THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI điều TRỊ nội TRÚ NGOÀI KHOA cấp cứu tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH KIM NGN

THựC TRạNG KIểM SOáT TĂNG ĐƯờNG HUYếT ở
BệNH NHÂN CAO TUổI ĐIềU TRị NộI TRú NGOàI
KHOA CấP CứU
TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG


ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH KIM NGN

THựC TRạNG KIểM SOáT TĂNG ĐƯờNG HUYếT ở
BệNH NHÂN CAO TUổI ĐIềU TRị NộI TRú NGOàI
KHOA CấP CứU
TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140


ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Hồ Thị Kim Thanh

HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ:

Đái tháo đường

MBI:

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

ĐH:

Đường huyết

TĐH:

Tăng đường huyết

THA:

Tăng huyết áp

CTM:

Công thức máu

TW:

Trung Ương


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng đường huyết cấp tính là một vấn đề gặp khá phổ biến trong thực
hành lâm sàng. Tình trạng này xảy ra ở cả nhóm bệnh nhân có tiền căn mắc
bệnh ĐTĐ và bệnh nhân không bị ĐTĐ (do phản ứng), sẽ làm kéo dài thời
gian nằm viện và gây ra những hậu quả không mong muốn. Theo ước tính của
Hiệp hội các chuyên gia nội tiết Hoa Kỳ (AACE) và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ có
khoảng 30% bệnh nhân nội trú có tăng đường huyết, trong số đó có khoảng
50%-80% tăng đường huyết do phản ứng [1],[2],[3].

ĐTĐ là bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính thường gặp nhất, có
diễn biến phức tạp, với tốc độ phát triển rất nhanh, bệnh được xem là đại dịch
ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo ước tính mới nhất của
liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) trong năm 2015 có khoảng 415 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [4]. Hàng
năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân
sách rất lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới. Y tế toàn cầu chi 673 tỉ USD
trong năm 2015 để chữa ĐTĐ và kiểm soát biến chứng [4]. Vì vậy, ĐTĐ đang
là vấn đề thời sự cấp bách của sức khỏe cộng đồng.
Tăng đường huyết là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng cấp tính
và mạn tính của ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do bệnh thường phát hiện muộn
nên để lại những di chứng nặng nề thậm trí tử vong. Nhiều nghiên cứu cho thấy
có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi phát hiện đã có biến chứng [5].
Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị TĐH là kiểm soát đường máu
nhằm đưa đường máu trở về mức bình thường và ổn định kéo dài để làm
chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính, cải thiện chất lượng cuộc
sống, giảm tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study) cho thấy điều trị tích cực bao gồm kiểm soát chặt chẽ đường


8

huyết và các yếu tố nguy cơ làm giảm 12% biến chứng liên quan đến ĐTĐ
typ 2, giảm16% nhồi máu cơ tim, giảm 25% biến chứng mạch máu nhỏ, giảm
24% đục thủy tinh thể, giảm 21% tiến triển đến bệnh võng mạc và giảm 30%
microalbumin niệu [6].
Số người già trên thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân
số thế giới và dự kiến sẽ tăng lên 30% vào năm 2050 [7]. Bệnh ĐTĐ, tim
mạch và ung thư là những bệnh hay gặp trên người có tuổi. Vấn đề sức khỏe
của người cao tuổi trở thành gánh nặng y tế. Theo WHO, đến năm 2030 sẽ có

hơn nửa số mắc ĐTĐ trên thế giới là người châu Á và khoảng 53% số bệnh
nhân này trên 60 tuổi [8].
Điều trị TĐH cho người cao tuổi phức tạp hơn người trẻ tuổi bởi người
cao tuổi mắc nhiều bệnh lý kết hợp như THA, bệnh tim mạch – mạch vành,
đột quỵ, bệnh thận… phải sử dụng nhiều thuốc và bởi các thuốc hạ đường
huyết hiện tại có mức độ lợi ích lẫn nguy cơ khác nhau [9].
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng kiểm soát
tăng đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú ngoài khoa Cấp
cứu tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương”, với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng kiểm soát tăng đường huyết ở bệnh nhân cao
tuổi điều trị nội trú ngoài khoa Cấp cứu tại bệnh viện Lão khoa
Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kiểm soát tăng đường huyết ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi theo từng vùng lãnh thổ, phụ thuộc theo
từng nhóm tuổi được nghiên cứu và chủng tộc. Nói chung tỷ lệ đái tháo
đường ngày càng tăng nhanh đặc biệt là ĐTĐ typ 2 ngày nay đang trở thành
đại dịch.
Trên thế giới, năm 2008 CDC đã thống kê tại Mỹ có khoảng 24 triệu
người bị ĐTĐ, chiếm khoảng 8% dân số. Theo ước tính mới nhất của liên
đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) trong năm 2015 có khoảng 415 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [4]. Tỷ lệ
người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, năm 2010 số người từ 65

tuổi trở lên mắc ĐTĐ là 10,9 triệu người dự kiến sẽ tăng lên 26,7 triệu người
vào năm 2050, chủ yếu là ĐTĐ typ 2 [8].
Việt Nam cũng nằm trong tình hình chung của thế giới với tỷ lệ ĐTĐ ngày
càng gia tăng theo sự phát triển của nền kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô
thị hóa. Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ được tiến hành ở 4 thành
phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh ở lưa tuổi 30-60 là
4,9%, rối loạn dung nạp glucose máu là 5,9%,tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc
đói là 2,8%, đáng lo ngại là trên 44% số người mắc bệnh ĐTĐ không được
phát hiện và không được hướng dẫn điều trị[10]. Năm 2010, ở nhóm tuổi 20 –
79 có 1.646.600 người mắc ĐTĐ trên toàn quốc, trong đó nhóm tuổi 60 -79
có 707.000 người , chiếm 43%[11]. Năm 2013, trong kết quả của “Dự án
phòng chống đái tháo đường quốc gia do bệnh viện nội tiết trung Ương thực
hiện cho thấy những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 4 lần
những người dưới 45 tuổi. Việt Nam là nước đang có xu hướng già hóa về dân


10

số, tỷ lệ người cao tuổi theo báo cáo năm 2009 là 9,5%, dự báo có thể lên tới
16,7% vào năm 2029 [12], ít nhất 20% người trên 65 tuổi mắc ĐTĐ , con số
này gia tăng nhanh chóng trong những thập niên tới[1].
1.2. Đại cương tăng đường huyết
Tăng đường huyết là một trong những biến chứng cấp tính nguy hiểm ở
bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân chưa từng phát hiện ĐTĐ, nặng có thể gây
nhiễm toan ceton hoặc hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, thậm trí tử vong nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời. Tăng đường máu xảy ra ở bệnh
nhân có ĐTĐ từ trước hoặc ĐTĐ mới phát hiện hoặc do phản ứng.
1.2.1. Bệnh đái tháo đường
1.2.1.1. Định nghĩa [13]
Theo WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất

insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải
và/ hoặc do di truyền với hậu quả tăng Glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn
thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh”.
Theo ADA 2010: “ ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng
bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động
của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn
thương , rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần
kinh, tim và mạch máu”.
1.2.1.2. Phân loại ĐTĐ [6], [14].
Theo ADA(American Diabetes Association) 2014, ĐTĐ được chia làm 4
loại: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ thai kỳ và các typ ĐTĐ đặc biệt khác:
• ĐTĐ typ 1: Tế bào bêta của đảo tụy bị hủy hoại gây thiếu hụt insulin tuyệt
đối, nên còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin.
• ĐTĐ typ 2: chiếm 90%-95% trong số người bị ĐTĐ. Do khiếm khuyết tiết
insulin tiến triển. Do đó giai đoạn đầu của bệnh nồng độ insulin trong máu


11

bình thường hoặc cao, sau thời gian dài mắc bệnh thì tế bào bêta bị suy kiệt
thì nồng độ insulin mới giảm, còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin.
• ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu
tiên trong quá trình mang thai.
• Các typ ĐTĐ đặc biệt khác:
-

Thể MODY:
+ MODY 1: tổn thương NST 20. HNF4α
+ MODY 2: tổn thương NST 7. Glucokinase
+ MODY 3: tổn thương NST 12. HNF1α

+ MODY 4: tổn thương NST 13. IPF4-1

-

Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy

-

Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cường giáp, u tiết glucagon .

-

Thuốc hoặc hoá chất: glucorticoids, Thiazide, T3, T4...

-

Nhiễm trùng.
1.2.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ [13],[14].
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra rất nhiều biến
chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí tính mạng của
người bệnh. Rất nhiều chuyên gia cho rằng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo
đường dựa trên xét nghiệm đường máu lúc đói và nghiệm pháp dung nạp
đường huyết tỏ ra tốn kém thời gian, yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn và rất
thay đổi. Năm 2009, Hội đồng Chuyên môn Quốc Tế (IEC) và Hiệp hội Đái
Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán đái tháo
đường dựa trên xét nghiệm HbA1C với giá trị ≥ 6.5% [6].
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [15],[30]. ĐTĐ được chẩn đoán khi thỏa
mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

12

-

HbA1c trong máu ≥6.5% , được thực hiện trong phòng thí nghiệm sử dụng
phương pháp định lượng có chứng nhận của NGSP và tiêu chuẩn chuẩn hóa
theo DCCT*

-

Đường máu lúc đói ≥ 7.0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì có
năng lượng trong vòng ít nhất 8 giờ*.

- Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11.1mmol/l
(200mg/dl)*. Nghiệm pháp được làm theo đúng quy trình của WHO, sử dụng
nước đường chứa 75g glucose khan hòa vào trong 250ml nước, uống trong 5
phút.
-

Đường máu bất kỳ ≥ 11.1mmol/l, kèm theo triệu chứng kinh điển của đái
tháo đường như khát , uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều.
(*) Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của đái tháo đường thì các
tiêu chuẩn 1-3 cần được xét nghiệm lại một vài ngày sau đó. (có thể sử dụng lại 1
trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ)

1.2.1.4. ĐTĐ ở người cao tuổi
Một nghiên cứu lớn mang tính điều tra dịch tễ mô hình bệnh tật sức khỏe
người cao tuổi do viện Lão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùng Bắc – Trung
– Nam cho thấy trung bình một người cao tuổi trung bình có khoảng gần 3
bệnh hoặc rối loạn bệnh lý. Những rối loạn bệnh lý có xu hướng tăng nhanh

như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, trầm cảm, sa sút trí tuệ và bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.
Nhiều thay đổi liên quan đến tuổi ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng
của ĐTĐ. Ngưỡng thận cho glucose máu tăng theo tuổi,dấu hiệu tiểu nhiều
thường vắng mặt vì giảm cơn khát do tuổi cao, mất nước thường là phổ biến
hơn với tăng đường huyết vì thay đổi dấu hiệu của khát ở người cao tuổi và
việc bổ sung nước thường chậm. Những thay đổi này có thể làm cho việc
chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn. Mặt khác, vì những thay đổi sinh lý
bình thường liên quan đến tuổi già, bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi hiếm khi có mặt


13

với các triệu chứng điển hình của tăng đường huyết. Việc chẩn đoán bệnh
ĐTĐ được thực hiện khi bệnh nhân đi khám định kì hoặc nhập viện vì một
bệnh lý cấp tính.
Ở người cao tuổi có rất nhiều yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ ĐTĐ:
- Sự giảm mức độ bài tiết của insulin và kháng insulin tăng lên theo tuổi,
nguyên nhân có thể do giảm đáp ứng của tế bào bêta với các hormon incretin,
kéo dài quá trình ức chế sản xuất Glucose tại gan và kéo dài quá trình dung
nạp glucose ở ngoại biên.Nhiều tác giả cho rằng lão hóa là nguyên nhân quan
trọng nhất của đề kháng insulin.[16].
- Người cao tuổi thường có lối sống tĩnh tại ít hoạt động, chế độ ăn uống nhiều
chất béo, tỉ lệ béo phì cao kèm theo các triệu chứng khác nữa của hội chứng
chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ngoài ra rối loạn giấc ngủ
cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ người cao tuổi. Do đó họ
phải sử dụng nhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềm
tàng về chuyển hóa glucose thành ĐTĐ thực sự [13],[16].
- Ngoài ra, quá trình viêm với các cytokin gây viêm như TNF – α, protein C
phản ứng (CRP) làm tăng nguy cơ ĐTĐ người cao tuổi[16].

- Một số tác giả cho rằng yếu tố di truyền(gen) cũng ảnh hưởng mạnh đến bệnh
ĐTĐ người cao tuổi[13],[17].
1.2.1.5. Các nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ [31].
Các biến chứng chuyển hóa cấp tính đe dọa tính mạng của ĐTĐ
Kiểm soát ĐH kém kéo dài cần theo dõi sát bệnh nhân để xác định
nguyên nhân và thay đổi điều trị.
Biến chứng mạn tính nặng của ĐTĐ hoặc các bệnh nặng khác không liên
quan ĐTĐ nhưng ảnh hưởng nhiều đến kiểm soát GM hoặc bị ảnh hưởng bởi
kiểm soát ĐH kém và cần điều trị tích cực.
Khởi trị bằng bơm insulin liên tục dưới da hoặc các chế độ điều trị
insulin tích cực.


14

1.2.2. Tăng đường huyết phản ứng
Tăng đường huyết phản ứng (stress đái tháo đường) là hậu quả của tình
trạng cấp cứu (tai biến mạch máu não, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim…) gây
nên một stress cho người bệnh làm giải phóng ra rất nhiều các hormon gây
tăng đường huyết bao gồm cortisol, catecholamine, glucagon…chúng làm
tăng tân tạo glucose, tăng phân hủy glycogen,đồng thời làm giảm khả năng sử
dụng glucose ở ngoại biên[17], [18]. Sự đề kháng insulin cũng là một yếu tố
thúc đẩy được ghi nhận ở >80% các bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng [19].
Hiện nay, tại đa số các cơ sở y tế không chuyên khoa việc điều trị kiểm
soát đường huyết vẫn chỉ là thứ yếu sau những bệnh lý khiến bệnh nhân phải
nhập viện. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc kiểm soát tốt đường
huyết ở các bệnh nhân nhập viện nội trú sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn
thời gian nằm điều trị [2],[17],[20].
Đối với các bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đường máu xảy ra sẽ nằm
vào 1 trong 3 nhóm sau:

- Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường từ trước nay nhập viện vì lý do khác.
- Các bệnh nhân chưa có tiền sử đái tháo đường và được phát hiện đái tháo
đường trong lần nhập viện này.
- Các bệnh nhân tăng đường huyết cấp (do stress) và đường máu trở về bình
thường sau khi xuất viện.
Năm 1998, Levental cùng CS trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra 13%
các bệnh nhân phải nhập viện nội trú có tăng đường máu ≥11.1mmol/l [21]
Tỷ lệ các bệnh nhân đái tháo đường trong số các bệnh nhân nội trú ở Mỹ
vào năm 2000 ước tính là khoảng 12.4% với thời gian nằm viện trung bình là
5.4 ngày [22]
Năm 2002, Umpirerrez cùng CS trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy
có 26% các bệnh nhân nội trú được phát hiện đái tháo đường, 12% các bệnh


15

nhân tăng đường máu khi nhập viện nằm ở 2 nhóm đái tháo đường mới phát
hiện và tăng đường máu do phản ứng [20]. Trong cùng thời gian này,
Norhammar cùng CS theo dõi 181 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim
mà không có tiền sử đái tháo đường, đường máu bình thường khi nhập viện,
các bệnh nhân này sau 3 tháng được cho làm nghiệm pháp tăng đường huyết;
kết quả là 31% các bệnh nhân này được chẩn đoán đái tháo đường khi ra viện
và 25% được phát hiện thêm là bị đái tháo đường sau 3 tháng [23]
1.2.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng tăng đường huyết
- Khai thác tiền sử, xác định typ ĐTĐ (typ 1 hay typ2…)
- Khai thác tiền sử dùng thuốc ĐTĐ và các thuốc khác
- Đánh giá tình trạng kiểm soát ĐH trước nhập viện bằng đo HbA1c lúc nhập
viện
- Xác định tình trạng tăng ĐH nếu không có tiền sử ĐTĐ khi ĐH > 7,8 mmol/L:
+ Theo dõi ĐH trong vòng 24 – 48h, nếu ĐH > 7,8 mmol/L(140 mg/dl)

lặp lại thì được coi là tăng ĐH và cần được tiếp tục theo dõi và điều trị.
+ Xác định TĐH phản ứng (khi HbA1c < 6,5%) hay ĐTĐ không được
chẩn đoán trước đây (khi HbA1c ≥ 6,5%)
1.2.2.2. Các nguyên nhân gây TĐH ở bệnh nhân điều trị nội trú
Tăng các hormone đối nghịch: cortisol, catecholamine, glucagon…
Thay đổi tốc độ truyền glucose
Giảm hoạt động thể lực
Tiêm insulin vào các thời điểm bất thường
Sử dụng glucocorticoids
Ăn không đều và giờ ăn thay đổi
Sợ bị hạ ĐH.
“Văn hóa” chấp nhận tăng ĐH.
1.2.2.3. Biến chứng của TĐH


16

 Biến chứng cấp tính: thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn
cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng biến chứng
cấp tính vẫn có thể xảy ra.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất
nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu. Khi áp lực thẩm thấu
máu > 320 – 330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron hệ thần kinh
gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê[24].
- Hạ đường máu: là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở bệnh
nhân ĐTĐ, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong nhanh
chóng. Ở bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này
làm tăng tỉ lệ tử vong. Hạ đường huyết là khi đường huyết giảm dưới 70
mg/dl (<3,9 mmol/l), Hạ ĐH nặng: ĐH < 2,2 mmol/L [25].
Biến chứng mạn tính[24].

Một số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ nhiều năm trước đó có thể có các biến
chứng đáng kể, các bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đã có nhiều biến
chứng có thể do họ mắc bệnh nhiều năm mà chưa được phát hiện, số bệnh
nhân còn lại thật sự là mới khởi phát gần đây với vài biến chứng hoặc không
có biến chứng.
Biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhóm chính là
biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn.
* Biến chứng vi mạch: tổn thương dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ
các thành mạch. Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng
tính thấm mao mạch.
- Biến chứng võng mạc ĐTĐ: có 2 thể bệnh võng mạc chính:
+ Bệnh võng mạc không tăng sinh: là giai đoạn sớm của biểu hiện võng
mạc do ĐTĐ. Gồm các đặc điểm: vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất
huyết- phù võng mạc tổn thương tại hoàng điểm có thể gây mù.


17

+ Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: Tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại
võng mạc gây tắc mạch máu nhỏ. Thiếu oxy tại võng mạc kích thích sự phát triển
mạch máu mới. Nếu nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc có thể gây mù.
- Đục thủy tinh thể: do kiểm soát đường huyết không tốt dẫn đến hiện
tương glycosyl hóa protein dịch kính và lắng đọng sorbitol trong thể thủy
tinh. Có 2 loại đục thủy tinh thể:
+ Đục thủy tinh thể dưới bao.
+ Đục thủy tinh thể lão hóa.
- Biến chứng thận: Bệnh cầu thận ĐTĐ: gồm xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc
phối hợp cả hai. Bệnh tiến triển qua các giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: tăng mức lọc cầu thận
+ Abumin niệu vi thể 30 – 300 mg / ngày

+ Abumin niệu đại thể > 500 mg/ ngày, có thể kèm theo hội chứng thận hư
+ Suy thận giai đoạn cuối.
* Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa mạch máu sớm, lan rộng ảnh hưởng đến
các mạch máu xa
- Bệnh lý mạch vành: người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ.
+ Cơn đau thắt ngực
+ Nhồi máu cơ tim.
- Tăng huyết áp: thường gặp hơn ở ĐTĐ typ 2 chiếm 50%
- Bệnh mạch máu não: Nhồi máu não
- Bệnh mạch máu ngoại biên: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân
lạnh tím ở phần chi dưới và ngón chân.
- Biến chứng thần kinh:
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên
+ Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn
+ Bệnh lý thần kinh tự động.


18

- Tiết niệu – sinh dục:
+ Đờ bàng quang
+ Liệt dương ở nam giới
- Tim mạch:
+ Hạ huyết áp tư thế
+ Ngừng tim
- Biến chứng xương và khớp:
+ Gãy Dupuytren
+ Mất chất khoáng xương
- Bàn chân người ĐTĐ: Bệnh lý bàn chân là biến chứng hay gặp và là
nguyên nhân chính dẫn đến cắt cụt và tử vong cao ở người ĐTĐ.

- Các biến chứng nhiễm khuẩn: hay gặp
+ Nhiễm khuẩn da, niêm mạc
+ Phổi : lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi.
+ Tiết niệu - sinh dục: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, tuyến tiền liệt,
viêm thận bể thận, viêm bộ phận sinh dục ngoài.
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết
Thực tế, tại các bệnh viện không ít bệnh nhân điều trị nội trú bị tăng đường
huyết và khi xuất viện đường huyết vẫn còn cao. Trước đây, y học thực hành
luôn hướng đến kiểm soát đường huyết chặt chẽ, thậm trí quá tập trung vào
đường huyết. Hiện tại nhiều khuyến cáo đã nhấn mạnh không nên cứng nhắc
trong kiểm soát đường huyết do tai biến hạ đường huyết, dẫn đến gia tăng các
biến chứng tim mạch, kéo dài thời gian nằm viện, thậm trí tử vong [26],[27].
- Bệnh ĐTĐ xuất hiện trên người có tuổi chủ yếu là ĐTĐ typ 2. Mặc dù đề kháng
insulin và giảm tiết insulin là những bất thường chính trong ĐTĐ typ 2. Do vậy
điều trị hiện nay gồm các biện pháp đối kháng theo đúng cơ chế.


19

- Mục đích của kiểm soát đường huyết là đưa đường huyết gần về mức bình
thường và ổn định kéo dài nhằm giảm thiểu các biến chứng và tránh sự cố hạ
đường huyết nặng. Kết quả của những thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên ĐTĐ
typ 1 và ĐTĐ typ 2 mới chẩn đoán cho thấy kiểm soát đường huyết làm
chậm tiến triển của các biến chứng mạch máu nhỏ, giảm đáng kể biến chứng
mạch máu lớn [28]. Nhưng ổn định đường huyết ở người già không đem lại
nhiều lợi ích như ở người trẻ. Dựa vào kết quả của nghiên cứu VADT,
ACCORD và ADVANCE, Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ, ADA nhấn mạch
kiểm soát đường huyết tích cực mang lại nguy cơ nhiều hơn lợi ích trên
người có tuổi.
- Xác định mục tiêu đường huyết cho từng cá thể là điều quan trọng đầu tiên.

Mục tiêu nên phù hợp tùy vào thời gian sống của người bệnh, có bệnh đi kèm,
lợi ích trên bệnh tim mạch hoặc biến chứng vi mạch nặng và cân nhắc nguy
cơ hạ đường huyết [14].
1.2.3.1. Mục tiêu đường huyết ở người lớn.
Nghiên cứu UKPDS thấy nếu giảm HbA1C được 1% sẽ giảm được nguy
cơ biến chứng của ĐTĐ, giảm được 37% các biến chứng mạch máu nhỏ, 21%
liên quan đến bệnh ĐTĐ, giảm 16% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu
UKPDS 35 còn cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ có tổn thương cơ quan đích mà
cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1C[29].
Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ - ADA 2017 [30]: Việc kiểm soát
đường huyết thông qua HbA1c có thể chặt chẽ hoặc bớt chặt chẽ tùy thuộc
vào từng bệnh nhân.
- Giảm HbA1c xuống dưới hoặc quanh mức 7% đã được chứng minh làm giảm
biến chứng mạch máu nhỏ và nếu đươc thực hiện ngay sau khi chẩn đoán
ĐTĐ giúp giảm biến chứng mạch máu lớn.


20

- Mục tiêu HbA1C chặt chẽ (<6,5%) cho một số bệnh nhân nếu đạt được mà
không hạ đường huyết đáng kể hoặc tác dụng phụ của điều trị. Những bệnh
nhân thích hợp gồm:Trẻ tuổi, thời gian mắc bệnh ngắn, kỳ vọng sống dài và
không có bệnh tim mạch/ vi mạch đáng kể, không bị hạ đường huyết, tuân thủ
điều trị tốt.
- Mục tiêu HbA1C bớt chặt chẽ (<8%) có thể thích hợp với những bệnh nhân:
+ Tiền căn hạ đường huyết nặng, tuổi thọ giới hạn/lớn tuổi, kì vọng
sống ngắn, biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn nặng, nhiều bệnh đi
kèm, không tuân thủ điều trị.
+ Những trường hợp ĐTĐ có từ lâu trong đó mục tiêu khó đạt được
mặc dù đã giáo dục tự quản lý bệnh, theo dõi đường huyết hợp lý và đã sử

dụng nhều loại thuốc hạ đường huyết bao gồm insulin.
Bảng 1.1. Kiểm soát đường huyết thông qua HbA1c theo ADA 2017 [30]
Đích HbA1c (%)
Khuyến cáo
Chặt chẽ
Bớt chặt chẽ

ADA 2017
<7 %
<6,5 %
<8 %

Bảng 1.2. Khuyến cáo đường huyết cho người lớn không mang thai [30].
Chỉ số
HbA1C
Đường máu mao mạch lúc đói
Đường máu mao mạch sau ăn 2h

Kiểm soát được
<7% (cá thể hóa)
80 - 130 mg/dL
(4,4 - 7.2 mmol/L)
< 180 mg/dL
(<10.0 mmol/L)


21

Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi [30]
Đặc điểm của người

bệnh
Khỏe (ít bệnh lý mạn tính
ảnh hưởng đến sức khỏe
Có bệnh lý phức tạp mức
độ trung bình (nhiều
bệnh lý mạn hoặc 2 bệnh
lý nặng ảnh hưởng đến
cuộc sống hàng ngày)
Có bệnh lý rất phức tạp
(cần chăm sóc lâu dài
hoặc giai đoạn cuối của
bệnh thận mạn hoăc bệnh
lý ảnh hưởng nặng đến
cuộc sống)

Mục tiêu Đường huyết
Đường
HbA1c hợp
lúc đói/
huyết trước
lý
trước ăn
đi ngủ
Có triển vọng < 7,5 %
5,0 – 7,2 %
5.0 – 8,3
sống dài
mmol/l
Có triển vọng < 8,0 %
5,0 – 8,3 %

5,0 – 10
sống trung
mmol/L
bình, nguy cơ
hạ đường
huyết.
Có triển vọng
<8.5 %
5,6 – 10 %
6,1 – 11
sống hạn chế.
mmol/L
Lý do

Bảng 1.4. Sự tương quan của HbA1C với đường huyết trung bình[14]
HbA1C(%)
6
7
8
9
10
12

Đường máu
mg/dL
126
154
183
212
240

298

mmol/L
7.0
8.6
10.2
11.8
13.4
16.5

1.2.3.2. Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nằm viện
Mục tiêu đường huyết tối ưu cho bệnh nhân nội viện còn nhiều tranh cãi.
Cần xét nghiệm HbA1c cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng đường
huyết nhập viện nếu không được làm trước đó 3 tháng.
Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ - ADA[14][30].
- Bệnh nhân nặng nguy kịch (critically ill patients) tại khoa điều trị tích cực thì
mục tiêu ĐH: 140-180 mg/dL (7.8- 10.0 mmol/L). Một số bệnh nhân có thể


22

kiểm soát tích cực hơn 110 – 140 mg/dL (6.1 – 7.8 mmol/L) nhưng tránh gây
ra hạ đường huyết.
- Bệnh nhân không quá nặng: Không có bằng chứng rõ ràng nào về mục tiêu
đường huyết là tối ưu:
+ Nếu điều trị bằng insulin: ĐH lúc đói hoặc trước ăn <140 mg/dL
(<7.8 mmol/L), ĐH sau ăn bất kỳ <180 mg/dL (10.0 mmol/L).
+ Các mục tiêu kiểm soát tích cực hơn có thể thích hợp với các bệnh
nhân ổn định mà trước đó đã được kiểm soát đường huyết tốt.
+ Các mục tiêu có thể nới ra với các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ

phối hợp.
Tránh hạ ĐH, phải đánh giá lại phác đồ insulin khi ĐH xuống < 5,6 mmol/L.
Đôi khi BN có thể duy trì nồng độ ĐH ở trên hoặc dưới ngưỡng nêu trên.
- BN nhập viện vì lý do chính là tăng ĐH:

Bệnh nhân TĐH nhập viện

+ Có các biến chứng cấp tính của tăng ĐH (nhiễm toan ceton, tăng áp
lực thẩm thấu) thì cần xác định mục tiêu cá thể hóa sau khi ổn định biến
Mắc
bệnhcấp
chính
khác :
Chủ yếu vì kiểm soát ĐH kém
chứng
tính.
- Bị ảnh hưởng nếu kiểm soát ĐH kém
+ Tăng ĐH chưa ở mức chưa gây biến chứng cấp của tăng ĐH thì cần
- Ảnh hưởng nhiều đến kiểm soát ĐH

xác định mục tiêu cá thể hóa ngay từ đầu.

biến chứng cấp tăng
ĐHchứng cấp tăng ĐH
Bệnh nguy kịch cần ĐT tại Khoa ĐT
Bệnh
tích
điều
cựctrị ngoài khoa ĐTKhông
tích cực

Biến

Sơ đồ tóm tắt các bước kiểm soát ĐH nội viện ở các bệnh nhân khác nhau

biến
chứng
cấp
tăng
theo
Kiểm
soát soát
ĐH ĐH
để tạo
điềuđiều
kiện
điều
trịtrịbệnh
- Điều
Mục
trị insulin
tiêu ĐH:
tích
Đói/trước
cực ban ăn:
đầuXử
5,6
nếutrí
– ĐH
7,8
mmol/L.

cao
nhiều.
Bất
Mục
kỳ:tiêu
<ĐH
10ĐH:
mmol/L
cáphác
thể
- Kiểm
để tạo
kiện
điều
bệnhchính
chính
- Mục tiêu ĐH: 7,8 – 10 mmol/L

Chuyển khoa Nội tiết – ĐTĐ điều trị tăng ĐH.

Lựa chọn và thực hiện phác đồ điều trị TĐH phù hợp để đạt mục tiêu ĐH cá thể hóa


23

1.2.4. Điều trị tăng ĐH
Mục tiêu điều trị quan trọng nhất của ĐTĐ là đưa đường huyết gần về
mức bình thường và ổn định kéo dài nhằm giảm thiểu các biến chứng và tránh
sự cố hạ đường huyết nặng.
1.2.4.1. Chế độ ăn

* Nguyên tắc chế độ ăn bệnh ĐTĐ
-

Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, phù hợp sở thích
cá nhân, tạo thuận lợi cho kế hoạch ra viện.

- Cần cung cấp bữa ăn có lượng carbohydrat ổn định
- Các sản phẩn thức ăn riêng cho ĐTĐ vượt trội so với các sản phẩm thông
thường
- Kiểm soát ĐH tối ưu, không làm đường máu tăng cao sau bữa ăn.
- Không được làm hạ đường huyết lúc xa các bữa ăn.
- Không làm tăng mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận…
* Chế độ ăn hợp lý:
- Bữa ăn của người bị ĐTĐ cần đủ 4 nhóm thực phẩm chính: nhóm bột đường,
nhóm đạm, nhóm béo, rau và trái cây.


24

- Nên giữ ổn định số lượng glucid trong các bữa ăn phù hợp với mình, biết thay
thế thức ăn giàu tinh bột
- Lựa chọn các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (<55%). Các loại thực
phẩm nguyên hạt hoặc còn nhiều chất xơ như gạo lức, bánh mì đen…Khi ăn các
thực phẩm có chỉ số ĐH trung bình (56-69%) hoặc cao (>70%) cần phối hợp các
sản phẩm nhiều chất xơ như rau, củ, mỗi ngày ăn từ 300 – 500 g rau.
- Tránh ăn và/hoặc uống các thực phẩm có nhiều đường như đường kính,
đường mật, mật ong, các loại mứt, quả chín khô, kẹo, nước ngọt có ga.
- Hạn chế ăn các thực phẩm có nguồn gốc động vật có nhiều mỡ, cholesteron
như: thịt mỡ, mỡ, bơ, phủ tạng động vật…Nên ăn các thực phẩm có chứa chất
béo tốt cho sức khỏe như: đậu phụ, vừng, lạc, cá…Ăn dầu thực vật, hạn chế

các món sào nhiều dầu, mỡ, món rán hoặc nướng.
- Cố gắng ăn giảm lượng muối, gia vị chứa muối đến mức thấp nhất có thể.
- Hạn chế sử dụng các thức uống có cồn như rượu, bia.
1.2.4.2. Chế độ luyện tập
Luyện tập như một biện pháp điều trị, có tác dụng làm giảm đường huyết,
giảm tính kháng insulin và giảm nguy cơ tim mạch. Người cao tuổi ĐTĐ
thường có nhiều bệnh tiềm ẩn đi kèm do đó phải thăm khám kĩ để thiết lập chế
độ luyện tập phù hợp với mỗi bệnh nhân. Đối với ngươi cao tuổi nên tập 30
phút/ ngày với mức độ hoạt động trung bình như: đạp xe, đi bộ nhanh… Luyện
tập phải được thực hiện thường xuyên với cường độ tăng dần [42].
1.2.4.3. Thuốc viên điều trị ĐTĐ
Có thể xem xét tiếp tục dùng thuốc uống hạ ĐH nếu bệnh nhân thỏa các
điều kiện sau:
- Bệnh ổn định, nguy cơ thấp
- HbA1c < 8%
- Ăn uống được > 50% nhu cầu hàng ngày
- Dự kiến xuất viện trong vòng 24 đến 48 giờ
- Không có kế hoạch chụp hình với thuốc cản quang


25

- Không suy thận cấp
- Không điều trị corticosteroid
- Không có nhiễm trùng nặng
Các nhóm thuốc viên [24]
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới 2002, Liên đoàn Đái tháo
đường quốc tế 2005: Nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập
không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị. Tùy thuộc vào nồng độ
glucose máu, cân nặng của bệnh nhân và tình trạng các biến chứng cấp tính để

lựa chọn phác đồ đơn điều trị liệu hay phối hợp[33] .
Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:



- Cơ chế: Làm tăng tiết insulin từ các tế bào bêta tụy.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2
- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan Ceton, suy gan, suy thận nặng,
có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea.
-

Các chế phẩm:
+ Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid…Thuốc có độc tính cao với
thận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng
+ Thế hệ 2: Gliclazide (Predian, Diamicron…), Glibenclamide (Daonil,
Glibenhexal…), Glimepiride (Amaryl), Glipizide (Minidiab). Tính ưu việt của
thuốc là kích thích tiết insulin của glucose.

- Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát glucose máu.
Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào
buổi chiều, uống trước khi ăn.
- Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, tăng cân, tăng men gan, dị
ứng.


Nhóm nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: Nhóm Biguanid,
thuốc hiện nay còn sử dụng là Metformin.