Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại bệnh viện nhi trung ương

Đặt vấn đề
Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một bệnh lý cảm xúc biểu hiện đặc trưng
bởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sù quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn
tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thời
gian dài, Ýt nhất trên hai tuần[19],[33],[39].
Ngày nay trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến và có
xu hướng ngày một tăng ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang
phát triển. Trầm cảm là một vấn đề lớn cần được quan tâm, đặc biệt trong
công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở cộng đồng. Theo thông báo của Tổ
chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng trên 200 triệu người bị rối loạn trầm
cảm điển hình, nghĩa là khoảng 5% dân số toàn cầu mắc bệnh này, ở Việt
Nam tỷ lệ này là 2,8%. Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếp
dẫn đến tự sát, 45-70% những người tự sát mắc bệnh trầm cảm và 15% số đó
đã tử vong do thực hiện được hành vi tự sát [6],[117]. Trầm cảm có thể gặp
ở mọi dân tộc, mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm thay đổi
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức sống,
văn hoá xã hội và lứa tuổi[13]. Tỷ lệ rèi loạn trầm cảm ở trẻ em là 0,4 đến
2,5%, tỷ lệ này ở trẻ vị thành niên từ 0,4 đến 8,3%, trong đó trầm cảm nặng
chiếm khoảng 15% đến 20%[50],[60],[116].
Vị thành niên (VTN) là lứa tuổi có nhiều biến đổi, đang phát triển mạnh
cả về thể chất và tâm thần để dần hoàn thiện. Trước những tác động của môi
trường không thuận lợi mà trẻ chưa thích nghi được, dễ dẫn đến những phản
ứng cảm xúc - hành vi lệch lạc, mà nổi bật là trầm cảm.
1
Trầm cảm có triệu chứng lâm sàng phong phú, đa dạng. Bệnh nguyên
được phân loại là do các bệnh lý cơ thể, các sang chấn tâm lý và nhiều trường
hợp chưa rõ nguyên nhân gọi là trầm cảm nội sinh. Bệnh sinh của trầm cảm
rất phức tạp và có nhiều giả thuyết khác nhau, nhưng hiện vẫn chưa nghiêng
hẳn về một giả thuyết nào. Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất cho rằng
trầm cảm là phản ứng cảm xúc của con người trước những tác động không
thuận lợi vào các hoạt động cân bằng của đại não.

Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên có nhiều nét đặc thù
riêng, đó là tính đa dạng chưa ổn định. Bên cạnh các biểu hiện về khí sắc
trầm, mất quan tâm thích thú, giảm năng lượng, dễ mệt mỏi thì các triệu
chứng như rèi loạn hành vi, tăng hoạt động, cáu bẳn, không tuân thủ nề nếp
gia phong, chán học, tù cô lập hoặc gia nhập nhóm trẻ “chậm tiến” gây rối
trật tự xã hội. Ngoài ra, trẻ thường có các biểu hiện cơ thể (đau mái, ngột
ngạt khó chịu, rối loạn tiêu hóa, đau tức vùng ngực, bụng ), các biểu hiện
này nhiều khi nổi trội che lấp những biểu hiện khí sắc, làm cho thực hành
lâm sàng rất khó nhận dạng và chẩn đoán [3],[26],[27],[39],[71].
Trầm cảm ở trẻ vị thành niên ảnh hưởng rất lớn đến năng lực học tập,
giao tiếp, sù hình thành phát triển các mối quan hệ xã hội, sự phát triển hoàn
thiện thể chất và tinh thần, tính cách của trẻ. Nếu rối loạn trầm cảm không
được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Ngược lại, việc phát hiện và điều trị sớm mang lại hiệu quả cao, cải thiện
đáng kể tình trạng sức khỏe, đem lại cho trẻ sự hoàn thiện nhân cách và nâng
cao chất lượng cuộc sống.
Với sù ra đời của nhiều loại thuốc chống trầm cảm mới, các phương
pháp điều trị mới, những tiến bé trong công tác quản lý bệnh, sù hiểu biết sâu
sắc hơn về bệnh trầm cảm, đã giúp công tác điều trị RLTC ngày càng có
2
nhiều tiến bộ. Trên thế giới, việc phát hiện và điều trị sớm RLTC ở trẻ em và
vị thành niên đã đạt nhiều thành tựu, đặc biệt trong hơn một thập kỷ gần đây
đã góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ trẻ em. Tuy nhiên còn
nhiều vấn đề mà các nhà chuyên môn còn phải tiếp tục nghiên cứu và thảo
luận. Ở Việt Nam, RLTC ở trẻ em và trẻ vị thành niên chưa được quan tâm,
chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ về RLTC ở trẻ vị thành niên.
Vì các lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu rối loạn trầm
cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.
Nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị

tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên.
3. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
3
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Một số vấn đề chung về rối loạn trầm cảm
1.1.1. Khái niệm và lịch sử bệnh
1.1.1.1. Khái niệm
Buồn chán là một phản ứng cảm xúc thường gặp ở bất cứ ai trong cuộc
sống. Nhưng nếu sự buồn chán này trở nên trầm trọng, kéo dài, cản trở lớn
đến chất lượng cuộc sống và khả năng thích nghi của cá thể thì khi đó đã là
rối loạn trầm cảm [13],[37].
Trầm cảm là một trạng thái mà người mắc bệnh thường có biểu hiện
buồn rầu, chán nản, thất vọng quá mức bình thường, làm ức chế toàn bộ các
quá trình hoạt động tâm thần. Rối loạn được đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảm
hoặc mất mọi quan tâm thích thú, mất năng lượng, dễ mệt mỏi, hoạt động
giảm, khó tập trung chó ý, tư duy chậm chạp kèm theo mặc cảm tội lỗi, hạ
thấp mình, ý tưởng tự ti hoặc hoang tưởng bị tội - chán sống, có thể dẫn đến
hành vi tự sát. Bên cạnh đó, còn thường gặp các triệu chứng rối loạn giấc ngủ,
rối loạn ăn uống, đau nhức cơ thể [37].
Trước đây, các nhà tâm thần học mô tả trầm cảm như là một giai đoạn
bệnh điển hình, với tình trạng u sầu (melancholia), biểu hiện ức chế nặng nề
các mặt hoạt động tâm thần. Chủ yếu là các quá trình: 1/ Cảm xúc ức chế biểu
biện bằng khí sắc giảm, buồn rầu; 2/ Các quá trình tư duy bị ức chế, dòng tư
duy chậm lại; 3/ Hoạt động bị ức chế thể hiện tình trạng chậm chạp cả lời nói
và hành vi, nhiều khi nặng đến mức sững sờ, bất động [19].
Hiện nay, theo mô tả trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(ICD-10), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc

trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi, phổ biến là
tăng mệt rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ. Kèm theo là các triệu
4
chứng phổ biến khác, như: giảm sút tập trung chó ý; giảm sút lòng tự trọng và
lòng tự tin; cã ý tưởng bị tội và không xứng đáng; bi quan về tương lai; cã ý
tưởng và hành vi tự huỷ hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngon
miệng. Các biểu hiện trên tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu 2 tuần
liên tục. Các biểu hiện này được coi là những triệu chứng có nhiều ý nghĩa
lâm sàng trong chẩn đoán.
Như vậy, trầm cảm làm ảnh hưởng đến toàn bộ đời sống tâm trí và sức
khoẻ của cá thể, người bị trầm cảm khã thích ứng trong giao tiếp, thường né
tránh mọi người, không thể đảm đương các công việc, buông xuôi mọi trách
nhiệm trong gia đình, ở cơ quan và ngoài xã hội. Trong nhiều trường hợp, rối
loạn trầm cảm thường kèm các rối loạn khác như: rối loạn lo âu, xuất hiện các
cơn hoảng sợ (panic disorder), có thể dẫn đến lạm dụng chất gây nghiện
(rượu, ma túy, ) để loại trừ hoặc giảm bớt các cảm giác khó chịu của họ.
Biểu hiện trầm cảm thường thay đổi hình thái và mức độ theo sự phát
triển của tuổi, giới tính, hoàn cảnh sống, bối cảnh kinh tế xã hội và cả đặc tính
riêng biệt của từng người. Ở trẻ em thường có đặc điểm nổi trội là các phàn
nàn về cơ thể như đau mỏi, rối loạn thần kinh nội tạng, hoặc biểu hiện bằng
những rối loạn hành vi như bướng bỉnh, khó bảo, bỏ học, gia nhập nhóm trẻ
chậm tiến, hành vi bất chấp tập tục truyền thống, không tuân theo những nội
quy, kỷ cương ở trường lớp và xã hội. Trong khi đó ở người lớn, chủ yếu lại
biểu hiện bởi sù than vãn buồn chán, bi đát, không có lối thoát. Biểu hiện
trầm cảm ở trẻ em còn phô thuộc các điều kiện sống, văn hoá, kinh tế xã hội,
truyền thống gia đình họ tộc, lối sống và sự nuôi dạy của cha mẹ anh chị.
1.1.1.2. Lịch sử bệnh
Trầm cảm nặng điển hình đã được người xưa mô tả. Với sự phát triển
không ngõng của nền y học, những hiểu biết sâu về trầm cảm luôn được bổ
sung và hoàn thiện. Theo Hypocrate (460-377 trước công nguyên), thuật ngữ

5
sầu uất “mélancholie” mô tả mức độ trầm cảm nghiêm trọng, điển hình và
được dùng để mô tả một số bệnh lý tâm thần có biểu hiện rối loạn khí sắc
nặng [6],[24].
Thế kỷ XVIII, Pinet mô tả trầm uất là một trong bèn hình thái rối loạn
loạn thần. Đến năm 1896, Kraepelin đã thống nhất mô tả xếp hai trạng thái
trầm cảm và hưng cảm cùng xuất hiện trên một người bệnh, trong một bệnh
cảnh chung rối loạn cảm xúc. Ông đặt tên rối loạn này là loạn thần hưng trầm
cảm (psychose maniaco – depressive), mà ngày nay được gọi là rối loạn cảm
xúc lưỡng cực.
Ngày nay, trầm cảm vẫn tiếp tục kế thừa mô tả theo truyền thống, kinh
điển. Một giai đoạn trầm cảm điển hình, là tình trạng ức chế nặng nề các hoạt
động tâm thần trong đó cảm xúc, tư duy, hoạt động đều bị ức chế và chậm lại
[19],[24].
Trầm cảm tiếp tục được mô tả chỉnh hợp hơn và đưa ra các nguyên tắc
chỉ đạo chẩn đoán, phân loại hợp lý, chi tiết hơn trong phân loại bệnh quốc tế
lần thứ 10 (ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới. Trong phân loại
này trầm cảm được xếp trong mục rối loạn cảm xúc, F30 - F39[37].
1.1.2. Vài nét về dịch tễ học và tình hình nghiên cứu rối loạn trầm cảm
1.1.2.1.Trên thế giới
Trên thế giới, các công trình nghiên cứu trầm cảm rất phong phó, về
dịch tễ học, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị.
Theo J.Angst (1992), L.Judd (1994) và mét số tác giả khác, trầm cảm
chiếm 4-6,5% dân số [46],[80]. Ở Pháp, 10% dân số có nguy cơ mắc trầm
cảm, tỷ lệ mắc tại một thời điểm là 2 - 3% dân số, một sè nước khác tỷ lệ này
là 3-5%[6]. Theo Golberg và Huxley (1992) 20-30% dân số Óc có biểu hiện
trầm cảm trong đó 3-4% là trầm cảm vừa và nặng. KÕt quả điều tra dịch tễ
học các bệnh tâm thần ở Hoa Kỳ, trầm cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong
6
6 tháng; 2,7% trong một năm và 4,4% suốt cuộc đời[120]. Trong cơ cấu bệnh

lý tâm thần, rối loạn trầm cảm là bệnh lý thường gặp, chiếm 41% bệnh nhân
tâm thần nội trú, 20% số bệnh nhân tâm thần nặng phải nằm viện[52],[123].
Tỷ lệ tự sát ngày càng tăng có liên quan đến trầm cảm[124], ở Pháp số
người tự sát tăng từ 8300 người (năm 1975) lên 10400 người (năm 1980) và
12041 người (1994). Theo M.L.Bourgeois (1998), trong số người tự sát, rối
loạn tâm thần chiếm 90% (trong đó trầm cảm chiếm 46%)[102]. Tự sát
nguyên nhân do trầm cảm không giảm, mà còn có xu hướng tăng cao hơn
nhiều bệnh lý khác.
1.1.2.2.Trong nước
Ở Việt Nam, hơn một thập kỷ gần đây, vấn đề sức khoẻ tâm thần nói
chung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều
công trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau.
Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm
3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành
thị. Lã Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường ở mét thành
phố lớn cho thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1%. Nguyễn Văn Siêm và
cộng sự thấy rối loạn trầm cảm chiếm 8,35% dân sè khi điều tra ở một
xã vùng nông thôn[42].
Theo Trần Văn Cường và cộng sù (2002), trầm cảm điển hình chiếm
2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các
vùng kinh tế – xã hội khác nhau. Chu Văn Điểu (2001) điều tra 10 rối loạn
tâm thần thường gặp ở một xã vùng hải đảo cho thấy trầm cảm chiếm 3,6%,
đứng hàng thứ 2 sau nghiện rượu, trong đó nam chiếm 0,33%, nữ chiếm
3,3%.
1.1.2.3. Trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên
7
Các nghiên cứu đưa ra các tần suất mắc bệnh khác nhau ở trẻ em, tuỳ
vào quan niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, tuổi nghiên cứu, sử dụng các công cụ,
phương pháp đánh giá, phân bố giới, tuổi trong quần thể nghiên cứu, thời gian
tiến hành, cỡ mẫu

Ở Việt Nam, Hoàng Cẩm Tú đã tiến hành nghiên cứu về rối loạn hành
vi, cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phường Kim Liên và Trung Tự
(Hà Nội) cho thấy 2,2% trẻ 4-18 tuổi có lo âu – trầm cảm[38]. Nguyễn Bá Đạt
nghiên cứu rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học
sinh trung học phổ thông tại Hà Nội cho kết quả 18,8% có các biểu hiện rối
loạn trầm cảm, và 9,1% được khẳng định là rối loạn trầm cảm[15].
Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở trẻ em, Kashani và Sherman (1998)
nhận thấy 0,3% trẻ tiền học đường có rối loạn trầm cảm. Tần suất mắc trầm
cảm 1-2% ở trẻ tiền dậy thì, 2-5% ở trẻ vị thành niên (Fleming và Offort,
1990), và 14-25% có Ýt nhất một giai đoạn trầm cảm trong giai đoạn vị thành
niên (Kessler et al., 1998; Lewinsohn et al., 1998)[100]. Ở Đức, Essau và
cộng sự nghiên cứu 1035 học sinh tuổi 12 – 17, cho kết quả 17,9% có rối loạn
trầm cảm [61]. Ở Mỹ, theo Jackson và Lurie (2006), trong suốt giai đoạn vị
thành niên 20 - 25% trẻ có Ýt nhất một giai đoạn trầm cảm, nếu tính ở một
thời điểm tỷ lệ này là 3 – 8% [73]. Một số nghiên cứu khác chứng tỏ tần xuất
trầm cảm cao nhất là ở trẻ gái lứa tuổi 13 - 15. Các nghiên cứu dịch tễ học cho
thấy tỷ lệ trầm cảm ở trẻ em là 0,4% - 2,5% và ở vị thành niên là 0,4 - 8,3%
[50],[72],[123]. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy trẻ bị trầm cảm chiếm 28%
bệnh nhi tâm thần điều trị ngoại trú, chiếm 75% trẻ em điều trị nội trú và 40%
trẻ mắc các bệnh thần kinh nói chung. Nhiều nghiên cứu khác còng ghi nhận
tỷ lệ trầm cảm thay đổi từ 13% ở các trung tâm chăm sóc tâm thần đến 59% ở
các bệnh viện tâm thần [120].
8
Tổng hợp các kết quả nghiên cứu, các tác giả thấy tỷ lệ hiện mắc là 1,6-
8,9% (Angold và Costello, 2001), tuy nhiên kÕt quả này phụ thuộc vào việc
sử dụng các công cụ chẩn đoán trầm cảm, quần thể chọn lựa nghiên cứu và
tiêu chí của nghiên cứu. Tổng quan các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra tỷ lệ
trầm cảm có thể thay đổi, chênh lệch, nÕu các tiêu chuẩn chẩn đoán không
chặt chẽ (bao gồm buồn, sự rầu rĩ, cơn mau nước mắt ) thì tỷ lệ có thể tới
30%[125].

1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh
Trầm cảm có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, có nhiều giả thuyết khác
nhau về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, hình thái bệnh học, tiến triển bệnh,
điều trị Tuy hiện chưa có một giả thuyết nào hoàn toàn thỏa mãn được các
nhà nghiên cứu, nhưng các học giả đã thống nhất: Trầm cảm là một hình thái
đáp ứng phức hợp tâm sinh – xã hội làm thay đổi rất nhiều không chỉ là
những rối loạn đặc trưng về tâm thần, mà còn gây ra những biến đổi cơ thể
(thần kinh, nội tiết, chuyển hóa, ). Vai trò của các monoamin như serotonin,
noradrenalin, dopamine đã được ghi nhận. Những thay đổi này và những tác
động của nó đến trầm cảm còn được tiếp tục quan sát, nghiên cứu [28],[82],
[102],[120].
1.1.3.1. Các yếu tố sinh học
• Khí chất
Khí chất của trẻ có ảnh hưởng đến sự phát sinh rối loạn trầm cảm. Một
số nghiên cứu cho thấy trẻ có những nét tính cách khép kín, thụ động, khó
thích nghi, dễ mắc trầm cảm hơn[131]. Trẻ bị trầm cảm thường có tính lệ
thuộc bị động, có khuynh hướng dễ tổn thương sau những sự cố bất lợi từ môi
trường sống nh bị từ chối, hắt hủi, trong mét gia đình không hoàn thiện, thiếu
sự đùm bọc, yêu thương.
9
Ngay từ thời thơ Êu và thanh thiếu niên, những người bị trầm cảm đã
có khuynh hướng nhìn nhận cuộc sống một cách tiêu cực, sai lệch trước sự
mất mát cha mẹ, người thân, những thất bại trong học tập, bị cô lập, sự phê
phán của thầy cô, bạn bè Thông thường họ suy luận theo cách riêng, không
quan sát tổng thể mà xem xét vấn đề một cách cục bộ, suy diễn thái quá và bi
quan trầm trọng hoá vấn đề nhiều khi rất nhỏ, dễ dẫn đến trầm cảm[120].
• Các giả thiết về sinh học thần kinh
a/ Các giả thuyết về mono-aminergic: Các chất dẫn truyền thần kinh
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của trầm cảm là serotonin,
noradrenalin, dopamin. Người ta nhận thấy có sự thiếu hụt hoặc mất cân bằng

các chất này trong hệ thống thần kinh trung ương ở bệnh nhân trầm cảm.
Thực tế các thuốc chống trầm cảm (CTC) IMAO, SSRI đã được xác định một
cách chắc chắn hiệu quả của chúng, do các thuốc này đã ức chế hoạt tính các
monoamin oxydase hoặc điều tiết lượng amin sinh học tại các khe synap và
receptor ở vùng dưới đồi hoặc hệ viền của não. Tăng hoặc giảm các amin sinh
học có thể gây ra sù thay đổi cảm xúc [28],[55],[102].
- Serotonin: Có nồng độ cao ở một số vùng của não và ở sừng bên chất
xám tủy sống. Các neuron tiết ra serotonin ở nhân Raphe thuộc hành não và
các sợi đi tới hệ viền (Limbic), cấu tạo lưới, vùng Hypothalamus, võ não, tủy
sống. Ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin thÊp và có sự suy giảm hệ
Serotonergic. Nhiều tác giả cho rằng có sự giảm phóng thích hoặc tăng tái hấp
thu hoặc tăng phá hủy tại các tiền khớp nối thần kinh của Serotonin. Các
thuốc chống trầm cảm mới có tác dụng phục hồi nồng độ và hoạt tính
Serotonin trên hệ dẫn truyền thần kinh serotonergic đều có tác dụng làm hồi
phục bệnh.
- Noradrenalin: ở bệnh nhân trầm cảm có sự thiếu hụt Noradrenalin tại
các synap của hệ thần kinh trung ương. Thuốc chống trầm cảm làm tăng tính
10
nhạy cảm của các thụ thể β-noradrenergic (và các thụ thể 5 HT2; α-
Adrenergic) sau synap.
- Rối loạn điều hòa hoạt động của Dopaminergic: hậu quả của sự rối
loạn này là làm chậm lại sự hoạt động, giảm chú ý, tình dục giảm và các triệu
chứng loạn thần.
- Ngoài ra người ta còn thấy có sự rối loạn các chất điện giải, đặc biệt
là ion Natri (Na
+
) trong và ngoài tế bào hay là giảm Phenylanamin (là tiền
chất của catecholamin)[102].
b/ Các thuyết về nội tiết: Từ những năm 1960, một số nghiên cứu đã
cho thấy có sự bất thường về hormon thần kinh ở bệnh nhân trầm cảm, và sự

thay đổi của hệ thống Limbic trong những hội chứng trầm cảm kéo theo
những biến đổi của trục dưới đồi – tuyến yên, bao gồm:
- Trục Dưới đồi – Tuyến yên – Thượng thận: Người ta nhận thấy có sự
tăng chuyển hoá Cortisol trong huyết tương và trong nước tiểu. C.B.Nemeroff
(1992) thấy tăng tiết hormon tuyến thượng thận ở bệnh nhân trầm cảm.
K.R.Krisman và cộng sù (1991) nhận thấy hiện tượng tăng sản tuyến
yên, do ACTH đáp ứng kém khi kích thích bởi Corticotropin Releasing
Hormon (CRH) ở bệnh nhân trầm cảm. Vùng dưới đồi tăng tiết CRH trong
thời gian dài, dẫn đến hiện tượng giảm nhạy cảm của các thụ thể với RCH của
các tế bào bài tiết ACTH, làm phì đại tuyến yên theo cơ chế dinh dưỡng.
Trong trầm cảm, trục Dưới đồi - Tuyến yên - Thượng thận hoạt động
quá mức dẫn đến rối loạn hệ thần kinh thực vật (gây rối loạn ngủ, ăn, đau cơ
thể ). Ở người bị trầm cảm, nồng độ corticoid trong máu cao, và nghiệm
pháp DST (Dexamethazon Suppression Test) cho thấy hoạt động quá mức của
vùng dưới đồi, tuyến yên. Việc sử dụng nhiều corticoid có thể gây nên trầm
cảm, vì corticoid gây giảm hoạt tính các thụ thể dẫn truyền serotonin
(Roy,1987) và noradrenalin (Price 1986).
11
- Trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến giáp: Dopamin bài tiết TRH, 5HT
lại ức chế, làm giảm sự đáp ứng của TRH với các kích thích. Rối loạn trục
Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến giáp thường gặp ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc
lưỡng cực chu kỳ nhanh, và khi kiểm tra thấy có thiểu năng tuyến giáp. Còn ở
bệnh nhân trầm cảm điển hình thấy đáp ứng của TRH giảm 15-56% và bình
thường khi khỏi bệnh.
c/ Các thuyết Enzym: Người ta thấy tỷ lệ enzym Dopamin β-
hydroxylase tăng cao trong huyết tương của bệnh nhân hưng cảm và giảm dần
rõ rệt ở pha trầm cảm. Mono Amin Oxydase (MAO) là enzym cơ bản đối với
sự thoát biến của các Mono amin ngoại vi và ở hệ thần kinh trung ương. Các
enzym này nằm trong tiểu cầu và tế bào thần kinh, các nghiên cứu cho thấy có
sự tăng hoạt động của MAO ở bệnh nhân trầm cảm.

d/ Thuyết về màng sinh học: Trầm cảm có thể là hậu quả của sự huỷ
hoại số lượng và chức năng các thụ thể. Các thụ thể trước synap hoạt động
theo cơ chế điều hoà ngược, có tác dụng điều hoà sự giải phóng các chất dẫn
truyền thần kinh cho phù hợp với số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền
thần kinh ở khe synap.
e/ Hoạt động điện: Mức hoạt động điện của thuỳ trán trước trái và thuỳ
trán sau phải ở nhóm bệnh nhân trầm cảm Ýt hơn nhóm chứng. Người ta cho
rằng chức năng của thuỳ trán trước bên trái phản ánh sự khoái cảm hay cảm xúc
tích cực, thuỳ trán sau bên phải có khả năng giải mã các hành vi ngôn ngữ. Ở
bệnh nhân bị trầm cảm sự hoạt động điện của hai thuỳ này giảm, làm giảm sự
khoái cảm hay cảm xúc tích cực và các hành vi ngôn ngữ. Điều này nói lên rằng
có mối liên hệ chức năng của não bộ với các hoạt động tâm lý.
• Yếu tè di truyền
Khi tìm hiểu yếu tố di truyền ở những bệnh nhân rối loạn cảm xúc, các
nhà nghiên cứu nhận thấy có sự liên quan rõ rệt. Slater và Shield (1969)
12
nghiên cứu 17 cặp sinh đôi cùng trứng và 28 cặp sinh đôi khác trứng thấy
bằng chứng của dấu hiệu di truyền: 41% các cặp sinh đôi cùng trứng có rối
loạn lo âu so với 4% các cặp sinh đôi khác trứng có rối loạn lo âu. Các nghiên
cứu gia đình cho thấy 50% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có Ýt nhất người bố
hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc (thường là trầm cảm). Nếu người bố hoặc mẹ
mắc rối loạn cảm xúc thì 25% con họ mắc bệnh, nếu cả bố và mẹ cùng bị thì
50 - 75% con họ mắc bệnh. Hiện nay đang có các nghiên cứu tìm kiếm gen di
truyền, có tác giả còn đề cập đến cơ chế đa gen [28].
• Cấu trúc giải phẫu
Người ta thấy não của những người bị trầm cảm có những điểm khác
với người không bị trầm cảm. Hoạt động của thuỳ trán trước bên trái giảm,
ngược lại thuỳ đỉnh bên phải tăng, sù biến đổi này vÉn tồn tại sau khi bệnh ổn
định (Davidson,1987).
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cho thấy não thất và

các khe não giãn rộng trong trầm cảm, đặc biệt ở người già. Tổn thương chất
trắng sâu phổ biến hơn ở trầm cảm và tổn thương nặng liên quan với tiên
lượng nặng nề. Ngoài ra còn thấy hình ảnh teo hồi hải mã thùy thái dương hay
hình ảnh teo vỏ não thùy khứu ở bệnh nhân trầm cảm.
1.1.3.2. Các yếu tâm lý – xã hội – văn hóa
• Stress và bệnh cơ thể
Trầm cảm - Lo âu là đáp ứng của cơ thể trước các stress thông qua cơ
chế thần kinh - nội tiết.
Trầm cảm thường gặp trong các bệnh lý thần kinh, nội khoa (ung thư,
tim mạch, tiêu hóa, nhiễm trùng ). Có cơ chế bệnh sinh gồm cả yếu tố sinh
học và stress tâm lý [2],[29],[95],[102].
• Yếu tố môi trường [79]
- Xã hội: Các vấn đề ở trường học, học quá tải, bạn bè xấu…
13
- Gia đình: Cấu trúc gia đình không hoàn thiện như bố mẹ ly dị, ly thân,
thiếu quan tâm chăm sóc trẻ, con bị bỏ rơi, bị hành hạ, đánh mắng. Thái độ và
hành vi ứng xử của bố mẹ, phương pháp nuôi dạy con…
1.2. Phát triển thể chất, tâm lý giai đoạn vị thành niên
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tuổi vị thành niên là lứa tuổi từ 10 - 19,
đây là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ em sang người lớn. Giai đoạn này có đặc
điểm phát triển mạnh mẽ và phức tạp, với sự thay đổi nhanh về thể chất, nội
tiết, tâm sinh lý, nhận thức, các kỹ năng và các mối quan hệ xã hội.
1.2.1. Phát triển thể chất
1.2.1.1. Các chỉ số phát triển thể chất [8],[9],[16]
 Ở trẻ trai
- Là giai đoạn có tốc độ phát triển cơ thể nhanh, thường bắt đầu tăng
nhanh từ 13 – 14 tuổi (muộn hơn so với trẻ gái). Trước tuổi dậy thì, tốc độ
tăng trưởng trung bình khoảng 4-5cm/năm. Giai đoạn dậy thì phát triển mạnh
và kéo dài khoảng 4 năm, đỉnh tăng trưởng khoảng 15 tuổi, với mức tăng
chiều cao trung bình có thể đạt 8-12cm/năm, trung bình cả đợt tăng trưởng ở

tuổi dậy thì là 25cm. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Phú Đạt lứa tuổi chiều cao
tăng mạnh nhất là 13-14 tuổi với mức tăng 8,83cm/năm [15]. Cân nặng cũng
tăng nhanh ở giai đoạn này, tăng cân nhiều nhất ở 14-15 tuổi, có thể đạt tới
6,23kg/năm. Sau giai đoạn dậy thì phát triển chiều cao và cân nặng chững lại,
sự phát triển chiều cao kết thúc ở độ tuổi 20-25.
- Hệ thống cơ bắp phát triển mạnh mẽ, nhất là cơ cánh tay, các cơ ở
ngực và vai phát triển nhiều tạo nên dáng vẻ của một nam thanh niên.
- Về sinh dục: ở trẻ trai, thay đổi đầu tiên là sự phát triển của tinh hoàn,
thường bắt đầu ở độ tuổi 10 - 13,5 tuổi, hoàn thiện khi 14,5 – 18 tuổi. Dương
vật phát triển, tăng về kích thước và có hiện tượng xuất tinh sau khi tinh hoàn
phát triển khoảng 1 năm (độ tuổi 14,5 – 15 tuổi), kèm theo là sự phát triển của
các đặc tính sinh dục phụ (lông mu, lông nách, râu ). Ở Việt Nam, tuổi xuất
14
tinh lần đầu sớm nhất là 12 tuổi, đến 17 tuổi 87,82% trẻ trai đã có dấu hiệu
xuất tinh lần đầu [15].
- Phát triển tuyến bã và tuyến mồ hôi gây nên mùi của cơ thể, mụn
trứng cá xuất hiện nhiều ở giai đoạn này là do tăng tiết Androgen.
- Thay đổi giọng nói: diễn ra từ từ và tương đối muộn, đến tuổi dậy thì
giọng nói của trẻ trai trở nên trầm hơn do ảnh hưởng của testosteron, hormon
này khiến cho thanh quản của trẻ trai trở nên rộng hơn, dây thanh âm trở nên
dài và dày hơn. Dấu hiệu sớm của hiện tượng này là thỉnh thoảng nghe giọng
the thé hoặc như vỡ giọng khi nói. Sù thay đổi có thể xẩy ra từng lúc, nhiều
bạn trẻ tỏ ra băn khoăn lo lắng về sự biến đổi này.
 Ở trẻ gái
- Phát triển chiều cao, cân nặng thường bắt đầu tăng nhanh lóc 10 – 11
tuổi, thông thường sau 18 tuổi Ýt phát triển thêm về chiều cao. Trẻ gái tăng
trung bình 3 – 3,5 kg/năm, cao nhất ở giai đoạn 12 -13 tuổi với 3,82 kg/năm.
Về chiều cao, trước tuổi dậy thì tăng 4 – 5cm/năm, ở tuổi dậy thì trẻ gái tăng
trung bình 6 – 11cm/năm. Ở Việt Nam (2002), tuổi tăng chiều cao mạnh nhất
ở trẻ gái là 11 – 12 tuổi (7,68cm/năm)[15]. Tuy nhiên, phát triển chiều cao và

cân nặng có thể xẩy ra sớm hay muộn tùy từng cá thể. Phát triển chi và thân
cũng không giống nhau, thông thường chi phát triển nhanh hơn phần giữa cơ
thể. Sau giai đoạn dậy thì sù phát triển chững lại, và kết thúc phát triển chiều
cao ở độ tuổi 19-21.
- Thay đổi trước tiên là tuyến vú, từ 8 – 13 tuổi (trung bình 11 tuổi) và
hoàn tất ở tuổi 13 – 18 (trung bình 15 tuổi), một vú có thể phát triển nhanh
hơn vú bên kia.
- Khung chậu: So với trẻ trai khung chậu ở trẻ gái rộng hơn.
- Đùi thon hơn trẻ trai, lớp mỡ dưới da phát triển hơn.
- Phát triển và hoạt động của tuyến bã và tuyến mồ hôi làm cơ thể có
mùi và tăng tiết chất nhầy và trứng cá (ít hơn ở trẻ trai).
15
- Tiếng nói trở nên trong trẻo, nhẹ nhàng.
- Sự phát triển lông mu và lông nách qua 5 giai đoạn: Lông tơ; Lông
bắt đầu mọc thẳng, có sắc tố ở vùng môi lớn; Lông bắt đầu xoăn và mọc về
phía mu; Lông mọc rộng ra (trong 5-6 tháng); Lông mọc đến vùng bẹn (kéo
dài khoảng 18 tháng).
- Hoàn chỉnh sự phát triển về bộ phận sinh dục:
+ Âm hộ: âm hộ trẻ em hướng ra trước, nay hướng từ trên xuống dưới,
từ trước ra sau, các môi bé và âm vật to ra và tăng sắc tố.
+ Âm đạo lớn, thành âm đạo dày, môi trường âm đạo chuyển từ tính
kiềm sang tính axít.
+ Tử cung phát triển, thành cơ tử cung trở nên lớn và hoàn thiện hơn, tỷ
lệ phần cổ và thân tử cung thay đổi.
+ Kinh nguyệt xuất hiện. Theo Nguyễn Phú Đạt (2002), tuổi kinh
nguyệt trung bình là 13 năm 5 tháng, kinh nguyệt lần đầu tiên sớm nhất là 11
tuổi (1,69%), đến 17 tuổi 98,06% số trẻ gái đã có kinh nguyệt [15].
1.2.1.2. Đặc điểm phát triển thể chất
Trong thời kỳ dậy thì do sự phát triển nhanh chóng của cơ thể, nên trẻ
VTN thường lo lắng về hình dáng bên ngoài của mình. Nhiều trẻ băn khoăn

trước sự đổi thay về hình dáng của mình, thông thường trẻ gái sợ mình quá
béo, quá cao, ngực to, còn trẻ trai lại muốn mình cao hơn hiện nay. Trong giai
đoạn này không những thay đổi nhanh về chiều cao, cân nặng mà cả về các
kích thước khác: đầu, ngực, mông, tay chân Với đặc điểm các bộ phận
không lớn lên cùng tốc độ, nên cơ thể trẻ vị thành niên trông có phần không
cân đối [21].
Chức năng vận động phát triển, trẻ có thêm sức lực, thêm khả năng
phối hợp và chịu đựng. Sự lúng túng ở trẻ VTN có liên quan đến diện mạo, sự
ngượng ngùng e thẹn nhiều hơn là do sự thiếu khả năng hoạt động của hệ thần
kinh - cơ.
16
Với sự tăng trưởng nhanh, nhu cầu năng lượng hàng ngày cao hơn các
giai đoạn khác, mỗi ngày trẻ trai cần 3600 calo, trẻ gái cần 2500 calo (chỉ thua
thời kỳ cho con bó). Cần cung cấp đủ dinh dưỡng và các chất khoáng đối với
trẻ VTN để chống đỡ với bệnh tật và stress… Những thiếu hụt trong chế độ
ăn ảnh hưởng bất lợi đến phát triển cơ thể, tâm thần và hành vi ứng xử.
Vì tốc độ lớn nhanh, trẻ VTN có cảm giác căng cơ và đau, cảm giác
ngột ngạt, tim đập nhanh. Sự lúng túng, ngượng ngùng của trẻ VTN có liên
quan đến diện mạo và sự biến đổi cơ thể. Ở lứa tuổi này, trẻ có ý thức làm chủ
cơ thể mình và muốn thử sức. Do vậy các hoạt động thể dục thể thao như đua
xe đạp, xe máy, bóng bàn…. giúp cho trẻ VTN có kinh nghiệm để sử dụng
vào các mục đích giải trí, xã hội và bảo vệ sức khoẻ.
Những biến đổi về thể chất khi bước vào lứa tuổi thiếu niên được kiểm
soát bởi các hormon của cơ thể. Các hormon tạo nên sự thay đổi chiều cao và
những biến đổi khác một phần đã được hình thành ngay từ giai đoạn phôi thai.
Quá trình sản sinh hormon mạnh mẽ thường xuất hiện ở giai đoạn gần 10-11
tuổi đối với nữ và khoảng 12-13 tuổi đối với nam, tuy nhiên cũng có những
dao động đáng kể. Tiếp đó là giai đoạn phát triển bùng phát, tăng chiều cao,
kích cỡ và thể lực nhanh chóng, kèm theo sù thay đổi tỷ lệ của cơ thể. Đặc
biệt đối với nữ, sự thay đổi mạnh mẽ chính là dấu hiệu bước vào tuổi thiếu

niên, rõ nhất là những thay đổi gắn với giai đoạn dậy thì (chín muồi tính dục),
bùng phát mạnh khoảng 1 năm sau đó [10].
Tăng lượng mỡ cơ thể cũng diễn ra nhanh chóng ở giai đoạn này. Với
cả nam và nữ, mỡ thường được tích tụ ở vùng ngực, tuy nhiên trong giai đoạn
sau đối với nữ lớp mỡ vẫn được tích giữ tại đây, còn với nam quá trình này
chỉ mang tính nhất thời. Giai đoạn đầu thời kỳ trưởng thành, ở trẻ nam phần
lớn lượng mỡ thừa sẽ mất đi, trong khi ở trẻ nữ lại có xu hướng tích tụ.
1.2.1.3. Tuổi dậy thì
17
Dậy thì là thời điểm quan trọng đánh dấu sự phát triển và trưởng thành
về thể chất, giới tính và khả năng sinh sản. Những thay đổi cơ thể thường kéo
theo những thay đổi về tâm lý và tình cảm. Dấu hiệu quan trọng nhất đối với
trẻ gái là xuất hiện kinh nguyệt lần đầu tiên (menarche), đôi khi quá trình
rụng trứng vẫn có thể xảy ra chậm hơn sau đó một hoặc vài năm (Tanner,
1978), đối với nam là hiện tượng xuất tinh hoặc mộng tinh lần đầu tiên.
Trước đây, tuổi dậy thì bắt đầu muộn hơn ngày nay. Trong những năm
1980, tuổi trung bình dậy thì ở trẻ gái là 15,5 (Fish, 1988) và quá trình chuyển
biến về mặt xã hội từ thiếu niên sang thanh niên được diễn ra ngay sau đó.
Tuổi dậy thì có xu hướng ngày càng sớm hơn, khác nhau ở mỗi cá thể, có thể
do ảnh hưởng bởi các yếu tố dinh dưỡng, giống nòi, văn hoá xã hội Ở Việt
Nam, theo điều tra Quốc gia về trẻ VTN và thanh niên năm 2003, tuổi trung
bình có kinh nguyệt lần đầu ở trẻ gái là 14,5 và mộng tinh/xuất tinh ở trẻ trai
là 15,6. Nữ thường bắt đầu dậy thì sớm hơn nam, cụ thể: tuổi 13 chỉ có 3,3%
trẻ trai có hiện tượng xuất tinh so với 17,3% trẻ gái có kinh nguyệt lần đầu. Ở
tuổi 15, có 79% thiếu nữ đã có kinh nguyệt và 50% nam xuất hiện xuất
tinh/mộng tinh. Có sự khác biệt nhỏ giữa thời điểm xuất hiện mộng tinh giữa
nam thanh niên thành thị và nông thôn (15,4 tuổi so với 15,7 tuổi), tuổi trung
bình xuất hiện kinh nguyệt: 14 tuổi ở nữ thanh thiếu niên thành thị so với 14,6
tuổi ở nông thôn, sự khác nhau này có thể do điều kiện dinh dưỡng ở nông
thôn còn hạn chế hơn.

 Sự chín muồi tính dục ở nam
Dấu hiệu đầu tiên báo hiệu tuổi dậy thì ở nam chính là việc tinh hoàn
và bìu trở nên phát triển nhanh, và tiếp sau đó khoảng một năm đến lượt
dương vật phát triển. Thời kỳ này lông mu cũng bắt đầu xuất hiện, tất nhiên là
vẫn còn sớm để khẳng định sự phát triển sinh dục hoàn toàn. Hiện tượng xuất
tinh lần đầu có thể xuất hiện ở 11 tuổi hoặc chậm hơn ở lứa tuổi trước 16.
18
Quá trình xuất tinh lần đầu thường xảy ra ở thời kỳ phát triển chiều cao mạnh
mẽ với biểu hiện thủ dâm hoặc “mộng tinh” và thường không chứa những
tinh trùng đủ khả năng thụ tinh (Money, 1980).
Vỡ giọng cũng là một đặc điểm nổi bật ở nam thiếu niên trong giai
đoạn này. Chất giọng trung thực được hình thành trong giai đoạn sau của tuổi
dậy thì. Tuy nhiên, đối với đa số, chất giọng được hình thành từ từ, không ở
một thời điểm cụ thể trong quá trình trưởng thành (Tanner, 1978).
 Sự chín muồi tính dục ở nữ
Khái niệm “chũm cau trên ngực” là dấu hiệu đầu tiên cho biết sự thay
đổi bước vào tuổi dậy thì. Tử cung và âm đạo phát triển kéo theo việc tăng
kích cỡ của âm đạo, âm vật. Kỳ kinh nguyệt đầu tiên (menarche) là dấu hiệu
kịch tính và khái quát nhất về một vai trò mới của bé gái. Kinh nguyệt lần đầu
thường xuất hiện khi cơ thể đã có chiều cao tương đối và có lượng mỡ nhất
định. Quá trình kinh nguyệt ở trẻ gái rất khác nhau: chu kỳ thường dao động
trong khoảng 1 tháng, phần lớn các trường hợp không đều, quá trình rụng
trứng thường chưa xảy ra (Tanner,1978), vì vậy không coi những trẻ này là vô
sinh. Kinh nguyệt thường kéo theo những cơn đau quặn bụng ở một nửa số trẻ
(Wldholm,1985). Sự căng thẳng trước kỳ kinh nguyệt là hiện tượng thường
gặp và có thể gây nên những khó chịu, trầm cảm, cơn khóc, ngực căng
* Như vậy, sù thay đổi nhanh chóng hình dáng cơ thể, kÌm theo những
biến đổi mạnh mẽ về nội tiết, mà tiêu biểu là hiện tượng dậy thì, đã tác động
đếm tâm lý vị thành niên, có thể làm xuất hiện trạng thái lo lắng, mặc cảm về
thể hình (lo âu hình thể) và giới tính, trầm cảm, thay đổi hành vi.

1.2.2. Phát triển tâm lý xã hội giai đoạn vị thành niên
1.2.2.1. Đặc điểm tâm lý ở giai đoạn vị thành niên [1],[18],[21]
Cùng với những thay đổi về thể chất ở trẻ vị thành niên là những thay
đổi về tâm lý, xã hội cũng như sự phát triển nhân cách. Trẻ vị thành niên luôn
19
tìm hiểu và đánh giá các sự kiện, tình huống theo quan điểm của riêng mình,
trẻ có khả năng trừu tượng, một hình thức tư duy mà trước đây chưa có.
Trẻ vị thành niên được dẫn dắt bởi một tư duy hoàn toàn mới mẻ, quá
trình tư duy được tổ chức lại ở tầm cao hơn, tầm của người trưởng thành.
Trước đây khi còn là trẻ em, tư duy theo lối các đồ vật và sự kiện cụ thể về
cái đang tồn tại trước mắt. Bây giờ trẻ VTN có năng lực tư duy theo lối trừu
tượng và tượng trưng, trẻ bắt đầu xây dùng một hệ thống và các lý thuyết để
cắt nghĩa các sự kiện thay vì dễ dàng chấp nhận và mô tả như giai đoạn trước
đó. Điều khác biệt chủ yếu về trí tuệ giữa trẻ em và trẻ VTN có thể là do trẻ
VTN có năng lực tư duy theo giả thuyết. Mặt khác, trẻ vị thành niên nỗ lực
tìm kiếm sự độc lập, tách khỏi sự kiểm soát của bố mẹ và các áp lực gia đình.
Trẻ luôn khẳng định mình là một cá thể độc lập, tự mình điều khiển mình chứ
không phải ai khác.
Những biến đổi sinh học, nhận thức đã tạo nên sự mất cân bằng tạm
thời về tâm lý, trong giai đoạn này trẻ có những thay đổi thường xuyên về tâm
lý, tình cảm. Sù quan tâm quá mức về hình ảnh cơ thể, không hài lòng về một
đặc điểm nào đó của bản thân, bất bình trước các hiện tượng xã hội, căng
thẳng trong học tập v.v có thể là stress tiêu cực cho trẻ, làm nảy sinh lo âu,
trầm cảm và cả những ý nghĩ tự sát.
Với sù phát triển mang tính chất kịch tính cao của cơ quan sinh dục dẫn
tới sự thức tỉnh và xuất hiện các ham muốn tình dục, song lại bị ràng buộc
bởi các quy định, truyền thống, tập quán đã chi phối hành vi ứng xử tình
dục của người chưa thành niên. Mặc dù chín muồi về chức năng sinh lý song
vị thành niên vẫn được xem là trẻ em về cảm xúc và xã hội.
1.2.2.2. Phát triển về cảm xúc [20],[21],[29]

Tuổi VTN là giai đoạn thích nghi khó khăn nhất trong cuộc sống, trẻ có
những biến động về mặt sinh học, cơ thể và sự chín muồi về giới tính, với
20
“cuộc cách mạng sinh lý” trong các em và kéo theo sự phát triển tâm lý rất
đặc thù. Trẻ cố gắng tách rời cha mẹ, người lớn về mặt tâm lý để khẳng định
bản thân, vươn tới tự lập, muốn hành động như người lớn, và thích nhóm bạn.
Trẻ cố gắng khắc họa tương lai của chính mình với những câu hỏi: Mình sẽ là
gì? Sẽ thành người như thế nào?. Ở VTN nhân cách định hình nhưng chưa ổn
định, trí tuệ phát triển tối đa, nhưng cảm xúc thì dao động, dễ bị tổn thương.
Tâm trạng trẻ thường xuyên căng thẳng dễ xúc động, hoang mang, lo sợ, dễ
nẩy sinh trầm cảm. Hành động bốc đồng, dao động, lúc hăng hái lúc thì chán
nản, xa lánh, dễ tập nhiễm các hành vi tiêu cực.
Tuổi VTN là thời kỳ trẻ cố gắng thử nghiệm những gì đã học trước đó
để thoả mãn các nhu cầu của bản thân. Trong giai đoạn này, trẻ cần sự hỗ trợ
của người lớn, đặc biệt là bố mẹ về mặt tâm lý, sự đồng cảm, để thoát khỏi
tình trạng khủng hoảng này. Điều quan trọng trong công tác chăm sóc sức
khỏe tâm thần là thấu hiểu tâm trạng của trẻ, củng cố lòng tự trọng, tôn trọng
tính độc lập, nhưng cần có hướng dẫn khuyến khích mặt tích cực, tránh các
yếu tố tiêu cực. Sự trung thực, bao dung, đồng cảm của bố mẹ thầy cô, bạn bè
và những người xung quanh là rất cần thiết, nhằm giúp cho trẻ độc lập khi
đánh giá các giá trị chuẩn mực xã hội, củng cố nhân cách của một con người
mang giới tính, bản sắc dân téc, lao động có Ých sau này. Những điều ngược
lại, dù vô tình hay cố ý, làm tổn thương lòng tự trọng, giảm lòng tin là những
stress lớn gây trầm cảm, những hành vi lệch lạc mang tính chống đối thách
thức như quấy phá, trốn học, bỏ nhà, trộm cắp, thô bạo đánh nhau, rượu chè,
nghiện hút hoặc tự tử, khi trưởng thành sẽ không có năng lực và nhân cách
lành mạnh để đáp ứng nhu cầu phát triển của xã hội.
1.2.2.3. Phát triển về xã hội [1],[18],[29]
Cha mẹ, thầy cô giáo, người lớn, bạn bè cùng lứa đều có ảnh hưởng
đến trẻ VTN. Thời kỳ này trẻ thường có sự tôn sùng hoặc xây dùng cho bản

21
thân những mẫu thần tượng như : diễn viên, ca sĩ, người mẫu, cầu thủ nổi
tiếng.
Phần lớn trẻ VTN bị ảnh hưởng bởi bạn cùng lứa, tuy nhiên mức độ
ảnh hưởng tùy thuộc vào từng cá thể, cách VTN nhìn nhận mình giống cha
mẹ hay giống bạn bè nhiều hơn. Sự đồng nhất với bạn cùng nhóm được thể
hiện thông qua cách ăn mặc, cử chỉ, diện mạo, ứng xử Trẻ vị thành niên
ngày càng Ýt có thời gian ở nhà, trẻ dành nhiều thời gian với bạn bè. Thông
thường là bạn học, vì nhà trường là nơi diễn ra nhiều nhất các tác động qua lại
về mặt xã hội đối với trẻ, nhóm bạn này có thể gồm các thành viên cùng giới
hay hỗn hợp, có thể là nhóm bạn thân thiết. Thông qua các mối quan hệ mang
tính xã hội này, trẻ VTN hiểu biết rõ hơn về bản thân và những người khác.
Nhóm bạn này mang lại cho trẻ VTN tính đồng nhất nhóm, tạo ra các cơ hội
để tự khẳng định, trẻ nhận được sự cổ vũ và chia sẻ từ bạn vì cùng có những
đặc điểm giống mình mà không giống người lớn khác, không giống cha mẹ.
Mối quan hệ này có ý nghĩa quan trọng trong tiến trình phát triển ý thức về
tính đồng nhất, thường là các quan hệ cùng giới, trẻ xây dựng tính đồng nhất
chung về sức mạnh và tính an toàn. Trẻ Vị thành niên thường phóng chiếu
bản thân và trải nghiệm trong các mối quan hệ này. Thông thường, các nam
thanh niên được một vài bạn thân giúp đỡ trong việc giải quyết các khó khăn,
mâu thuẫn và hung hãn, còn các nữ VTN thì được bạn nữ chia sẻ và làm dịu
những cảm xúc hoặc xử lý các mối quan hệ với người khác.
Trước tuổi VTN, nam nữ thường rất không ưa nhau, trẻ cố tránh những
việc cùng làm với người khác giới. Đến tuổi dậy thì bắt đầu biểu hiện những
cảm xúc giới tính, để ý vụng trém, trêu chọc bạn khác giới. Sau đó là các hoạt
động nhóm, hẹn hò bạn khác giới Tuy nhiên, ở giai đoạn này quan hệ mang
tính chất xã hội hơn là quan hệ tình yêu, nó kích thích sự phát triển ý thức về
tính đồng nhất của VTN.
22
Mét điểm quan trọng trong quá trình trưởng thành về xã hội ở tuổi

VTN là phát triển năng lực tự quản và ý thức trách nhiệm. Trẻ Vị thành niên
cần trải qua những cảm nghĩ về sự thoả đáng và hoàn thành các công việc ở
nhà, ở trường. Trẻ sẽ xây dựng các tiêu chuÈn phù hợp với kỳ vọng của mình.
Cha mẹ và người lớn muốn trẻ hoàn thành tốt nhiệm vụ thì cần phải tôn trọng,
tin tưởng và trao cho VTN cơ hội để thực hiện theo cách riêng của mình.
Sự phát triển năng lực tự quản bao gồm khả năng đánh giá và ý thức
đạo đức. Vị thành niên hình thành ý thức đạo đức về sự công bằng từ các kinh
nghiệm mình gặt hái được qua các trải nghiệm và học tập.
* Như vậy, sự phát triển tâm lý xã hội ở giai đoạn vị thành niên đã diễn
ra nhanh chóng, có tính chất kịch tính cao và khá phức tạp. Quá trình phát
triển này dễ bị tác động bởi các yếu tố môi trường văn hóa xã hội, giáo dục,
gia đình. Các rối loạn cảm xúc, hành vi tiêu cực thường xuất hiện nhiều ở giai
đoạn này, nhất là rối loạn trầm cảm. Đây là mối băn khoăn, lo lắng của chính
bản thân trẻ, của gia đình và cộng đồng xã hội.
1.3. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng chung
Theo mô tả kinh điển, trầm cảm điển hình được biểu hiện bằng sự ức
chế toàn bộ hoạt động tâm thần, bao gồm: cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ức
chế, vận động bị ức chế.
Theo ICD-10, mét giai đoạn trầm cảm điển hình được đặc trưng bởi khí
sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệt
mỏi và giảm hoạt động. Kèm theo một sè triệu chứng phổ biến về rối loạn
hành vi, nhận thức, sự tập trung chó ý, tình dục, giấc ngủ và ăn uống. Các
triệu chứng này tồn tại tối thiểu trong hai tuần liên tục[37].
Tuy nhiên đặc điểm của trầm cảm thay đổi, khác nhau tùy thuộc nhiều
yếu tố, nh tính chất cấp tính, mãn tính, loại trầm cảm, mức độ của RLTC, giai
23
đoạn trầm cảm, đặc điểm lứa tuổi mắc bệnh, môi trường sinh trưởng phát
triển, văn hoá xã hội
Trong trường hợp điển hình, ở giai đoạn toàn phát, rối loạn trầm cảm

có các biểu hiện lâm sàng như sau:
1.3.1.1. Khí sắc giảm: Là biểu hiện thường gặp nhất và Ýt thay đổi ở các
trạng thái trầm cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 90% sè bệnh nhân có
triệu chứng này [6],[24],[71],[111]. Mức độ của biểu hiện này thay đổi tuỳ
theo mức độ trầm cảm. Khí sắc bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm
đạm, bất hạnh, buồn chán…
Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt bệnh nhân có tính chất
đặc trưng như nếp nhăn ở khoé miệng, trán, cung lông mày đều cụp xuống,
mắt luôn nhìn xuống. Bệnh nhân thường hay khóc, hoặc nước mắt rưng lệ
hoặc nói không còn khả năng để khóc. Đôi khi là nét mặt bất động, thờ ơ, vô
cảm. Tuy nhiên có một số bệnh nhân vẫn giữ được nụ cười bên ngoài để che
dấu khí sắc giảm, bởi có 10-15% số bệnh nhân phủ định cảm xúc của mình
[19],[28],[33]. Ên tượng nụ cười giống nh mét cử chỉ xã hội thông thường hơn
là mét sự diễn đạt cảm xóc [24].
1.3.1.2. Mất quan tâm thích thú: Là triệu chứng hầu nh luôn xuất hiện, tối
thiểu ở một mức độ nào đó, 80–100% bệnh nhân có biểu hiện này [6],[24],
[111]. Người bệnh phàn nàn về cảm giác giảm hoặc không còn thích thú,
không cảm thấy vui vẻ và hài lòng nên không muốn tham gia các hoạt động
giải trí, mất các sở thích trước đây, không thõa mãn với công việc mình làm,
do dự khó quyết định. Vì vậy họ thường né tránh, ngại các hoạt động xã hội,
giao tiếp với mọi người [28],[33].
1.3.1.3. Giảm năng lượng: Đây là một triệu chứng đặc trưng của trầm cảm,
các biểu hiện là người bệnh luôn uể oải, mệt mỏi, mất sinh lực, cảm thấy nặng
nhọc khi làm việc kể cả một công việc trước đây người bệnh dễ dàng thực
24
hiện. Do vậy, người bệnh làm việc kém hiệu quả, thường không hoàn thành
nhiệm vô được giao phó, bỏ dở công việc, thậm chí rời bỏ hoàn toàn công
việc vì mình cảm thấy không thể đảm đương [28],[33],[102]. Tuy nhiên có
nhiều bệnh nhân biểu hiện giảm năng lượng bằng các rối loạn cơ thể. Các
nghiên cứu cho thấy, trên 95% số bênh nhân trầm cảm có biểu hiện này [24],

[76].
1.3.1.4. Rối loạn tâm lý vận động: Biểu hiện này thay đổi tuỳ theo mức độ
nặng nhẹ của trầm cảm. Những trường hợp nhẹ, triệu chứng này có thể kín
đáo, đôi khi người xung quanh không nhận biết được. Khoảng 50% bệnh
nhân có biểu hiện tình trạng chậm chạp (trong ngôn ngữ, tư duy và vận động),
nặng hơn sẽ biểu hiện giảm những hoạt động, nhiều khi sững sờ bất động.
Người bệnh ngồi hàng giờ, Ýt đi lại hoặc nằm yên một chỗ ở nơi yên tĩnh,
hoặc đóng kín cửa trong buồng tối không muốn tiếp xúc với ai. Rối loạn tâm
lý vận động có thể biểu hiện từ suy giảm sự nhiệt tình, niềm tin đến mức mệt
lả, bệnh nhân cảm thấy mình như không còn có sức lực hay đã kiệt sức mà
không thể làm được điều gì dù đơn giản. Ngược lại, một số bệnh nhân lại thể
hiện tình trạng kích thích (bồn chồn, đi đi lại lại, cuống quít, bất an, rên rỉ ),
một số Ýt có thể biểu hiện kích động hằn học đau khổ, bỏ chạy hay tự sát.
E.Frank và cộng sự (1988) nhận thấy 30-40% bệnh nhân RLTC tái diễn có
biểu hiện chậm chạp tâm lý vận động, 36-41% có biểu hiện kích thích tâm lý
vận động [24].
1.3.1.5. Nhận thức trầm cảm: Thay đổi nhận thức là biểu hiện quan trọng và
thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm, tuy nhiên ở các mức độ khác nhau. Đó là
những suy nghĩ bi quan, có thể chia những suy nghĩ này thành 3 nhóm:
- Khi nghĩ về hiện tại: có biểu hiện giảm sút tự tin và tính tự trọng, bi
quan với cuộc sống, bệnh nhân thường nghĩ rằng họ thất bại trong mọi việc,
không có cảm giác tự tin, khó khăn hoặc mất hẳn khả năng quyết định.
25