KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN ở TRẺ EM từ 5 15 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY THÁI

KIÓU H×NH HEN PHÕ QU¶N ë TRÎ EM Tõ 5 –
15 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2017
BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY THÁI

KIÓU H×NH HEN PHÕ QU¶N ë TRÎ EM Tõ 5 –
15 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62721655

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế
bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở, hậu quả gây tắc
nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các triệu chứng như khò
khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và
sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau dùng thuốc [1],[2],[4].
Hen phế quản (HPQ) là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến nhất trên
thế giới[1],[4]. Đặc biệt trong những thập niên gần đây số người mắc hen phế
quản ngày càng có xu hướng tăng lên. Tỷ lệ hen trẻ em tăng nhanh trên toàn
cầu ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Thống kê của tổ chức y tế thế
giới cho thấy tỷ lệ hen trẻ em vào khoảng 7 – 10%[4] và cứ sau 20 năm, tỷ lệ
hen trẻ em tăng lên 2 – 3 lần [4]. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê hệ
thống về tỷ lệ mắc và tử vong do hen trẻ em trong cả nước. Một số công trình
nghiên cứu ở từng vùng cho thấy tỷ lệ hen trẻ em ở Việt Nam dao động
khoảng 4 – 8%[4].
Trước đây, HPQ được xem như là một bệnh thuần nhất. Tuy nhiên thực
tế lâm sàng cho thấy cách khởi phát bệnh hen giữa các cá thể rất khác nhau,
tiến triển bệnh khác nhau và đáp ứng điều trị cũng rất khác nhau. Việc phân
loại chính xác thể lâm sàng của hen phế quản ngày càng trở lên hết sức quan
trọng, nó sẽ quyết định việc tiếp cận mục tiêu điều trị, cũng như tiên lượng,
đáp ứng điều trị của từng cá thể.

Có nhiều cách phân loại kiểu hình hen phế quản. Tuy nhiên các nghiên
cứu trên thế giới thường phân loại hen phế quản dựa trên đặc điểm dịch tễ
học lâm sàng và dạng tổn thương mô bệnh học đường thở [2],[3],[5]. Ở mức
độ cao hơn nữa, kiểu hình hen phế quản được phân loại dựa trên xác định các
kiểu gen đặc hiệu kết hợp với kiểu hình lâm sàng của HPQ. Từ đó thuật ngữ


6

“Kiểu hình hen phế quản” được đề cập nhiều trong thời gian gần đây. Thực tế
kiểu hình hen phế quản không ổn định mà thay đổi theo thời gian. Xác định
kiểu hình hen phế quản giúp tối ưu hóa việc xử trí và phòng ngừa HPQ.
Việc phân loại và xác định rõ kiểu hình HPQ là cần thiết và quan trọng, đặc
biệt ở trẻ em. Sự khác biệt của các kiểu hình HPQ sẽ dẫn tới các đáp ứng điều trị
và tiên lượng bệnh khác nhau, góp phần giúp ích cho thầy thuốc lâm sàng xây
dựng chiến lược kiểm soát hen hiệu quả hơn, phù hợp với từng bệnh nhân.
Ở Việt nam, các nghiên cứu về kiểu hình HPQ và vấn đề ứng dụng cho
kế hoạch điều trị, dự phòng và kiểm soát hen trẻ em còn nhiều hạn chế.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ Kiểu hình hen phế quản ở trẻ 5- 15
tuổi” nhằm hai mục tiêu sau:
1.Mô tả kiểu hình hen phế quản ở trẻ từ 5 đến 15 tuổi tại bệnh viện
Nhi Trung Ương.
2.Nhận xét mối liên quan giữa kiểu hình hen phế quản và tình trạng
kiểm soát hen ở trẻ em.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA
“Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở
mạn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu
chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho các triệu chứng này
thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra
dao động”[1],[2],[3].
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 1995 tỷ lệ HPQ ở người
lớn là 5%, ở trẻ em là 10%. Tỷ lệ hen có xu hướng gia tăng nhiều, cứ khoảng
10 năm tỷ lệ hen lại tăng lên từ 20 – 25%.[4],[35].
Ví dụ ở Châu Á Thái Bình Dương tỷ lệ hen ở trẻ em trong 10 năm
(1984-1994) đã tăng lên gấp 3 - 4 lần[4].
Nước

1984

1994

Phillippine

6%

18,8%

Indonesia

2,3%

9,8%

Nhật Bản

0,7%

8%

Malayxia

6,1%

18%

Thái Lan

3,1%

12%

Singapore

5%

20%

Báo cáo của chương trình quốc tế về hen và dị ứng trẻ em (International
Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC) ở 56 quốc gia cho thấy
độ lưu hành của hen đã thay đổi (từ 1,6% đến 36,8%)[4], độ lưu hành của hen


8

có liên quan chặt chẽ với viêm mũi- kết mạc dị ứng và chàm quá mẫn. Hen trẻ
em thường gặp nhiều hơn ở vùng đô thị (có liên quan đến các dị nguyên
đường hô hấp, môi trường…) ngược lại ở các vùng nông thôn ở các nước
khác nhau đều cho thấy tỷ lệ hen ít gặp hơn, 80% bệnh nhân hen được khởi
phát trước 5 tuổi. Tuy nhiên, trong số trẻ bị khò khè từ nhỏ chỉ có một số ít trẻ
sau này trở thành hen mạn tính.[4],[16].
Hiện nay cả thế giới có khoảng 300 triệu người hen, dự kiến năm 2025
sẽ có 400 triệu người hen. Tỷ lệ hen trẻ em dao động từ 1 – 30% tùy theo từng
vùng, từng nước[2],[4],[35].
Các báo cáo về số liệu HPQ ở trẻ em Việt nam rất khác nhau. Theo bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch năm 1995 tỷ lệ hen trẻ em trên 7 tuổi tại TP Hồ Chí
Minh là 3,2%, tử vong 0,8%. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy
tỷ lệ khò khè ở trẻ em 12-13 tuổi là 29,1%. Theo nghiên cứu của sở y tế Hà Nội
tỷ lệ hen ở trẻ em từ 5 – 11 tuổi là 13,9%[4].
Tỷ lệ tử vong do hen vẫn còn là vấn đề cần quan tâm, mặc dầu đã có dấu
hiệu hạn chế do chương trình kiểm soát hen toàn cầu đã được Tổ chức Y tế
thế giới, GINA và các nước triển khai rộng khắp.
Hàng năm trên thế giới vẫn có 250.000 người tử vong do hen. Cứ 250
người tử vong, có 1 người tử vong do hen [4]. Tỷ lệ tử vong do hen không
phụ thuộc vào độ lưu hành của hen và 85% trường hợp tử vong do hen có thể
tránh được.[4],[16]

1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ.[4]
1.3.1. Yếu tố chủ thể: di truyền và cơ địa dị ứng (quá mẫn)


9

-

Di truyền: người ta nhận thấy rằng: nếu chỉ có bố hoặc mẹ bị hen thì tỷ lệ hen
ở con là 25%, nếu cả bố và mẹ đều bị hen thì tỷ lệ tăng gấp đôi 50%, nếu
không có ai bị hen thì tỷ lệ này là 10 – 15%[4],[16].

-

Cơ địa dị ứng: những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có các bệnh dị ứng khác dễ bị
hen hơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng (Pederson.S 2006). Hen dị ứng thường kết hợp với tiền sử bệnh dị ứng của trẻ hoặc gia
đình như viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm…. Những trường hợp này nồng độ
IgE trong huyết thanh thường tăng. Hen khởi phát sớm ở trẻ nhỏ thường có xu
hướng là hen dị ứng. Trường hợp khởi phát chậm ở trẻ lớn thường là hen
không có cơ địa dị ứng hoặc kết hợp.

-

Ngoài ra các yếu tố giới tính, tình trạng béo phì, tình trạng quá mẫn đường
dẫn khí là những yếu tố nguy cơ gây hen.
1.3.2. Yếu tố môi trường (Yếu tố khách quan khởi phát hen)[4],[20]
-

Bụi nhà, bụi đường phố.

-

Khói bếp, khói thuốc lá

-

Gián

-

Lông xúc vật

-

Phấn hoa

-

Nấm mốc

-

Thực phẩm (Sữa, tôm, cua, cá…)

-

Thuốc và hóa chất

-

Nhiễm khuẩn (virus, vi khuẩn…)

-

Gắng sức (Vận động nhiều)

-

Thay đổi cảm xúc (khóc cười, la hét…)

-

Thay đổi thời tiết

1.4. SINH BỆNH HỌC CỦA HEN PHẾ QUẢN


10

Hen phế quản là một bệnh đa dạng kiểu hình, thường được đặc trưng
bởi tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí. Viêm mạn tính đường dẫn khí
gây tăng đáp ứng của đường dẫn khí với các kích thích trực tiếp hoặc gián
tiếp, từ đó gây ra triệu chứng hen[1][2],[4]

Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trường)

Tăng tính đáp ứng đường thởViêm mạn tính đường thở

Co thắt, phù nề, xuất tiết

Yếu tố kích phát hen
Triệu chứng HEN

Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
Sinh bệnh học của hen tương đối phức tạp. Tổn thương mô bệnh học nổi
bật của hen là tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí, đi kèm với tình trạng

tái cấu trúc đường dẫn khí. Những biến đổi về sinh lý và mô bệnh học trong
hen là do các tế bào viêm, tế bào cấu trúc đường dẫn khí và nhiều hóa chất
trung gian tương tác với nhau gây ra.[6].


11

Cơ chế HPQ do sự kết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. 60%
HPQ có yếu tố di truyền từ cha mẹ. HLA liên quan đến di truyền trong HPQ
như HLADRB1, DRB3, DRB5, DP1. Các yếu tố tác nhân môi trường thường
gặp bao gồm: nhiễm virus đường hô hấp, luyện tập gắng sức, khói thuốc lá,
các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như lông xúc vật, mạt bụi nhà, gián,
thức ăn, nấm mốc.Thời tiết thay đổi, đặc biệt là thời tiết lạnh, thay đổi cảm
xúc hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích
đường hô hấp[6].
Tái cấu trúc đường dẫn khí: Những biến đổi cấu trúc của đường dẫn
khí có thể dẫn đến hẹp đường dẫn khí không hồi phục [7]. Hiện tượng tái cấu
trúc phế quản trong hen: tăng sản tế bào đài, xơ hóa và dầy lớp màng nền do
lắng đọng collagen ở lớp dưới niêm, tăng sản mạch máu, phì đại tuyến dưới
niêm, và tăng thể tích cơ trơn [8].(Hình1.2)[8].


12

Hình 1.2: Mô bệnh học phế quản ở người bị hen so với phế quản bình thường
Cấu trúc phế quản kích thước trung bình ở người bình thường (hình A);
giản đồ sơ lược được thể hiện trong (hình C); người bị hen (hình B); giản đồ sơ
lược được thể hiện trong (hình D).
Tăng đáp ứng đường dẫn khí(hình 1.3): là bất thường sinh lý đặc trưng
của hen. Đây là tình trạng đáp ứng co thắt phế quản quá mức với các yếu tố kích

thích đường hít mà các kích thích này là vô hại ở người bình thường. Việc tăng
tình trạng tăng đáp ứng đường dẫn khí liên quan đến tần suất triệu chứng hen, do
đó, làm giảm tình trạng này là mục tiêu điều trị quan trọng. Phế quản co thắt khi
đáp ứng với các chất kích thích trực tiếp, như histamine và methacholine, và cả
các yếu tố kích thích gián tiếp, yếu tố khiến dưỡng bào tiết chất co thắt phế quản
hoặc kích hoạt dây thần kinh cảm giác. Hầu hết các yếu tố kích phát triệu chứng
hen dường như tác động gián tiếp. Các yếu tố này bao gồm dị nguyên, gắng sức,
tăng thông khí, sương mù (bằng cách kích hoạt dưỡng bào) và bụi kích ứng, khí
sulfur dioxide (qua phản xạ phó giao cảm) [9].

Hình 1.3.Viêm đường dẫn khí gây tăng đáp ứng đường dẫn khí
và triệu chứng ở bệnh nhân hen[9]
Co thắt phế quản: là cơ chế chủ yếu gây giới hạn
luồng khí thở trong hen, nhưng phù nề và sung huyết đường


13

dẫn khí và bít tắc lòng phế quản do chất xuất tiết cũng có thể
góp phần. Giới hạn luồng khí thở biểu hiện bởi giảm thể tích
thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1 ), giảm tỉ lệ giữa
FEV1 và dung tích sống gắng sức (FVC), giảm lưu lượng thở ra
đỉnh (PEF) và tăng sức cản đường thở. Sự đóng sớm của các
phế quản nhỏ trong thì thở ra gây ứ khí phổi (bẫy khí) và tăng
thể tích khí cặn, đặc biệt là trong các đợt kịch phát và trong
hen nặng. Trong hen nặng, hiện tượng giảm thông khí cùng
với tăng lưu lượng máu gây ra bất tương hợp thông khí tưới
máu và sung huyết phế quản. Tuy nhiên, suy hô hấp hiếm khi
xảy ra, thậm chí ở bệnh nhân hen nặng, và áp lực khí CO2
máu động mạch có khuynh hướng thấp do tình trạng tăng

thông khí [10]
Quá trình viêm trong hen


14

Hình 1.4: Quá trình viêm trong hen[9]
Cytokines: Nhiều loại cytokines điều hòa tình trạng viêm mạn tính của
hen. 2 Cytokines xuất phát từ TH2 như IL-4, IL-5 và IL-13 thì điều hòa viêm
do dị ứng, trong khi đó các cytokines tiền viêm như IL-1β và TNF-α thì
khuếch đại đáp ứng viêm và đóng vai trò quan trọng trong hen nặng[6].
Chemokines: rất quan trọng trong huy động tế bào viêm vào đường dẫn
khí. Eotaxin (CCL11) hóa ứng động cho bạch cầu ái toan, trong khi
CCL17 (TARC) và CCL22 (MDC) do tế bào biểu mô tiết ra lại có tác dụng
huy động tế bào TH2[6].
Nitric oxide (NO): được sản xuất bởi tế bào tại đường dẫn khí, đặc biệt là
tế bào biểu mô và đại thực bào. Nồng độ NO trong hơi thở ra ở bệnh nhân hen
cao hơn người bình thường và nó gây ra dãn mạch máu phế quản. NO thở ra
đang được dùng để chẩn đoán và theo dõi tình trạng viêm trong hen, bởi vì nó
liên quan đến tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan[6].
Cysteinyl leukotrienes: là chất gây co thắt phế quản mạnh và là chất
trung gian gây viêm xuất phát chủ yếu từ dưỡng bào và bạch cầu ái toan. Việc
điều trị ức chế leukotriene giúp cải thiện chức năng phổi và triệu chứng
hen[6].
Tác động của quá trình viêm[9].
Quá trình viêm mạn tính có vài tác động lên các tế bào đích của đường
dẫn khí, từ đó gây ra các biến đổi về sinh bệnh học và tái cấu trúc trong
hen (Hình 1.5).

15

Quá trình viêm và sửa chữa diễn ra đồng thời và liên tục trong hen, mặc
dù mối liên hệ giữa quá trình viêm mạn tính và triệu chứng hen thường không
rõ ràng
Các tế bào viêm tương tác với nhau, từ đó gây ra viêm cấp và mạn tính ở
đường dẫn khí. Trên tế bào biểu mô đường dẫn khí: Quá trình viêm trong hen
làm bong tróc tế bào biểu mô có thể góp phần gây tăng đáp ứng đường dẫn
khí bằng cách sau: mất chức năng ngăn cản không cho kháng nguyên xuyên
qua, mất các enzymes có khả năng phân hủy một số hóa chất trung gian gây
viêm nhất định, mất yếu tố giãn cơ và bộc lộ đầu tận cùng dây thần kinh cảm
giác từ đó gây ra phản xạ thần kinh của đường dẫn khí. Việc tiếp xúc với khí
ozone, nhiễm virus, hóa chất nhạy cảm và dị nguyên có thể gây tăng đáp ứng
đường dẫn khí vì tất cả các yếu tố kích thích này có thể làm tổn hại tế bào
biểu mô.


16

Hình 1.5. Sinh bệnh học của hen[9]
Gây xơ hóa: Ở tất cả bệnh nhân hen, việc lắng đọng collagen loại III và
V ngay dưới màng đáy gây xơ hóa lớp dưới niêm và làm dầy màng đáy. Ở
những bệnh nhân hen nặng hơn, xơ hóa xảy ra ở cả thành đường dẫn khí và có
thể gây ra hẹp đường dẫn khí không hồi phục[6],[9].
Cơ trơn đường dẫn khí: Ở bệnh nhân hen, thụ thể β có thể bị trơ với bằng
chứng là cơ trơn giảm đáp ứng với thuốc kích thích β dù số lượng thụ thể β vẫn
không giảm. Bất thường này có thể là hậu quả của quá trình viêm mạn tính.
Các hóa chất trung gian gây viêm làm biến đổi các kênh ion, đây là những kênh

17

có khả năng điều hòa điện thế màng tế bào cơ trơn, do đó làm thay đổi tính
hưng phấn của những tế bào này. Ở bệnh nhân hen còn có tình trạng phì đại và
tăng sản tế bào cơ trơn. Đây có thể là hậu quả của việc kích thích tế bào cơ trơn
do các yếu tố tăng trưởng khác nhau như yếu tố tăng trưởng tiểu cầu hoặc
endothelin-1 được tiết ra bởi tế bào viêm hoặc tế bào biểu mô[6],[9].
Đáp ứng tuần hoàn: Ở bệnh nhân hen, lưu lượng tuần hoàn niêm mạc
phế quản tăng lên nên có thể góp phần làm hẹp lòng phế quản. Số lượng mạch
máu ở đường dẫn khí cũng tăng lên do có hiện tượng tăng sản mạch máu khi
đáp ứng với các yếu tố tăng trưởng, đặc biệt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch
máu. Hiện tượng thoát huyết tương từ các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch khi
đáp ứng với các hóa chất gây viêm gây ra phù nề đường dẫn khí và thoát
huyết tương vào lòng phế quản[6],[9].
Tăng tiết nhầy: Tăng tiết nhầy góp phần hình thành các nút nhầy dính
gây bít tắc phế quản, đặc biệt trong hen ác tính. Có hiện tượng tăng sản tuyến
dưới niêm mạc ở đường dẫn khí lớn và tăng số lượng tế bào biểu mô trong
niêm mạc của tất cả đường dẫn khí. Các hiện tượng này có thể do IL-13 gây
ra[6],[9].
Điều hòa thần kinh: Những khiếm khuyết trong cơ chế điều hòa thần
kinh tự chủ có thể góp phần gây tăng đáp ứng đường dẫn khí, nhưng những
khiếm khuyết này có thể là hậu quả của bệnh hen hơn là khiếm khuyết nguyên
phát. Phản xạ phó giao cảm, thông qua sự phóng thích acetylcholine tác động
lên các thụ thể muscarinic gây co thắt phế quản, có thể bị kích hoạt trong hen.
Các hóa chất trung gian gây viêm có thể kích hoạt dây thần kinh cảm giác,
gây ra phản xạ phó giao cảm với tình trạng co thắt phế quản hoặc tiết ra các
neuropeptides viêm. Các sản phẩm viêm có thể kích thích đầu dây thần kinh


18

cảm giác trong lớp niêm mạc đường dẫn khí và làm dây thần kinh trở nên
tăng nhạy cảm. Dây thần kinh của đường dẫn khí cũng có thể tiết ra các chất
dẫn truyền thần kinh, như chất P, có tác dụng gây viêm[6],[9].

Hình 1.6. Nhiều tế bào và hóa chất trung gian liên quan trong hen và gây ra
các hậu quả trên đường dẫn khí[9]
1.5. KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN[1],[2],[5]
1.5.1. Phân lọai kiểu hình hen
Hen là một bệnh lý đa dạng với các quá trình viêm khác nhau. Các nhóm
đặc điểm có thể nhận biết về dịch tễ học, về lâm sàng và/ hoặc sinh lý bệnh
thường được phân loại thành “kiểu hình hen”. Các nghiên cứu để hiểu sự hữu
ích về mặt lâm sàng của phân loại theo kiểu hình hen giúp tiên lượng trong
điều trị và dự phòng HPQ .[1],[2],[5]
Phân loại kiểu hình thường dựa vào các nhóm triệu chứng như:[1],[5].
+ Đặc điểm dịch tễ học
+ Triệu chứng lâm sàng
+ Dạng tổn thương mô bệnh học đường thở
Tuy nhiên, mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và kiểu hình lâm
sàng không rõ ràng


19

Hiểu được kiểu hình hen giúp giải thích tiến triển cũng như khả năng đáp
ứng điều trị.
GINA 2016 có 5 cách phân loại kiểu hình hen[1],[2].
-

Hen dị ứng: đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường khởi phát từ lúc

trẻ và kèm theo bệnh sử hoặc tiền sử gia đình có bệnh dị ứng như chàm, viêm
mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn hay thuốc. Xét nghiệm đờm phát hiện viêm
đường thở có tăng bạch cầu ái toan. Người bệnh hen dạng này thường có đáp
ứng tốt với cortico steroid dạng hít (ICS)

-

Hen không dị ứng: Một số người lớn bị hen không kèm với các bệnh dị ứng.
Xét nghiệm đờm của những bệnh nhân này có thể có bạch cầu trung tính, ái
toan hoặc chỉ chứa một vài tế bào viêm. Bệnh nhân hen không dị ứng thường
đáp ứng với corticosteroid kém hơn.

-

Hen khởi phát muộn: Một số người lớn, nhất là phụ nữ biểu hiện hen lần đầu
tiên khi đã trưởng thành. Những bệnh nhân này có khuynh hướng không dị
ứng và thường đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc không đáp ứng với cortico
steroid.

-

Hen có giới hạn luồng khí cố định: Một số bệnh nhân hen mạn tính phát triển
thành giới hạn luồng khí cố định, có lẽ do thành đường thở bị tái cấu trúc.

-

Hen trên cơ địa béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng
hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan.
1.5.2. Phân loại kiểu hình hen trên lâm sàng:[1],[2],[5] 9
kiểu hình dựa vào

•

-

Yếu tố khởi phát hen

-

Triệu chứng lâm sàng

-

Các marker viêm tại đường thở

Các yếu tố khởi phát cơn hen cấp
-

Dị ứng


20

•

-

Không dị ứng

-

Hen liên quan đến Aspirin

-

Nhiễm khuẩn

-

Hen do gắng sức

Triệu chứng lâm sàng:
-

Cách khởi phát của khò khè
+ Khò khè sớm ở trẻ nhỏ
+ Khò khè từng giai đoạn (nhiễm virus)
+ Khò khè nhiều yếu tố khởi phát

•

-

Cơn hen cấp nặng

-

Hen phế quản với hạn chế thông khí không hồi phục

Marker viêm tại đường thở

-

Tăng bạch cầu ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính tại đường thở

1.5.2.1. Hen dị ứng:[1],[2],[5].
-

Thường gặp nhất: 45 – 88%

-

Trẻ em: tỷ lệ cao hơn

-

Cơ địa dị ứng
+ Test lẩy da (+) hoặc IgE đặc hiệu (+) với ít nhất một loại dị nguyên

đường hô hấp
+ Dị nguyên: phấn hoa, bụi nhà, bào tử nấm, lông súc vật chó, mèo.
-

Có triệu chứng lâm sàng phù hợp với tình trạng dị ứng:
+ Dị ứng quanh năm
+ Dị ứng theo mùa
+ Triệu chứng xảy ra khi tiếp xúc với phấn hoa, bụi nhà, lông chó, mèo..

Triệu chứng lâm sàng
- Hay gặp trẻ nhỏ và khởi phát sớm hơn hen không dị ứng
- Hay gặp trẻ trai

21

- Tiền sử gia đình có cơ địa dị ứng
- Hay kèm hen khởi phát do gắng sức
1.5.2.2. Hen không dị ứng:[1],[2],[5].
•

Bệnh nhân không có cơ địa dị ứng
- Test lẫy da (-)
- IgE bình thường hoặc thấp

•

Đặc điểm lâm sàng
- Khởi phát muộn
- Hay gặp ở người lớn
- Nữ chiếm ưu thế
- Chiếm 10 – 30%
- Không có tiền sử bản than hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng

•
•

Bệnh không có tính chất theo mùa hoặc lien quan đến yếu tố khởi phát
Triệu chứng xảy ra quanh năm, đôi khi là những đợt nhiễm khuẩn hô hấp

•

cấp nặng
Thường nặng hơn hen dị ứng, không đáp ứng corticoid
Hen liên quan đến Aspirin có thể xếp vào nhóm này

•

1.5.2.3. Hen liên quan đến Aspirin:[1],[2],[5].
- Cơn hen cấp sau dùng Aspirin hoặc thuốc chống viêm non-steroid
- Gặp khoảng 21% ở người lớn và 5% trẻ em
- Nữ gặp nhiều hơn nam
- Tuổi khởi phát muộn, thường là trên 20 tuổi
- Kèm với viêm mũi xoang mạn
- Tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
- Một số trường hợp liên quan đến yếu tố gia đình nhưng hiếm gặp(5,5%)
- Liên quan đến HLA-DQw2 và DPB1
- Gen đa hình thái tìm thấy:
+ Leukotrien C4 synthase (LTC4S)


22

+ 5-Lipoxygenase (5-LO)
+ Cyclooxygenase-1 (COX-1)
+ Cyclooxygenase-2 (COX-2)
+ Prostaglandin E2 receptor genes
-

Thường hen nặng, dai dẳng
Nguy cơ gây cơn hen nặng cao
Có thể đe dọa tính mạng

Chảy mũi và ngạt mũi thường là triệu chứng đầu tiên của hen nhậy cảm

Aspirin và đáp ứng kém với mọi liệu pháp điều trị
- Thường có cơ địa dị ứng
- Hen liên quan đến Aspirin thường xảy ra sau 1 – 5 năm sau các triệu
chứng đầu tiên của đường hô hấp trên
- Triệu chứng xảy ra sau 1 – 3 giờ uống Aspirin hoặc COX-1
- Triêu chứng nặng, dai dẳng 2 – 5 ngày ngừng Aspirin hoặc COX-1
1.5.2.4. Nhiễm khuẩn:[1],[2],[5].
Khởi phát bệnh hen:
-

Respiratory syncytial virus (RSV)
Rhinovirus
Parainfluenza
Metapneumovirus

Khởi phát cơn hen
-

Rhinovirus
Respiratory syncytial virus (RSV)
Influenza/Parainfluenza
Coronavirruses

Dai dẳng, mạn tính
-

Adenovirus
Chlamydia

Mycoplasma

Mô bệnh học và marker sinh học
-

Trong giai đoạn cấp có sự tham gia của bạch cầu đa nhân trung tính
Kích thích viêm đường thở mạn tính tăng bạch cầu ái toan
Tổn thương tế bào biểu mô đường thở tạo điều kiện cho virus nhân lên,


23

chống lại quá trình chết tự nhiên
1.5.2.5. Hen do gắng sức:[1],[2],[5].
-

Co thắt phế quản sau gắng sức (EIB) gặp ở 80 – 85% bệnh HPQ
EIB gặp ở 7 – 20% người bình thường
Đôi khi hen do gắng sức là triệu chứng duy nhất của HPQ, đây là thể bệnh nhẹ
EIB gặp ở mọi lứa tuổi, mọi độ nặng của cơn hen cấp và và liên quan đến

-

tăng mẫn cảm đường thở
Không khác biệt về giới tính
Không liên quan đến yếu tố cơ địa, gia đình
Không liên quan đến hoàn cảnh kinh tế, gia đình
Không liên quan đến khói thuốc lá
Đáp ứng điều trị bằng SABA

1.5.1.6. Kiểu hình khò khè:[1],[2],[5].
Kiểu hình được xác định trước khi chẩn đoán HPQ
-

Khò khè từng giai đoạn: Thường liên quan sau nhiễm virus, sau cảm lạnh.

-

Giữa các giai đoạn trẻ hoàn toàn bình thường
Khò khè nhiều yếu tố khởi phát: khò khè liên quan cả khi nhiễm virus và
khi không nhiễm virus

Phân loại khò khè:
-

Khò khè khởi phát sớm: trước 3 tuổi, hết sau 3 tuổi
Khò khè dai dẳng: khởi phát trước 3 tuổi và vẫn tồn tại đến 6 tuổi
Khò khè khởi phát muộn: khò khè xuất hiện sau 3 tuổi

1.5.2.7. Hen phế quản nặng:[1],[2],[5].
Định nghĩa:
-

Triệu chứng hen nặng, khó kiểm soát, PEF < 69%
Dùng corticoid đường toàn thân hoặc ICS liều trên gấp 2 lần bình thường

Nguy cơ trên 2 cơn hen nặng/năm
-

Bạch cầu ái toan trong đờm ≥ 2%

Tiền sử hút thuốc lá
Chất lượng cuộc sống giảm
FEV1 ≤ 70%

Nguy cơ trên 3 cơn hen nặng/ năm


24

-

BMI > 25
Tiền sử hút thuốc lá
Chất lượng cuộc sống giảm

Nguy cơ bệnh hen nặng
-

FEV1 thấp
Tiền sử viêm phổi
Khò khè khởi phát sớm
Có cơn khó thở liên quan đến NSAID
Triệu chứng cơn hen cấp nặng

1.5.2.8. Hen phế quản với hạn chế thông khí không hồi phục:[1],[2],[5].
- Kiểu hình HPQ với hạn chế thông khí không hồi phục hoặc tắc nghẽn
đường thở dai dẳng là kiểu hình quan trọng trong HPQ
- Hiện rất ít nghiên cứu về kiểu hình này: tần suất, mối liên quan,
biomarker, bệnh học, tiền sử bệnh cũng như đáp ứng điều trị
Với đặc điểm:

-

Dùng ICS liều trung bình hoặc cao trên 4 tuần
Corticoid đường toàn thân ( > 0,5 mg/kg Prednisone hoặc tương đương)

-

trên 2 tuần và sau 4 nhát SABA
FEV1/FVC giảm dưới mức bình thường
FEV1 < 90%

1.5.2.9. Marker viêm trong hen phế quản:[1],[2],[5]
Hen tăng bạch cầu ái toan
-

Bạch cầu ái toan trong đờm >2%
Chức năng hô hấp thường giảm
Hen khó kiểm soát
Đáp ứng với thuốc giãn phế quản
Đáp ứng điều trị bằng ICS
Thường là liên quan đến Aspirin
Xuất hiện polyp mũi ở giai đoạn muộn của bệnh
BMI thấp

Hen tăng bạch cầu đa nhân trung tính
-

Ít được mô tả hơn so với hen tăng bạch cầu ái toan
Thường hen nặng

25

-

Tỷ lệ thay đổi bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm tùy thuộc nghiên cứu
Chủ yếu gặp người cao tuổi
Chức năng hô hấp thường thấp
Kém đáp ứng với ICS
Có thể đáp ứng tốt với nhóm macrolide

1.6. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ TRÊN 5 TUỔI
Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 2016 [1],[2]:
1.6.1.Tiền sử có các triệu chứng của đường hô hấp:

-

-

Triệu chứng điển hình là khò khè, thở nhanh, tức ngực, ho.

-

Bệnh nhân hen thường có nhiều hơn một trong số các triệu chứng trên

-

Các triệu chứng thường thay đổi theo thời gian và khác nhau về cường độ.

-

Các triệu chứng thường xảy ra và nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc.

Các yếu tố gây khởi phát là tập thể dục, la hét, cơ địa dị ứng, không khí lạnh.
-

Triệu chứng của bệnh thường xảy ra và nặng hơn khi bị nhiễm virus

1.6.2.Khám lâm sàng[1],[2]:
Khám lâm sàng bệnh nhân hen ngoài cơn thường không phát hiện triệu
chứng gì. Trong cơn hen, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy. Trong cơn hen
nặng, thấy thông khí phổi bị giảm nặng hoặc mất (phổi câm). Ran ẩm nhỏ hạt
hoặc khò khè khi hít vào không phải là dấu hiệu của hen.
1.6.3.Bằng chứng của sự giới hạn khí thở ra[1],[2].
-

Có ít nhất một lần trong suốt quá trình chẩn đoán bệnh có FEV1 thấp, chỉ số
FEV1/FVC giảm. Giá trị FEV1/FVC bình thường ở người lớn là 0.75-0.8, ở

-

trẻ em là trên 0.9
Có bằng chứng của thay đổi chức năng phổi so với người khỏe mạnh:
+ FEV1 tăng trên 12% so với giá trị dự đoán khi làm test phục hồi phế quản.
+ Thay đổi PEF ban ngày trung bình > 13%.
+ FEV1 tăng > 12% so với giá trị dự đoán sau 4 tuần điều trị thuốc
kháng viêm (không có nhiễm khuẩn đường hô hấp).

-

Test kiểm tra có thể nhắc lại khi có triệu chứng, vào buổi sáng hoặc sau khi