Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao trên bệnh nhân lao phổi tại bệnh viện 19 8, bộ công an

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI
HỌC
•
•

Bộ Y TÉ

Dược HÀ NỘI
•

•

BÙI THỊ THU HÀ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC
CHỐNG LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI
TẠI
• BỆNH VIỆN 19-8 B ộ CÔNG AN
•

•

•

N7K-.3 Ị K í l ị A . V ^ l
LUẬN
■ VĂN THẠC
■ SỸ D ư ợ
■c HỌC
■

CHUYÊN NGÀNH:

Dược LÝ - Dược LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: TS.

Vũ Thị Trâm
TS. Trần Văn Sáu

TRƯỜNG ĐH DƯỢC HÀ NỘI

T H Ư VIỆN

J /

Ngày. . Ậ Ị tháng..ộ- năm20d í
HÀ NỘI - 2010

RoĐKCB : ....


M ồ i e ả tn ơn
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Vũ Thị Trâm - Chủ nhiệm bộ môn Dược lực - Trường Đại
học Dược Hà Nội
TS. Trần Văn Sáu - Phó giám đốc - Bệnh viện 19-8 Bộ Công An
Là hai người thầy luôn luôn tận tâm vì thế hệ trẻ và khoa học, đã
dìu dắt giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ
môn Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xỉn chân thành cảm ơn:
Đảng ủy - Ban giám đốc bệnh viện 19-8 Bộ Công An, phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện 19-8 Bộ Công An, khoa Lao và Bệnh Phổi
- Bệnh viện 19-8 Bộ Công An, khoa Dược - Bệnh viện 19-8 Bộ Công
An. Và toàn thê các bác sĩ, dược sĩ đã giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn.
Lời cám ơn sau cùng tôi xin dành cho những người thân yêu: cha mẹ
tôi, chồng con tôi, những người bạn thân của tôi đã luôn chia sẻ, động
viên tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2010
Bùi Thị Thu Hà


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

C hưong 1. TỒNG QUAN

3

1.1. Tình hình bệnh lao

3

1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới

3

1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

4

1.2. Đại cưong về bệnh lao

5

1.2.1. Phân loại bệnh lao

5

1.2.2. Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi

5

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

6

1.2.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi

7

1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng

7

1.3. Điều trị lao

9

1.3.1. Mục đích điều trị lao

9

1.3.2. Cơ sở khoa học của hóa trị liệu chống lao

9

1.3.3. Nguyên tắc điều trị lao

11

1.3.4. Phác đồ điều trị lao

11

1.3.5. Các thuốc chống lao

12

1.3.6. Liều dùng của thuốc chổng lao

20

1.4. ADR của thuốc chống lao và cách xử trí
1.4.1. ADR của thuốc chống lao

21
21


1.4.2. Các biện pháp xử trí ADR

22

1.4.3. Thuốc hỗ trợ điều trị khi xảy ra ADR

22

Chương 2. Đốr TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

23

2.1. Đối tượng nghiên cứu

23

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

23

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

23

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

23

2.1.4. Thời gian và địa điếm nghiên cứu

24

2.2. Nội dung nghiên cứu

24

2.2.1. Đặc điêm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

24

2.2.2. Tình hình sử dụng thuốc chống lao

24

2.2.3. ADR của thuốc chống lao trong điều trị

25

2.3. Phương pháp nghiên cứu

25

2.3.1. Loại hình nghiên cứu

25

2.3.2. Thu thập số liệu

25

2.3.3. Các chỉ tiêu khảo sát

25

2.3.3.1. Khảo sát đặc điêm lâm sàng

25

2.3.3.2. Khảo sát về sử dụng thuốc chống lao

25

2.3.3.3. Khảo sát đặc điêm cận lâm sàng

26

2.3.3.4. Khảo sát về ADR của thuốc

28

2.3.4. Xử lý số liệu

29

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

30

3.1. Đặc điểm bệnh nhân

30

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

30

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

31

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng

32

3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo xét nghiệm AFB

32

3.1.5. Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ

33

3.1.6. Bệnh phối họp

34

3.2. Tình hình sử d ụ n g thuốc ch ốn g lao

35

3.2.1. Các thuốc chống lao đã được sử dụng

35

3.2.2. Phác đồ điều trị

35

3.2.3. Liều dùng thuốc chống lao

36

3.2.4. Các thuốc điều trị bệnh phối hợp

37

3.2.5. Hiệu quả điều trị

39

3.2.5. ỉ. Triệu chứng lâm sàng

39

3.2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng

41

3.2.5.3. Ket quả điều trị lao phôi sau 8 tháng

43

3.3. ADR của thuốc chống lao trong quá trình điều trị

44

3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR khi điều tri thuốc chống lao

44

3.3.2. Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi xuất hiện ADR

44

3.3.3. Biểu hiện của ADR

44

3.3.3.1. Biêu hiện của ADR trên lãmsàng

44

3.3.3.2. Biêu hiện của ADR trên cậnlâmsàng

45

3.3.4. Biện pháp xử trí ADR

48

3.3.5. Các thuốc gây ADR

49

3.3.6. Tương tác thuốc

49

Chương 4. BÀN LUẬN

51

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

51

4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi mắc lao

51

4.1.2. Đặc điểm về giới

51

4.1.3. Cân nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

51

4.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân mắc lao phổi AFB (+)

52

4.1.5. Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ

52


4.1.6. Bệnh phối hợp
4.2. T ìn h hình sử d ụ n g thuốc ch ốn g lao

53
53

4.2.1. Các thuốc chống lao đã sử dụng

53

4.2.2. Phác đồ điều trị

53

4.2.3. Liều dùng của các thuốc chống lao

54

4.2.4. Các thuốc điều trị bệnh phối hợp

54

4.2.5. Diễn biến của triệu chứng lâm sàng

55

4.2.6. Diễn biến của triệu chứng cận lâm sàng

56

4.2.7. Kết quả điều trị lao phổi sau 8 tháng

58

4.3. ADR của thuốc chống lao trong quá trình điều trị

59

4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR khi điều trị thuốc chống lao

59

4.3.2. Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi xuất hiện ADR

59

4.3.3. Biểu hiện của ADR

59

4.3.3.1. Biêu hiện của ADR trên lâm sàng

59

4.3.3.2. Biêu hiện của ADR trên cận lâm sàng

60

4.3.4. Biện pháp xử trí ADR

61

4.3.5. Các thuốc gây ADR

62

4.3.6. Tương tác thuốc

63

KÉT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN c ứ u
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CÚXJ

65


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
: Dương tính

(+)
ADR

: Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

AFB

: Trực khuân kháng axit (Acid Fast Bacilli)

AIDS

: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
( Acquired Immuno Deficiency Syndrome)

ATS

: Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)

BK

: Trực khuân Lao (Bacilli De Koch )

cs

: Cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

DOTS

: Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát
( Directly observed therapy short-coursè)

E

: Ethambutol

H

: Isoniazid

HIV

:Vi rút gây suy giảm miễn dịch người (Human
ỉmmuno deficiency Virus)

HTLNN

: Hóa trị liệu ngắn ngày

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

MGIT

: Nuôi cấy BK trong ống nghiệm có chất chỉ điểm
huỳnh quang (Mycobacteria Growth Indicator Tube)

PCR

: Phản ứng chuôi (Polymerase chain reaction)

R

: Rifampicin

s

: Streptomycin

SGOT

: Serum Glutamat Oxaloacetat Transaminase

SGPT

: Serum Glutamat Pyruvat Transaminase

TCYTTG (WHO)

: Tổ chức Y tế Thế giới ( World Health Organization)

z

: Pyrazinamid


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1.

Các thuốc chống lao thiết yếu

12

Bảng 1.2.

Liều sử dụng thuốc chống lao cho người lớn

20

Bảng 1.3.

Số viên hỗn họp liều cổ định dùng hàng ngày

21

cho người lớn theo cân nặng
Bảng 1.4.

Biện pháp xử trí ADR

22

Bảng 2.1.

Phân loại kết quả AFB trong đờm

26

Bảng 2.2.

Các xét nghiệm sinh hoá

27

Bảng 3.1.

Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi

30

Bảng 3.2.

Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính

31

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo cân nặng

32

Bảng 3.4.

Phân loại bệnh nhân theo xét nghiệm AFB

32

Bảng 3.5.

Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ

33

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

34

Bảng 3.7.

Các thuốc chống lao đã được sử dụng

35

Bảng 3.8.

Liều trung bình các thuốc chống lao được sử dụng

36

Bảng 3.9.

Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu

37

Bảng 3.10. Các thuốc điều trị bệnh phối hợp

38

Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng

40

Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm AFB

41

Bảng 3.13. Kết quả chụp X quang phổi

42

Bảng 3.14. Ket quả xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu

42

Bảng 3.15. Bảng tổng kết kết quả điều trị sau 8 tháng

43

Bảng 3.16. Thời gian xuất hiện ADR trên lâm sàng

44

Bảng 3.17. Biểu hiện của ADR trên lâm sàng

45


Bảng 3.18.

Theo dõi sự biến đối chỉ số sinh hoá

46

Bảng 3.19.

Các thuốc gây ADR

49

Bảng 3.20.

Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc gặp phải

50


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1.

Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

30

Biểu đồ 3.2.

Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính

31

Biểu đồ 3.3.

Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân theo xét nghiệm AFB

Biểu đồ 3.4.

Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh mắc kèm

33
34


ĐẬT V Ấ N ĐÊ
Bệnh lao hiện nay là một bệnh xã hội và đang là vấn đề thời sự ảnh
hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng. Trên thế giới, không có một quốc gia
nào, khu vực nào, dân tộc nào lại không có người mắc lao và chết vì lao. Tỷ lệ
mắc lao trên toàn cầu ước tính tăng mỗi năm khoảng 1%, số người mắc lao ở
độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm khoảng 60% - 70%, đây là lực lượng lao động
chính, khi bị bệnh sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [48].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007 trên thế giới
có khoảng 1/3 dân sổ bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao.
Trong 20 năm qua ước tính có khoảng 35 triệu người chết vì lao, trong đó
98% số người tử vong ở các nước đang phát triển [57],
Hiện nay, tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng trầm trọng,
trong các yếu tố gây lên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là
người bệnh không được điều trị đúng và đủ liệu trình. Phát hiện và điều trị
đúng bệnh lao là mục tiêu chính của Tổ chức chống lao Thế giới và các Tổ
chức chống lao của các nước trong đó có Việt Nam. Mục tiêu chung của toàn
thế giới là phát hiện ít nhất 70% các trường họp lao mới, chữa khỏi bệnh trên
85%, tránh tái phát và làm hết nguồn lây bệnh đế giảm dịch tễ lao, dần tiến tới
năm 2015 giảm tỷ lệ mắc và chết do lao xuống còn 50% so với năm 1990
[58].
Điều trị lao nói chung và ỉao phổi nói riêng cần phải phối họp ít nhất 3
loại thuốc, ngoài ra còn phải điều trị thêm các loại thuốc khác nếu bệnh nhân
có bệnh phối họp, vì vậy tác dụng không mong muốn của thuốc dễ xảy ra nếu
không được theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời. Một số biến chứng nặng có
thê xảy ra như: viêm gan nhiễm độc, suy thận... tuy nhiên các nghiên cứu về
tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao thì chưa nhiều.

1


Bệnh viện 19-8 là một bệnh viện đầu ngành của Bộ Công An, một trong
những cơ sở y tế có số bệnh nhân lao đến khám và điều trị tương đối cao mỗi
năm. Với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ lây
nhiễm lao ra cộng đồng và hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc
chống lao chúng tôi thực hiện đề tài “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
chống lao trên bệnh nhăn lao phổi tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An ” với
mục tiêu nghiên cứu sau:
/. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao trong thời gian điều trị 8
tháng tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An.
2. Ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao trong quả
trình điêu trị tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An.
Từ đó có thê đưa ra các đê xuất giúp cho việc sử dụng thuốc chống lao
hiệu quả, họp lý, an toàn tại bệnh viện.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giói:
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính trong năm 2009, trên
thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới), mỗi
năm có khoảng 9 triệu người mắc lao mới. Con số tử vong do căn bệnh này
cũng rất cao, bệnh lao gây chết khoảng 5000 người mỗi ngày, khoảng 1,8
triệu người chết vì lao mỗi năm, trung bình cứ 20 giây có một người tử vong,
chỉ đứng sau HIV[58].

Ở Mỹ, từ 1953 đến 1985 hàng năm số người nhiễm lao giảm trung bình
5,3% (từ 84.304 người xuống còn 22.255 người), nhưng đến năm 1993 số
bệnh nhân lao lại tăng lên 63.800 [43].
Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới nhưng châu Á lại
là nơi có người mắc lao cao nhất, chiếm hơn một nửa sổ trường họp mắc
lao[52].
Lao kháng thuốc là một trong nhũng nguyên nhân làm bệnh lao gia
tăng và khó kiếm soát, khi bị lao kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém và
những bệnh nhân này trở thành nguồn lây nguy hiểm, dai dẳng cho cộng
đồng. Ước tính mỗi năm có khoảng 42.500 bệnh nhân lao kháng thuốc. Liên
Xô cũ và Trung Quốc là 2 nơi có lao kháng thuốc nhiều nhất [52],
Tử vong do lao: trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có từ 50% đến
60% bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán.
Hiện nay, tử vong do lao đứng thứ 5 sau các bệnh: tim mạch, nhiễm khuẩn hô
hấp, ung thư, tiêu chảy. Tử vong do lao chiếm 23% tổng số nguyên nhân chết
trên toàn cầu, trong đó 50% ở châu Phi- nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, 98% ở
các nước có thu nhập thấp, trong đó 80% ở lứa tuổi lao động từ 15 - 49 tuổi

3


[54]. Theo Skodric V và cs (1995) thì tử vong do lao hay kèm theo các bệnh
lý khác như: nghiện rượu, tim mạch, đái tháo đường, HIV, tâm thần...
1.1.2. Tình hình bênh
lao ở Viêt
Nam:
•
•
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009, TCYTTG ước tính
Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn

cầu[8], cao hơn 1 bậc so với những năm trước đó. Trong khu vực Tây Thái
Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung Quốc, Philippin về số lượng
bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [32],
[33]
Tổng số bệnh nhân lao hiện mắc là 221.000 ca, trong đó 78.000 ca có
AFB(+) trong đờm. Mỗi năm có khoảng 21.000 người chết do bệnh lao, mỗi
ngày có khoảng 57 người chết vì căn bệnh này [10].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 tình hình bệnh lao ở Việt Nam
như sau (với dân sổ năm 2007 là: 87,4 triệu dân)[8]:
- Phân gánh nặng thứ tự bệnh lao toàn cầu: 12
- Tỷ lệ lao mới các thể /100.000 dân: 171
- Tỷ lệ lao AFB (+) mới/100.000 dân: 76
- Tỷ lệ lao hiện mắc/100.000 dân: 220
- Tỷ lệ tử vong/100.00 dân: 24
- Tỷ lệ HIV(+) trong bệnh nhân lao (%): 8,1
- Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới(%): 2,7
- Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%): 19
- Tỷ lệ phát hiện AFB (+) mới (%): 82
(Theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2009 và đánh
giá giữa kì 2007-2011 ) - Tháng 1/2010 .
Tại Việt Nam, TCYTTG ước tính hàng năm xuất hiện khoảng 5000
bệnh nhân lao kháng đa thuốc, điều trị lao kháng thuốc triển khai chậm và có
4


nhiều khó khăn do thiếu kinh nghiệm điều trị và quản lí; thiếu nhân lực và cơ
sở vật chất[8]. Kết quả điều trị với bệnh nhân lao kháng thuốc thường không
cao, nhất là với bệnh nhân kháng đa thuổc, làm chi phí điều trị cũng tăng lên
rất nhiều.
Tuy nhiên cùng với hoạt động hiệu quả của chương trình chống lao

quốc gia và chiến lược DOTS, TCYTTG đã đánh giá Việt Nam là một nước
đã và đang đạt được hiệu quả khá cao trong công tác phát hiện và chống lại
bệnh lao.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO
1.2.1. Phân loại bệnh lao[6]:
1.2.1.1. Phân loại theo cơ quan ton thương
- Lao phổi
- Lao ngoài phôi: lao hạch, lao màng não, lao xương, lao da...
1.2.1.2. Phân loại theo điêu trị
- Lao mới: bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc dùng thuốc ít hơn
1 tháng
- Lao tái phát: bệnh nhân đã điều trị lao và được xác định là điều trị
khỏi hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại AFB (+)
- Lao thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị
thứ 5 trở đi
- Lao điêu trị lại sau bỏ trị: bệnh nhân ngừng không dùng thuốc nhiều
hơn 2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại với xét nghiệm AFB
(+)•
1.2.2. Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi:
1.2.2.1. Nguyên nhân
Bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra. Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra
năm 1882, còn gọi là Bacillus Koch [26], thuộc họ Mycobacteria dài 2 - 4|am,

5


rộng 0,3 -0,5 |um, không có lông, 2 đầu tròn, thân có hạt, đúng riêng rẽ hoặc
thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, không bị cồn và acid làm
mât màu đỏ của fucsin [36].
Vi khuấn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vi khuẩn

chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới.
1.2.2.2. Điêu kiện thuận lợi
- Nguồn lây: những người tiếp xúc với nguồn lây có nguy cơ bị mắc
bệnh nhiều nhất do hít phải các hạt nước bọt có vi khuẩn lao.
-T rẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG.
- Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh lao
+ Trẻ em: suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng...
+ Người lớn: đái tháo đường, loét dạ dày-tá tràng...
+ Đại dịch HIV/AIDS: HIV tấn công vào TCD4 là tế bào chỉ huy
đáp ứng miễn dịch của cơ thế chống lại vi khuẩn lao.
+ Phụ nữ thời kì thai nghén và sau khi sinh: do nội tiết tố thay
đổi của cơ thể mẹ tạo điều kiện cho vi khuẩn lao phát triển.
+ Yếu tố xã hội.
+ Yếu tố cơ địa. [38]
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh:
Trực khuấn lao thường xâm nhập theo đường hô hấp và qua các giọt
nước bọt gây nên lao phổi (90% tổng số bệnh nhân lao). Lao hạch gặp nhiều
thứ 2 sau lao phôi. Trực khuấn lao có thế xâm nhập vào đường tiêu hóa (qua
sữa bò tươi) và gây nên lao dạ dày, ruột. Nhiễm vi khuẩn lao lần đầu gọi là
lao sơ nhiễm. Từ 5 - 15% lao sơ nhiễm phát triển thành lao bệnh do không
được điều trị và khả năng đề kháng suy giảm, hoặc sau khi bị lao sơ nhiễm
một số năm.

6


Từ các cơ quan bị lao ban đâu (phôi, đường ruột...), trực khuấn lao
theo đường máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộ
phận khác nhau trên cơ thể (lao hạch, lao não, lao thận, lao xương...). Cơ chế
bệnh sinh chưa rõ hoàn toàn. Vi khuấn lao không có nội và ngoại độc tố.

Người ta chưa xác định rõ được yếu tố độc lực của vi khuẩn lao nhưng có lẽ
là tập họp của nhiều yếu tố. Trong đó yếu tố sợi (cord factor) và lớp sáp ở
vách tế bào vi khuẩn có ý nghĩa rất quan trọng. Các chủng vi khuẩn lao độc
lực có chứa nhiều yếu tố sợi mà bản chất hóa học là 6,6-dimycolyl trehalose.
Yếu tố này làm cho vi khuẩn lao gắn với nhau thành bó sợi, khi làm mất cord
factor vi khuấn lao giảm độc lực [14],[25].
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi:
Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi. Triệu chứng lâm
sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định chấn đoán [44], Bệnh nhân lao
phôi thường có những biêu hiện lâm sàng sau:
- Toàn thân: sốt nhẹ về chiều và tối nếu có tổn thương rộng thì có thể
sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt mỏi, khó chịu, hay cáu gắt, đau đầu, gầy
sút cân, chán ăn [50], [56].
- Cơ năng: ho khan, ho có đờm (triệu chứng quan trọng), ho ra máu
(khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh), đau ngực, khó thở (gặp khi tổn thương phối
họp ở phoi, nếu tổn thương rộng có thể gây suy hô hấp) [41].
- Thực thể: thường xuất hiện nghèo nàn ở giai đoạn đầu hoặc nếu có thì
thường là lao phôi có phối họp với tràn dịch màng phối, tràn khí màng phổi,
ran nô hoặc ran âm, hoặc khi bệnh nhân ho có tiêng thở rít [51].
1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng:
1.2.5.1. Xét nghiệm vi khuân lao trong đờm

7


- Phương pháp nhuộm soi trực tiếp là phương pháp phổ biến và rẻ tiền.
Thường sử dụng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen, kết luận mắc lao khi
AFB (+).
- Ngoài ra có thế sử dụng phương pháp nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi
cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường

lỏng (MGIT) cho kết quả khoảng 10 ngày.
Tuy nhiên nếu kết quả âm tính vẫn chưa loại trừ được bệnh lao[2], [26],
1.2.5.2. X-quang phôi
Các tốn thương thường gặp
- Tốn thương hình nốt: là bóng mờ nhỏ, đa dạng về hình dạng,
kích thước, đậm độ, số lượng độ tập trung
- Đám thâm nhiễm: là tập hợp của các nốt
- Hang lao: là hình sáng được giới hạn bởi bờ cản quang
-

u lao: hình mờ, đậm, tròn, bờ rõ, kích thước 3-4cm

- Nốt vôi hóa: nốt rất đậm, đường kính 2-5cm, thường gặp ở đỉnh
phổi
- Đường mờ (dải xơ) thẳng hoặc cong, thường xuyên xuống dưới
vào trong. [2]
1.2.5.3. Phản ứng Mantoux
Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn
đoán lao ở trẻ càng nhỏ, trẻ chưa được tiêm BCG hoặc đã tiêm BCG trên 10
năm khi phản ứng dương tính mạnh (>15 mm đường kính cục phản ứng với
Tuberculin PPD). Phản ứng cho biết người bệnh bị nhiễm trựckhuẩn lao
nhưng không cho biết bệnh mới hay nhiễm cũ [31].
Nếu kết quả âm tính chưa kết luận là không mắc lao[2],
1.2.5.4. Xét nghiệm máu

8


số lượng hồng cầu thường không giảm, nếu có thì chỉ giảm nhẹ do các
chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sự tạo

máu, sự thiếu máu được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [17]. số
lượng bạch cầu thường không tăng, tốc độ máu lắng cao [6].
Có the xét nghiệm kháng thế kháng lao trong máu để xác định bệnh khi
không tìm thấy vi khuấn lao trong đờm (Hexagon, phản ứng miễn dịch gắn
men ELISA...) [12], [26],
1.3. ĐIỀU TRỊ LAO
1.3.1. Mục đích điều trị iao [28]:
- Chữa khỏi bệnh (>95%);
- Tránh tái phát (dưới 3%);
- Làm hết nguồn lây đế giảm dịch tễ lao.
Mỗi khuấn lạc của trực khuấn lao đều chứa 1 lượng nhỏ trực khuẩn
kháng thuốc với các thuổc chống lao khác nhau trong khi toàn bộ chủng lao
vẫn còn nhạy cảm. Khi điều trị chống lao thì các trực khuẩn ngoài tế bào sẽ bị
tiêu diệt trong vài tuần lễ, tuy nhiên phải điều trị củng cố để tiêu diệt các trực
khuân lao nội bào, tránh tái phát.
1.3.2. Cơ sở khoa học
của hóa trị• liệu
chốngo lao:
•
•
1.3.2.1. Đặc điêm vỉ khuân lao
- Là trực khuẩn có khả năng tồn tại lâu trong môi trường bên ngoài:
trong điều kiện tự nhiên 3 - 4 tháng, trong đờm bệnh nhân ở phòng tối ẩm
sống được hơn 3 tháng và giữ được độc lực, tồn tại dưới ánh nắng mặt trời
khoảng 1,5 giờ ở 42°c, ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80°c, trong
chất sát khuẩn như cồn 90° hay acid phenic có thể tồn tại 1 - 3 phút. Vì vậy
đường lây bệnh chủ yếu là qua nước bọt.
- Vi khuân lao là loại vi khuân hiếu khí nên lao phổi gặp nhiều nhất, số
lượng vi khuấn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông.

9


- Vi khuấn lao sinh sản chậm: điều kiện thường 20 giờ - 24 giờ sinh sản
1 lần, có khi hàng tháng hoặc nằm ở vùng tôn thương lâu đến khi gặp điều
kiện thuận lợi thì phát triển lại. Vì vậy cần phải dùng thuốc chống lao 1 lần
vào buổi sáng để đạt được nồng độ tối đa trong 1 lần.
- Có nhiều quần thế chuyến hóa khác nhau ở vị trí tốn thương:
+ Nhóm A: vi khuân khu trú ở vách hang lao, phát trien mạnh ngoài tể
bào, dễ bị các thuốc chổng lao tiêu diệt.
+ Nhóm B: vi khuấn ở vách hang lao nhưng sâu hơn, phát triển chậm,
từng đợt. Chỉ có rifampicin và isoniazid có tác dụng.
+ Nhóm C: vi khuẩn nằm trong đại thực bào, vi khuẩn phát triển rất
chậm. Pyrazinamid tác dụng tốt, tiếp đến là rifampicin, isoniazid ít tác dụng
và streptomycin không có tác dụng.
+ Nhóm D: vi khuẩn nằm trong đại thực bào, hoàn toàn không chuyển
hóa, không phát triển không chịu tác dụng của thuốc chổng lao mà bị tiêu diệt
bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể.
- Có khả năng kháng thuốc: vi khuẩn phát triển tới một mức độ nhất
định thì xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc và phát triển thành chủng
kháng thuốc. Chúng tăng sinh rất mau trong toàn bộ cơ thể. Nếu trong quá
trình điều trị có sự kết hợp nhiều loại thuốc sẽ giảm tỷ lệ đột biến kháng thuốc

[26].
1.3.2.2. Cơ sở dược lý
- Liều lượng thuốc và nồng độ thuốc: tác dụng của thuốc phụ thuộc vào
nồng độ thuốc đạt được trong huyết thanh và vị trí tổn thương. Các nồng độ
này liên quan trực tiếp tới liều dùng thuốc và cách dùng thuốc.
- Thời gian tiềm tàng của thuốc: là khoảng thời gian vi khuẩn phát triển
trở lại môi trường không có thuốc kể từ khi bị tác động của thuốc chống lao.

10


- Cơ địa bệnh nhân: hiện nay do có thuốc chổng lao đặc hiệu nên các
yếu tố như tuổi, giới, nghề nghiệp...có ảnh hưởng ít hơn tới tác dụng điều trị
lao. Tuy nhiên khả năng acetyl hóa ở gan làm mất tác dụng của INH và tai
biến của thiacetazon với người bệnh lao khác nhau tùy thuộc vào chủng tộc và
vùng trên thế giới.
1.3.3. Nguyên tắc điều trị lao:
- Phối họp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng
khác nhau trên vi khuấn lao (diệt khuấn, kìm khuấn), do vậy phải phối hợp ít
nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong
giai đoạn duy trì.
- Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng họp đồng,
mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không
hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ
gây tai biến.
- Phải dùng thuốc đều đặn: các thuốc chống lao phải được uống cùng
một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc
tối đa.
- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:
giai đoạn tấn công kéo dài từ 2 đến 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn
vi khuấn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng
thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi
khuấn lao trong vùng tôn thương đế tránh tái phát [6], [25].
1.3.4. Phác đồ điều trị Iao[6]:
CTCLQG quy định 5 thuốc chổng lao thiết yếu là: isoniazid (H),
rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S) và ethambutol (E).
- Phác đồ I: Hóa trị liệu ngắn ngày dùng cho lao mới

2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

11


Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày,
E có thể thay thế cho s. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là
H và E dùng hàng ngày hay 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
Nếu dùng phác đồ điều trị lao mới sau 2 tháng tấn công mà xét nghiệm
AFB (+) thì dùng thêm một tháng HRZ, sau đó điều trị duy trì. Nếu tháng thứ
5 mà AFB (+) thì chuyển sang phác đồ điều trị lại.
- Phác đồ II: Phác đồ điều trị lại dùng cho tất cả các trường hợp điều trị lao
thất bại hoặc lao tái phát
2SHRZE/RHZE/5R3E3H3
Hai tháng đầu điều trị 5 thuốc s, H, R, z , E hàng ngày; 1 tháng sau
dùng H, R, z, E hàng ngày; 5 tháng còn lại dùng R, E, H mỗi tuần 3 lần.
- Phác đồ III: Phác đồ điều trị lao trẻ em
2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3
loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai
đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
Đối với những thể lao nặng có thể cân nhắc dùng thêm streptomycin [7], [6].
1.3.5. Các thuốc chống lao:
> Thuốc chống lao thiết yếu (nhóm 1)
Dựa vào cơ chế tác dụng của thuốc, các thuốc chống lao thiết yếu được
chia ra làm 2 loại: diệt khuẩn và kìm khuẩn.
Bảng 1.1. Các thuốc chống lao thiết yếu [38]
Tên thuốc

Tác dụng

Hiệu quả

Isoniazid (H)

Diệt khuẩn

Mạnh

Rifampicin (R)

Diệt khuẩn

Mạnh

Pyrazinamid (Z)

Diệt khuẩn

Yếu

Streptomycin (S)

Diệt khuẩn

Yếu

Ethambutol (E)

Kìm khuẩn

Yếu

12


1.3.5.1. Isoniazid (H)
- Biệt dược: Rimifon, Rimicid, Turbezid
- Dược động học:
Isoniazid hấp thu tốt qua đường uống và đường tiêm, đường trực tràng.
Sau khi uổng thuốc liều 5 mg/kg cân nặng 1 - 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa
trong máu là 3 - 5 ng/ml, duy trì tác dụng trong 1 0 - 2 4 giờ, thức ăn và
antacid làm giảm hấp thu của thuốc. Thuốc phân bố vào tất cả các các mô và
dịch cơ thể, đạt nồng độ cao ở hoạt dịch, dịch màng bụng, màng phổi. Chuyển
hóa qua gan bằng phản ứng acetyl hóa, tốc độ phản ứng acetyl hóa phụ thuộc
vào nhiều yếu tố di truyền. Một trong các chất chuyển hóa của isoniazid là
acetyl hydrazin gắn vào tế bào gan và gây hoại tử tế bào gan. Thuốc thải trừ
qua thận 75 - 95% trong vòng 24 h đầu chủ yếu dưới dạng đã chuyển hóa.
- Tác dụng và cơ chế tác dụng:
+ Tác dụng: là dẫn xuất của acid isonicotinic (INH) vừa có tác dụng
kìm khuấn vừa có tác dụng diệt khuan. Isoniazid là một trong nhũng thuốc
hóa học đầu tiên được chọn trong điều trị lao. Thuốc đặc hiệu cao, nồng độ ức
chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao 0,025 - 0,05 ng/ml. Khi nồng độ cao trên
500 ng/ml, thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác như
vi khuấn lao cơ hội M. kansasii, M. bovis. Isoniazid diệt khuẩn phụ thuộc vào
nồng độ thuốc ở vị trí tốn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn. Thuốc
có tác dụng trên vi khuấn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong
môi trường nuôi cấy.
+ Cơ chế tác dụng: theo Takayama và cs (1975), acid mycolic là
một thành phần quan trọng tạo nên lóp vỏ phospholipid trong cấu trúc màng

của trực khuẩn lao. Với nồng độ rất thấp của INH, enzym này bị ức chế làm
ngăn cản sự kéo dài mạch của acid mycolic dần dần giảm sổ lượng lipid của
màng vi khuẩn, vi khuẩn không phát triển được. Ngoài ra, một số tác giả còn

13


cho rằng, INH tạo chelat với Cu2+ và ức chế cạnh tranh với nicotinamid và
pyridoxin làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao. Kháng thuốc mắc phải
và tự nhiên của M. tuberculosis đối với isoniazid cả in vivo và in vitro đã
được chứng minh diễn ra theo kiểu bậc thang. Cơ chế kháng thuốc có thể do
vi khuẩn đột biến di truyền kháng thuốc. Các chủng kháng thuốc phát triển
nhanh, nếu isoniazid dùng đơn độc để điều trị lao, nhưng ít hơn nếu dùng
thuốc với mục đích dự phòng.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Thực tế lâm sàng cho thấy tác dụng không mong muốn chiếm
khoảng 5% tông sô ngưò'i bệnh điều trị isoniazid. Tác dụng không mong
muốn thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan (vàng da, viêm gan và hoại
tử tế bào gan thường hay gặp ở người trên 50 tuổi và những người có hoạt
tính acetyltransferase yếu).
+ Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn khác như:
* Viêm dây thần kinh ngoại vi chiếm 10-20%, vitamin B6
có thê làm hạn chế tác dụng không mong muốn này của isoniazid. uống
pyridoxin hàng ngày phòng viêm thần kinh [31].
* Isoniazid có thể gây rối loạn tâm thần, viêm da, rối loạn
nội tiết (vú to ở nam giới) [9].
1.3.5.2. Rifampicin (R)
- Biệt dược: Rimactan, Rifampine, Tubocine
- Dược động học:
Rifampicin được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Khi uống liều 600

mg, sau 2 - 4 giờ đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 7 - 9 ỊHg/ml. Thức ăn
làm chậm và giảm hấp thu thuốc. Thuốc liên kết với protein huyết tương 80%,
phân bổ rộng rãi vào các mô và dịch cơ thể, khuếch tán vào dịch não tủy khi
màng não bị viêm. Thuốc vào được cả nhau thai và sữa mẹ. Rifampicin thải

14


trừ qua mật, phân và nước tiểu và trải qua chu trình ruột - gan. 60 - 65% liều
dùng thải trừ qua phân. Khoảng 10% thuốc thải trừ ở dạng không biển đổi
trong nước tiếu. Nửa đời thải trừ của rifampicin lúc khởi đầu là 3 - 5 giờ; khi
dùng lặp lại, nửa đời thải trừ giảm còn 2 - 3 giờ. Nửa đời thải trừ kéo dài ở
người suy gan.
- Tác dụng và cơ chế tác dụng:
+ Tác dụng: rifampicin là dẫn chất kháng sinh bán tổng họp của
rifamycin B. Nồng độ tối thiểu ức chế đối với vi khuẩn lao là 0,1 - 2,0 |ig/ml.
Tác dụng diệt trùng và tiệt trùng [26].Khi kháng với các kháng sinh khác,
rifampicin được dùng cùng với acid fusidic. Rifampicin không kháng chéo
với các kháng sinh và các thuốc trị lao khác, tuy nhiên nhũng chủng kháng
thuốc phát triển rất nhanh đặc biệt khi dùng rifampicin đơn độc và lạm dụng.
Do đó, cần sử dụng l'ifampicin rất nghiêm ngặt để đảm bảo điều trị thành
công, ở Việt Nam khoảng 3,6% người bệnh lao có trực khuẩn kháng
rifampicin.
+ Cơ chế tác dụng: rifampicin gắn vào chuỗi |3 của ARNpolymerase phụ thuộc ADN của vi khuấn làm ngăn cản sự tạo thành chuỗi
ban đầu trong quá trình tổng họp của ARN. Thuốc không ức chế ARNpolymerase của người và động vật ở liều điều trị. Khi dùng liều cao gấp nhiều
lần liều điều trị, thuốc có thể gây ức chế ARN-polymerase ở ty thể tế bào
động vật.
- Tác dụng không mong muốn: thuốc ít có tác dụng không mong muốn,
song có thể gặp ở một số người:
+ Vàng da, viêm gan rất hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan,

nghiện rượu và cao tuổi. Tác dụng không mong muốn này tăng lên khi dùng
phối họp với isoniazid.

15