Đánh gái thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội bệnh viiện trường đại học y dược huế

a .....

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

;~~Tg

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI
Họ• C
•

Dược HÀ NÔI
•

•

VÕ THỊ Hồ NG PHư ợ NG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG s ử DỤNG THUố C
■

■

■

TRONG đIề U TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ở BỆNH NHâ N
■

■

BÁI THÁO ĐƯờ NG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
■

m

■

m

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dư ợ c HUế
■

■

■

LUẬN
VĂN THẠC
s ĩ DƯỢC
HỌC
•
•
•
•
Chuyên ngành : Dược LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
Mã số
: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trương Thị Diệu Thuần

HÀ NỘI, 2010

■


Jlời, (Qảtn. On,
Tòi xin bày tỏ lòn^ b ic t ƠI1 chân thành đến:
ban giám hiệu, Phòns, D ào tạo esau Dại học, Thư viện, cốc 5 ộ môn
l.rườne Dại học Dược Hả Nội.
C ác tháy c ỏ tụáo trường Dại học Dược Hù Nội - những người đã dạy đỗ.
Iruvồn đ ạ t kiến thức cho Lỏi trong su ố t những năm thống học tậ p tại Irường.
Ban Giám Dóc, Khoa Dược, Khoa Nội, Phòng Kc hoạch tổng hợp ồệnh
viện trường Dại học Y Dược Huế: Thư viện trưởng Dại học Y Dược Hue đã
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập «ó liệu và tham kháo tài liệu.
C ác thầv c ô đỏn§ nghiệp tại Khoa Dược trường Dại học Y Dược Hue
nai tỏi đang công tác.
D ặc biộL. tỏi xin bàv tó lòng b ic l ơn sáu sắc đ ế n PGỐ.TỐ. Trương Thị
Diệu Thuần. PGỐ.TỐ. Hoàng Thị Kim Huvcn đã trực tiế p hướng dẫn. giúp đ ờ
tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùnc;. Lôi xin cám an ba mẹ. chồn ĩ; tôi và những người thân veil
trong gia đinh đã luôn độne, viên, an ủi tôi vổ mọi mặt; xin cám ơn các anh chị
vả các bạn Ircmg lớp cao học 12, các bạn b è thân thict đ ã cùng chia s ẻ
nhữne khó khăn trone cuòc osốtis vồ đã Êựảnh cho Lỏi nhũn 2 tình cảm, sư đônc
viên quy báu tron ĩ; cSuót thời gian qua.

Hà Nội, tháng 01 năm 2010
Võ Thị Hồng Phượng

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
Đặt vấn đề ..................................................................................................................1
Chương 1. Tổng quan............................................................................................. 3
1.1. Dịch tể học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường........................................ 3
1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới.....................................3
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt N am .....................................3
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường.................. 4
1.2. Bệnh tăng huyết á p .............................................................................................4
1.2.1. Định nghĩa.............................................................................................4
1.2.2. Những nguyên nhân chính ..................................................................4
1.2.3. Các yếu tố nguy c ơ .............................................................................. 5
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết á p ...............................................................5
1.3. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường................................................. 7
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyếtáp và đái tháo đường........................7
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có
kèm đái tháo đường........................................................................................8
1.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 10
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị...................................................... 10
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc............................................. 10
1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có
kèm đái tháo đường.....................................................................................12
1.5. Một sổ nghiên cứu về tăng huyết áp có kèmđái tháo đường.....................21
Chuong 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứ u ....................................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................... 23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại t r ừ ...........................................................................23
2.1.3. Địa điểm nghiên c ứ u ........................................................................23
2.1.4. Thời gian nghiên cứu........................................................................23


2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................. 23
2.2.1 .Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 23
2.2.2. Cách tiến hành nghiên c ứ u ................................................................24
2.2.3. Mầu nghiên cứu.................................................................................. 24
2.3. Nội dung nghiên cứ u........................................................................................24
2.4. Cơ sở đánh giá...................................................................................................25
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu................................................................................. 26
Chương 3. Kết quả ............................................................................................... 29
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân.......................................... ....................................... 29
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
tăng huyết áp có kèm đái tháo đường......................................................... 38
3.3. Nhận xét hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có
kèm đái tháo đường ..................................................................................... 43
Chương 4. Bàn luận .............................................................................................48
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân................................................................................48
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết
áp có kèm đái tháo đ ư ờ n g .............................................................................52
4.3. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường................................................................................................ 57
Kết luận và kiến nghị ...........................................................................................60
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phiếu thông tin
Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

ACEI :

Angiotensin - Converting Enzyme Inhibitor.
(Thuốc ức chế men chuyển).

ADR:

Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc).

ARB:

Angiotensin II Receptor Blocker
(Thuốc ức chế thụ thê của Angiotensin II).

AT ị :

Angiotensin I.

AT2:

Angiotensin II.

BB:

Beta blocker (Thuốc chẹn p giao cảm).

BC:

Biến chứng.

CCB:

Calcium Channel Blocker (Thuổc chẹn kênh Calci).

CĐ:

Chỉ định

CỌĐ:

Cơ quan đích.

DASH:

Dietary Approaches to Stop Hypertension
(Che độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp).

ĐTĐ:

Đái tháo đường.

GĐ:

Giai đoạn.

HA:

Huyết áp.

HAMT:

Huyết áp mục tiêu.

HATTh:

Huyết áp tâm thu.

HATTr:

Huyết áp tâm trương.

JNC VII:

The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention,
dectection, evaluation, and treatment of high blood pressure.


(Báo cáo lần thứ 7 về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng
huyết áp của ủ y ban liên hợp Quôc gia Hoa kỳ).
NHBPEP:

The National High Blood Pressure Education Program.
(Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Uy ban liên hợp Quôc
gia Hoa Kỳ).

NSAID:

Non Steroidal Antilmflamamtory Drug

(Thuốc chống viêm không Steroid).

THA:

Tăng huyết áp.

TM:

Tim mạch.

WHO:

World Health Organization (Tố chức Y tể thế giới).


Trang
Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp ở người tù' 18 tuối trở lên......................................... 7
Bảng 1.2: Kết quả điều chỉnh lổi sổng để điều trị tăng huyết áp........................12
Bảng 1.3: Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin.................................. 15
Bảng 1.4: Các thuổc chẹn kênh Calci thường dùng..............................................16
Bảng 1.5: Các thuốc chẹn a giao cảm thường dùng............................................. 18
Bảng 1.6: Các thuổc chẹn p giao cảm thường dùng.............................................19
Bảng 1.7: Các thuốc lợi tiểu thường dùng.............................................................20
Bảng 2.1: Các đặc điểm chính của ĐTĐ typl và ĐTĐ typ 2 ...............................26
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính.............................................29
Bảng 3.2: Phân bổ tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân......................................31
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp............................... 31
Bảng 3.4: Mổi liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp...............33
Bảng 3.5: Các typ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu..................................,.33
Bảng 3.6 a: Các yếu tố nguy cơ kèm theo....................................................................34

Bảng 3.6 b: Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo..................................................... 34
Bảng 3.7 a: Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích và biến chứng.................................... 35
Bảng 3.7 b: Tần suất các tốn thương cơ quan đích và biên chứng...............................36
Bảng 3.8: Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường..................................... 37
Bảng 3.9: Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu................... 38
Bảng 3.10: Các liệu pháp điều trị khởi đ ầu ......................................................... 39


Bảng 3.11: Mổi liên quan giữa kiểm soát huyết áp và thay đổi liệu pháp
điều t r ị ............................................................................................................. 40
Bảng 3.12: Các tương tác thuổc - thuốc bất lợ i..................................................... 41
Bảng 3.13: Tương tác giữa các thuốc điều trị THA và bệnh ĐTĐ.......................... 42
Bảng 3.14: Những sai sót gặp phải về liêu dùng.................................................. 42
Bảng 3.15: Thời gian điều trị tại bệnh viện........................................................... 43
Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
hợp lý............................................................................................................... 44
Bảng 3.17: Tỷ lệ phối hợp thuốc không gây ra các tương tác bất lợi..................45
Bảng 3.18: Hiệu quả của sự thay đối liệu pháp điều trị....................................... 45
Bảng 3.19: Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân và mức độ giảm
huyết á p ...........................................................................................................46
Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện........................... 47


Trang

Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch m á u ......................9
Hình 1.2: Vai trò của men chuyển Angiotensin I ................................................13

Biểu đồ 3.1: Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuổi................................. .................30
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới............................................................. 30

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giaiđoạn 1 và giai đoạn 2 ......... 32
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết ápgiai đoạn 1vàtăng
huyết áp giai đoạn 2 ......................................................................................... 32
Biểu đồ 3.5: Tần suất các yếu tổ nguy cơ kèm theo..................................................... 35
Biểu đồ 3.6: Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng................................36
Biểu đồ 3.7: Thòi gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường................................. 37
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết á p ............................... 39


ĐẶT VẤN ĐÈ
•

Tăng huyết áp hiện nay vần là một trong những vấn đề được quan tâm
hàng đầu của các cộng đồng nhân dân trên toàn thế giới. THA là một trong
những bệnh TM phố biến nhất có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng với biên
chứng rất nặng nề gây tàn phế và tử vong với tỷ lệ cao. Hiện nay tỷ lệ THA ở
người trưởng thành chiếm 11,7% [26]. Nghiên cứu cho thấy việc không kiêm
soát được tình trạng THA là nguyên nhân dẫn đến đột qụy. Nó cũng làm tăng
cao nguy cơ bị đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận. Đối với người
bệnh ĐTĐ, THA còn gây ra những vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến
nguy cơ mù loà [28]. Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong
3 bệnh phát triển nhanh nhất hiện nay (ung thư, TM, ĐTĐ) với các biến
chứng rất nghiêm trọng. Tại Hoa Kỳ, THA là lý do phô biến nhất bệnh nhân
đến khám bác sĩ [37]. Mặc dù là một bệnh nguy hiếm nhưng đến nay hơn
90% trường hợp bệnh nhân THA vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân.
Trong vòng vài thập kỷ qua, các nhà y dược học trên toàn thê giới đã
nghiên cứu tìm hiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt
trong điều trị bệnh THA cũng như trong việc dự phòng các biến chứng. Tỷ lệ
tử vong do tai biến mạch máu não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng
chính của THA đã giảm 40-60% trong 2-3 thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị

THA thành công đã tăng lên [30],
Ngày nay, với sự phát triên không ngừng của nên y dược học thê giới,
các thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng chế
phẩm bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau,
biệt dược khác nhau ...Điều này cho phép các thây thuốc lựa chọn các liệu
pháp điều trị tối ưu đối với từng trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo
mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tê.


Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng. Mặc dù ngành y
tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chăm sóc bệnh nhân
vẫn luôn được chú trọng. Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huê là một bệnh
viện đa khoa, đối tượng phục vụ chủ yếu là bệnh nhân các tỉnh miền Trung,
trong đó bệnh nhân mắc bệnh TM, nội tiết nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng
chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Do đó đê góp phần nâng cao
chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị
tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Trường Đại
học Y Dược Huế” nhằm đạt được những mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA ở bệnh nhân
THA có kèm ĐTĐ.
2. Bước đầu nhận xét hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân
THA có kèm ĐTĐ tại khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.


Chương 1
TỎNG QUAN
1.1. DỊCH TẼ HỌC BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giói
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có 8-18% dân số trướng thành trên

thế giới mắc THA thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6-15%,
Malaysia 10-11%, Đài Loan 28% tới các nước Âu Mỳ như Hà Lan 37%, Pháp
10-24%, Hoa Kỳ 24% [19]. Theo báo cáo năm 2002 của WHO, mỗi năm có
khoảng 7,1 triệu người chết có nguyên nhân do THA [50]. Tại các nước công
nghiệp phát triển, khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bị THA và ước tính có
trên 50% số dân >50 tuổi có THA. Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so
với người da trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành). Ớ
lứa tuổi trên 50, có trên 50% người Mỹ da đen và da trắng bị THA tâm thu
và/hoặc THA tâm trương [10], [20],
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ỏ' Việt Nam
Ớ nước ta, tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng cao. Cuộc điêu tra lớn
do Viện Tim mạch tiến hành trong các năm 1989-1992 ở 27 điếm rải rác trong
20 tỉnh, qua 51656 người cho con sổ THA chiếm 11,8% dân sổ trên 15 tuôi.
Trong đó tỷ lệ nam bị nhiều hơn nữ nhưng vì lúc đó tỷ lệ dân số nữ đông hơn
nam cho nên tổng số nừ bị THA lại đông hơn nam [19]. Hiện ở Việt Nam có
khoảng 10 triệu người mắc bệnh này, nhưng chỉ hơn 3 triệu người biết mình
có bệnh. Trong sổ đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì việc điều trị. Đó là kết quả
nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam, được Giáo sư Nguyễn Mạnh
Phan - chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh, công bố tại Hội
thảo chuyên đề bệnh lý TM. Ồng Phan cho biết, tỷ lệ người mắc THA đã tăng


gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ 3% năm 1960 đến 15% năm 2003). Lứa tuôi
mắc bệnh này nhiều nhất là 60-75 (15-20%) [2].
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyến hoá rất thường gặp, tỷ lệ
mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết [4], [8], [23].
Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ,
đến năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế giới có
khoảng 366 triệu người mac ĐTĐ [44], [51]. THA cũng thường gặp ở bệnh

nhân ĐTĐ. THA và các bệnh mạch vành ớ bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại
biến chứng mạch máu lớn. Trên thế giới, khoảng 30 - 50% bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 có THA [38],
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn
Bình ở Bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng,
Đà Nằng, thành phổ Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%.
Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết năm 2002 - 2003: tỷ lệ ĐTĐ
chung của cả nước là 2,7% [27]. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện
Hừu Nghị năm 1994 - 1995 là 41,1%; tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội theo số liệu
của Đồ Trung Quân là 47,8% [24],
1.2. BỆNH TĂNG HƯYÉT ÁP
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (>140mmHg)
và/hoặc huyết áp tâm trương (>90mmHg) [47].
1.2.2. Những nguyên nhân chính
Trong số các trường hợp THA ở người trung niên và người cao tuội thì
85 - 90% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gọi là THA vô căn (nguyên
phát), 10-15% còn lại là có nguyên nhân (THA thứ phát). Những nguyên nhân
gây THA có thể là:


- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên
do mắc phải, thận đa nang, ứ nước bế thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch
máu thận hoặc nhồi máu thận...
- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát - hội chứng
Conn, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận, ĐTĐ...
- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêmhẹp động mạch
chủ bụng, hở van động mạch chủ...
- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc
ngừa thai oestrogen, các NSAID, các thuốc chống

trầm cảm 3 vòng,

cyclosporine, nhiễm độc cam thảo, nhiêm độc chì ...
- Nhiễm độc thai nghén.
- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri - Beri, bệnh
Paget xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não,

tăng áp lực

sọ

não...và các nguyên nhân khác [3], [9],
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:
- Tiền sử gia đình bệnh TM (trong gia đình có đàn ông < 5 5 tuồi hoặc
phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh TM).
- Hút thuốc lá.
- Rối loạn lipid huyết.
- Đái tháo đường.
- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65...[17].
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Có 2 cách phân loại bệnh THA:
1.2.4.1. Phân loại theo mức độ tôn thương các cơ quan đích
Theo WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tôn thương thực thê các


Cơ quan.
- Giai đoạn II: có ít nhất một trong các biển đối các cơ quan sau:

+ Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm.
+ Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc ( giai đoạn I và
II đáy mắt của Keith-Wagener-Baker).
+ Thận: Albumin niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (1,2-2 mg%).
+ Có hình ảnh mảng xơ vừa động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).
- Giai đoạn III: có dấu hiệu chức năng và thực thể do ton thương các cơ
quan đích:
+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
+ Não: Tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiếu não
hoặc thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não.
+ Đáy mắt: xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị.
Các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triên nhanh).
Các biếu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu
lắm của THA:
+ Thận: creatinin huyết tương tăng rõ (>2mg%), suy thận.
+ Mạch máu: phồng tách, bít tắc động mạch, tẳc động mạch ngoại biên
có triệu chứng rõ [3], [50].
1.2.4.2. Phân loại theo mức độ tăng huyêt áp
Tháng 3/2003, Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Uỷ ban
Liên Hợp Quốc gia Hoa Kỳ (NHBPEP) đã công bố báo cáo lần thứ 7 (JNC
VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.


Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp ở ngưòi từ 18 tuồi trỏ’lên
( theo JNC VII. 2003) Ị47Ị
Phân loai

Huyêt áp

Huyêt áp

tăng huyết áp

tâm thu (mmHg)

tâm trưong (mmHg)

Huyết áp bình thường

*

<120

<80

Tiền tăng huyết áp

+

120- 139

80-89

Tăng huyết áp giai đoạn I +

140 - 159

90-99

Tăng huyêt áp giai đoạn II +

>160

>100

* Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
+ Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương
1.3. TẢNG HUYÉT ÁP TRÊN BÊNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường
THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau - tỷ lệ này tăng theo lứa tuôi.
Bệnh THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại [7].
- THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ.
Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác không có bệnh này
(gấp 2 lần). Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân
ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ
với các biến chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có

sự khác nhau giữa các typ

ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ typl nếu không có biến chứng

thậnthì tỷlệ THA

tương đương với người bình thường còn ĐTĐ typ 2 cho thấy 50% trường hợp
có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [27].
- Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm
bệnh lý ĐTĐ typ 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn
cao gấp 2 - 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có the là hậu quả của bệnh

ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì,


THA, rối loạn lipid huyết, kháng Insulin. THA sẽ làm cho tổn thương mạch
máu trầm trọng ớ bệnh nhân ĐTĐ [27].
1.3.2.

Co- chế bệnh sinh tăng huyết áp ỏ’ bệnh nhân tăng huyết áp có kèm

đái tháo đưòng
THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng băng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường
trong hệ thống Renin - Angiotensin.
+ Kháng Insulin.
+ Tăng Insulin máu [7].
1.3.2.1. Tăng thê tích huvết tương và tăng tái hâp thu muôi
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào the tích huyết tương:
- Tăng đường máu làm tăng áp lực thấm thấu dịch ngoại bào dần đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đôi muối, che độ ăn tăng muôi có thê gây ra tăng áp
lực máu.
Hậu quả của tăng thê tích huyết tương và tăng Natri máu làm suy yêu
chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đôi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đên THA [7].
1.3.2.2. Hệ thong Ren in - Angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng
đều qua chất trung gian chung nhất là AT2 gây ra:

- Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần.
- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi.


- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Kích thích bài tiết Catecholamin.
- Sự thay đoi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đôi sự nhạy
cảm của mạch máu với AT2 hoặc Bradykinin do thê tích máu quá tăng, do
những bất thường vừa chuyến hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ thân
kinh tự động [7].
1.3.2.3. Kháng Insulin và tăng Insulin máu
Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy
Fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng Insulin và tăng Insulin máu [7],

Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu Ị7|

Cơ chế:
- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp.
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu
của tế bào ống thận.
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.


- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tể bào nội
mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric).
Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kêt họp với
đàn hồi của mạch máu lớn. Điều đáng lưu ý là ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ
typ 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ typ 1 không phát triển đến THA mặc dù có

kháng Insulin và tăng Insulin máu [7].
1.4. ĐIỀƯ TRỊ TĂNG HUYÉT ÁP Ỏ BỆNH NHÂN TĂNG HUYÉT ÁP
CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối U'U ớ bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80
mmHg, nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng TM, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sông, chê độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA.
- Điều trị ổn định, lâu dài [7], [27], [47],
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tuân thủ lối sổng lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thê giảm được
HA và nguy cơ TM. Đây là biện pháp không the thiếu trong toàn bộ quá trình
điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ [49]. Kết hợp 2 hay nhiều chế
độ cải tiến lối sống có thê cho kêt quả tôt hơn [35].
Các biện pháp điều chỉnh lối sổng bao gồm:
- Giảm cân nặng nếu thừa cân:
+ Giảm cân ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA và glucose
huyết một cách rõ rệt.
+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.
- Tăng cường luyện tập thể dục:


+ Luyện tập thể dục đều đặn giúp giảm cân và có lợi cho TM.
+ Chế độ luyện tập cần đêu đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày: đi bộ, chạy
bộ, bơi lội...
+ Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành
cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thê lực trước khi quyết định chế độ
luyện tập thê lực cho bệnh nhân.

- Chế độ ăn:
+ Giảm muối (Na+): đã được chứng minh là giảm được số HA và nguy
cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn giảm muối nên được thực hiện
với lượng muối < 6g NaCl/ngày hoặc < 2,4g Na /ngày, ơ một số bệnh nhân
thực hiện che độ ăn làm giám HA với l,6g NaVngày có tác động lên HA
tương đương với liệu pháp dùng thuôc đơn độc.
+ Duy trì đầy đủ lượng C a ", Mg+\ K (khoảng 90mmol/ngày) đặc biệt
ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiêu mât K.ali đê điêu trị THA.
+ Nên ăn nhiều rau, trái cây; hạn chế các mờ động vật bão hòa và các
thức ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày).
- Bỏ thuốc lá: thuốc lá làm giảm HDL - là một yếu tố bảo vệ TM.
Ngoài ra Nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên
Cathecholamine. Do đó bỏ thuốc lá làm giám nguy cơ TM 50% trong một
năm và nếu ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ TM giống người không
hút thuốc.
- Hạn chế uổng rượu: đàn ông uống không quá 30ml ethanol/ngày
(tương đương 750ml bia, 300ml rượu vang hoặc 90ml Whisky); phụ nừ và
người nhẹ cân không quá 15ml ethanol/ngày [10], [27], [44],


>

r

r

r

'»

>

^

Bảng 1.2: Kêt quả điêu chỉnh lôi sông đê điêu trị tăng huyêt áp
(theo JNC.VII 2003) [47Ị
Điều chỉnh

Khuyên cáo

Giảm cân

Duy trì BMI bình thường 18,5 - 24,9

Tuân thủ chê

An nhiêu hoa quả, rau, bơ sữa ít chât

độ ăn DASH

béo, giảm mỡ hòa tan, mỡ toàn phần

Giảm Na+

Dùng <100mmol/ngày (< 6gNaCl/ ngày

ăn vào

hoặc < 2,4g Na+/ngày)

HATTh giảm
5 - 2 0 mmHg
/lOkg cân nặng
8 - 1 4 mmHg

2 - 8 mmHg

Luyện tập thê dục đều đặn như đi bộ,
Hoạt động
chạy b ộ ... (ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết
thê lực

4 - 9 mmHg

các ngày trong tuần)
Đàn ông không quá 2 ly rượu nhỏ (30ml)

Hạn chế
uống rượu

hoặc 750 ml bia; không quá 1 ly/ngày

2 - 4 mmHg

đối với phụ nữ và người nhẹ cân.

1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ỏ’ bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đưòng
Hiện nay các thuốc được lựa chọn trong điều trị THA có kèm ĐTĐ
gồm:

- Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyên
(ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA. Loại ức chế thụ the của
Angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất ngoại trừ có chống chỉ định
khi có tăng K

máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm

Aldosteron.
- Chẹn Calci (CCB).
- Chẹn a giao cảm.


- Lợi tiểu chỉ dùng phối hợp với thuốc ức chế men chuyên (ACEI) đê
tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K* máu,
ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyên hóa glucose cũng như lipid.
- Chẹn p giao cảm (BB) có the làm mất những triệu chứng của hạ
đường huyết. Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nêu dùng
thì phải theo dòi đường huyết chặt chê.
Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất đế đạt kết quả
tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ [20], [47].
1.4.3.1. Các thuôc tác động lẻn hệ Renin - Angiotensin
* Thuốc ức chế men chuyển:
Angiotensinogen

Kininogen
Sản xuất Nitric oxid
▼
'Prostaglandin
Bradykinin-----

AT,
(Bất hoạt)
*----------- *

Tiết

rrr

(Hoạt động)
Men c huyển AT] (-) *
Bradykinin 1-7

AT2

(Bất hoạt)

Aldosteron (Co mạch)

GiữNa"

Giãn mạch
Thải Na+

THA
Hình 1.2: Vai trò của men chuyến Angiotensin I [20Ị

- Cơ chế tác dụng:
ACEI ức chế quá trình chuyển từ ATi thành AT2, do đó nồng độ AT2
giảm xuống sẽ làm giãn mạch, giảm tiết Aldosteron và gây hạ HA. Các thuôc
này còn ức chế con đường thoái giáng của Bradykinin làm chât này ứ đọng và

cũng gây ra giãn mạch làm hạ HA.


- Đặc điểm:
ACEI không gây rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo
dài [10].
- Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ khó chịu hay gặp của ACEI là gây ho khan, nhiều khi
phải cho ngưng thuốc vì tác dụng phụ này.
- Chống chỉ định:
Vì thuốc gây giãn ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thê gây
suy thận đột ngột do giảm dòng máu tới thận ở những bệnh nhân bị hẹp động
mạch thận 2 bên. Do đó chống chỉ định tuyệt đối của ACEI là ở những bệnh
nhân có hẹp động mạch thận 2 bên.
Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai.
- Thận trọng:
Vì ACEI làm tăng Kali máu nên phải thận trọng ở những bệnh nhân
suy thận, hoặc đang dùng thuốc lợi tiêu giữ Kali [10].
* Thuốc ức chế thu thế của Angiotensin II:
- Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT 1 là nơi tiếp nhận tác dụng của AT2 để
gây co mạch, do đó sẽ làm giãn mạch. Cũng vì cơ chế như vậy, không tác
dụng lên quá trình thoái giáng của Bradikynin nên thuốc thường không gây ho
như khi dùng ACEI.
- Đặc điếm: ARB tác động lên thận và Kali máu ít hơn khi dùng ACEI.
- Tác dụng phụ: có thể có tác dụng phụ như phù mạch ngoại vi, dị
ứng, ngứa...
- Chống chỉ định:
+ Phụ nữ có thai.
+ Tăng Kali huyết.

+ Hẹp động mạch thận 2 bên.
+ Suy thận nặng (creatinin máu > 1,6 mg/dl).
+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [17], [40].
Bảng 1.3: Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin |10|
r ,A
r
rpA
A
Liêu khỏi đâu Liêu duy trì
Tên quôc te
Tên biệt dưọc
r
r
1
Các íhu óc ức chê men chuyên
Captopril

Capoten, Lopril

25mg

Imidapril

Tanatril

2,5mg

5 - lOmg

Enalapril

Renitec

5mg

2,5 - 40mg

Benazepril

Lotensin

Fosinopril

Monopril

1Omg

10 - 40mg

Lisinopril

Zestril

lOmg

5 - 40mg

Moexipril

Univasc

7,5mg

7,5 - 30mg

Quinapril

Accupril

lOmg

5 - 80mg

Ramipril

Altace

2,5mg

1,25 -20m g

Trandolapril

Mavik

1 - 2mg

1 - 4mg

Perindopril

Coversyl

2 - 4mg

4 - 20mg

lOmg

X

X

2

2

50 - 450mg

10 - 40mg

Các thuôc ức chê thụ thê của Angiotensin //
Losartan Potassium

Cozaar

25 - lOOmg

Valsartan

Diovan

80 - 320mg

Irbesartan

Avapro

150 - 300mg

Trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, ACEI làm hạn chê tôn thương
thận. Hiêp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng ACEI cho bệnh nhân ĐTĐ
trên 55 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh TM [33], [34], [43], [46].Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ HA gồm cả ACEI hoặc ARB có hiệu
quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triến bệnh thận mãn tính so với các liệu
pháp hạ HA khác [41], [42], [52].


1.4.3.2. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt và tương đối ít tác
dụng phụ.
Tuy nhiên tác dụng của các thuốc trong nhóm này trên tim, mạch, tân
sổ tim lại rất khác nhau tùy từng loại.
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc chẹn kênh Calci làm giãn hệ tiếu động mạch bằng cách
ngăn chặn dòng Calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
+ Các thuốc này có thê tác động trên nhịp tim và súc co bóp cơ tim tùy
thuộc vào tùng phân nhóm một.

Bảng 1.4: Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng [10]
nn ^

r
A

, Ar

I en quoc te

Tên biêt
dươc
•
•

Liêu ban đâu

Liêu duy trì

Nhóm Dihvdropvridin (DHP)
3 0 - 120mg

Nifedipin

Adalat

10mg X 4

Amlodipin

Amlor, Norvasc

5mg

2,5

-

10mg

2,5mg X 2

2,5

-

10mg

Isradipin
Nicardipin

Loxen

20mg X 4

60

Felodipin

Plendil

5 mg

2,5

120mg

-

-

lOmg

Nhóm Benzothiazepin
Diltiazem SR

Tildiem

Diltiazem CD
Diltiazem XR

60

120mg X 2

120 - 360mg

Tildiem

180mg

180 - 360mg

Tildiem

180mg

180 - 480mg

-

Nhóm Diphenvlalkylamin
80mg

Verapamil
Verapamil COER
Verapamil SR

Isoptin

X

4

80 - 480mg

180mg

180 -480mg

120-240 mg

120 - 480 mg