Sucralfate phát huy tác dụng tốt nhất ở pH dịch vị do đó không
nên dùng kèm với kháng acid, làm giảm hấp thu của các thuốc dùng kèm do đó
phải dùng cách xa nhau ít nhất 2h.

1.2.32. Prostaglandin Ej [6], [20], [33].
-

Phưcmg thức tác dụng: kích thích tiết chất nhầy, natri bicarbonat, tăng cường
tuần hoàn máu do đó đẩy nhanh quá trình tái tạo tế bào.

-

Tác dụng: Hiệu quả chống VLDD-TT tốt mà không ảnh hucfiig đến sự tiết dịch

vị. Thuốc không ảnh hưởng đến dược động học và tác dụng điều trị của aspừin
và các thuốc chống viêm phi steroid do đó dùng thuốc để phòng ngừa viêm loét
đưcmg tiêu hoá do dùng thuốc chống viêm phi steroid là tốt nhất.
-

Cách dùng: Uống 200|ig X 4 lần/24h, 3 lần vào 3 bữa ăn, lần cuối trước lúc ngủ.

-

Tác dụng phụ: Đau bụng, ỉa chảy, tăng co bóp tử cung gây sảy thai....

-

Tưcmg tác thuốc: Không nên dùng kèm với thuốc kháng acid vì giảm sinh khả
dụng.

1.2.3.3. Các dạng thuốc từ cam thảo [6],
-

Cam thảo dưới dạng bột, cao toàn phần hoặc cam thảo đã loại glycyrhizin... từ
lâu được dùng làm thuốc chữa VLDD-TT

-

Phương thức tác dụng: Những công trình nghiên cứu ờ Mỹ trong thập kỷ 90 đã
chứng tỏ cơ chế tác dụng của cam thảo là ức chế khử hoạt prostaglandin, do đó
tăng cưcnig yếu tố bảo vệ niêm mạc đưcmg tiêu hoá.

1.2.4. Các thuốc tác động lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật.
1.2.4.1. Thuốc cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não.
-

Các thuốc này có tác dụng an thần [3],

-

Các thuốc hay dùng:
+ Sulpirid: 50 - lOOmg/ngày X 10-15 ngày.

+ Diazepam: 5 -lOmg/ngày.
+ Rotunda: 30 - 60mg/ngày.
1.2.4.2. Các thuốc cắt kích thích qua sinap thần kinh p h ế vị.

13


___________________________________________________________ ^ƠHXJ q u a n

- Các thuốc này có tác dụng giảm đau do co thắt, giảm tiết dịch vị, phối hợp với
thuốc kháng acid để tăng tác dụng kháng acid (giảm nhu động đưcmg tiêu hoá
nên các kháng acid được giữ lại dạ dày lâu hơn). Nhưng nhược điểm của các
thuốc này là gây ứ trệ các chất chứa trong dạ dày với độ acid cao làm cho bệnh
nặng thêm, do đó hiện nay người ta rất ít dùng chúng trong điều trị viêm loét dạ
dày [6].
-

Các thuốc trong nhóm:
+ Atropin 0,25mg: có thể dùng 0,25 - 1,5 mg/24h.
+ Pirenzepin: 100 - 150mg/24h, đợt 10 ngày, liều duy ưì 50mg/24h.[6]

Ngoài ra, hiện nay còn dùng một số thuốc có tác dụng chống co thắt theo kiểu
Papaverin như Alverine, Difemerine....

1.2.5. Thuốc diệt Helicobacter pylori.

- Kháng sinh: Sử dụng một kháng sinh cho hiệu quả điều trị thấp nhất và dễ gây
kháng thuốc nên thường phải phối hợp kháng sinh. Các kháng sinh hay được
dùng:[8].
+ Metronidazol, Tinidazol.
+ Amoxycillin, Ampicillin.
+ Tetracyclin.
+ Clarithromycin....
- Các chế phẩm chứa Bismuth:
+ Không nên dùng các chế phẩm Bismuth cho bệnh nhân già yếu, suy thận,
phụ nữ có thai, người có tiền sử bị bênh thần kinh. [20].
+ Nên uống chế phẩm Bismuth 30 phút trước khi ăn, không nên phối hợp vói
các thuốc có bản chất acid vì sẽ làm tăng độ tan của thuốc. [6]

1.3.

ĐIỀU TRỊ

1.3.1. Điều trị viêm dạ dày [15]: Chủ yếu là điều trị triệu chứng.
1.3.1.1. Chế độ ăn uống: [15]
Kiêng rượu, gia vị và các chất kích thích.

14


^ểnxẬ. quan.

13.1.2. Thuốc. [15]
-

Chống đau: dùng các thuốc kháng acid như Alusi, Phosphalugel...., các thuốc

giảm tiết acid như thuốc kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton.

-

Metoclopramide, sulpirid: làm cho sự bài xuất thức ăn được dễ dàng, không gây
co thắt hoặc mất ừương lực phản ứng. Có tác dụng rất tốt để đề phòng và chữa
hồi lưu mật.

-

Các muối sắt, acid folic, acid ascorbic, các vitamin nhóm B có tác dụng dinh
dưỡng tốt và làm giảm VDD.

-

Viêm teo dạ dày Biermer: Dùng vitamin B|2 tiêm bắp.

-

Nếu phát hiện thấy H.pylori trong niêm mạc dạ dày, cần diệt trừ bằng cách dùng
phối hợp các thứ thuốc: Amoxycilin, Metronidazol, Clarithomycin, muối
Bismuth....

-

Theo dõi sát những trường hợp viêm teo dạ dày để mổ kịp thời nếu có đe doạ
chuyển sang ác tính.

1.3.2. Điều trị loét dạ dày - tá tràng.
I.3.2.I. Điều trị nội khoa [15]

-

Chế độ ăn uống: Trong đợt đau ăn loãng hoặc mềm, ngoài đợt đau ăn uống bình
thường. Song nên kiêng rượu, thuốc lá, thức ăn khó tiêu [4],[15].

-

Dùng thuốc: Các phác đồ điều trị mới nhất được thông qua tại các hội nghị
Consensus Châu Âu và hội nghị Consensus Mỹ [10], [11].

Ạ Hôi nẹhỉ Consensus Châu Ầu 9H995.
+ Khuyến cáo mạnh mẽ chế độ điểu trị cơ bản gồm 3 thuốc dựa trên cơ sở
thuốc ức chế bơm proton ùrong 7 ngày: Sử dụng một thuốc ức chế bơm proton
(Omeprazole 20mg X 2 hoặc Lansoprazole 30mg X 2 hoặc Pantonprazole 40mg X 2)

và 2 kháng sinh: Clarithromycin vái 1 Nitroimidazole (Meừonidazole hoặc
Tinidazole) hoặc Amoxycillin.
+ Trong trưòmg hợp thất bại với chế độ 3 thuốc, khuyên nên sử dụng 1 đợt 4
thuốc: Một thuốc ức chế boím proton cộng 3 thuốc cổ điển (Bismuth, Metronidazole,
Tetracyclin).

15


____________________________________________________________ __________ Q'ởtuj. quati

Ỷ Hôi nghỉ Consensus Mỹ tháng 2H997.
+ Hội nghị khuyên cần làm test H.pylori cho mọi bệnh nhân có LDD-TT và ở

những bệnh nhân có bị một biến chứng của LDD-TT

+ Hội nghị tán thành 4 chế độ điều trị H. pylori mà uỷ ban quản lý lương thực
và thuốc (FDA) của Mỹ đã chấp nhận là:
o Omeprazole 40mg

X

1 lần/ngày và Clarithromycin 500mg

X

3 lần/ngày

trong 2 tuần, tiếp theo là Omeprazole 20mg 1 lần/ngày trong 2 tuần nữa.
© Ranitidin bismuth ciứ-at (RBC) 400mg

X

2 lần/ngày và Clarithromycin

500mg X 3 lần/ngày trong 2 tuần, tiếp theo là RBC 400mg X 2 lần/ngày

trong 2 tuần nữa.
© Bismuth subsalicylat 525mg X 4 lần/ngày và liều chuẩn của một thuốc

kháng thụ thể Hj (HjRA) trong 2 tuần lễ, tiếp theo là liều chuẩn HjRA
dùng một mình trong 2 tuần nữa.
o Lansoprazole 30mg, Clarithromycin 500mg và Amoxycillin lOOOmg, mỗi
thứ dùng 2 lần/ngày trong 2 tuần lễ.
+ Ngoài 4 chế độ trên, hội nghị cũng nêu rõ là có nhiều phác đồ điều trị mới
cũng tỏ ra rất có triển vọng để chữa H.pylori, đặc biệt là 3 phác đồ:

o Omeprazole 20mg hoặc Lansoprazole 30mg, Clarithromycin 500mg và
Metronidazole 500mg mỗi thứ dùng 2 lần/ngày trong 2 tuần lễ.
© RBC 400mg, Clarithromycin 500mg và Amoxycllin lOOOmg mỗi thứ 2
lần/ngày trong 2 tuần lễ.
© RBC 400mg, Clarithromycin 500mg và Metronidazole 500mg mỗi thứ 2
lần/ngày trong 2 tuần lễ.
1.3.2.2. Điều trị ngoại khoa [4], [15]
Được chỉ định trong những trường hợp sau:
-

Biến chứng của ổ loét: chảy máu tái phát nhiẻu lần hoặc chảy máu nặng
điều trị nội khoa không kết quả, thủng ổ loét, hẹp môn vị, nghi loét ác tính.

-

Loét đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong thời gian dài mà không
có kết quả.

16


^ ế i. tu'dtuj. lừễ pitựtíttxỊ. pii p, tu jh iett cứu

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú n

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u .
- Là các bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu hoá - bênh viện Bạch Mai
với chẩn đoán là VLDD-TT và được điều trị ngoại trú.
- Là bênh án của các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa tiêu hoá bệnh viện
Bạch mai từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 8 năm 1999 vói chẩn đoán là

VLDD-TT.
-

Chúng tôi gọi chung đom điều trị ngoại trú và bệnh án nội trú là “đơn
thuốc”

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .
2.2.1. Theo dõi trực tiếp từ phòng khám đối với đom kê cho bệnh nhân điều trị
ngoại trú.
- Thời gian: từ 15/11/1998 - 15/12/1998.
từ 15/04/1999 - 15/05/1999.
- Cách tiến hành.
+ Theo dõi trực tiếp quá ừình kê đơn đối với

các bệnh nhân đến khámtại

phòng khám tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai.
+ Ghi chép đầy đủ các kết quả xét nghiệm bệnh nhân đã được tiến hành.
+ Ghi lại các thông tin có liên quan đến chỉ tiêu khảo sát: đom thuốc, thông tin
cơ bản, led dặn dò bệnh nhân của bác sĩ.
+ Sử dụng sổ theo dõi khám bệnh của phòng khám để tìm hiểu số lượng cụ thể
của bệnh nhân từng loại bệnh.

2.2.2. Nghiên cứu các bệnh án VLDD-TT của bệnh nhân nằm nội trú.
- Đối tượiig: các bệnh án của bênh nhân điều trị nội ừ-ú tại khoa tiêu hoá từ1/1998
đến tháng 8/1999.
- Cách tiến hành:

17

t ư ặ t iỊỊ

p iiự đ tU Ậ .

n g íù ỉt t . e ú 'u

+ Ghi chép đầy đủ các kết quả xét nghiệm bệnh nhân đã được tiến hành.
+ Ghi lại các thông tin có liên quan đến chỉ tiêu khảo sát: tình trạng bệnh nhân,
thông tin cơ bản của bệnh nhân, thuốc điều trị...
2.2.3. Lấy mẫu
2.2.3.1. Xác định cỡ mẫu.
Trong nghiên cứu, chúng tôi khảo sát nhiều chỉ tiêu, vì vậy chúng tôi tính cỡ mẫu
cho từng chỉ tiêu định khảo sát, sau đó chọn cỡ mẫu lớn nhất.
- Tại phòng khám điều trị ngoại trú:
Vói chỉ tiêu tỷ lệ bệnh nhân có nội soi tiêu hoá: tiến hành nghiên cứu thử,
chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có nội soi tiêu hoá xấp xỉ bằng 95%.
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ trong quần thể.
n =

z

Trong đó:
n: Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu.
p: Tỷ lệ khảo sát ước tính.
A: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần
thể.
a: Mức ý nghĩa thống kê (a = 0,05 độ tin cậy = 95%)
Zap.: Hệ số tin cậy, giá trị z thu được từ bảng z ứng vớigiá trịa được
c h ọ n v ó i m ứ c ý n g h ĩa a = 0 ,0 5 th ì

Za/2 = 1 ,9 6 .

Cỡ mẫu cần lấy trong ừường hợp kết quả nghiên cứu mong muốnsaikhác

không

quá 5% với tỷ lệ thực, với độ tin cậy 95% là:
, 0^95(1-0,95)^^3
0,05'

+ Với chỉ tiêu số tỷ lệ đcrn thuốc không có tưoìig tác thuốc, tỷ lệ khảo sát
ban đầu là 90% áp dụng công thức trên.
„ = 1,96=

5X0,05'
1^ )

38

18

,


^ ế i tưự*tẨj. fíÁ pItƯ4ftuj. ftliAfb Hfjiiih t eú'u

Vậy cỡ mẫu bao trùm tối thiểu cho cả 2 tiêu chuẩn cần lấy là 138.
- Tại khu điều trị nội trú.
Ỷ Với chỉ tiêu tỷ lệ bệnh nhân có nội soi tiêu hoá: tiến hành khảo sát thử

chúng tôi thấy p là tỷ lệ bệnh nhân có nội soi tiêu hoá p = 96%.
Áp dụng công thức ừên cỡ mẫu nhỏ nhất cần lấy là.
■

„

1, , .

0.96(1 - 0 . 9 6 ) ^ 3 ^
0,05 ’

A Với chỉ tiêu tỷ lệ đơn thuốc không có tương tác thuốc.
Khảo sát sơ bộ thấy tỷ lệ này là 76%.
Áp dụng công thức, số mẫu cần lấy là:
„ = .,96 = M l i L ị ị Z l l =
0,05

280

Vậy cõ mẫu nhỏ nhất cần lấy là 280 bệnh án.
2.2.3.2.

Phương pháp lấy mẫu.

- Tại khu vực điều trị ngoại trú; lấy lần lượt cho đến khi đạt đủ số mẫu quy định.
Chúng tôi thu được 140 mẫu.
- Tại khu vực điều ứị nội trú: Tổng số bênh án VLDD-TT của bệnh nhân nội trú
điều trị tại khoa tiêu hoá bệnh viện Bach Mai từ tháng 1/1998 đến tháng 8 năm 1999
là 290 bệnh án (được đánh mã số K25, K26, K29). So với số mẫu cần lấy, chúng tôi
khảo sát toàn bộ số bệnh án này, loại bỏ các bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc

xin chuyển viện ừong vòng 24 giờ vì các bệnh án này không có giá trị theo dõi sử
dụng thuốc. Chúng tôi thu được 286 mẫu.
- Lập phiếu theo dõi ghi chép từng bệnh án được chọn.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
Chúng tôi đánh giá các đơn thuốc và bệnh án của bệnh nhân VLDD-TT thu được
theo các chỉ tiêu sau.
- Chẩn đoán phân biệt bằng phương pháp cận lâm sàng: nội soi và xét nghiêm H.p.
- Các phác đổ điều trị cho từng loại bệnh.

19


^ Ố i tưtí*UẬ. Ị*à pilu'iftuj. fJiAfb nxjitih i eứiL

- Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và phác đổ điều trị.
- Tưcmg tác thuốc trong đom, mối liên quan giữa số tưcmg tác thuốc và số lượng
thuốc được kê.

- Chi phí điều trị theo từng loại bệnh.
2.2.5. Đảnh giá kết quả nghiên cứu.
- Tương tác thuốc trong đơn được xác định bằng phần mềm MIMS INTERACTIVE
1998, [24], [25]

2.2.6. Xử lý kết quả nghiên cứu.
Các số liệu thu thập theo từng chỉ tiêu được xử lý theo phưcfng pháp thống kê y học
bằng phần mềm EXCEL 7.0, SPSS 5.0.

- Khoảng tin cậy cho giá trị trung b ìn h mẫu tính theo công thức.
X ± t„SE
Trong đó: X : Giá trị trung bình số học của mẫu.

ta : Giá trị / tra ừong bảng phân số Student với khoảng tin cậy 95%.
a = 0,05; ta = 1,96
SE: Sai số chuẩn ữung bình mẫu.

SE

=

1/

n{n-\)

- So sánh 2 tỷ lệ khảo sát được bằng test y}, áp dụng cho bảng 2x2.
a
c

b

d

í

n ad -b cỊ--

V

____ 1_______ ^ ___
(a+ bXc+ dXa+ cXb+ d)

Trong đó: n = a+b+c+d.

So sánh

tính được và

tra ở bảng phân bố

- So sánh 2 giá trị trung bình bằng test T.

20

vói bậc tự do 1 và độ tin cậy 95%.


^Ố i. tưổ*ựj. lÙL pịuíốtựỊ. fdiaft, nglùỀtt aứiL

Ký hiệu: n ,, ^ ! ,Si là kích thước mẫu, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn SD của
mẫu thứ nhất.
nj.lcj, S2 là kích thước mẫu, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn SD của mẫu thứ
2. Khi cỡ mẫu lớii (ni và ĨỈ2 > 30).
t=

X1 - X2

n,

n,

Khi cỡ mẫu nhỏ (ni hoặc ĨÌ2 < 30).
t =

X

1

-

1

X

2

1

ừong đó:

Với độ tin cậy 95% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu mức ý nghĩa p< 0,05
và không có ý nghĩa thống kê nếu p > 0,05.

21