TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG và THIẾU máu THIẾU sắt ở TRẺ VIÊM PHỔI từ 1 24 THÁNG TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH CHUNG

T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG Vµ THIÕU
M¸U
THIÕU S¾T ë TRÎ VI£M PHæI Tõ 1-24
TH¸NG TUæI
T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH CHUNG

T×NH TR¹NG SUY DINH D¦ìNG Vµ THIÕU
M¸U
THIÕU S¾T ë TRÎ VI£M PHæI Tõ 1-24
TH¸NG TUæI
T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành Nhi khoa
Mã số: CK 62721655
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Yến


HÀ
NỘICHỮ
- 2017VIẾT TẮT
DANH
MỤC
CC/T
CN/CC

: Chiều cao/tuổi
: Cân nặng/chiều cao

CN/T

: Cân nặng/tuổi

CS

: Cộng sự

NCHS

: National Center Health Statistics
(Trung tâm thống kê sức khỏe của Mỹ)

NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
SD

: Standard Diviation (Độ Lệch chuẩn )

SDD
TB
TTDD
VP
VPQP
WHO
µmol/l
Hb
g/l

: Suy dinh dưỡng
: Trung bình
: Tình trạng dinh dưỡng
: Viêm phổi
: Viêm phế quản phổi
: Tổ chức y tế thế giới
: Micromol/lit
: Hemoglobin
: gam/lit


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ nhiều năm nay, suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em vẫn là một vấn đề
sức khỏe được quan tâm đặc biệt, nhất là ở các nước đang phát triển. Trên thế
giới hiện còn 36 nước có tỷ lệ trẻ SDD cao, trong đó có Việt Nam.
Suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính và cũng là hậu quả của bệnh. SDD
ảnh hưởng đến chức năng và sự hồi phục của hệ thống các cơ quan trong cơ thể,
làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, kéo dài thời gian điều trị [1].
Ở Việt Nam, sau nhiều năm lồng ghép các chương trình như phòng chống
suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng, phòng chống thiếu vitamin A,
chương trình nuôi con bằng sữa mẹ, chương trình tiêm chủng mở rộng, phòng
chống thiếu máu thiếu sắt ở bà mẹ có thai và cho con bú… cho thấy tỷ lệ SDD
đã giảm đáng kể so với các nước trong khu vực nhưng vẫn còn ở mức cao [2].
Theo số liệu SDD trẻ em năm 2015 của Viện Dinh Dưỡng cho thấy tỷ lệ SDD
nhẹ cân là 14,1%, SDD thấp còi là 24,6% và SDD gầy còm là 6,4%.
Cùng với SDD, thiếu vi chất dinh dưỡng cũng là một vấn đề cần được
quan tâm. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tầm quan trọng của các vi chất dinh
dưỡng với bệnh nhiễm khuẩn. Theo thông kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trong
những năm gần đây tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai là gần 42%,
trong đó ở các nước đang phát triển chiếm tới 56%, nhưng ở các nước phát
triển chỉ chiếm 18%. Tại Việt Nam, theo thống kê điều tra của viện Dinh
dưỡng thì có từ 2% đến 5% nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh có
thiếu máu do thiếu sắt, từ 4% đến 13% người bị bệnh đường ruột bị thiếu máu
do thiếu sắt [3], [4].
Trước khi tình trạng thiếu máu xảy ra thì thiếu sắt đã làm ảnh hưởng đến
các chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt thiếu sắt ở thời điểm
quan trọng của tăng trưởng và phát triển có thể dẫn đến sinh non, trẻ nhẹ cân,

8

chậm tăng trưởng và phát triển dẫn đến giảm trí nhớ, nhận thức kém gây ảnh
hưởng tới hiệu quả học tập và làm việc trong nhà trường và đơn vị công tác.
Bên cạnh đó, khi cơ thể thiếu sắt sẽ dẫn đến thiếu một số enzyme oxy
hóa khử như: Catalaza, Peroxydase, Cytochrome (là những chất xúc tác quan
trọng trong cơ thể). Điều này sẽ ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển oxy, hô
hấp của ty lạp thể, bất hoạt các gốc oxy có hại và ảnh hưởng lớn đến hoạt
động chuyển hóa tế bào [5].
Theo các nhà khoa học thì chỉ số IQ thấp có liên quan đến việc thiếu
máu do thiếu sắt trong giai đoạn tăng trưởng của cơ thể. Theo tác giả Bhutta
và Black cho rằng thiếu sắt đã góp phần gây ra hơn 20000 ca tử vong mỗi
năm ở trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 20% gánh nặng tử vong ở người mẹ. Bởi
vậy, các nghiên cứu gần đây đều cho rằng ngày càng có nhiều người bị ảnh
hưởng bởi bệnh thiếu máu do thiếu sắt hơn so với bất kỳ sự thiếu hụt vi chất
dinh dưỡng nào [4], [6], [7], [8].
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện cho đến nay vẫn chưa
được quan tâm nhiều. Đa số bệnh nhân bị SDD khi nhập viện đều không được
chẩn đoán hoặc chỉ được quan tâm điều trị bệnh chính mà bỏ qua vấn đề về
dinh dưỡng. Tuy nhiên gần đây có một vài nghiên cứu đã chỉ rõ suy dinh
dưỡng bệnh viện là vấn đề lớn ở cả trẻ em và người lớn [9], [10].
Viêm phổi là một bệnh rất thường gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ và trẻ
SDD. Bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ do chế độ
chăm sóc, do không đủ năng lượng và chất dinh dưỡng, giảm miễn dịch, giảm
cân trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở trẻ viêm phổi nặng. Ngược lại, trẻ suy
dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổi
nặng và nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm phổi. Theo thống kê, trong cộng
đồng hàng năm trung bình tần suất mắc NKHHCT của mỗi trẻ từ 4 - 5 lần. Tử

vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 1/3 trong tổng số các nguyên nhân
tử vong [11 - 13].


9

Bệnh viện Nhi là một nơi tiếp nhận khám và điều trị các bệnh của trẻ em
trên cả nước. Trong các bệnh lý của trẻ em, tỷ lệ trẻ nhập viện vì viêm phổi
chiếm tỷ lệ rất cao. Vậy trẻ bị viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung
ương có tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt là bao nhiêu? Sự phối
hợp của các tình trạng thiếu đó trên trẻ và các mối liên quan như thế nào là
các câu hỏi đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng giúp việc điều trị phối hợp cho trẻ
có hiệu quả. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu
máu thiếu sắt ở trẻ viêm phế quản phổi hiện còn hạn chế, nhất là ở trẻ bị viêm
phế quản phổi đang nằm viện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ viêm phổi từ
1-24 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ từ 1-24
tháng tuổi bị viêm phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ viêm phổi và thiếu máu thiếu
sắt ở nhóm trẻ trên.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG, THIẾU MÁU THIẾU SẮT VÀ
BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM
1.1.1. Tình trạng suy dinh dưỡng

1.1.1.1. Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein năng lượng
và các vi chất dinh dưỡng. Theo tiểu ban Dinh dưỡng của Tổ chức Y tế thế
giới, suy dinh dưỡng là một trong những biểu hiện lâm sàng của bệnh thiếu
dinh dưỡng trẻ em. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức
độ khác nhau. Suy dinh dưỡng trong cộng đồng thể hiện ở ba thể: nhẹ cân
(cân nặng/tuổi thấp), thể thấp còi (chiều cao/tuổi thấp), và thể gầy còm (cân
nặng/chiều cao thấp).
1.1.1.2. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD. Nguyên nhân trực tiếp là thiếu
ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Nguyên nhân tiềm
tàng của SDD là do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em, vấn đề
nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo, mất vệ
sinh. Nguyên nhân cơ bản của SDD là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về sự phát
triển nói chung bao gồm sự mất bình đẳng về kinh tế [14].
1.1.1.3. Hậu quả của suy dinh dưỡng trẻ em

Trẻ em bị suy dinh dưỡng thường để lại những hậu quả nặng nề, suy
dinh dưỡng ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ, hành vi, khả năng học hành,
khả năng lao động. Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa SDD với tỷ lệ
bệnh tật và tử vong. Ngay cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh


11

tật và tử vong ở trẻ em [15].
* SDD và tình trạng bệnh tật, tử vong.
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), qua phân tích 11,6 triệu

trường hợp tử vong trẻ dưới 5 tuổi trong năm 1995 ở các nước đang phát triển
cho thấy có đến 54% (6,3 triệu) có liên quan tới SDD vừa và nhẹ, nếu gộp lại
với các nguyên nhân do sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp và sốt rét thì
lên tới 74% [15].
Trên những đứa trẻ bị SDD thường kèm theo tình trạng thiếu các vi
chất cần thiết như vitamin A, sắt, kẽm, canxi gây nên bệnh hoặc làm giảm sức
chống đỡ các bệnh nhiễm trùng. Người ta ước tính khoảng 50 – 60% trẻ dưới
5 tuổi tử vong do nguyên nhân tiềm ẩn là SDD. Trong đó, 50 -70% gánh nặng
bệnh tật của tiêu chảy, sởi, sốt rét, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em toàn
thế giới là do sự góp mặt của SDD [16].
* Thiếu dinh dưỡng với phát triển hành vi và trí tuệ.
Có thể thấy mối liên quan giữa thiếu dinh dưỡng và kém phát triển trí
tuệ hành vi qua những cơ chế sau:
- Do thiếu nhiều chất dinh dưỡng cùng lúc, trong đó có các chất dinh
dưỡng cần thiết cho sự phát triển trí tuệ như iốt, sắt…
- Trẻ em thiếu dinh dưỡng thường lờ đờ, chậm chạp, ít năng động nên ít
tiếp thu được qua giao tiếp với cộng đồng và người chăm sóc.
- Các thực nghiệm về ăn bổ sung tỏ ra có hiệu quả với các chỉ số phát
triển trí tuệ.
* SDD và sức khỏe khi trưởng thành.
Những trẻ thấp bé sẽ trở thành những người trưởng thành có tầm vóc bé
nhỏ, năng lực sản xuất kém. Những bà mẹ thấp bé thường có nguy cơ đẻ khó
cao hơn so với người có đủ chiều cao [17].


12


13

1.1.1.4. Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng

* Phương pháp nhân trắc học [18]
Các đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em từ sơ sinh đến dưới 60
tháng tuổi:
Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em chủ yếu dựa
vào 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân nặng/
chiều cao (CN/CC). Tổ chức Y tế thế giới năm 1985 đã chọn Quần thể tham
khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham chiếu để so sánh đánh giá tình
trạng dinh dưỡng (TTDD) của trẻ em. Từ năm 1997, Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) đã xây dựng một quần thể tham chiếu với các số liệu được tổng hợp
từ các châu lục khác nhau. Tiêu chuẩn này của WHO đã được áp dụng ở Việt
Nam từ 2006.
- Cân nặng theo tuổi: Đây là chỉ tiêu phổ biến nhất. Cân nặng của trẻ
được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của quần thể tham
chiếu WHO, lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD
thể thiếu cân. Cụ thể thang phân loại TTDD như sau:
+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng nhẹ (độ I).
+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng vừa (độ II).
+ Từ dưới - 4SD: Suy dinh dưỡng nặng (độ III).
+ Từ dưới - 2SD đến + 2SD: Bình thường.
Trên + 2SD: Thừa cân, đây là ngưỡng để sàng lọc, còn để xác định béo
phì cần phải đo bề dày lớp mỡ dưới da và sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo
chiều cao.
Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu cân nặng/tuổi có nhược điểm là không
phân biệt được suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính.
- Chiều cao theo tuổi: Chiều cao theo tuổi của trẻ được so sánh với trẻ
cùng tuổi, cùng giới của quần thể tham chiếu WHO năm 2006, chỉ tiêu chiều

14

cao theo tuổi thấp (dưới -2SD) phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài
hoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị thấp còi (thấp hơn so với chiều cao có
thể đạt được của đứa trẻ cùng tuổi, giới). Thang phân loại dựa vào độ lệch
chuẩn như sau:
+ Từ - 2SD trở lên: Bình thường.
+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng độ I (thấp còi độ I).
+ Từ dưới -3SD: Suy dinh dưỡng độ II (thấp còi độ II).
- Cân nặng theo chiều cao: Cân nặng /chiều cao thấp so với điểm
ngưỡng là dưới – 2SD theo quần thể tham chiếu WHO, phản ánh SDD ở thời
điểm hiện tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay tụt cân bị SDD thể
gầy còm (SDD cấp tính). Các điểm ngưỡng giống 2 chỉ tiêu trên:
+ Từ - 2SD đến + 2SD: Bình thường
+ Từ dưới -2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng cấp vừa (gầy còm độ I).
+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng cấp nặng (gầy còm độ II).
+ Trên + 2SD là trẻ có biểu hiện thừa cân. Để chẩn đoán béo phì ở
nhóm tuổi này cần kết hợp với đo dự trữ mỡ.
Khi cả 2 chỉ tiêu chiếu cao/tuổi và cân nặng/chiều cao đều thấp dưới
ngưỡng (-2SD) thì đứa trẻ đó bị SDD thể phối hợp (mạn tính và cấp tính), vừa
gầy còm vừa thấp còi.
* Các phương pháp đánh giá TTDD khác
-

Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.

-

Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu
chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo hoặc rõ ràng.

-

Các xét nghiệm cận lâm sàng như: xét nghiệm máu, phân, dịch tiêu
hóa… để phát hiện mức bão hòa chất dinh dưỡng.

-

Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do
thiếu hụt dinh dưỡng.


15

-

Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Sử dụng các thống kê y tế để tìm
hiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng.
- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình hình bệnh tật sức khỏe.
1.1.1.5. Thực trạng suy dinh dưỡng của trẻ 0 - 5 tuổi trên Thế giới và Việt Nam

* Thực trạng suy dinh dưỡng của trẻ 0 - 5 tuổi trên Thế giới
Suy dinh dưỡng trẻ em rất phổ biến ở các nước đang phát triển. Trong
những năm 1980 - 1990 có khoảng 50% trẻ em dưới 5 tuổi của nhiều nước
đang phát triển khu vực châu Á bị SDD [1]. Theo thống kê mới nhất của
UNICEF, WHO và ngân hàng thế giới được công bố năm 2015, trong 24 năm
(1990-2014) tỷ lệ trẻ SDD trên thế giới đã giảm đáng kể, tỷ lệ trẻ SDD thể
thấp còi giảm 15,8% (từ 39,6% xuống còn 23,8%). Tuy nhiên vẫn còn tới 159
triệu trẻ em bị SDD thể thấp còi và SDD thể gầy còm vẫn đang đe dọa đến
cuộc sống của hơn 50 triệu trẻ em trên toàn cầu (tương ứng 7,5%), trong đó

có tới một phần ba số trẻ gầy còm nặng (2,4%). SDD vẫn còn rất phổ biến ở
các nước đang phát triển. Nhiều nước đang phát triển ở châu Phi và Nam Á tỉ
lệ trẻ SDD vẫn ở mức rất cao tới hơn 50% [21].

Hình 1.1. Tình hình SDD trên thế giới (Nguồn:UNICEF 09/2015)


16

Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, cho đến nay, qua các số liệu điều tra dịch tễ học trên phạm
vi toàn quốc đã cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em đang giảm dần, đặc biệt là SDD
nặng đã giảm đáng kể, hiện nay chủ yếu là thể nhẹ và thể vừa.
Vào thập kỷ 80 tỷ lệ SDD ở trẻ em là trên 50% (số liệu của Viện Dinh
Dưỡng), năm 1995 là 44,9%, năm 2002 còn 30,1%, năm 2008 là 19,9%, năm
2009 SDD thể thấp còi là 18,9% và năm 2012 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là
16,2%, thể thấp còi là 26,7% và thể gầy còm là 6,7%, năm 2015 SDD thể thấp
còi là 24,6%, SDD thể nhẹ cân là 14,1%, thể gầy còm là 6,4%. Theo UNICEF
Việt Nam là nước giảm tỷ lệ SDD nhanh so với một số nước trong khu vực.
Tuy nhiên, Việt Nam vẫn là một trong 20 nước có tỷ lệ SDD cao nhất trên thế
giới [22].
Nguyễn Thị Hoa và CS (2010) nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trẻ em
tại Bệnh viện trong các năm 1997, 2001, 2003, 2006 và 2007 cho thấy tỷ lệ
suy dinh dưỡng thể nhẹ cân từ 13%- 47%, thể thấp còi từ 10-30% và thể gầy
còm từ 5,2- 23,7% [9].
* Tình hình suy dinh dưỡng điều trị tại Bệnh viện Nhi: Trong những năm gần
đây số trẻ bị SDD đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương ngày
càng gia tăng: năm 1991 là 401 bệnh nhân, năm 1995 là 210 bệnh nhân, năm
1997 đến năm 2001 số bệnh nhân luôn dao động trong khoảng 200 bệnh nhân
[10]. Đặc biệt là số trẻ vào khám tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi

năm 2009 là 6.764 trẻ, năm 2010 tăng gần gấp đôi 10.771 trẻ [23].
Theo nghiên cứu về tình hình SDD ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung
ương năm 2001 - 2002, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân SDD và tỷ lệ SDD nặng
cũng không giảm so với năm 1997 [10]. Năm 2010, SDD trẻ em dưới 5 tuổi
tại bệnh viện chiếm 23,8%, cao nhất ở nhóm 13- 24 tháng tuổi [24]. SDD gặp
chủ yếu là độ 1; 67,06% và độ 2 là: 32,25% và SDD nặng chiếm 10%. 61,6%


17

trẻ có chiều cao theo tuổi thấp hơn – 2SD. Số trẻ bị SDD gầy còm và còi cọc
là 85,8% trong đó 24,65% gầy còm, 33,25% còi cọc và 27,9% thể phối hợp
gầy còm - còi cọc, 52,33% SDD gặp ở trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi. Tỷ lệ trẻ
nhập viện bị SDD được đề cập đến chẩn đoán về dinh dưỡng còn khá thấp
(0,7%). Thời gian điều trị kéo dài hơn ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng mức độ
vừa và nặng [24], [25].
1.1.2. Thiếu máu thiếu sắt
1.1.2.1. Những nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt trên thế giới và Việt Nam

* Thế giới
Từ thế kỷ 17, bệnh thiếu máu thiếu sắt được gọi là bệnh “bệnh da mầu
xanh”. Sang thế kỷ 18, Menghini đã phát hiện ra sắt là thành phần quan trọng
của máu tuy nhiên phải đến năm 1832, Blaud bắt đầu có kết quả khi điều trị
sắt cho phụ nữ thiếu máu nhược sắc. Năm 1882, Bunge mô tả tình trạng thiếu
máu thiếu sắt ở trẻ em. Năm 1928, Mackay cho thấy bổ sung sắt vào sữa bột
có thể chữa thiếu máu thiếu sắt cho trẻ em ở Anh [4], [26].
Năm 1932, Catle và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng sắt vô cơ
để tổng hợp huyết cầu tố, mở ra khả năng bổ sung chế phẩm sắt cho bệnh nhân
thiếu máu. Và cũng cùng năm đó Heath và cộng sự đưa ra chứng cớ thuyết
phục rằng sắt vô cơ có thể được sử dụng để tổng hợp hemoglobin, ông chứng

minh được rằng lượng sắt đưa vào qua đường uống cho bệnh nhân thiếu máu
nhược sắc có liên quan chặt chẽ với lượng sắt tăng trong hemoglobin.
Năm 1968, WHO đưa ra xếp loại và đánh giá thiếu máu, năm 1989 đưa
ra bản tuyên bố chung về phòng chống thiếu máu thiếu sắt. Năm 1992 có 90
trong 112 nước báo cáo có chương trình phòng chống thiếu máu thiếu sắt, đặc
biệt là bổ sung viên sắt cho phụ nữ mang thai [27].
Năm 2011, ước tính có trên 2 tỷ người có tình trạng thiếu máu trong
đó thiếu máu thiếu sắt chiếm 50%. Trên toàn thế giới, theo các báo cáo có


18

khoảng 750 triệu trẻ em trước tuổi tới trường có thiếu máu thiếu sắt và có
thể cao hơn ở các nước đang phát triển. Trong đó tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở
trẻ em là rất cao, nhất là các nước đang phát triển: Nepal 68,8%, Pakistan
65%, Ấn Độ 53%, SriLanKa 52,3%, Kazakhstan 50,1%, Indonesia 45%,
Trung Quốc 37,9%, Maroocs 35%, Philipin 31,8%, Hoa Kỳ 3-20%, Hàn
Quốc 15% [28].
Theo WHO (2011), mức độ vừa phải của bệnh thiếu máu do thiếu sắt
ảnh hưởng khoảng 8,8% dân số trên toàn thế giới hay. Trong đó, phổ biến hơn
ở phụ nữ (9,9%) so với nam giới (7,8%) [27].
* Việt Nam
Tháng 11/1989, hội nghị khoa học về thiếu máu thiếu sắt đã tổ chức ở
Hà Nội đã khẳng định thiếu máu thiếu sắt là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan
trọng ở Việt Nam cần phải có một chương trình quốc gia về phòng chống
thiếu máu thiếu sắt [29].
Các điều tra dịch tễ học ở Việt Nam từ những năm 1989 và 1995 (điều
tra toàn quốc do Viện Dinh dưỡng, Trung tâm Giám sát Bệnh tật của Hoa kỳ
(CDC) và UNICEF) cho thấy tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở tất cả các vùng trong
cả nước, tỷ lệ thiếu máu cao ở phụ nữ không có thai (45%), phụ nữ có thai

(53%) và trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 2 tuổi (60%). Điều tra toàn quốc về
tình trạng dinh dưỡng năm 2008-2009 cho thấy 36,5% phụ nữ có thai,
28,8% phụ nữ không có thai, 29,2% trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu máu. Tỷ lệ
thiếu máu cao nhất ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi (xấp xỉ 45%), sau đó giảm
dần. Các khu vực Nam miền Trung, miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, tỷ lệ
thiếu máu vẫn ở mức cao. Đồng bằng sông Cửu Long, Đồng sông Hồng và
vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên vẫn ở
mức >20%. Theo dõi diễn biến thiếu máu theo thời gian cho thấy tỷ lệ có
xu hướng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và nguyên nhân chủ yếu của
thiếu máu là do thiếu sắt [30], [31], [32], [33].


19

1.1.2.2. Bệnh thiếu máu thiếu sắt [34], [35], [36], [37]

Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong
máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể,
trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất. Theo WHO, thiếu máu
xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn so
với người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống. Bởi
vậy thiếu máu thực chất là thiếu hụt lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu.
Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy khi hồng cầu giảm cả về số
lượng và chất lượng do thiếu sắt.
Thiếu sắt là hậu quả của tình trạng cân bằng sắt âm tính kéo dài. Thiếu
máu sẽ xuất hiện khi thiếu sắt ảnh hưởng đến tổng hợp hemoglobin. Trong
thực tế, thiếu máu do thiếu sắt chỉ là phần nổi của một tảng băng mà phần
dưới là thiếu sắt. Điều đó có nghĩa là, thiếu máu chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuối
cùng của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi tới

sức khỏe và thể lực.
 Xếp loại thiếu máu

* Theo mức độ
- Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 – 120 g/l.
- Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 – dưới 90 g/l.
- Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 – dưới 60 g/l.
- Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/l.
 Nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt.

Những lý do thiếu máu thiếu sắt phổ biến bao gồm:


20

- Mất máu: Mất máu là nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu
thiếu sắt như: phụ nữ bị rong kinh, loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,
giun móc….
- Cung cấp sắt thiếu: Cơ thể không thường xuyên bổ sung các loại thức ăn giầu
sắt, theo thời gian cơ thể sẽ bị thiếu. Các thức ăn giầu sắt như: thịt nạc, thịt bò,
trứng, sữa… Chế độ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, ăn bột nhiều và quá sớm,
thiếu thức ăn nguồn gốc động vật. Đẻ non, thiếu cân, sinh đôi, mẹ chảy máu
trước đẻ cũng làm cho lượng sắt được cung cấp qua tuần hoàn rau thai ít.
- Do khả năng hấp thu sắt kém: Sắt từ thức ăn sẽ được hấp thu vào máu qua
ruột non. Một số bệnh như: rối loạn đường ruột, viêm ruột mãn tính (bệnh
Crohn), hay khi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột…Có thể ảnh hưởng đến khả năng
hấp thu sắt và các chất dinh dưỡng khác.
- Phụ nữ mang thai: Nếu không bổ sung sắt, thiếu máu thiếu sắt xẩy ra ở nhiều
phụ nữ mang thai vì sắt cần cho người mẹ để tăng khối lượng tuần hoàn và
cần cho thai nhi để tăng nguồn hemoglobin [34], [35].

 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu thiếu sắt

Sắt là một nguyên tố quan trọng tham gia cấu tạo nên hemoglobin vì
vậy khi thiếu sắt sẽ thiếu hemoglobin và sẽ dẫn đến thiếu máu. Biểu hiện sớm
của thiếu máu thiếu sắt là ferritin huyết thanh giảm, do đó sắt dự trữ trong
máu sẽ giảm. Nếu tiếp tục thiếu mà không bù đủ sắt thì cơ thể sẽ huy động sắt
dự trữ từ các phân tử ferritin và hemosidein. Làm cho sắt huyết thanh giảm,
dẫn đến rối loạn sinh hồng cầu, các nguyên hồng cầu đòi hỏi nồng độ Hb
nhưng không đáp ứng đủ sẽ tăng quá trình phân bào, tạo nên hồng cầu nhỏ.
Lúc này xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sẽ thấy số lượng hồng cầu giảm,
huyết sắc tố giảm, thể tích trung bình hồng cầu giảm, nồng độ huyết sắc tố
trung bình của hồng cầu giảm. Xét nghiệm hóa sinh thì sắt huyết thanh và
Feritin đều giảm [38], [39], [40], [41].


21

 Triệu chứng của thiếu máu thiếu sắt

Ban đầu thiếu máu thiếu sắt có thể rất nhẹ không được để ý, nhưng khi cơ
thể thiếu sắt và thiếu máu nặng hơn thì các dấu hiệu sẽ tăng cường và rõ nét hơn.
* Triệu chứng lâm sàng [42]
Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Chỉ giảm sắt dự trữ nên người bệnh chưa bị thiếu máu, thường
có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt.
- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa có
biểu hiện rõ tình trạng thiếu máu, bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắt như:
mất tập trung, mệt mỏi…
- Giai đoạn 3: Thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu và
thiếu sắt. Tuy nhiên, ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng.

* Trẻ em
- Tuổi thường từ 6 tháng trở lên. Nếu trẻ đẻ non có thể xảy ra sớm hơn từ 2-3
tháng;
- Da xanh, lòng bàn tay nhợt từ từ;
- Niêm mạc môi, má, lưỡi và kết mạc mắt nhợt;
- Móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, mất gai lưỡi, tóc khô ráp…;
- Trẻ mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi tăng và khó thở xuất hiện khi
gắng sức, thậm chí xỉu. Trẻ chán ăn, ít hoạt động, ngừng tăng cân hay rối loạn
tiêu hóa. Ở lứa tuổi đi học thường học sút kém do kém tập trung;
- Nếu thiếu máu nặng, kéo dài có thể có các ảnh hưởng đến huyết động như:
mạch nhanh, huyết áp hạ, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng [34], [43],
[44], [45].
* Xét nghiệm [34], [38], [46]
 Xét nghiệm

* Xét nghiệm xác định mức độ và tính chất thiếu máu


22

- RBC giảm;
- Hb < 120g/l;
- MCV < 80fl;
- MCH < 28pg;
- MCHC < 300g/l;
- RDW tăng (> 14%);
- Trên lam máu sẽ biểu hiện các dấu hiệu của thiếu sắt. Giai đoạn đầu các hồng
cầu có hình thái bình thường. Giai đoạn tiến triển hơn, có thể thấy:
+ Hồng cầu nhỏ, nhược sắc;
+ Biến đổi hình thái là những hồng cầu nhỏ có hình thái bất thường như

hình miệng, hình giọt lệ và thay đổi lớn về kích thước hồng cầu trong máu.
- Số lượng hồng cầu lưới bình thường hoặc thấp;
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc tăng
* Xét nghiệm đánh giá mức độ thiếu sắt
- Fe huyết thanh (µmol/l);
- Ferritin huyết thanh (ng/ml);
- Transferrin (Tf) (mg/dl);
- Độ bão hòa transferin (TFS) (%);
- Định lượng transferrin receptor hòa tan (sTfR) (mg/l);
- Khả năng gắn sắt toàn thể (TIBC) (µmol/l);
- Định lượng sắt chưa bão hòa huyết thanh (UIBC) (µmol/l).
Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác tham gia tìm nguyên nhân dẫn đến
thiếu máu thiếu sắt như:
- Xét nghiệm tế bào học: tìm nguyên nhân ung thư dạ dày;
- Soi dạ dày, soi đại tràng;
- Siêu âm ổ bụng;
- CD55, CD59 (chẩn đoán bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm);


23

- Chụp phim bụng trên và dưới để xác định ung thư tiềm ẩn;
- Chụp phim phổi kiểm tra tình trạng nhiễm hemosiderin phổi.
1.2. BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
1.2.1. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
- Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong nguyên nhân
chính gây tử vong cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ bị
suy dinh dưỡng. Theo WHO hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ em chết,
trong đó có 4,3 triệu (33,4%) trẻ chết do viêm phổi. Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chết
càng cao, có khoảng 20 - 25% trẻ chết do viêm phổi ở tuổi dưới 2 tháng,

khoảng 50 - 60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi.
-

Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh về hô
hấp (75%) so với tỷ lệ tử vong chung 30- 35%. Theo thống kê, trung bình mỗi
năm một đứa trẻ có thể mắc 3 đến 5 lần nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
(NKHHCT), trong đó khoảng 1 đến 2 lần bị viêm phổi [13].

- Nghiên cứu tình hình trẻ nhập viện do bệnh hô hấp tại khoa Nhi - Bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ viêm phổi là 30,5%. Tại khoa Nhi - Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ viêm phổi là 44%; tại khoa Nhi Bệnh
viện Tiền Giang 28,7% trẻ nhập viện là do viêm phổi. Tại Bệnh viện Nhi
đồng Cần Thơ, tỷ lệ trẻ khám do viêm phổi cấp tính là 37,3% và nhập viện do
viêm phổi là 32,02% [47],[48]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ trẻ khám
do NKHH là 55,9%, số trẻ phải nhập viện là 4,62%. Trẻ vào viện trong tình
trạng nặng chiếm 61,02% (có suy hô hấp) [49].
Hiện nay nhờ những thành tựu về hồi sức hô hấp, các kỹ thuật tiên tiến giúp
chẩn đoán căn nguyên, hiệu quả của các chương trình phòng chống trên toàn
cầu, NKHHCT đã phần nào được giải quyết, tỷ lệ tử vong của NKHH trẻ em
trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam đã được hạ thấp đáng kể.
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh


24

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân, thường gặp chính là:
+ Vi khuẩn: hay gặp nhất là S.pneumonia chiếm khoảng 30-50% trường
hợp [13], [50], [51], [52]. H.influenzae typ b (Hib) là nguyên nhân vi khuẩn đứng
hàng thứ 2 chiếm khoảng 10-30% và tiếp theo là S.aureus và K.pneumonia...
Các vi khuẩn khác: M.pneumonia thường gây viêm phổi không điển

hình ở trẻ trên 5 tuổi. Streptococcus B và Chlamydia spp có thể gây viêm phổi
ở trẻ sơ sinh, một số vi khuẩn Gram(-) khác cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ và
đặc biệt là trẻ sơ sinh [53].
+ Virus: Các nghiên cứu về viêm phổi Virus cho thấy khoảng 15-40%
là do vi-rut hợp bào đường hô hấp (RSV) tiếp theo là vi-rut cúm A, B, á cúm,
Metapneumovirus ở người và Adenovirus [54]...
+ Ký sinh trùng, nấm: Mặc dù hiếm gặp nhưng Histoplasmosis
toxoplasmosis và Candida cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ em trong một số
hoàn cảnh đặc biệt.
Các tác nhân gây bệnh này thường gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất
là phế nang. Quá trình viêm này gây tăng tiết dịch rỉ ở các phế nang làm giảm
sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô
hấp [55].
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em
- Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát VP ở trẻ em
[54].
- Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng VP. Đa số các trường hợp VP phải
nhập viện đều là trẻ dưới 1 tuổi [53].
- Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não, nhược
cơ, loạn sản phổi…là những yếu tố nguy cơ cao gây VP trẻ em [12].


25

- Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm. Ở các nước đang phát triển, những trẻ
sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạng thiếu thốn
phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ tử vong do viêm phổi rất cao [56].
- Yếu tố cơ địa tăng mẫn cảm của đường hô hấp trẻ em là vấn đề ngày càng
được quan tâm. Số lượng bệnh nhân có cơ địa dị ứng bị viêm phổi ngày
càng nhiều [52].

1.2.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi
* Triệu chứng lâm sàng
- Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân.
Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên do vi khuẩn thì trẻ thường sốt
cao trên 38.50C. Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ
bị bệnh quá nặng, trẻ sơ sinh, trẻ SDD nặng [11].
- Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp. Phản xạ ho giúp cơ thể
tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. Trong một số
nghiên cứu về viêm phổi thì triệu chứng ho chiếm từ 82,8% đến 96,8% [55].
- Nhịp thở nhanh: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn
thương phổi ở trẻ em [57]. Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có
thể nhanh, hoặc chậm hay không đều. Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của
suy hô hấp nặng.
- Khò khè: khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co
thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè.
- Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp
thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêm phổi nặng [58].
- Tiếng ran ở phổi: tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran
ẩm to, nhỏ hạt. Khi có tình trạng co thắt, bít tắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy.
- Tím tái: khi trẻ bị viêm phổi nặng có thể có dấu hiệu tím tái với nhiều
mức độ, tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân.