nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em tại bệnh viên nhi trung ương

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH BCH DIP

NGHIÊN CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU
THUậT
THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH BCH DIP

NGHIÊN CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU
THUậT
THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa

Mó s: 60720135
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ng Th Hi Võn

H NI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.2. Một số đặc điểm về bệnh thông sàn nhĩ thất toàn bộ.......................................3
1.2.1. Đặc điểm phôi thai học.............................................................................3
1.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu.................................................................4
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng................................................................................5
1.2.4. Phân loại...................................................................................................7
1.2.5. Điều trị......................................................................................................7
1.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn
phần 9..................................................................................................................... 9
1.2.1. Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim9...................................................9
1.2.2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ:11...11
1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa ở bệnh
nhân TSNT toàn bộ..............................................................................................20
1.5. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn bộ trên thế
giới và Việt Nam .................................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................26

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:...............................................................................26
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu.............................................................................27
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu...............................................................27
2.3.4. Các biến nghiên cứu................................................................................28
2.3.5. Các biến số cho mục tiêu 2.....................................................................29
2.4. Xử lý số liệu..................................................................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................33
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................................33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng:..............................................33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp:..................................34


3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim trước phẫu thuật......................35
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương trên điện tâm đồ:...............35
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thước lỗ thông liên nhĩ:............................36
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo kích thước lỗ thông liên thất:............................36
3.1.8. Phân bố theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật:......36
3.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất..............................37
3.2.1. Tỷ lệ chung của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn nhĩ
thất toàn bộ.......................................................................................................37
3.2.2. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật:.......................................37
3.3. Diễn biến và điều trị các rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất.....38
3.3.1. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp............................................................38
3.3.2. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật:...........................38
3.3.3. Sự tái phát của rối loạn nhịp tim.............................................................39
3.3.4. Ảnh hưởng của rối loạn nhịp tim lên huyết động:...................................40
3.3.5. Diễn biến về điều trị các rối loạn nhịp tim:.............................................41

3.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông
sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em................................................................................42
3.4.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở theo tuổi, cân nặng..........42
3.4.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ suy tim và mức độ tăng áp lực động
mạch phổi trước phẫu thuật...............................................................................43
3.4.3. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thông liên thất và lỗ thông liên nhĩ....43
3.4.4. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời
gian kẹp động mạch chủ của hai nhóm có rối loạn nhịp và không rối loạn nhịp...44
3.4.5. Mối liên quan giữa sự xuất hiện rối loạn nhịp và tình trạng điện giải – toan kiềm. . .45
3.4.6. Mối liên quan giữa sự xuất hiện rối loạn nhịp và sử dụng thuốc vận mạch:. .45
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................46
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................46
4.1.1. Giới.........................................................................................................46
4.1.2. Tuổi phẫu thuật.......................................................................................46
4.1.3. Cân nặng khi phẫu thuật..........................................................................46
4.1.4. Dị tật bẩm sinh phối hợp kèm theo.........................................................46
4.1.5. Mức độ suy tim trước phẫu thuật............................................................46
4.1.6. Mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật............................46
4.1.7. Kích thước lỗ TLT và lỗ TLT trước phẫu thuật.......................................46
4.1.8. Thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và
thời gian kẹp động mạch chủ trung bình...........................................................46


4.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật vá thông liên thất...............................46
4.2.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim nói chung............................................................46
4.2.2. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật........................................46
4.3. Diễn biến của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật.............................................46
4.3.1. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..............................46
4.3.2. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật............................46
4.3.3. Sự tái phát của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật......................................46

4.3.4. Diễn biến về điều trị................................................................................46
4.3.5. Diễn biến về kết quả điều trị lúc ra viện..................................................46
4.4. Các yếu tố làm xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ.....46
4.4.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi và cân nặng........46
4.4.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo dị tật bẩm sinh phối hợp......46
4.4.3. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo mức độ suy tim và mức độ
tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật...................................................46
4.4.4. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo kích thước lỗ thông liên thất
và thông liên nhĩ ban đầu..................................................................................47
4.2.5. Tương quan giữa thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ
thể và thời gian kẹp động mạch chủ với rối loạn nhịp tim................................47
4.2.6. Tương quan giữa tình trạng sử dụng thuốc vận mạch với rối loạn nhịp tim...47
4.2.7. Tương quan giữa tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm và
rối loạn nhịp tim................................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN............................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.

Đặc điểm của bệnh nhân theo tuổi và cân nặng....................................33
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ suy tim trước phẫu thuật.......................35
Tỷ lệ bệnh nhân theo tổn thường trên điện tâm đồ................................35
Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước lỗ thông liên nhĩ.................................36
Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước lỗ thông..............................................36
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng ALĐMP.........................................36
Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật..................................38
Thời gian xuất hiện của từng loại rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở 38
Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..........................38
Thời gian tồn tại của từng loại rối loạn nhịp tim...................................39
Các trường hợp tái phát rối loạn nhịp...................................................40
Tỷ lệ rối loạn huyết động của từng loại loạn nhịp.................................40
Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo từng
loại rối loạn nhịp...................................................................................41
Bảng 3.13. Kết quả điều trị của các bệnh nhân có rối loạn nhịp..............................41
Bảng 3.14. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi..........................42
Bảng 3.15. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo cân nặng....................................................42
Bảng 3.16. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo các mức độ suy tim trước phẫu thuật.........43
Bảng 3.17. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật.....43
Bảng 3.18. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ TLT.....................................43
Bảng 3.19. Tỷ lệ rối loạn nhịp theo kích thước lỗ TLN..........................................44
Bảng 3.20. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời
gian kẹp động mạch chủ của nhóm có rối loạn nhịp và nhóm không có
rối loạn nhịp..........................................................................................44
Bảng 3.21. Tương quan giữa rối loạn nhịp và tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện

giải – toan kiềm....................................................................................45
Bảng 3.22. Tương quan giữa rối loạn nhịp tim và tình trạng sử dụng thuốc vận mạch.....45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân theo giới.....................................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khi phẫu thuật..............................34
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng khi phẫu thuật................................34
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp...............................34
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ........37
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim............................................................37
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật....................................39


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TSNT

Thông sàn nhĩ thất

ĐMC

Động mạch chủ

ĐRTP

Đường ra thất phải

ECMO

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
(Extracoporeal Membrain Oxygenator)

TLN

Thông liên nhĩ

Pace

Đặt máy tạo nhịp tạm thời

SVT

Nhịp nhanh trên thất

TLT

Thông liên thất

TTT

Thổi tâm thu


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông sàn nhĩ thất là bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 4-5% các khuyết tật

tim bẩm sinh và đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh tim bẩm sinh không tím có
luồng thông trái phải [1]. Trung bình cứ 10.000 trẻ sinh ra thì có 3-4 trẻ được chẩn
đoán mắc bệnh thông sàn nhĩ thất [2].
Tuy nhiên đến năm 1954, Lillehei và cộng sự là những người phẫu thuật thành
công trường hợp thông sàn nhĩ thất đầu tiên, tiếp sau đó là Kirklin vào năm 1955.
Tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao, lên tới 50%. Trong đó các biến chứng thường gặp sau
phẫu thuật là block nhĩ thất hoàn toàn, hở van 2 lá, hẹp đường ra thất trái nặng.
Ngày nay, phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ đã được thực hiện tại nhiều
nơi trên thế giới và đã đạt được những kết quả khả quan. Tại bệnh viện Nhi Trung
ương, phẫu thuật TSNT toàn bộ đã được thực hiện từ năm 2009 và đến nay đã có
nhiều tiến bộ. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật y học, đặc biệt là phẫu thuật tim
mở đã đem lại cơ hội cứu sống cho những trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh này. Tuy
nhiên các vấn đề hồi sức sau phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn do cân nặng khi
phẫu thuật có xu hướng hạ thấp, tình trạng tăng áp phổi nặng, phối hợp thêm hội
chứng Down, đặc biệt nguy cơ rối loạn nhịp sau phẫu thuật lớn. Việc phát hiện và
điều trị sớm rối loạn nhịp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ là rất quan trọng giúp làm
giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm hồi sức.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim
mở nói chung nhưng có rất ít nghiên cứu riêng về rối loạn nhịp sau phẫu thuật sửa
chữa TSNT toàn bộ. Ở Việt Nam các nghiên cứu về rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim
mở ở trẻ em còn ít và chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố liên quan để
dự báo rối loạn nhịp ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn nhĩ thất toàn
bộ. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau
phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”
với 2 mục tiêu sau:


2

1. Xác định tỷ lệ và mô tả diễn biến các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật

thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật
thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
TSNT là dị tật tim bẩm sinh bắt nguồn từ sự phát triển bất thường của gối nội
mạc tim trong thời kì phôi thai [3]. Tùy theo bất thường hoàn toàn hay một phần gối
nội mạc, bệnh được chia thành 2 thể chính là: TSNT toàn bộ hay TSNT bán phần.
Trong đó TSNT toàn bộ là thể bệnh chiếm phần lớn trong tổng số các trường
hợp được chẩn đoán là thông sàn nhĩ thất, với tỉ lệ khoảng 69% số trẻ sinh ra[4].
Bệnh đặc trưng bởi: thông liên nhĩ lỗ tiên phát. Thông liên thất rộng phần buồng
nhận và tổn thương van nhĩ thất nặng.
1.2. Một số đặc điểm về bệnh thông sàn nhĩ thất toàn bộ
1.2.1. Đặc điểm phôi thai học [5]
Vào tuần lễ thứ 4 đến thứ 8 của thời kì phôi thai,cấu trúc tim thay đổi từ dạng
hình ống sang dạng có 4 buồng ngăn. Đó là nhờ vào sự phát triển của bốn yếu tố:
Sự tạo thành của vách liên nhĩ và vách liên thất,sự phát triển của gối nội mạc,sự
phân chia của vùng bulbus cordis (vách ngăn hành tim và thân động mạch).
Đầu tiên, vào ngày 22 trong quá trình phát triển phôi thai,có sự tạo thành ống
tim nguyên thủy bắt nguồn từ trung mô. Sau đó ống tim nguyên thủy phân chia
thành 2 buồng thất và buồng nhĩ nhờ sự tạo thành của vách trung gian ngăn ống nhĩ
thất. Ban đầu, các gờ nội mạc trước (vùng bụng) và sau (vùng lưng) xuất hiện ở
thành trước và sau của ống nhĩ thất. Sau đó chúng phát triển, nhô lên, sáp nhập với
nhau tạo thành vách trung gian ngăn đôi ống nhĩ thất thành 2 phần là: Ống nhĩ thất
phải và ống nhĩ thất trái.

Tiếp theo là sự tạo thành vách liên nhĩ vào ngày thứ 32. Trước tiên,vách nguyên
phát phát triển từ trên xuống dưới theo gờ nội mạc, chia tâm nhĩ nguyên phát thành
tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái [6]. Sau đó cuối tuần thứ 5, xuất hiện thêm vách thứ phát,
từ nóc tâm nhĩ nguyên thủy phát triển xuống dưới, bên phải vách nguyên phát. Cùng
lúc đó, vách nguyên phát thoái hóa phần trên,tạo thành lỗ bầu dục [7].


4

Hình 1.1. Sơ đồ sự hình thành các vách tim ở các giai đoạn khác nhau
của sự phát triển phôi
Sự tạo thành vách liên thất có tác dụng ngăn cách buồng thất tạo thành thất
phải (hành tim) và thất trái (tâm thất nguyên thủy). Vách liên thất được tạo bởi một
phần trung mô,vách ngăn ống nhĩ thất và hành đông mạch chủ.
Nếu gối nội mạc không phát triển, van nhĩ thất không thể phát triển,phân chia
được. Hơn nữa phần thấp của vách liên nhĩ và phần cao của vách liên thất cũng bị
khiếm khuyết, do đó không thể gắn vào gối nội mạc. Hậu quả là sẽ có một lỗ thông
lớn ở giữa làm thông 4 buồng tim với nhau.
1.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
Tùy theo mức độ bất thường gối nội mạc mà bệnh được chia làm 2 thể: TSNT
thể bán phần và TSNT thể toàn bộ.
Trong đó TSNT toàn bộ chiếm tỉ lệ cao hơn trong bệnh lí thông sàn nhĩ thất,
với đặc điểm là bất thường ở mức độ nặng của phát triển gối nội mạc với đặc trưng:


5

+ Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát:
Bình thường, lỗ nguyên phát sẽ thu nhỏ dần và biến mất khi vách nguyên
phát sát nhập cùng vào vách trung gian. Tuy nhiên trong bệnh TSNT do bất thường

khi phát triển gờ nội mạc nên vách nguyên phát không sát nhập với vách trung
gian,dẫn tới tồn tại lỗ thông liên nhĩ nguyên phát.
Trong TSNT toàn bộ thường lỗ TLN có kích thước lớn,nằm ở vị trí thấp của
vách liên nhĩ.
+ Thông liên thất phần buồng nhận:
Lỗ thông nằm ở vị trí cao, dưới vòng van 3 lá,hay có các dây chằng và lá van
nhĩ - thất dính vào bờ lỗ thông. Do vị trí và kích thước lỗ thông lớn, phối hợp cùng
tổn thương van nhĩ thất nên không có khả năng tự đóng.
+ Tổn thương van nhĩ thất nặng:
Van hai lá và ba lá không có sự phân chia rõ rệt, mà chung thành một vòng van có
5 mảnh, không gắn vào vách liên thất. Lâu dài, các lá van trở nên dày và biến dạng.
+ Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái:
Trong TSNT thường buồng nhận ngắn,buồng tống máu dài ra và hẹp lại.
Nguyên nhân do phần van nhĩ thất chung thường đóng thấp hơn bình thường,cũng
như van động mạch chủ lệch về phía trước và trên,làm cho đường ra thất trái dài và
hẹp hơn. Do vậy, trong lúc phẫu thuật cần chú ý can thiệp tránh gây hẹp đường ra
thất trái sau mổ sửa van nhĩ thất.
+ Nút nhĩ thất:
Thường bị dời xuống phía dưới và nằm ở thành sau nhĩ phải,giữa lỗ xoang
vành và mào thất. Bó His chạy hướng về trước và lên trên đến mào thất rồi chạy dọc
theo bờ trên của vách thất tỏa ra thành những bó nhánh trái và nhánh phải. Những
đặc điểm cần được chú ý khi tiến hành phẫu thuật.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Trong TSNT toàn bộ,triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện sớm ngay trong
những tháng đầu sau sinh, tiến triển nhanh chóng dẫn tới hội chứng Eissenmenger
rất sớm,thường từ 6 tháng sau sinh. Nguyên nhân do:


6

+ Luồng thông trái-phải với kích thước lớn qua lỗ TLT và TLN, kết hợp với
hở van nhĩ thất. Dẫn tới tăng áp lực đông mạch phổi sớm, tăng gánh tâm trương của
cả 2 thất, nhanh chóng gây ra suy tim xung huyết.
+ Đặc biệt các bệnh nhân TSNT toàn bộ thường phối hợp với hội chứng
Down nên tăng áp ĐMP càng sớm và nặng nề hơn.
Mức độ tiến triển của bệnh phụ thuộc vào kích thước lỗ thông(lớn hay nhỏ),
mức độ hở của van nhĩ thất và áp lực động mạch phổi. Bệnh càng nặng khi kích thước
lỗ thông lớn và van nhĩ thất hở nhiều, nhất là khi kết hợp cùng hội chứng Down.
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường gặp là: chậm phát triển thể chất, bú
kém, ho khan, thở nhanh hoặc khó thở khi nằm, nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn
nhiều lần.
Khi tăng áp động mạch phổi trở nên cố định,lưu lượng máu lên phổi sẽ giảm
dần gây đổi chiều luồng shunt thành phải-trái,dẫn tới hội chứng Eisenmenger với
biểu hiện: khó thở dữ dội, tím xuất hiện đột ngột, SpO 2 giảm nhanh, có thể có cơn
ngất, rối loạn ý thức.
* Triệu chứng thực thể
Triệu chứng xuất hiện sớm có thể nhận thấy là: Trẻ chậm phát triển thể chất,
thở nhanh và gắng sức, tím, biến dạng lồng ngực dô cao lên, tim tăng động, gan to.
Tiếng TTT mạnh 3/6 ở khoang liên sường 4 trái, lan ra xung quanh hình nan
hoa xe đạp và lan ra sau lưng giống như trong thông liên thất.
Tiếng TTT ở ổ van động mạch phổi do tăng lưu lượng máu qua van động
mạch phổi. Có thể có tiếng rung tâm trương nhẹ tại mỏm do tăng lưu lượng máu
qua van 2 lá. T1, T2 đều mạnh.
* Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang ngực: Bóng tim rất to. Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi, cung động
mạch phổi nổi.
- Điện tâm đồ: Thường có biểu hiện block nhĩ thất cấp 1, block nhánh phải
không hoàn toàn. Dày cả 2 thất, góc anpha khoảng -60=>-120. Trục điện tim hướng
lên trần nhà.

7

- Siêu âm Doppler tim: Cho phép chẩn đoán xác định bệnh. đánh giá được
mức độ nặng của bệnh: kích thước lỗ TLT và TLN, kích thước thất phải, thất trái và
vòng van nhĩ thất. Tương quan giữa 2 thất với vòng van nhĩ thất. Hình ảnh các lá
van, dây chằng van, mức độ tăng áp động mạch phổi.
- Thông tim: Trong một số trường hợp nghi ngờ hội chứng Eisenmenger cần
thông tim để đánh giá sức cản mạch phổi. ngoài ra để xác định thêm mức độ hẹp
đường ra thất trái và độ hở của van nhĩ thất chung. Hoặc khi cần đánh giá thêm một
số bệnh kèm theo.
1.2.4. Phân loại
Đa phần các tác giả thống nhất theo phân loại của Rastelli đối với TSNT toàn
bộ [8], được chia thành 3 thể: Rastelli A, B, và C.
+ Typ A: Thể này thường gặp nhất, chiếm 50-70% các trường hợp và thường
kết hợp với hội chứng Down. Van nhĩ thất có 6 mảnh, các dây chằng nhỏ chạy từ
phần giữa 2 mảnh trên phải và trên trái gắn vào đỉnh của vách liên thất.
+ Typ B: Thể này chiếm khoảng 3%, luôn phối hợp với van nhĩ thất không
cân xứng lệch về bên phải. Trường hợp này van nhĩ thất có 6 mảnh như type A,
nhưng toàn bộ dây chằng dính vào cơ nhú ở trong thất phải.
+ Typ C: thể này chiếm khoảng 30%. Van nhĩ thất thường có 5 mảnh; lá cầu
trước không dính với vách liên thất mà tự do hoàn toàn.
1.2.5. Điều trị
* Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, trong khi chờ phẫu thuật, bao gồm:
+ Điều trị suy tim, gồm có: chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng. Thuốc làm giảm
tiền gánh, hậu gánh như nhóm lợi tiểu, ức chế men chuyển; các thuốc tăng cường
sức co bóp cơ tim như digoxin.
+ Điều trị các biến chứng và bệnh kèm theo: như viêm phổi, suy dinh dưỡng,

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
* Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định:


8

Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân thông sàn nhĩ thất toàn phần khi có bệnh
nhân có biểu hiện suy tim:
+ Nếu kiểm soát được bằng điều trị nội khoa thì phẫu thuật lúc 6-11 tháng.
+ Nếu không kiểm soát được cần phẫu thuật sớm trước 6 tháng.
Việc phẫu thuật đối với kênh nhĩ thất toàn phần nên được thực hiện sớm trước 6
tháng tuổi tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Trường hợp một số trung tâm chưa có
điều kiện phẫu thuật cho trẻ nhẹ cân thì có thể phẫu thuật trong vòng 1 năm tuổi.
Không nên để quá 1 năm tuổi, để tránh biến chứng của bệnh mạch máu phổi tắc
nghẽn, làm tăng tỉ lệ tử vong. Đối với các bệnh nhân phẫu thuật muộn trên 1 năm thì
cần thăm dò kỹ trước phẫu thuật, đặc biệt chú ý áp lực và kháng lực động mạch phổi.
Từ ca phẫu thuật TSNT thành công đầu tiên được mô tả vào năm 1954, đến
nay, đã có rất nhiều thay đổi và phát triển trong phương pháp phẫu thuật cho bệnh
nhân TSNT.
Mục tiêu của phẫu thuật là:đóng lỗ TLT và TLN, sửa chữa van nhĩ thất. Hiện
nay có 3 phương pháp phẫu thuật: Phương pháp 1 patch (single-patch technique),
Phương pháp 2 patch (tow patch technique) và phương pháp 1 patch modified
(Modified single-patch technique).
+ Phương pháp 1 patch: sử dụng 1 vật liệu thay thế (thường bằng màng ngoài
tim) để đóng cả lỗ TLT và TLN. Van nhĩ thất được chia thành van 2 lá và van 3 lá
sau đó khâu gắn vào miếng vá.
+ Phương pháp 2 patch: sử dụng 2 vật liệu thay thế, thường dùng 1vật liệu
nhân tạo thay thế để đóng lỗ TLT. Sau đó sửa van nhĩ thất và khâu vào đỉnh của
miếng vá. Dùng miếng vá thứ 2 là màng ngoài tim để đóng lỗ TLN, sau đó khâu

đính vào van nhĩ thất và vách liên thất.
+ Phương pháp 1 patch modified: van nhĩ thất được chia sửa thành van 2 lá và
van 3 lá, sau đó khâu đính vào đỉnh của vách liên thất. Lỗ thông liên nhĩ được đóng
bằng miếng vá màng ngoài tim và được khâu đính vào van nhĩ thất.


9

Phương pháp phẫu thuật mà chúng tôi sử dụng tại Trung tâm tim mạch bệnh
viện Nhi Trung Ương hiện nay là kỹ thuật 2 patch. Đây cũng là phương pháp được
áp dụng nhiều trên thế giới vì có nhiều ưu điểm và hiệu quả hơn.
1.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn
phần Error: Reference source not found
1.2.1. Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim Error:

Reference

source

not

found
Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim bao gồm những thành phần chính
sau đây:
- Nút xoang: Hình bầu dục, nằm ở vị trí trước và bên gốc tĩnh mạch chủ trên,
phần trên tâm nhĩ phải. Nút xoang phát xung động với tần số cao nhất, 80 – 100
lần/phút.
- Đường liên nút: Dẫn truyền xung động từ nút xoang qua tâm nhĩ tới nút
nhĩ thất. Qua các đường gồm: Đường liên nút trước, đường liên nút giữa, đường
liên nút sau.

10

- Nút nhĩ thất: Hình bầu dục, nằm ở phần dưới vách gian nhĩ, ngay trên van 3
lá. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau làm xung động qua đây bị
chậm lại và dễ bị block. Trước kia người ta cho rằng nút nhĩ thất có nhiều tế bào tự
động, nhưng ngày ta thấy rằng có rất ít các tế bào này trong nút này. Nên nhiệm vụ
chủ yếu của nút nhĩ thất là dẫn truyền xung động.
- Bó His: Nối tiếp nút nhĩ thất, đi trong vách liên thất, gồm có 2 nhánh là
nhánh phải và nhánh trái. Bó His gồm những tế bào biệt hóa. Vì bó His và nút nhĩ
thất không có ranh giới rõ ràng nên nhiều tác giả gộp chung lại thành bộ nối nhĩ thất
(A – V junction), phát xung động với tần số khoảng 40 – 60 lần/phút.
+ Nhánh phải: đi dưới mặt phải của vách liên thất, đến tận mỏm tim rồi mới
chia nhỏ thành mạng Purkinje bao khắp thành thất phải.
+ Nhánh trái: ngắn hơn nhiều, đi ngang sát mặt trái vách liên thất, chia làm 2
phân nhánh trước-trên và phân nhánh sau-dưới, rồi từ đó chia nhỏ thành mạng
Purkinje cho thất trái.
- Mạng Purkinje: do các sợi phân chia nhỏ của 2 nhánh phải và trái đan vào
nhau thành một cái lưới bao bọt toàn bộ hai tâm thất.


11

1.2.2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ:11
Rối lọan nhịp là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim,
đặc biệt là phẫu thuật tim mở. Theo Kamel 2009, tỷ lệ biến chứng rối loạn nhịp
chiếm khoảng 27,2%, trong đó nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh bộ nối là hay gặp
nhất [9]. Trong nghiên cứu của David Chelo (2009), rối loạn nhịp tim hay gặp nhất
sau phẫu thuật tim mở là dạng nhịp nhanh trên thất chiếm 35,3%, sau đó là nhịp

chậm xoang (19,6%) và nhịp nhanh bộ nối (15,7%). Đa số các rối loạn nhịp đều xảy
ra trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Tương tự, trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật TSNT toàn bộ có thể gặp biến
chứng rối loạn nhịp tim. Theo một nghiên cứu quan sát đa trung tâm gần đây, trong
các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TSNT, biến chứng rối loạn nhịp chiếm
khoảng 9%,thường gặp là các rối loạn nhịp: rung nhĩ, nhịp nhanh thất, block nhĩ
thất hoàn toàn [10].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xin trình bày một số rối loạn nhịp hay gặp
sau phẫu thuật TSNT toàn bộ, bao gồm:
+ Các rối loạn nhịp trên thất: Nhịp chậm xoang,nhịp nhanh xoang, rung nhĩ,
cuồng nhĩ.
+ Các rối loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất.
+ Các rối loạn dẫn truyền: nhịp bộ nối, block nhĩ thất cấp 1, 2, 3, block nhánh
1.2.2.1. Rối loạn nhịp trên thất
 Rối loạn nhịp nhanh
Nhịp nhanh xoang
Đây là nhịp thường gặp sau phẫu thuật. Nguyên nhân có thể do đau, sốt, giảm
khối lượng tuần hoàn, thiếu máu, thiếu oxy, và do sử dụng các thuốc như
cathecholamine, atropin, ketamine.
Chẩn đoán:
Nhịp nhanh xoang có các tiêu chuẩn của nhịp xoang và nhịp tim nhanh trên
+2SD so với tuổi [11]


12

Các tiêu chuẩn của nhịp xoang là:
- P đứng trước phức bộ QRST;
- Khoảng PQ không đổi và trong giới hạn bình thường theo tuổi;
- P dương ở DI, DII, V5, V6, âm ở aVR

Xử trí:[12]
Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân như bù dịch, hạ sốt, điều trị
thiếu máu,…
Dùng thuốc chống loạn nhịp,có thể đơn độc hoặc phối hợp cùng nhau như:
Propranolol, Verapamil, Digoxin (nếu bệnh nhân suy tim.
Rung nhĩ:
Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng một thời
điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng một số sợi cơ nhĩ khác lại duỗi.
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim hay gặp sau phẫu thuật tim có can thiệp ở tầng
nhĩ hay bệnh nhân có giãn buồng nhĩ trc can thiệp. Rung nhĩ thường gây giảm cung
lượng tim.
Chẩn đoán [13]
Điện tâm đồ không thấy sóng P,mà được thay thế bởi những sóng f lăn tăn với
đặc điểm: Tần số nhanh chậm không đều, từ 400 – 600 lần/phút. Các sóng f rất khác
nhau về hình dạng, biên độ và thời gian
Không xác định được khoảng P – R.
Nhịp tim không đều, khoảng R – R không đều.
Phức bộ QRS hẹp.


13

Xử trí [14], [15]
- Khi huyết động không ổn định, shock điện đồng thì 1 – 2 J/kg
- Huyết động ổn định: dùng Digoxin, propranolol, có thể dùng Amiodarone.
- Pace nhĩ nhanh có thể có hiệu quả để kết thúc rung nhĩ.
Cuồng nhĩ [13, 14]
Là tình trạng tâm nhĩ bóp rất nhanh và đều và đồng bộ, tần số khoảng 250 – 350
chu kì/phút, nhưng thường chỉ có một số xung động dẫn truyền được xuống thất.
Cuồng nhĩ ít khi tồn tại quá vài giờ mà sẽ chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển

thành rung nhĩ. Cuồng nhĩ thường do cơ chế vòng vào lại lớn, mà một trong những
nguyên nhân gây ra vòng vào lại lớn là do vết rạch gây sẹo tâm nhĩ phải trong phẫu
thuật tim.
Chẩn đoán
- Sóng P hình răng cưa, khoảng PR không xác định
- Tần số nhĩ khoảng 250 – 350 lần/phút. tần số thất phụ thuộc vào dẫn truyền
nhĩ – thất.
- Nhịp tim có thể đều hoặc không.


14

Xử trí
Có thể tự về nhịp xoang sau khi điều trị nguyên nhân.
Cuồng nhĩ với đáp ứng thất nhanh có thể dùng chẹn kênh canxi (Verapamin),
digitalis, ức chế beta (propranolol) hoặc kết hợp với amiodarone.
Không đáp ứng có thể shock điện đồng thì hoặc pace nhĩ nhanh
Ngoại tâm thu nhĩ:
Chẩn đoán
Sóng P’ đến sớm so với nhịp xoang cơ sở; sóng P’ thường khác P cơ sở.
QRS’ giống với nhịp cơ sở.
Không có khoảng nghỉ bù.

Xử trí
Huyết động ổn định: không cần phải xử trí.
Tìm và điều trị nguyên nhân.
Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ:
Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ là rối loạn nhịp nhanh do một ổ ngoại vị ở tâm nhĩ phát
xung động.
Nguyên nhân của nhịp nhanh nhĩ đơn ổ sau phẫu thuật thường liên quan đến

nhiều yếu tố như thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, sử dụng liều cao thuốc
vận mạch.
Chẩn đoán [13, 14]
Sóng P không phải là P do nút xoang phát xung động;sóng P lúc khởi đầu cơn
nhịp nhanh tương tự như những sóng P tiếp theo.
Có dẫn truyền nhĩ thất.
Phức bộ QRS tương tự như QRS của nhịp xoang.
Tần số tim khoảng 300 nhịp/phút


15

Xử trí
Điều trị cấp cứu có thể sử dụng Verapamine hoặc Beta - blocker đường tĩnh mạch,
Amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể giúp giảm tần số và chuyển nhịp về nhịp xoang.
Shock điện đồng bộ có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân có cơ chế vòng vào lại.
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ [13, 14]
Thường ít gặp hơn,và liên quan đến tình trạng giảm kali máu, thiếu oxy hoặc
bệnh lý tim bẩm sinh gây giãn và tăng áp lực trong buồng nhĩ
Chẩn đoán
- Nhịp tim nhanh so với tuổi.
- Có ít nhất 3 sóng P khác nhau trên cùng một chuyển đạo (nhìn rõ nhất ở DII,
DIII và V1); có đường đẳng điện giữa các sóng P
- Hoàn toàn không đều giữa PP, PR và RR.
- Rung nhĩ có thể theo sau hoặc đi trước nhịp nhanh nhĩ đa ổ vì ba bệnh cảnh
rung nhĩ, cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ đa ổ có thể xảy ra trên cùng một bệnh nhân.
Xử trí
Điều trị căn nguyên:rối loạn điện giải, bù Kali và Magie
Sử dụng các thuốc như Verapamine và Amiodarone
 Rối loạn nhịp chậm:

Nhịp chậm xoang:
Nguyên nhân có thể do hội chứng suy nút xoang hoặc do rối loạn điện giải
như tăng kali máu, tăng calci máu, thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt, do các thuốc điều
trị như digitalis, chẹn beta giao cảm.
Chẩn đoán
Nhịp chậm xoang đáp ứng các tiêu chuẩn của nhịp xoang và có nhịp tim dưới –
2SD so với người cùng lứa tuổi. Tiêu chuẩn nhịp xoang gồm:
- P đứng trước QRS
- Khoảng PQ không đổi và trong giới hạn bình thường theo tuổi.
- P dương ở D1, V5, V6, âm ở aVR


16

Điều trị:
Atropine 0.02 mg/kg truyền tĩnh mạch (liều tối thiểu 0.1 mg, tối đa 0.5 mg)
hoặc Adrenaline 1 – 2 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm. Truyền liên tục Adrenaline hay
Isoproterenol liều 0.02 – 1.5 mcg/kg/phút có thể làm kích thích tần số tim nâng lên
đến mức chấp nhận được.
Đặt pace nhĩ được tiến hành khi nhịp tim quá chậm ảnh hưởng đến huyết động.
Tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân của nhịp chậm xoang.
1.2.2.2 Rối loạn nhịp thất
 Ngoại tâm thu thất [13, 14]
Chẩn đoán
- QRS đến sớm, giãn rộng trên 0.12 giây, trát đậm, có móc với sóng T trái
chiều phức bộ QRS, không thấy đoạn ST.
- Không có sóng P đi trước QRS, có thể thấy sóng P xoang/bộ nối chồng lên
hoặc đi sau QRS.
- Có thời gian nghỉ bù sau ngoại tâm thu: RR’ > RR, RR’R = 2RR.
Xử trí

- Nếu huyết động ổn định: không cần xử trí.
- Nếu huyết động không ổn định, ngoại tâm thu thất có nguy cơ tiến triển
thành nhịp nhanh thất, rung thất. Xử trí bằng các thuốc chống loạn nhịp như
Amiodarone, thuốc ức chế beta như Propranolon, Metoprolol, Atenolol.
Tìm và điều trị nguyên nhân như rối loạn điện giải Kali, Magie …
Nhịp nhanh thất: [13, 14]
Chẩn đoán
- Không xác định được sóng P và khoảng PR
- QRS trên 0,12 giây, sóng T khó phân biệt với phức bộ QRS
- Nhịp tim đều hoặc không
- Tần số thất 150 – 250, tần số nhĩ không xác định
Xử trí
- Nhịp nhanh thất đơn ổ:
+ Huyết động ổn định thì điều trị bằng Lidocain 1mg/kg tĩnh mạch chậm.


17

+ Huyết động không ổn định: Shock điện đồng thì ngay 1 – 2 j/kg.
+ Phòng tái phát, dùng Amiodazone 5mg/kg tĩnh mạch 20 – 60 phút hoặc
Lidocain 1 mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi 5 – 10 phút,
tổng liều 3 mg/kg, sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 – 50 mcg/kg/phút.
- Nhịp nhanh thất đa ổ: Điều trị như rung thất
 Rung thất
Chẩn đoán
Không xác định được sóng P và khoảng P – R .
Không xác định được phức bộ QRS.
Tần số tim không xác định và nhịp hỗn loạn.
Xử trí
Nếu trẻ không có mạch, tiến hành ép tim ngoài lồng ngực ngay với FiO 2 100%

trong khi chờ đợi máy shock điện.Sốc điện không đồng thì bắt đầu bằng 2J/kg sau
đó tăng lên 4J/kg.Thực hiện ép tim ngoài lồng ngực giữa các lần shock điện.
Nếu shock điện không thành công, chỉ định dùng Epinephrine 0.01mg/kg, lặp
lại mỗi 3 – 5 phút nếu cần thiết.Hoặc dùng thuốc chống loạn nhịp: Amiodazone 5
mg/kg tĩnh mạch 3 - 5 phút hoặc Lidocain 1 mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại
sau liều ban đầu mỗi 5 – 10 phút, tổng liều 3 mg/kg, sau đó chuyển sang truyền liên
tục 20 – 50 mcg/kg/phút.
1.2.2.3. Rối loạn dẫn truyền
 Block nhĩ thất: [13], [14], [15]
Nguyên nhân:tổn thương chức năng hoặc cấu trúc trúc của hệ thông dẫn
truyền (như nút nhĩ thất, bó His, nhánh phải, nhánh trái) sau phẫu thuật.
Được phân chia thành 3 loại:
* Block nhĩ thất cấp I:
PQ dài ra (trên 0.2 giây) với tần số tim bình thường.Khoảng PQ tuy dài nhưng
thường cố định.