NGHIÊN cứu xử TRÍ đẻ SONG THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG HAI GIAI ĐOẠNNĂM 2012 và 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ ĐẺ SONG THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG HAI GIAI ĐOẠN NĂM 2012 VÀ 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ ĐẺ SONG THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG HAI GIAI ĐOẠN NĂM 2012 VÀ 2017
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62721303
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Văn Tài


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ
BV
BVPSTW
CTC
ĐMTC
ĐMHV
HCTM
MLT
TSM
TSSK
HA
IUI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IVF
KSTC
RTĐ

TSG
SG
UXTC

:
:
:
:
:
:

Âm đạo
Bệnh viện
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Cổ tử cung
Động mạch tử cung
Động mạch hạ vị
Hội chứng truyền máu
Mổ lấy thai
Tầng sinh môn
Tiền sử sản khoa
Huyết áp
(Intrauterine insemination)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(In vitro fertilization) Thụ tinh trong ống nghiệm
Kiểm soát tử cung
Rau tiền đạo
Tiền sản giật
Sản giật
U xơ tử cung

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây hậu quả bất lợi đến
sức khoẻ của mẹ, quá trình mang thai và sức khoẻ của trẻ. Tỷ lệ song thai đã
tăng lên trong một thập kỷ qua trên toàn thế giới. Điều này chủ yếu do việc sử
dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Mặc dù có những cải tiến trong
chăm sóc trẻ sơ sinh và chăm sóc sản khoa thì tỷ lệ mang thai sinh đôi vẫn có
rủi ro cao cho cả thai phụ lẫn trẻ sơ sinh. Việc xử trí đẻ song thai vẫn còn
nhiều quan điểm khác nhau [38].
Thời gian chuyển dạ trong song thai thường kéo dài hơn bình thường
và hay có nhiều biến cố đối với trẻ đặc biệt là với thai thứ hai, những biến cố
xảy ra bất ngờ không có triệu chứng báo trước khi đẻ thai thứ hai như: ngôi
bất thường, sa dây rốn, cơn co tử cung rối loạn… Sau sổ rau hay gặp chảy
máu do đờ tử cung, sót rau do diện rau bám rộng. Tỷ lệ mắc bệnh, chết chu
sinh ở trẻ đẻ song thai còn cao do đẻ non, nhẹ cân, thai chậm phát triển trong
tử cung.

Để đảm bảo an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi, nhằm giảm thiểu
các biến cố xảy ra trước, trong và sau khi sinh, đòi hỏi người thầy thuốc phải
cân nhắc kỹ để lựa chọn phương pháp đỡ đẻ an toàn. Nếu cuộc đẻ song thai
được tiên lượng và xử trí đúng sẽ mang lại kết quả tốt cho cả mẹ và con,
ngược lại nếu tiên lượng và xử trí không đúng sẽ để lại hậu quả nặng nề, đặc
biệt đối với thai nhi.
Thái độ xử trí đẻ song thai ngày nay có nhiều thay đổi. Tỷ lệ mổ lấy
thai trong cuộc đẻ song thai ngày càng tăng không những vì lý do sản khoa
mà còn nhiều lý do xã hội.


8

Để góp phần đánh giá những thay đổi về thái độ xử trí đẻ song thai
trong thời gian qua chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí
đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm
2012 và 2017” với 02 mục tiêu như sau:
1.

So sánh tỉ lệ đẻ song thai và các cách xử trí song thai trong giai
đoạn năm 2012 và 2017 tại BVPSTW.

2.

Mô tả và xử trí các biến chứng của đẻ song thai trong 2 năm trên.


9

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa song thai
Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là một
bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [3], [2], [4].
1.2. Phân loại song thai
Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [24], [17].
- Song thai hai noãn.
- Song thai một noãn.
1.2.1. Song thai hai noãn (song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai.
Sinh bệnh học: Hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởi
hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể rụng từ một buồng
trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn
ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong
một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu
kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [2].
Giải phẫu học: Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và
màng ối riêng nên có vách ngăn hai buống ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội
sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc).
Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn thai nhi riêng
biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm
tổ của trứng cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ
của trứng gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai trứng làm tổ gần nhau,
giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về
phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau [4].


10

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác nhau về các

đặc tính di truyền học [17].
1.2.2. Song thai một noãn (song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai.
Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.
Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phân
đôi thành hai thai nhi. Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta có
các loại song thai khác nhau [2].

1 - 3 ngày
Song thai hai bánh rau, hai buồng ối

4 - 8 ngày
Song thai một bánh rau, hai buồng ối

8 -13 ngày
Song thai một bánh rau, một buồng ối

Sau 13 ngày
Song thai dính nhau

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai [21]


11

+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn.
Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước
khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá
thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn.

+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm khoảng 70% song thai một noãn.
Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, hai
khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối
chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa hai
buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc).
Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt
hoặc có thể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thai
cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con)
xảy ra vào loại này.
+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối:
Chiếm khoảng 2% trong song thai một noãn.
Sự phân chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 13 sau thụ thai, lúc túi ối bắt
đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn
cách giữa hai thai nhi. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ
tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [24].
+ Song thai dính nhau:
Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn (sau ngày thứ 13).
Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó
nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau.
Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động mạch động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sát
thấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản mạc) hay
thông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau).


12

Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượng
truyền máu thai nhi. Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển to
hơn đôi khi phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị ốm, còi, thiếu

máu, thậm chí teo đét, chết đi [2].
Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc
tính di truyền [19].
1.3. Tỷ lệ song thai [1], [23]
Ở Việt Nam: Đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% trong tổng số đẻ [1]
Trên thế giới tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ sinh đôi khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ sinh đôi khoảng 1,3%
- Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ song thai là 1/20
- Ở Châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/55
Song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở phụ
nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở
người đẻ con so khoảng 1%.
Bảng 1.1: Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả
Năm
1978 1979
1988 1989
1995 1996
1998 1999
2001 2002
2003 2004
2004 2006

Tác giả
Trần Thị Phúc [21]

Tỷ lệ
1,9%

Nguyễn Thị Bích Vân [25]

1,18%

Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn [11]

1,25%

Nguyễn Thị Bích Vân [25]

1,1%

Nguyễn Quốc Tuấn [24]

1,76%

Nguyễn Thị Hạnh [10]

1,79%

Nguyễn Thị Kiều Oanh [19]

1,88%


13

1989 Oleszczuk, Cerrantes, Kiely, Keith (Mỹ) [44]
2,26%
1991
1994 Kouam.L, Kamdom - Moyo.J (Pháp) [61]

1,8%
1995
1998
Wawrzycka, Haratym - Maij Orzelski (Balan)[53]
2,01%
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến song thai [2], [4], [23], [18]
1.4.1. Nguyên nhân
- Song thai hai noãn có thể do yếu tố di truyền, yếu tố gia đình, số lần sinh.
- Song thai hai noãn còn có thể do dùng thuốc kích thích phóng noãn
trong điều trị vô sinh. Song thai một noãn không có liên quan đến yếu tố di
truyền chủng tộc, tuổi mẹ và số lần đẻ mà thường do đột biến trong quá trình
phát triển của hợp tử.
- Song thai hai noãn gặp cao hơn song thai một noãn từ 3 - 4 lần
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng
1.4.2.1. Tuổi thai
Những năm gần đây do sự tiến bộ của quản lý và chăm sóc thai nghén
đặc biệt là vai trò của siêu âm hình ảnh đã giúp phát hiện và xử trí sớm những
nguy cơ của song thai giúp cho tuổi thai trung bình của song thai tăng lên.
Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) tỉ lệ đẻ song thai đủ tháng là:
48% [24]. Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) đẻ song thai đủ tháng
chiếm 49,4% [19]. Theo Buscher, Horstkamb, Wessel tỉ lệ đẻ song thai đủ
tháng là 50% [32].
1.4.2.2. Ngôi thai
Các ngôi thường gặp trong song thai nhiều nhất là hai ngôi đầu chiếm
49,6% sau đó đến ngôi đầu - mông chiếm 37%, ngôi mông – mông chiếm
8,7% hiếm gặp nhất là hai ngôi vai chiếm 0,6% [2].
Theo Nguyễn Thị Bích Vân (1997 - 1998) [25]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 47,9%

14

- Ngôi mông - mông 3,3%
- Ngôi đầu - mông 30,1%
- Ngôi đầu - vai 10,4%
Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [24].
- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,5%
- Ngôi mông - mông chiếm 0,9%
- Ngôi đầu - mông chiếm 25,4%
- Ngôi đầu - vai chiếm 12,7%
Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 41,7%
- Ngôi mông - mông chiếm 9,0%
- Ngôi đầu - mông chiếm 29,4%
- Ngôi đầu - vai chiếm 11,4%
Theo Yalcin, Zorlu, Lembet (1993 - 1994) [56] nghiên cứu trên 357
trường hợp song thai có:
- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,3%
- Ngôi đầu - không phải ngôi đầu chiếm 36%
- Thai thứ nhất không phải ngôi đầu chiếm 25,7%
Theo Wawrzycka và cộng sự (1998) [52] nghiên cứu tại Khoa sản của Bệnh
viện quận Lublin (Ba Lan) cho biết các ngôi thường gặp trong song thai là:
- Ngôi đầu - đầu chiếm 48.7%
- Ngôi đầu - không phải ngôi đầu chiếm 25.6%
- Thai thứ nhất không phải là ngôi đầu chiếm 15.4%.
1.4.2.3. Trọng lượng thai
Các trẻ đẻ song thai phần lớn là nhẹ cân, trong lượng lúc sinh thường
dưới 2500g. Theo Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) tỷ lệ này tại
VBV BMTSS là 40% trong tổng số đẻ song thai [11].

15

Theo Nguyễn Việt Hùng - Phan Thu Hằng (2004) tại BV Phụ sản Hà
Nội tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [15].
Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) tại BV PSTƯ tỉ lệ trẻ có trọng
lượng thai dưới 2.5kg chiếm 66.2% trong số đẻ song thai [19]. Theo Yalcin,
Zorlu (1993 - 1994) nghiên cứu tại Bệnh viên ZEKAI TAHIR, Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ
trẻ có trọng lượng dưới 2500g chiếm 69% trong tổng số nghiên cứu [56].
1.4.2.4. Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai [5], [15]
Có hai loại:
- Song thai một noãn:
+ Một bánh rau chung cho cả hai thai.
+ Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung với nhau
+ Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối
- Song thai hai noãn:
+ Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau
+ Hệ tuần hoàn riêng biệt
+ Luôn tồn tại hai buồng ối, vách giữa hai buồng ối gồm bốn lớp (2
nội sản mạc, 2 trung sản mạc)
1.5. Sinh lý chuyển dạ
* Định nghĩa: Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần
phụ của thai được đưa ra khỏi cơ quan sinh dục của người mẹ [5].
Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày)
đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày) gọi là đẻ
đủ tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập bên
ngoài tử cung [16].
* Triệu chứng chuyển dạ [5]
- Cơ năng: Đau bụng, ra nhầy hồng âm đạo.
- Thực thể:

16

+ Cơn co tử cung: Là động lực của cuộc chuyển dạ, có đặc điểm:
Cơn co tử cung gây đau và xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn
của sản phụ.
Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn.
Cơn co tử cung tăng dần về cường độ, tần số và thời gian co bóp trong
quá trình chuyển dạ.
Cơn co tử cung có tính chất giảm dần từ đáy tử cung đến cổ tử cung về
cường độ, tần số và thời gian co bóp.
Cơn co tử cung lan truyền theo hướng từ trên xuống dưới.
+ Xóa, mở cổ tử cung:
Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi
lỗ ngoài chưa thay đổi.
Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra, từ 1 cm đến khi mở hết.
+ Thành lập đầu ối: Do cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới
chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.
+ Tầng sinh môn giãn rộng.
+ Ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi
thai sát với cổ tử cung.
* Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ [5]
- Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ
đến khi cổ tử cung mở hết, chia thành 2 giai đoạn:
1a từ khi cổ tử cung xóa đến khi cổ tử cung mở 4 cm.
1b từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi cổ tử cung mở hết.
- Giai đoạn 2: sổ thai, từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai.
- Giai đoạn 3: sổ rau, từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài.
* Đặc điểm của chuyển dạ song thai [5]

Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau:


17

- Chuyển dạ kéo dài: Do tử cung quá to nên cơn co tử cung yếu làm cổ
tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ mệt mỏi làm tăng
nguy cơ cho thai và cho mẹ.
- Ngôi thai bất thường: Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bình
thường, thai thường nhỏ nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược,
ngôi ngang hoặc hai ngôi đầu chèn nhau.
- Sổ thai thứ hai khó khăn: Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở
nên rộng rãi và làm cho thai thứ hai quay, thay đổi tư thế dễ dẫn đến tạo thành
ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang, sa chi và sa dây rau.
- Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu
là song thai 1 bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ hai có nguy cơ
bị suy chính vì vậy thai thứ hai phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phút
sau khi sổ thai thứ nhất.
- Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ một thai và phần
lớn là non tháng cho nên chăm sóc sơ sinh trong song thai phải được làm
ngay tại phòng đẻ và hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ.
1.6. Triệu chứng và chẩn đoán song thai [2], [4], [9], [23]
1.6.1. Chẩn đoán khi có thai
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng: Không đặc hiệu [4], [1]
Nghén nhiều.
Bụng to nhanh.
1.6.1.2. Triệu chứng thực thể [17], [5]
- Ba tháng đầu: không đặc hiệu, giống thai nghén thường.
- Ba tháng giữa và 3 tháng sau:
Chiều cao tử cung, vòng bụng lớn hơn so với tuổi thai.

18

Có thể sờ thấy 4 cực: hai cực đầu, hai cực mông, hoặc 3 cực: hai cực
đầu, một cực mông.
Hai ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số hai ổ tim thai chênh lệch
nhau trên 10 nhịp trong một phút.
1.6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Siêu âm là quan trọng nhất
- Siêu âm: [4], [1]
Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân loại song thai.
Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất được làm ở quý I của thai kỳ,
chính xác nhất là vào tuổi thai 7 - 12 tuần, tối đa là 14 tuần.
* Siêu âm chẩn đoán song thai ở quý I [22].
- Xác định:
+ Sự sống của thai.
+ Tuổi thai.
+ Số bánh rau.
+ Số buồng ối.
+ Nghiên cứu hình thái học sớm.
+ Đo khoảng sáng sau gáy.
- Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 - 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại
song thai chính xác 100%.
+ Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các
thành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai
bánh rau, hai buồng ối.
+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần quan sát vách
ngăn trong túi thai [24], [23].
Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai một

bánh rau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc). Quan sát ở


19

vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấu
hiệu chữ T.

Hình 1.2. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [21].
Vách ngăn trong túi thai dày: gặp trong trường hợp song thai hai bánh
rau, hai buồng ối vì gồm 4 lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc). Quan sát ở vị
trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng dày này, đây chính là dấu hiệu
Lambda (λ) hay “twin peak sign”.

Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign” [21]
+ Nếu không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối.
* Siêu âm chẩn đoán song thai quý II và quý III [19].


20

- Xác định:
+ Dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối.
+ Vách ngăn giữa hai buồng ối và bề dày của nó.
+ Số lượng bánh rau và vị trí rau bám.
+ Xác định giới tính của hai thai.
+ Số lượng ối.
+ Đánh giá trọng lượng hai thai.
- Ở tuổi thai này, chẩn đoán phân loại song thai rất khó khăn.
- Định lượng β hCG huyết thanh: Không đặc hiệu, thường cao hơn thai

nghén thường.
- Xquang bụng: Có thể phát hiện song thai giai đoạn muộn nhưng hiện
nay không dùng.
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt [23]
- Thai to
- Một thai và đa ối
- Một thai và u nang buồng trứng
- Một thai và u xơ tử cung
- Chửa trứng
1.7. Tiên lượng và biến chứng của song thai [2], [4], [17], [18], [22]
Diễn biến của song thai thường ít khi tới đủ tháng vì nhiều biến chứng
cho mẹ và cho con [6], [25], [11].
1.7.1. Về phía mẹ
- Thiếu máu: Thiếu sắt và hồng cầu non khổng lồ do nhu cầu của thai
- Sảy thai: Thường rất sớm, khó đánh giá được nếu không xem xét kỹ
phần tổ chức được tống xuất ra
- Tiền sản giật và sản giật không rõ nguyên nhân.
- Cơn co thưa, yếu khi chuyển dạ
- Bánh rau bị kẹt lại trong tử cung


21

- Có thể phải mổ để lấy thai thứ hai khi thai thứ nhất đã đẻ đường âm
đạo mà không đủ điều kiện để nội xoay thai
- Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung
- Có thể phải thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung vì chảy máu nhiều
Theo tác giả Trần Ngọc Can tỷ lệ tử vong thường tăng gấp 3 lần so với
chửa một thai [4]. Nếu phát hiện xử trí kịp thời các biến chứng trong khi
chuyển dạ thì tiên lượng sẽ tốt hơn

- Các biến chứng thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả:
Theo tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [21]
- Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai.
- Chảy máu sau đẻ 11%
Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [10]
- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,5%
- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 45% trong số đẻ song thai
- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 1.6%
- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 0.6%
Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]
- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm chửa 1 thai
- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 52,5%
- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2.2%
- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1.1%.
Nghiên cứu của Leszczyaska - Gurzelak, Szymczyk, Oleszczuk năm
2000 cho thấy nguy cơ tăng huyết áp tiền sản giật ở thai phụ chửa sinh đôi
cao gấp 2 - 4 lần chửa một thai [41].
Trong một nghiên cứu đa quốc gia năm 1994 tại Pháp, Đức, Bỉ, Đan
Mạch, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Hungary, Tây Ban Nha, các tác giả Blicsktein


22

và Senat đã cho biết rằng tỷ lệ tử vong mẹ trong chửa song thai cao gấp 3 lần
so với chửa một thai [31], [64].
1.7.2. Về phía con
- Đẻ non vẫn là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai,
tỷ lệ đẻ non cao hơn đẻ một thai [13], [18], [23].
Biến chứng của đẻ non trong song thai cao gấp 5 lần so với một thai [56].
- Sẩy thai

- Thai chết lưu: thai bị chết trước và trong chuyển dạ (do sa dây rốn, dây
rau quấn cổ, hội chứng truyền máu, rau bong non sau khi sinh thai thứ nhất).
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Chênh lệch trọng lượng thai.
- Tăng nguy cơ bệnh lý thai do hội chứng truyền máu.
* Các biến chứng con theo nghiên cứu của một số tác giả:
+ Theo nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996)
[11] Thì tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 44,2%.
+ Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19] cho thấy tỷ lệ
đẻ non trong song thai chiếm 51,6%.
+ Nghiên cứu của Blondel, Kamiski (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ non trong
song thai là 50% [59].
+ Theo tác giả Joseph, Alven, Dodd (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong song
thai là 48,8% [38].
1.7.3. Về phía phần phụ
- Đa ối: chiếm khoảng 12% các trường hợp song thai. Đa ối cấp thường
xảy ra ở sinh đôi một noãn hơn sinh đôi hai noãn, trong khi đa ối mạn gần
ngang nhau ở cả hai loại.
- Rau tiền đạo do diện bám của rau rộng


23

- Rau bong non
- Hội chứng truyền máu trong song thai một bánh rau hai buồng ối
1.8. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng
số tử vong sơ sinh và 10% tử vong chu sinh do đa thai [23] nguyên nhân
chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non [28].
Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng

số tử vong sơ sinh [17], nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song
thai là do đẻ non [1].
Theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 6,3% [14].
Tỷ lệ này của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) là 15,5% [15].
Của tác giả Gabilan là 8,3% [7].
Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 - 6 lần so với đẻ một
thai [8], [9], [20], [26], [18].
1.9. Thái độ xử trí khi chuyển dạ đẻ
1.9.1. Ở Việt Nam
1.9.1.1. Đỡ đẻ song thai theo phương pháp tự nhiên
Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Trong quá trình theo dõi
chuyển dạ đẻ phải luôn theo dõi sát sao tình trạng thai phụ và thai nhi để phát
hiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [4], [23].
Trong song thai cuộc chuyển dạ thường kéo dài vì cơn co thưa yếu vì
vậy nên chuẩn bị sẵn một đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch glucoza
5% 500ml + 5 đơn vị Oxytocin để tăng cơn co nếu cơn co giảm và để tránh
đờ tử cung sau đẻ [9], [17].
Đỡ đẻ thai thứ nhất:
Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như
trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai Sau khi thai sổ phải


24

dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thai
thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất [23].
Đỡ đẻ thai thứ hai:
- Trì hoãn cho thai thứ hai sổ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong, vì
diện bám của bánh rau bị co rúm lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kích
thước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung [18]

vì vậy sau khi thai thứ nhất sổ xong, phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế
và tim thai của thai thứ hai.
- Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay rồi đại kéo thai ra ngay [2], [6], [23]
- Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí:
+ Tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý chờ sau 10 - 15 phút thì cơn co
tử cung xuất hiện trở lại lúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thứ hai sau đó cuộc
đẻ sẽ tiến triển như bình thường
+ Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thứ
hai tránh tình trạnh cổ tử cung thu lại và suy thai [3], [5], [23].
+ Sau đó để thai sổ tự nhiên hoặc tiến hành đỡ mông, dùng Forcep
hoặc giác hút sản khoa nếu là ngôi đầu, có thể khắc phục được tình trạng
chậm sổ [17].
Sổ rau: Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý
ngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp. Tiến hành
đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy
máu sau đẻ [4], [5], [16], [23]. Do tử cung bị căng giãn quá mức cơ tử cung
yếu nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co Oxytocin và
Ecgometrin sau khi kiểm tra rau để đề phòng đờ tử cung.
Hiện nay việc sử dụng Prostaglandin để đề phòng chảy máu sau đẻ do
đờ tử cung rất có hiệu quả. Có thể dùng Misoproston đặt trực tràng sau khi sổ
rau để đề phòng chảy máu do đờ tử cung
Kiểm tra bánh rau [2], [23]:


25

Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định là
song thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại song
thai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đến
những dị tật thai nhi để xử trí sớm.

* Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả qua
các giai đoạn:
- Tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [21]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 75,7, Giác hút là 2,1%,
Forceps là 18,0%.
+ Đối với thai thứ hai: Đẻ thường 73,6%, Giác hút là 2,8%, Forceps là 9%
- Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [11]: tỷ lệ đẻ
thường là 66,5% Đẻ can thiệp 18,6%
- Tác giả Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) [25]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 50,9%, Forceps và giác hút
là 14,6%.
+ Đối với thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường 91,4%, Forceps và giác hút là 8,8%
- Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [10]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 44,4%, Forceps là 7,4%,
Giác hút là 0,6%, Nội xoay thai là 0,3%.
+ Đối với thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường 30,7%, Forceps là 48%, Giác
hút là 0%, Nội xoay thai là 7,3%, Đại kéo thai 9,3%
- Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]: Đẻ thường 39,1%,
Đẻ can thiệp thủ thuật là 13,9%, Nội xoay thai 12,7%
1.9.1.2. Xử trí mổ lấy thai [23], [26], [27]
Chỉ định mổ lấy thai trong song thai là hãn hữu vì thai thường nhỏ và
có khả năng đẻ đường dưới được.
Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau: