Đặc điểm nảy chồi u và mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG VIỆT HẰNG

ĐẶC ĐIỂM NẢY CHỒI U VÀ MÔ BỆNH HỌC
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG VIỆT HẰNG

ĐẶC ĐIỂM NẢY CHỒI U VÀ MÔ BỆNH HỌC
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY
Chuyên ngành : Giải Phẫu Bệnh
Mã số
: 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. Nguyễn Văn Hưng

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AB
AJCC

Alcian Blue
American Joint Committee on Cancer

cs
CTV
ĐMH
HE
HID
HMMD
HPF

(Ủy ban Liên kết chống Ung thư của Mỹ)
Cộng sự
Cộng tác viên
Độ mô học
Hematoxylin and eosin
High-iron diamine
Hóa mô miễn dịch
High power field

IARC

(Vi trường độ phân giải cao)
International Agency for Research on Cancer

ITBCC

(Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế)
International Tumor Budding Consensus Conference

JGCA

(Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về nảy chồi u)
Japanese Gastric Cancer Association

NCU
PAS
UTBM
UTDD
UTĐTT
WHO

(Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản)
Tumor budding (Nảy chồi u)
Period Acid Schiff
Ung thư biểu mô
Ung thư dạ dày
Ung thư đại trực tràng
World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học dạ dày....................................................3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày...............................................................................3
1.1.2. Mô học dạ dày...................................................................................7
1.2. Dịch tễ học ung thư dạ dày...................................................................10
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong..............................................................10
1.2.2. Gánh nặng bệnh tật.........................................................................12
1.2.3. Bệnh nguyên...................................................................................13
1.3. Bệnh sinh ung thư dạ dày......................................................................14
1.3.1. Viêm dạ dày mạn tính không teo.....................................................16
1.3.2. Viêm teo niêm mạc dạ dày..............................................................16
1.3.3. Dị sản ruột.......................................................................................17
1.3.4. Loạn sản..........................................................................................19
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư dạ dày..............................................20
1.4.1. Đại thể.............................................................................................20
1.4.2. Vi thể...............................................................................................23
1.4.3. Độ mô học.......................................................................................24
1.4.4. Giai đoạn của ung thư dạ dày..........................................................24
1.5. Nảy chồi u.............................................................................................24
1.5.1. Khái niệm về nảy chồi u.................................................................24
1.5.2. Sự chuyển dạng biểu mô – trung mô và Nảy chồi u.......................26
1.5.3. Các phương pháp phân độ nảy chồi u.............................................31
1.5.4. Giá trị tiên lượng của nảy chồi u trong ung thư..............................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........40

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................40
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................40
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................40
2.3.2. Cách chọn mẫu................................................................................40
2.3.3. Các biến số và chỉ số.......................................................................41
2.3.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................43
2.4. Công cụ nghiên cứu..............................................................................44
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................44
2.6. Hạn chế sai số........................................................................................45
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................45
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................46
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................47
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu................................................47
3.2. Mục tiêu 1.............................................................................................48
3.2.1. Đặc điểm mô bệnh học....................................................................48
3.2.2. Đặc điểm nảy chồi u........................................................................50
3.3. Mục tiêu 2.............................................................................................51
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................54
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Các phương pháp đánh giá và phân độ nảy chồi u...................31

Bảng 2.1.

Phân độ mô học UTBMT dạ dày.............................................42

Bảng 2.2.

Phân độ nảy chồi u....................................................................42

Bảng 3.1.

Đặc điểm độ mô học của típ ruột và típ lan tỏa của Lauren.....49

Bảng 3.2.

Đặc điểm giai đoạn T của típ ruột và típ lan tỏa của Lauren...49

Bảng 3.3.

Đặc điểm số hạch di căn của típ ruột và típ lan tỏa của Lauren49

Bảng 3.4.

Đặc điểm giai đoạn bệnh của típ ruột và típ lan tỏa của Lauren....49

Bảng 3.5.

Đặc điểm xâm nhập mạch máu – bạch huyết của típ ruột và típ
lan tỏa của Lauren.....................................................................50

Bảng 3.6.

Đặc điểm xâm nhập thần kinh của típ ruột và típ lan tỏa của
Lauren.......................................................................................50

Bảng 3.7.

Mức độ nảy chồi u theo các đặc điểm chung............................51

Bảng 3.8.

Mức độ nảy chồi u theo các đặc điểm mô bệnh học.................51


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình thể ngoài của dạ dày và các cấu trúc liên quan...................3

Hình 1.2.

Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ở dạ dày theo JGCA..........................6

Hình 1.3.

Sơ đồ cấu trúc tuyến dạ dày..........................................................7

Hình 1.4.

Tuyến đáy vị dạ dày. SMC............................................................8

Hình 1.5.

Tuyến hang vị dạ dày....................................................................9

Hình 1.6.

Tuyến tâm vị dạ dày......................................................................9

Hình 1.7.

Sơ đồ quá trình bệnh sinh ung thư dạ dày theo Correa...............15

Hình 1.8.

Viêm dạ dày mạn tính.................................................................17

Hình 1.9.

Dị sản ruột...................................................................................17

Hình 1.10. Đặc điểm chế nhầy của các típ dị sản ruột trên tiêu bản nhuộm
AB-HID.......................................................................................18
Hình 1.11. Loạn sản......................................................................................19
Hình 1.12. Cách phân độ khối u vùng tâm vị theo vị trí khối u so với chỗ nối

dạ dày – thực quản......................................................................21
Hình 1.13. Phân loại đại thể ung thư dạ dày sớm theo JGCA......................21
Hình 1.14. Phân loại đại thể ung thư dạ dày tiến triển theo JGCA...............22
Hình 1.15.

Nảy chồi u trên HE.....................................................................26

Hình 1.16. Quá trình chuyển dạng biểu mô – trung mô................................27
Hình 1.17. Nhuộm HMMD với E-cadherin..................................................30
Hình 1.18. Nhuộm pan-cytokeratin với kháng thể MNF116........................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1.

Số ca mắc mới và số ca tử vong của các loại ung thư trên thế
giới năm 2018: Ung thư dạ dày đứng thứ 5 về số ca mắc mới
và đứng thứ 3 về số ca tử vong...............................................11

Biểu đồ 1.2.

Số ca mắc mới và số ca tử vong do ung thư tại Việt Nam năm
2018: Ung thư dạ dày đứng thứ 3 cả về số ca mắc mới và số ca
tử vong....................................................................................12

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân..................................................47

Biểu đồ 3.2.

Độ tuổi của bệnh nhân theo giới.............................................47

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ các vị trí khối u của bệnh nhân......................................48

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các típ mô học UTBMT dạ dày theo WHO...............48
Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ các mức độ của nảy chồi u.............................................50


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quy trình đánh giá nảy chồi u theo ITBCC 2016..........................33
Sơ đồ 2.1. Quy trình đánh giá nảy chồi u theo ITBCC 2016..........................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô (UTBM) dạ dày là u ác tính xuất phát từ biểu mô dạ
dày [1]. Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) chiếm khoảng 90% ung thư dạ dày
(UTDD) và được chia làm típ ruột và típ lan tỏa theo phân loại Lauren [2].
Đây là một loại ung thư thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng
đầu về tử vong do ung thư. Năm 2018, trên toàn thế giới, UTDD đứng thứ 6
về số ca mắc mới (1033701 trường hợp, 5.7%) và đứng thứ 3 về số ca tử vong
(782685, chiếm 8.2%) trong các bệnh ung thư [3]. Ở nam giới, UTDD có tỷ lệ
mắc cao gấp đôi nữ và đứng thứ 3 về tử vong do ung thư chỉ sau ung thư phổi
và ung thư gan [3]. Khu vực Đông Á đứng đầu về tỷ lệ mắc mới UTDD trên

cả hai giới với 32.1 trường hợp ở nam và 13.2 trường hợp ở nữ trên 100000
dân [3]. Tại Mỹ năm 2017 ước tính có 28000 trường hợp mắc mới, 10960
trường hợp tử vong do UTDD [4]. Bệnh có tỷ lệ mắc cao trên cộng đồng
người Mỹ gốc Phi và gốc châu Á – Thái Bình Dương [4]. Gánh nặng bệnh tật
từ UTDD cũng rất to lớn. Theo Fitzmaurice và cộng sự, từ 1990 đến 2016, số
năm sống khỏe mạnh bị mất đi do UTDD trên toàn cầu là 18.3 triệu, trong đó
98% là do tử vong sớm [5]. Tại Đài Loan năm 2013, ước tính gánh nặng kinh
tế từ UTDD lên đến hơn 423 triệu đô la Mỹ, trong đó hơn 77% là số tiền mất
đi do tử vong sớm [6]. Tính trung bình mỗi người bệnh chi trả hơn 26 nghìn
đô la cho chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị [6]. Tại Việt Nam, theo số
liệu của GLOBOCAN năm 2018, UTDD đứng thứ 3 cả về số ca mắc mới
(17527 trường hợp) và số ca tử vong (15065 trường hợp) với tỷ lệ nam/nữ xấp
xỉ 2.3 [7]. Có sự khác biệt về tỷ lệ UTDD tại các vùng trong cả nước [8],[9].
Theo báo cáo tại bệnh viện Việt Đức, đa số các trường hợp được chẩn đoán là
ở giai đoạn muộn [10]. UTDD ít gặp ở độ tuổi dưới 40, bắt đầu tăng sau 45
tuổi và tăng mạnh sau 65 tuổi [11].


2

Vấn đề tiên lượng đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTDD. Tiên
lượng UTDD theo giai đoạn bệnh dựa trên mức độ xâm nhập của khối u, số
hạch di căn, và tình trạng di căn xa của phân loại TNM là phương pháp thông
dụng nhất. Tuy vậy tỷ lệ di căn hạch cao (3-20%) [12],[13],[14] cũng như tình
trạng tái phát và tử vong ngay cả trong UTDD sớm [15],[16],[17] cho thấy
còn có vai trò của các yếu tố khác trong phân tầng nguy cơ UTDD. Bên cạnh
việc ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử, các đặc điểm hình thái trên vi
thể cũng được sử dụng rộng rãi trong tiên lượng UTDD và một trong số đó
đang ngày càng nhận được nhiều sự quan tâm là hiện tượng nảy chồi u Tumor budding. Nảy chồi u (NCU) được định nghĩa là tế bào u đơn lẻ hoặc
cụm từ 2 đến 4 tế bào u trên diện xâm lấn của khối u [18]. NCU độ cao đã

được xác định là một yếu tố tiên lượng xấu của ung thư đại trực tràng
(UTĐTT) [18],[19] và đã được chứng minh là có sự liên hệ giữa NCU với
tiên lượng xấu trong nhiều loại ung thư khác như ung thư vú [20], ung thư tụy
[21], ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ [22]. Trên UTDD, một số nghiên cứu
trên thế giới đã cho thấy có sự liên quan giữa NCU độ cao với độ sâu của khối
u, số hạch di căn, giai đoạn bệnh, độ mô học, và thời gian sống thêm [23],
[24],[25]. Trong UTDD sớm, NCU cũng là một yếu tố độc lập trong dự đoán
tình trạng di căn hạch [26]. Các kết quả trên cho thấy vai trò quan trọng và
tính ứng dụng cao của NCU trong tiên lượng và điều trị ung thư. Tuy nhiên tại
Việt Nam, NCU vẫn còn là một khái niệm mới và chưa có nhiều nghiên cứu
về NCU trên ung thư nói chung và trên UTDD nói riêng. Do đó tôi thực hiện
đề tài “Đặc điểm nảy chồi u và mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến dạ
dày” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm nảy chồi u và các đặc điểm mô bệnh học UTBMT dạ dày.
2. Đối chiếu đặc điểm nảy chồi u với một số đặc điểm mô bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học dạ dày
1.1.1. Giải phẫu dạ dày
a. Vị trí và hình thể ngoài [27],[28]
Dạ dày là phần ống tiêu hóa nằm dưới cơ hoành, nối thực quản với ruột
non. Dạ dày rỗng có hình chữ J, gồm 2 thành trước và sau, bờ cong lớn bên phải
và bờ cong nhỏ bên trái, trên bờ cong nhỏ có một khuyết góc. Từ trên xuống
dưới dạ dày gồm các phần: tâm vị, đáy vị, thân vị, và môn vị (hình 1.1).

Hình 1.1 Hình thể ngoài của dạ dày và các cấu trúc liên quan [29]

Tâm vị là vùng dạ dày liên tiếp với thực quản, vây quanh lỗ tâm vị, bên
phải liên tiếp với bờ cong nhỏ, bên trái liên tiếp với bờ cong lớn tại một góc
nhọn gọi là khuyết tâm vị.


4

Đáy vị là phần dạ dày phình to hình chỏm cầu nằm phía trên đường kẻ
ngang đi qua lỗ tâm vị, ngăn cách với đoạn cuối thực quản bởi khuyết tâm vị.
Thân vị là phần đi xuống của dạ dày nằm dưới tâm vị và đáy vị, giới hạn
trên là một mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là một mặt phẳng
chếch đi từ khuyết góc bờ cong nhỏ tới bên trái chỗ phình của bờ cong lớn.
Phần môn vị là phần ngang dạ dày liên tiếp với thân vị, đi từ khuyết góc
bờ cong nhỏ đến môn vị, gồm hang vị, ống môn vị, và môn vị. Ở môn vị dạ
dày thắt hẹp lại thành cơ thắt môn vị nối thông từ dạ dày sang tá tràng.
Bờ cong nhỏ ở bên phải, có mạc nối nhỏ bám vào. Bờ cong lớn ở bên
trái, là nơi bám của mạc nối lớn.
b. Hệ thống tưới máu của dạ dày [27],[28]
Các động mạch cấp máu cho dạ dày là những nhánh tách trực tiếp từ
động mạch thân tạng hoặc gián tiếp từ các nhánh của động mạch thân tạng.
Chúng tiếp nối với nhau tạo thành các vòng mạch quanh dạ dày.
Động mạch lớn nhất cấp máu cho dạ dày là động mạch vị trái tách trực
tiếp từ động mạch thân tạng. Động mạch vị phải thường tách ra từ động mạch
gan chung ở gần môn vị cùng với động mạch vị trái tạo nên vòng động mạch
quanh bờ cong nhỏ.
Động mạch vị - mạc nối phải, là nhánh động mạch lớn thứ hai cấp máu
cho dạ dày, tách ra từ động mạch vị tá tràng. Động mạch vị - mạc nối trái tách
ra từ động mạch lách, cùng với động mạch vị - mạc nối phải tạo nên vòng
động mạch quanh bờ cong lớn.
Ngoài ra còn có một số các nhánh động mạch vị ngắn, động mạch vị sau

từ động mạch lách, nhánh thực quản từ động mạch vị trái cấp máu cho vùng
đáy vị, tâm vị và phần trên thân vị.
Các tĩnh mạch đi kèm có tên giống với động mạch, chúng đổ trực tiếp
hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa


5

c. Chi phối thần kinh dạ dày [27],[28],[30]
Cả thần kinh ngoại lai và nội tại đều đóng vai trò quan trọng trong điều
hòa chức năng vận động và tiết dịch của dạ dày.
 Thần kinh đối giao cảm: có chức năng vận động và tiết dịch cho dạ dày,
bắt nguồn từ dây thần kinh X, bao gồm thân X trước và thân X sau tạo nên do
sự hòa trộn nối tiếp nhau của cả 2 dây X phải và trái ở ngực. Thân X trước
cho các nhánh vào gan và các nhánh chi phối mặt trước dạ dày. Thân X sau
cho các nhánh xuống đám rối bụng và các nhánh chi phối mặt sau dạ dày.
 Thần kinh giao cảm: cung cấp các sợi vận mạch các mạch máu dạ dày
và là đường chính dẫn truyền cảm giác đau của dạ dày, chủ yếu xuất phát từ
đám rối bụng. Phần giao cảm của đám rối bụng có nguồn gốc từ các dây thần
kinh tạng lớn, tạng bé, và tạng thắt lưng.
 Thần kinh nội tại của dạ dày gồm các đám rối thần kinh Auerbach nằm
giữa lớp cơ vòng và lớp cơ dọc, và đám rối thần kinh Meissner ở tầng dưới
niêm mạc. Các đám rối này kiểm soát các hoạt động phản xạ của dạ dày như
nhu động, tiết dịch, trương lực mạch.
d. Hệ thống hạch lympho và dẫn lưu bạch huyết
Theo Woodburne, bạch huyết từ hai mặt dạ dày đổ về 4 chuỗi hạch nằm
dọc theo hai bờ cong dạ dày và theo các động mạch tương ứng như sau [28]:
 Các hạch vị trái: nhận bạch huyết từ 10-20 hạch dọc bờ cong nhỏ từ
khuyết góc tới tâm vị và 5-6 hạch quanh tâm vị, rồi theo động mạch vị trái tới
đổ vào các hạch bụng cạnh thân động mạch thân tạng.

 Các hạch vị phải: gồm 2-3 hạch phần môn vị bờ cong nhỏ đổ về các
hạch gan rồi theo động mạch gan chung tập trung ở các hạch bụng.
 Các mạch bạch huyết từ đáy vị và nửa trái phần trên thân vị: đi theo các
mạch vị ngắn và vị mạc nối trái đổ về 1-2 hạch lách trong dây chằng thận
lách, rồi đi qua 3-4 hạch tụy trên dọc theo các mạch lách ở bờ trên thân tụy,
đổ về các hạch bụng.


6

 Các hạch vị mạc nối phải: dẫn lưu phần dưới nửa phải dạ dày, gồm 612 hạch dọc theo động mạch cùng tên, đi qua các hạch môn vị rồi các hạch
dọc động mạch gan chung để đổ về các hạch bụng.
Cuối cùng tất cả tập trung và 3-6 hạch bạch huyết bụng cạnh thân động
mạch thân tạng. Các mạch bạch huyết từ các hạch này hợp với các mạch đi từ
các hạch mạc treo tràng trên thành thân bạch huyết ruột, đổ vào thân bạch
huyết thắt lưng trái trước khi tới bể dưỡng chấp.
Để chuẩn hóa việc nạo vét hạch phục vụ cho phẫu thuật, Hiệp hội Ung
thư dạ dày Nhật Bản (JGCA) đã chia các hạch dạ dày thành các nhóm hạch
(hình 1.2) [31]. Danh sách chi tiết các nhóm hạch và các chặng vét hạch xem
Phụ lục II.

Hình 1.2. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ở dạ dày theo JGCA [32]


7

1.1.2. Mô học dạ dày
Từ trong ra ngoài thành dạ dày cũng có 4 tầng: niêm mạc, dưới niêm
mạc, cơ, và vỏ ngoài [33], [34]
a. Tầng niêm mạc

Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc tuyến dạ dày [33]
Lớp biểu mô: Biểu mô lợp niêm mạc là biểu mô trụ đơn chế nhầy. Trên
nhuộm Hematoxylin & Eosin (HE) các tế bào này có các túi chế nhầy cực
ngọn. Chất nhầy này dương tính với Period Acid Schiff (PAS).
Lớp đệm: Lớp đệm của dạ dày chứa một số lượng lớn tuyến, xen kẽ giữa
các tuyến là những dải mỏng mô liên kết thưa. Các tuyến trong lớp đệm dạ
dày thuộc loại tuyến ống (hình 1.3). Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành
các ống bài xuất của các tuyến gọi là các phễu dạ dày, mỗi phễu sẽ nhận một
vài ống chế tiết. Biểu mô lợp thành phễu giống biểu mô phủ niêm mạc dạ dày.
Ở ranh giới giữa phễu và các ống chế tiết có một đoạn ngắn gọi là eo tuyến, là


8

nơi chứa các tế bào gốc. Sản phẩm của các tuyến gọi là dịch vị, có vai trò
quan trọng trong tiêu hóa thức ăn. Thành phần dịch vị có acid chlorhydric
(HCl), chất nhầy, pepsin, và lipase.

Hình 1.4. Tuyến đáy vị dạ dày. SMC: tế bào nhầy bề mặt; PC: tế bào viền;
MNC: tế bào nhầy cổ tuyến; CC: tế bào chính; N: vùng cổ tuyến [33]
Các tuyến dạ dày chia làm 3 loại, phân bố ở 3 vùng khác nhau của dạ dày.
 Tuyến đáy vị (hình 1.4): Là những tuyến ống chia nhánh thẳng nằm ở
vùng thân và đáy vị, đóng vai trò quan trọng nhất trong chế tiết dịch vị. Mỗi
tuyến chia làm 3 đoạn từ trên xuống dưới là eo, cổ, và đáy tuyến. Thành tuyến
được lợp bởi 4 loại tế bào là tế bào chính, tế bào viền, tế bào nhầy cổ tuyến,
và tế bào nội tiết (còn gọi là tế bào ưa bạc). Tế bào chính là các tế bào khối
vuông, nhân tròn, bào tương ưa kiềm, lợp thành tuyến ở 1/2 hay 1/3 dưới của
tuyến, tiết pepsinogen. Tế bào viền là các tế bào hình cầu hoặc hình tháp,
nhân tròn, bào tương ưa toan, có các vi quản nội bào, tập trung ở vùng cổ và

9

phần trên của thành tuyến, tiết HCl và yếu tố nội. Tế bào nhầy cổ tuyến nằm ở
cổ tuyến, hình trụ, nhân hình bầu dục, thường thấp hơn và các túi chế nhầy
cực ngọn không rõ như các tế bào nhầy bề mặt. Tế bào nội tiết có thể bắt gặp
ở tất cả các vùng của tuyến nhưng thường tập trung ở phía đáy. Các tế bào này
bắt màu thuốc nhuộm muối bạc nên còn được gọi là các tế bào ưa bạc. Chúng
chế tiết nhiều loại peptide và polypeptide.
 Tuyến môn vị (hình 1.5): là các tuyến ống chia nhánh cong nằm ở vùng
hang – môn vị. Thành tuyến được lợp bởi 2 loại tế bào là tế bào nhầy và tế bào nội
tiết. Các tế bào nhầy hình khối vuông, nhân dẹt nằm phía đáy, bào tương có nhiều
bóng chế nhầy. Các tế bào nội tiết ở tuyến môn vị chủ yếu tiết gastrin.
 Tuyến tâm vị (hình 1.6): là các tuyến có cấu trúc tương tự các tuyến
môn vị, nằm ở vùng tâm vị dạ dày. Thành tuyến cũng được lợp bởi 2 loại tế
bào là tế bào nhầy và tế bào nội tiết.

Hình 1.5. Tuyến hang vị dạ dày [33]

Hình 1.6. Tuyến tâm vị dạ dày. Vùng
chuyển tiếp giữa biểu mô trụ của dạ
dày và biểu mô vảy của thực quản ở
góc trên phải [33]


10

Lớp cơ niêm: gồm 2 lớp cơ mỏng, trong vòng, ngoài dọc.
b. Tầng dưới niêm mạc

Là mô liên kết thưa có nhiều tế bào mỡ, dưỡng bào, các tế bào lympho tự
do, giàu mạch máu và bạch mạch. Trong tầng dưới niêm mạc có đám rối thần
kinh Meissner.
c. Tầng cơ
Tầng cơ dạ dày gồm 3 lớp cơ trơn (lớp trong: chéo, lớp giữa: vòng, lớp
ngoài: dọc). Giữa lớp giữa và lớp ngoài có đám rối thần kinh Auerbach. Ở
môn vị lớp cơ vòng dày lên tạo thành cơ thắt môn vị.
d. Tầng vỏ ngoài
Là lớp mô liên kết mỏng, mặt ngoài được phủ bởi trung biểu mô.
1.2. Dịch tễ học ung thư dạ dày
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
Trên thế giới theo số liệu của GLOBOCAN năm 2018, UTDD đứng thứ
5 về số ca mắc mới (1033701 trường hợp, 5.7%) và đứng thứ 3 về số ca tử
vong (782685, chiếm 8.2%) trong các bệnh ung thư (Biểu đồ 1.1) [3]. Có sự
khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới với tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao gấp
đôi nữ [3],[5]. Ở nam giới, UTDD là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng
thứ 3 chỉ sau ung thư phổi và ung thư gan [3], thậm chí là ung thư thường gặp
cũng như gây chết nhiều nhất ở một số nước Tây Á [3]. Có sự phân bố không
đều về tỷ lệ mắc giữa các khu vực. Tỷ lệ UTDD cao rõ rệt ở khu vực Đông Á
(32.1/100000 dân ở nam và 13.2/100000 dân ở nữ) với Hàn Quốc là nước dẫn
đầu thế giới về tỷ lệ mắc mới ở cả 2 giới trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu
thấp (<7/100000 dân ở cả hai giới) và tương đương với các khu vực ở Châu
Phi [3]. Tỷ lệ UTDD tăng dần theo tuổi và thường gặp hơn ở độ tuổi trên 60
[5]. Trong cùng một nước, UTDD cũng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc, có thể do
ảnh hưởng của các yếu tố như địa lý, sắc tộc, mức sống, dinh dưỡng, di


11

truyền, giới tính. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc và tử vong do UTDD theo tuổi tính trên

100000 dân từ năm 2009 đến 2013 trên người da đen và người gốc châu Á –
Thái Bình Dương cao hơn hẳn so với người da trắng [4].

Biểu đồ 1.1. Số ca mắc mới và số ca tử vong của các loại ung thư trên thế
giới năm 2018: Ung thư dạ dày đứng thứ 5 về số ca mắc mới và đứng thứ 3
về số ca tử vong [3]
Tại Việt Nam, theo số liệu của GLOBOCAN năm 2018, UTDD đứng thứ
3 cả về số ca mắc mới (17527 trường hợp) và số ca tử vong (15065 trường
hợp) (biểu đồ 1.2) [7]. Tương tự với các nước trên thế giới, tỷ lệ mắc UTDD
ở nam cao hơn nữ (nam/nữ ~ 2.3) [7]. Có sự khác biệt về tỷ lệ UTDD giữa
các vùng trong cả nước. Theo Lê Trần Ngoan và cs, tỷ lệ tử vong do UTDD ở
nam giới cao nhất tại khu vực Đông Bắc Bộ và đồng bằng sông Hồng (31.3 và
27.7/100000 dân) và thấp nhất tại đồng bằng sông Cửu Long và vùng Đông
Nam Bộ (15.0 và 12.7/100000 dân) [9]. Theo báo cáo của Nguyễn Bá Đức về
số ca ung thư mới mắc tại 5 tỉnh thành phố giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc
mới chuẩn theo tuổi của UTDD cao nhất tại Hà Nội với 30.3/100000 dân ở
nam và 15.0/100000 dân ở nữ [8].


12

Biểu đồ 1.2. Số ca mắc mới và số ca tử vong do ung thư tại Việt Nam năm
2018: Ung thư dạ dày đứng thứ 3 cả về số ca mắc mới và số ca tử vong [7]
Về mô học, 90% UTDD là UTBMT, còn lại là các u khác như u mô đệm
dạ dày ruột, u lympho, u thần kinh – nội tiết [2]. UTBMT típ ruột tương đối
nổi trội ở các khu vực có tỷ lệ mắc mới cao trong khi UTBMT típ lan tỏa
thường gặp hơn ở các vùng có tỷ lệ mắc mới thấp [1]. U mô đệm dạ dày ruột
chiếm khoảng 2.2% các u ác tính ở dạ dày và dạ dày là vị trí thường gặp nhất
của loại u này [35]. U thần kinh – nội tiết là u hiếm gặp ở dạ dày, chỉ chiếm
khoảng 0.3% [1]. U lympho chiếm khoảng 5-10% các u ác tính tại dạ dày,

trong đó chủ yếu gồm 2 típ là u lympho tế bào B lớn lan tỏa và u cơ quan
lympho – biểu mô (u MALT) [1].
1.2.2. Gánh nặng bệnh tật
Gánh nặng bệnh tật từ UTDD là rất to lớn. Theo Fitzmaurice và cs, từ
năm 1990 đến 2016, UTDD đứng thứ ba về số năm sống khỏe mạnh bị mất đi
ung thư trên toàn cầu (18.3 triệu) [5], chỉ sau ung thư phổi và ung thư gan,
trong đó 98% là do tử vong sớm [5]. Tại Nhật Bản, ước tính thiệt hại kinh tế
do UTDD năm 2008 1114.2 tỷ yên Nhật (~ 11 tỷ đô la Mỹ) [36], với số ngày
nằm viện trung bình lên đến 26.7 ngày [36]. Tại Hàn Quốc, năm 2009 UTDD
gây tổn thất hơn 2.8 tỷ đô la Mỹ, cao nhất trong tất cả các loại ung thư [37].


13

Tại Đài Loan năm 2013, ước tính gánh nặng kinh tế từ UTDD lên đến hơn
423 triệu đô la Mỹ, trong đó hơn 77% là số tiền mất đi do tử vong sớm [6].
Tính trung bình mỗi người bệnh phải trả 26431 đô la cho những chi phí trực
tiếp liên quan đến điều trị [6]. Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu đầy đủ
về gánh nặng kinh tế của UTDD song do phần lớn các trường hợp được chẩn
đoán khi đã ở giai đoạn muộn [10], điều trị khó khăn nên thời gian sống thêm
và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sẽ không cao.
1.2.3. Bệnh nguyên
 Nhiễm

Helicobacter pylori (HP): HP là một loại vi khuẩn gram âm, có

roi, được Marshall và Warren phát hiện vào năm 1982. Năm 1994, Cơ quan
Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) đã xếp HP vào nhóm tác nhân sinh ung
thư ở người [38]. Cơ chế chính được cho là do tình trạng viêm mạn tính dạ
dày. Nhiễm HP kéo dài dẫn đến viêm dạ dày, chủ yếu ở vùng thân vị kèm theo

teo niêm mạc thân vị, và trên một số bệnh nhân quá trình này dẫn đến dị sản
ruột, loạn sản, và cuối cùng là UTBMT dạ dày [39]. Sự có mặt của HP với
enzyme urease tại dạ dày làm tăng nồng độ ammonia, một chất có khả năng
kích thích phân bào [1]. HP cũng làm tăng bộc lộ đồng phân cảm ứng của
nitric oxide synthetase làm tổng hợp liên tục các chất oxy hóa và các chất
trung gian nitrogen phản ứng [40]. Các chất này đều gây đột biến DNA, và do
đó có thể làm thay đổi sự bộc lộ của các gen sinh ung thư cũng như ức chế
ung thư [41]. Tình trạng thiểu toan hoặc vô toan dạ dày xuất hiện trên một số
bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày do HP cũng làm thay đổi hệ vi khuẩn dạ
dày, làm xuất hiện các vi khuẩn yếm khí tổng hợp nitrosamine sinh ung thư
[42]. Nguy cơ tiến triển thành UTDD do nhiễm HP còn liên quan đến sự đa
hình trong một số yếu tố độc lực của HP và trong gen quy định Interleukin 1β
của túc chủ [43],[44],[45],[46]


14

 Sau

cắt đoạn dạ dày: Nguy cơ mắc UTDD tăng dần theo thời gian sống

sau mổ của bệnh nhân, dao động từ 2-4 lần kể từ 15 năm sau khi phẫu thuật
[47],[48], đặc biệt là phẫu thuật Bilroth II [1],[49]. Trào ngược mật là yếu tố
quan trọng nhất vì tác động liên tục của dịch trào ngược sẽ gây nên những
biến đổi ở niêm mạc dạ dày như viêm teo, dị sản ruột, loạn sản [50]. Sau cắt
đoạn dạ dày còn gây thiểu toan, vi khuẩn tại chỗ có điều kiện phát triển, làm
biến đổi nitrit trong thức ăn thành nitrosamine [50].
 Chế

độ ăn: Có sự tương quan giữa một số chế độ ăn với tăng nguy cơ

mắc UTDD, đặc biệt là UTDD típ ruột của Lauren. Chúng bao gồm việc ăn
nhiều đồ muối và/hoặc hun khói, chế độ ăn nghèo rau xanh và hoa quả tươi
[51],[52]. Ăn nhiều các loại thịt, thịt đỏ, và thịt chế biến sẵn cũng có sự tương
quan với tăng nguy cơ UTDD ngoài tâm vị [53]. Mức độ tác động của chế độ
ăn rất khó đánh giá đúng trên các nghiên cứu quan sát do việc đánh giá mức
độ phơi nhiễm kém chính xác và do tác động của các yếu tố nhiễu.
 Hút

thuốc: Người ta đã chứng minh được có sự tương quan giữa hút

thuốc và UTDD mà không phải do các yếu tố nhiễu hay do các bias trong
nghiên cứu. Không chỉ có vậy, hút thuốc còn làm tăng hiệu quả sinh ung thư
của chủng HP cagA dương tính [54],[55],[56]. Người nghiện thuốc lá nặng ,
tần số dễ mắc UTDD cao hơn 2-6 lần người không hút [50]. Khói thuốc cũng
ảnh hưởng tới vị trí ung thư, hay gặp ở tâm vị [50].
1.3. Bệnh sinh ung thư dạ dày
Theo mô hình của Correa và cs, quá trình bệnh sinh UTDD là quá trình
gồm nhiều bước, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đi từ viêm mạn tính niêm
mạc dạ dày đến viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột, loạn sản, và cuối cùng
là UTBMT xâm nhập (hình 1.7) [39].


15

Hình 1.7. Sơ đồ quá trình bệnh sinh ung thư dạ dày theo Correa [39]


16

1.3.1. Viêm dạ dày mạn tính không teo (hình 1.8A):
Tổn thương này được có đặc trưng là sự xâm nhập lan tỏa các tế bào
viêm mạn tính trong niêm mạc dạ dày, bao gồm lympho bào, tương bào, và
đại thực bào. Ngoài ra có thể thấy sự xâm nhập rải rác bạch cầu ái toan và
dưỡng bào. Viêm dạ dày được coi là hoạt động khi có mặt các bạch cầu trung
tính, biểu hiện của tình trạng viêm cấp. Chúng có thể đứng tập trung thành
đám trong lớp đệm hoặc lớp biểu mô, thường tập trung ở vùng cổ tuyến hoặc
đôi khi tạo thành các vi áp xe tuyến. Giai đoạn tổn thương tiền ung thư này
không có giảm số lượng cấu trúc tuyến nên được gọi là “viêm dạ dày không
teo niêm mạc” theo phân loại viêm dạ dày của Sydney [57].
1.3.2. Viêm teo niêm mạc dạ dày (hình 1.8B):
Giai đoạn này có sự giảm số lượng cấu trúc tuyến niêm mạc. Trong viêm
dạ dày mạn tính do HP, sự giảm số lượng này ban đầu khu trú ở vùng chuyển
tiếp hang vị - thân vị, đặc biệt quanh khuyết góc bờ cong nhỏ. Cơ chế là do
tác động trực tiếp của các sản phẩm chế tiết của vi khuẩn và các cytokine tại
chỗ. Một số yếu tố độc lực của vi khuẩn cũng như đặc điểm cảm thụ của túc
chủ làm quá trình này diễn ra nhanh và mạnh hơn. Các vùng tuyến bị mất đi
bị thay thể bởi mô xơ. Viêm teo dạ dày từ lâu đã được xác định là một yếu tố
nguy cơ của UTDD [58] và nguy cơ này tăng lên theo mức độ teo niêm mạc:
người có viêm teo đáy vị dạ dày nặng có nguy cơ cao gấp 5.76 lần người
không có hoặc chỉ viêm teo nhẹ [59].