NGHIÊN cứu đặc điểm LOÉT dạ dày tá TRÀNG TRÊN nội SOI tại TRUNG tâm nội SOI TIÊU hóa VIỆT NAM – NHẬT bản BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KONG SAVIN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TRÊN NỘI SOI TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI TIÊU HÓA
VIỆT NAM – NHẬT BẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KONG SAVIN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TRÊN NỘI SOI TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI TIÊU HÓA
VIỆT NAM – NHẬT BẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Trường Khanh

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH



5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày tá tràng là bệnh thường gặp ở mọi quốc gia, mọi lứa tuổi,
bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy hiểm, làm ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh.
Loét dạ dày tá tràng được biết từ đầu thế kỷ XIX. Ngày nay loét dạ dày
tá tràng được ghi nhận ở tất cả các châu lục trên thế giới. Người ta ước tính có
khoảng 5% đến 8% dân số thế giới mắc bệnh loét dạ dày tá tràng [1]. Theo
Mc Cathy [2] tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số. Ở
Mỹ hàng năm có khoảng gần nửa triệu người mắc mới và tỷ lệ mắc bệnh là
1,4% đến 1,5% dân số[1]. Theo Friedman [3], tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 15%. Loét tá tràng thường có tỷ lệ cao hơn loét dạ dày ở châu Âu trong khi ở
châu Á loét dạ dày lại gặp nhiều hơn loét tá tràng[1]. Ở châu Á chưa có thống
kê cụ thể, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh ở các nước cũng không giống nhau.

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 5 - 10% dân số, gặp ở
nam nhiều hơn nữ [4]. Theo Tạ Long [5] loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng
3,5-12% dân số tùy từng nước, tỷ lệ này ở Viêt Nam khoảng 5-7% dân số, nếu
nghiên cứu trong quận đội Việt Nam thì loét dạ dày tá tràng chiếm 6%.
Nội soi có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý đường tiêu
hóa và ngày càng được ứng dụng rộng ở các bệnh viện. Nhờ sự tiến bộ về
thiết bị và công nghệ nên ngày càng có thêm nhiều kỹ thuật mới được áp dụng
trong nội soi để tăng thêm chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường
tiêu hóa.
Hiện nay ở nhiều nước trên thế giới nội soi tiêu hóa đã trở thành một
một chuyên ngành sâu, có bác sỹ chuyên khoa riêng, bởi vì nó không chỉ còn
đơn thuần là nội soi chẩn đoán mà bên cạnh đó còn có nội soi điều trị, không
chỉ nhìn bằng mắt thường mà còn phát triển thành nội soi video, nội soi siêu


6

âm. Ở Việt Nam nội soi tiêu hóa đã phát triển từ lâu, từ những năm 60 của thế
kỷ trước [6], đặc biệt trong những năm gần đây sự phát triển nội soi tiêu hóa
khá nhanh và mạnh, hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh đều đã thực hiện nội soi
tiêu hóa.
Nội soi dạ dày tá tràng rất quan trọng trong chẩn đoán xác định bệnh
loét dạ dày tá tràng các hình ảnh trong nội soi dạ dày tá tràng cho phép đánh
giá vị trí, số lượng, kích thước, độ nặng của loét dạ dày tá tràng và các biến
chứng kèm theo.
Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm loét
dạ dày tá tràng trên nội soi tại trung tâm nội soi Nhật Bản – Việt Nam
Bệnh Viện Bạch Mai” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm loét dạ dày tá tràng trên nội soi tại trung tâm nội soi
Nhật Bản – Việt Nam Bệnh Viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1


7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng đã được biết đến từ lâu, với đặc điểm là bệnh mạn
tính, diễn biến có tính chất chu kỳ và hay tái phát. Bệnh tiến triển do rối loạn
thể dịch và nội tiết của quá trình bài tiết, vận động và chức năng bảo vệ của
niêm mạc dạ dày tá tràng. Tổn thương dạ dày tá tràng ngày càng trầm trọng
nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra một số biến chứng như: chảy máu ổ
loét, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa gây nguy hiểm cho tính mạng
người bệnh.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét dạ dày tá tràng
Dạ dày là “túi phình” to nhất của ống tiêu hóa, là nơi chứa đựng thức ăn,
dung tích từ 1,0 - 1,5 lít, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái. Mặt trước tiếp
xúc với thùy trái gan và trực tiếp với thành bụng ở đoạn dưới, mặt sau dạ dày
tiếp xúc ở đoạn dưới tụy.
Dạ dày có tất cả 4 lớp kể từ trong ra ngoài [7]:
- Lớp niêm mạc gồm lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho
và lớp cơ niêm.
- Lớp hạ niêm mạc.
- Lớp cơ trơn: Cơ chéo, cơ vòng và cơ dọc.
- Lớp thanh mạc.
Ổ loét dạ dày tá tràng là tổn thương làm mất niêm mạc, phá huỷ qua cơ
niêm xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.
- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến
ngắn và ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có

nhiều huyết quản giãn và bạch cầu


8

- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loét
không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có
nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết
quản dày, dây xơ sinh sản nở to.
- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh
bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo
thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.
- Loét sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo
mó, nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc có
hoặc không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến
triển thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố,
trong đó điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày tá tràng
Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan
giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày tá tràng.
Thuyết “không acid – không loét” của Schwartz năm 1910 được các tác giả
của nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hưởng lớn đến các phương pháp
điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa. Trong điều trị phải bằng mọi cách loại
trừ tác dụng tấn công của acid (đúng hơn là cả acid và pepsin) hoặc tăng
cường khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng. Suốt một thời gian dài mọi
nghiên cứu về loét dạ dày tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hưởng của thuyết
“không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983
phát hiện về Helicobacter Pylori được công nhận, và người ta nhận thấy loét
dạ dày tá tràng là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori là
những căn nguyên quan trọng [8], [9].

9

1.2. Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng
1.2.1. Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng bình thường
1.2.1.1. Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường
Sau khi máy soi đi qua đoạn thực quản là bắt đầu có thể quan sát niêm
mạc dạ dày. Người soi quan sát các vùng của dạ dày cả khi đưa máy và rút
máy ra, sau đó kết quả sẽ được mô tả lại theo trình tự vị tri giải phẫu.
* Hố dịch
Vùng đầu tiên quan sát được khi vào dạ dày là đoạn ngã ba phình vị và
thân vị, tại đây có hố dịch. Nên hút hết dịch để giảm nguy cơ trào ngược cũng
như để bộc lộ phình vị được rõ hơn.

Hình 1.1: Hình ảnh hố dịch quan sát khi vào dạ dày
* Thân vị
Dạ dày giống hình phễu, đầu nhỏ phía dưới tạo thành góc.Các nếp niêm
mạc phía bờ cong lớn khi chưa bơm căng hơi rất khúc khuỷu. Khi bơm căng hơi,
các nếp niêm mạc duỗi thẳng ra, nhỏ lại, chạy dọc đến chỗ thấp nhất của dạ dày.
Khi đầu máy soi nằm ở thân vị thì lúc này trên màn hình bờ cong nhỏ
nằm tại vị trí khoảng từ 12 giờ đến 3 giờ và đối diện với nó là bờ cong lớn.
Thành trước ở bên trái và thành sau ở bên phải.
Niêm mạc có thể thay đổi màu sắc, thường là màu đỏ cam, hình đa giác,
quan sát thấy mạch máu, nhưng nếu thấy mạng lưới mao mạch nhiều thì có
thể là vùng viêm teo.


10

Hình 1.2: Hình ảnh thân vị bình thường
* Đoạn nối tiếp giữa thân vị và hang vị
Điểm chóp nhọn được coi là vị trí giữa thân và hang vị, nó cũng giúp xác
định vị trí bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và sau của dạ dày.
Các nếp niêm mạc mềm mại chạy từ thân vị đến gần hang vị, trong một
vài trường hợp cũng có nếp chạy sâu xuống hang vị.

Hình ảnh đoạn giữa

Góc đánh dấu

Hang vị bắt đầu

thân vị và hang vị

sang hang vị

khi hết nếp niêm mạc

Hình 1.3: Hình ảnh đoạn nối tiếp thân và hang vị
* Hang vị
Hang vị có hình vòm với lỗ môn vị là đỉnh.
Rất dễ xác định các phía bờ cong lớn, nhỏ, mặt trước và sau khi đã biết
góc bờ cong nhỏ.
Các nếp niêm mạc xuất hiện ở hang vị theo nhiều hình dạng khác nhau.
Màu sắc niêm mạc cũng rất đa dạng từ vàng xám đến đỏ cam.
Khi đầu máy soi dừng tại đoạn giữa thân vị và hang vị quan sát về phía
trước lấy lỗ môn vị làm tâm điểm sẽ thấy các sóng nhu động dọc theo hang vị
xuống môn vị.

11

Hang vị

Hang vị

Lỗ môn vị

Hình 1.4: Hình ảnh hang vị
* Bờ cong nhỏ (khi soi ngược)
Động tác soi ngược rất quan trọng trong toàn bộ cuộc soi, nó giúp ta
quan sát được tâm vị và phình vị. Góc bờ cong nhỏ và thân vị cũng nhìn được
khi làm động tác này.


12

Hình 1.5: Hình ảnh soi ngược
1.2.1.2. Hình ảnh nội soi hành tá tràng và tá tràng bình thường
* Hành tá tràng
Đầu máy soi đi qua lỗ môn vị là có thể dễ dàng vào trong hành tá tràng, quan
sát toàn bộ hành tá tràng thực hiện ở cả động tác đẩy máy vào và rút may ra.
Niêm mạc hành tá tràng nhẵn, mềm mại, phẳng, không nếp, có mặt trước,
sau, phía bờ cong nhỏ, phía bờ cong lớn và đỉnh (khi quan sát trên màn hình)

Hình 1.6: Hành tá tràng bình thường
* Tá tràng
Có hình dạng ống cong, có nhiều nếp van hình vòng, khó định hướng về
mặt không gian, bóng Vater quan trọng để xác định vị trí (D2).

Hình 1.7: Tá tràng và bóng Vater


13

1.2.2. Hình ảnh nội soi loét dạ dày tá tràng
1.2.2.1. Loét dạ dày
* Định nghĩa
Loét dạ dày là tổn thương biểu mô niêm mạc dạ dày, có thể lan xuống hạ
niêm mạc, lớp cơ.
* Vị trí ổ loét
Loét dạ dày có thể gặp ở tất cả các vị trí. 80% gặp ở hang vị hoặc góc bờ
cong nhỏ [10]. Phình vị, thân vị và bờ cong lớn ít gặp hơn.
Về cơ bản khi có loét nên nghi ngờ bệnh lý ác tính và khả năng ác tính
tăng lên cùng kích thước ổ loét.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán loét trên nội soi
Nội soi dạ dày phát hiện các ổ loét theo các mức độ khác nhau. Có 3
mức độ:
Hoạt động, đang lành và sẹo loét.
- Ổ loét hoạt động:
+ Hình tròn, oval, dạng đường.
+ Hình dạng đặc biệt.
+ Thường có kích thước khoảng 1cm (kích thước thường được đo bằng
độ mở của kim sinh thiết).
+ Bờ ổ loét sung nề.
+ Đáy có giả mạc hơi xanh, vàng trắng, có thể nhìn thấy mạch máu.

ổ loét tiền môn vị

ổ loét góc bờ cong nhỏ

Hình 1.8: Hình ảnh ổ loét hoạt động

ổ loét dài


14

- Ổ loét đang liền:
+ Bờ ổ loét phẳng và không đều.
+ Có tăng sinh niêm mạc từ ngoài và giữa ổ loét.
+ Còn giả mạc ở đáy ổ loét.
+ Niêm mạc hơi đỏ ở đáy ổ loét.

Hình 1.9: Hình ảnh ổ loét đang liền sẹo
- Sẹo loét:
+ Đốm sáng.
+ Niêm mạc teo.
+ Các nếp niêm mạc xung quanh tập trung về sẹo.

Hình 1.10: Hình ảnh sẹo loét dạ dày
1.2.2.2. Loét tá tràng
Hình ảnh nội soi phụ thuộc giai đoạn của ổ loét, có 3 giai đoạn:
Hoạt động, liền sẹo và sẹo loét.
- Giai đoạn hoạt động:
+ Ổ loét có hình oval.


15

+ Thuôn, dải, dạng đường, không rõ.
+ Nhiều ổ, đám nốt.
+ Kích thước thường < 1cm, đôi khi có kích thước lớn hơn.
+ Đáy ổ loét có giả mạc trắng.
+ Có thể nhìn thấy mạch máu ở đáy.

Hình 1.11: Hình ảnh loét đang hoạt đông
- Giai đoạn liền ổ loét:
+ Ranh giới ổ loét phẳng đi.
+ Niêm mạc xung huyết từ bờ vào đến giữa ổ loét.
+ Đáy ổ loét có mô hạt tân tạo

Hình 1.12: Hình ảnh tá tràng loét đang liền sẹo


16

- Giai đoạn sẹo loét:
+ Biểu mô liền lại.
+ Với các ổ loét sâu có thể tạo sẹo loét co kéo, biến dạng

Hình 1.13: Hình ảnh sẹo loét hành tá tràng
1.3. Tình hình nghiên cứu đặc điểm loét dạ dày tá tràng trên nội soi
1.3.1. Thế giới
Người ta ước tính có khoảng 5% đến 8% dân số thế giới mắc bệnh loét
dạ dày tá tràng [1].
Theo Mc Cathy [2] tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ chiếm
10% dân số. Ở Mỹ hàng năm có khoảng gần nửa triệu người mắc mới và tỷ lệ
mắc bệnh là 1,4% đến 1,5% dân số[1].

Theo Fried man [3], tại Châu Âu tỷ lệ loét dạ dày tá tràng là 6 - 15%.
Loét tá tràng thường có tỷ lệ cao hơn loét dạ dày ở châu Âu trong khi ở châu
Á loét dạ dày lại gặp nhiều hơn loét tá tràng[1].
1.3.2. Việt Nam
Theo Tạ Long (1992): Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng khoảng 5-7% dân số.
Theo Phạm Thị Thu Hồ (2004): Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng khoảng 5 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ.


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mổ tả cắt ngang hồi cứu.
2.2. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân được nội soi dạ dày tá tràng tại trung tâm nội soi tiêu hóa
Việt Nam – Nhật Bản của khoa tiêu hóa Bẹnh Viện Bạch Mai từ: tháng 01
năm 2017 đến tháng 12 năm 2017.
- Có loét dạ dày tá tràng có vi khuẩn Helicobacter pylori.
- Có loét dạ dày tá tràng không có vi khuẩn Helicobacter pylori.
* Tiêu chuẩn loại trừ :
- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư dạ dày tá tràng.
- Trong trường hợp không có giải phẫu bệnh, bệnh nhân có hình ảnh đại
thể của tổn thương nghi ngờ là ung thư (nội soi) là ung thư.
2.4. Phương pháp tiến hành thu thập số liệu :

18

- Lựa chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn
loại trừ vào mẫu nghiên cứu.
- Tiến hành hồi cứu hồ sơ, thu thập dữ liệu.
- Thống kê, phân tích, xử lý số liệu.
Nghiên cứu tập trung vào các vấn đề sau:
2.4.1. Các biến số liên quan đến dịch tễ:
- Tuổi : biến định lượng, tính bằng năm.
- Giới : biến định tính nhị giá.
- Quê quán: biến định tính nhị giá. Bao gồm trong thủ đô Hà Nội và các
tỉnh khác ngoài thủ đô Hà Nội.
2.4.2. Biến số cận lâm sàng
Nội soi dạ dày tá tràng chẩn đoái xác định: số lượng, vị trí, kích thước ổ
loét là các biến định tính.
2.5. Thống kê
Số liệu được thu thập và phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS 20.
Số liệu trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ.
Các biến số định tính trình bày dưới dạng tần số n (hoặc tần suất). Các
biến số định lượng trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn,
trung vị…


19


20

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017, có khoảng 1200
bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi, được chẩn
đoán cuối cùng là loét dạ dày tá tràng.
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
Nhóm tuổi
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %

3.1.2 Giới tính

Giới tính
Nam
Nữ

3.1.3. Địa chỉ

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %


21

Số bệnh nhân
Thủ đô Hà Nội
Nơi khác

Tỷ lệ %


22

3.2. Đặc điểm nội soi
3.2.1. Vị trí loét
Vị trí

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Dạ dày
Tá tràng
Cả dạ dày và tá tràng

3.2.1.1. Vị trí loét tại dạ dày
Vị trí

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Tâm vị
Phình vị

Bờ cong nhỏ
Thân vị
Hang vị
Tiền môn vị
Tổng cộng

3.2.1.2. Vị trí loét tại tá tràng
Vị trí
Hành tá tràng


23

Sau hành tá tràng
Tổng cộng


24

3.2.2. Số lượng ổ loét
Số lượng ổ loét

1

2

3

4

5

>5

Số bệnh nhân
Tỷ lệ %

3.2.3. Kích thước ổ loét
Kích thước ổ loét

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

< 1cm
1-2 cm
> 2 cm

3.2.4. Tìm vi khuẩn Helicobacter pylori
Vi khuẩn Helicobacter pylori
Loét dạ dày tá tràng có Hp
Loét dạ dày tá tràng không có Hp

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %


25

CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

1. Dự kiến bàn luận: theo mục tiêu nghiên cứu.
2. Dự kiến kết luận: theo mục tiêu và kết quả nghiên cứu.