NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG mất NGỦ KHÔNG THỰC tổn ở BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN BẠCH MAI từ THÁNG 92017 đến THÁNG 3 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HUYỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MẤT NGỦ

KHÔNG THỰC TỔN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BẠCH MAI
TỪ THÁNG 9/2017 ĐẾN THÁNG 3/ 2018
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Văn Tuấn
2. TS. Trần Nguyên Phương


HÀ NỘI - 2017

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

I.TÊN ĐỀ CƯƠNG : Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn
ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần Bạch Mai từ tháng
9/2017 đến tháng 3/ 2018

đinh thị huyền
TS. Nguyễn Văn Tuấn
TS. Trần Nguyên Phương

Tâm thần


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CBT

:Cognitive-Behavioral Therapy

DSM

: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder

ICD

: International Classification of Diseases

NIH

: National Institutes of Health

NREM

: Non rapid eye movement

REM

: Rapid eye movemnet

SCN

: Suprachiasmatic Nucleus

SWS

: Slow Wave Sleep

TCN

: Trước công nguyên


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ..................................................3
1.1.1. Khái niệm ngủ...................................................................................3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về giấc ngủ.........................................................3
1.1.3. Giấc ngủ bình thường........................................................................5
1.2. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN GIẤC NGỦ.................................................16
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN MẤT NGỦ KHÔNG
THỰC TỔN..................................................................................................18
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn ..................................18
1.3.2. Chẩn đoán mất ngủ không thực tổn.................................................20
1.3.3. Các thang đánh giá rối loạn giấc ngủ..............................................21
1.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN MẤT NGỦ.............................................23
1.3.1. Mối liên quan mất ngủ với các rối loạn khác..................................23
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ......................................................27

1.4. ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ...........................................................................28
1.4.1. Điều trị mất ngủ bằng liệu pháp nhận thức hành vi.........................28
1.4.2. Điều trị hóa dược.............................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................33
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.......................................33
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................33
2.4. CỠ MẪU...............................................................................................33
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU............................................................34
2.6. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU........................................34
2.6.1. Nhóm biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........34
2.6.2. Đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tiễn..................................35
2.7. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU.............................37


2.7.1. Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................37
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu..................................................................37
2.8. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ.......................................................37
2.8.1. Sai số do chọn mẫu..........................................................................37
2.8.2. Sai số chọn.......................................................................................38
2.8.3. Sai số quan sát.................................................................................38
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU................................................38
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................38
2.11. CÁCH THỰC HIỆN TEST PSQI Ở BỆNH NHÂN...........................39
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................40
3.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.........................................40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN :..........42
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN.........46

CHƯƠNG 4....................................................................................................51
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:

Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.

Các thay đổi sinh lý trong giấc ngủ NREM và REM....................8
Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi.............................................................9
Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi................................9
Các thuốc đồng vận BzRA và melatonin....................................31
Các thuốc chống trầm cảm an dịu và chống loạn thần được
khuyến cáo sử dụng.....................................................................31
Phân bố theo giới........................................................................40
phân bố theo tuổi.........................................................................40
Phân bố theo trình độ học vấn.....................................................41
Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................41
Phân bố theo tình trạng hôn nhân................................................41
Phân bố theo điều kiện kinh tế....................................................42
Phân bố theo nơi cư trú...............................................................42
Vấn đề mất ngủ trước khi vào viện.............................................42
Nơi điều trị trước khi vào viện....................................................43
Điều trị trước khi vào viện..........................................................43
Đặc điểm dùng thuốc điều trị mất ngủ........................................43
Thời gian mất ngủ.......................................................................44

Số đêm mất ngủ/tuần...................................................................44
Đặc điểm kiểu mất ngủ...............................................................44
Số loại mất ngủ trên cùng bệnh nhân..........................................45
Chất lượng giấc ngủ...................................................................45
Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân....................................45
Chất lượng công việc trong ngày................................................46
Điểm PSQI..................................................................................46
Mối liên quan thời gian mất ngủ theo giới..................................46
Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo giới..........................47
Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo tuổi..........................47
Mối liên quan chất lượng giấc ngủ theo giới..............................48
Mối liên quan điểm PSQI theo giới............................................48
Mối liên quan điểm PSQI theo điều kiện kinh tế........................49
Mối liên quan điểm PSQI theo nơi cư trú...................................49
Mối liên quan chất lượng côngviệc theo giới.............................49
Mối liên quan đặc điểm dùng thuốc điều trị mất ngủ với trình độ
học vấn........................................................................................50


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1:

Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành.......5

Hình 1.2:

Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ............................7

Hình 1.3:

Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ...................................................9

Hình 1.4:

Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ...........14

Hình 1.5:

Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ...............................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời
gian ngủ. Có nhiều các rối giấc ngủ khác nhau đã được nghiên cứu và ghi
nhận,chúng được chẩn đoán và phân loại theo nguyên nhân, thời gian, hoặc đặc
điểm triệu chứng. Trong đó rối loạn giấc ngủ nguyên phát là rối loạn thường
gặp nhất trong lâm sàng, đó là trạng thái bệnh tâm sinh nguyên phát với rối
loạn ưu thế số lượng,chất lượng,thời gian ngủ do các nguyên nhân cảm xúc [1].
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, có khoảng 60,6% bệnh nhân đến
khám tại cơ sở chăm sóc ban đầu có ít nhất một vấn đề về rối loạn giấc
ngủ[2], 25 đến 35% bị mất ngủ thoáng qua hoặc thỉnh thoảng mất ngủ và 10
đến 15% dân số nói chung thường xuyên bị mất ngủ [3][4][5]. Theo Lucinda
Donaldson và Praveen Kumar Chintapanti thì mất ngủ là triệu chứng gặp
trong 78% các rối loạn tâm thần nói chung [6].
Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD 10) thì rối loạn giấc ngủ về
mặt lâm sàng được phân loại gồm: mất ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ,
giấc ngủ bất thường [1]. Thực tế lâm sàng có một tỷ lệ tương đối mắc một rối

loạn giấc ngủ đồng thời với các rối loạn giấc ngủ khác, rối loạn tâm thần hoặc
bệnh cơ thể. Và các hậu quả của rối loạn giấc ngủ là đa dạng và trầm trọng, là
nguyên nhân khiến bệnh nhân cần phải được chẩn đoán và điều trị.
Hậu quả của rối loạn giấc ngủ là ảnh hưởng chất lượng cuộc sống,giảm
năng suất lao động, tai nạn nghề nghiệp,mối bận tâm sâu sắc và kéo dài về
giấc ngủ, kinh tế cho đi khám và điều trị nhiều lần [7]. Theo Ủy ban Quốc gia
về nghiên cứu rối loạn giấc ngủ Hoa Kỳ, ước tính chi phí trực tiếp của việc
mất ngủ ở Hoa Kỳ là 13,9 tỷ đô la cho năm 1995 [8] , theo Stoller tổng chi
phi trực tiếp và gián tiếp hàng năm liên quan mất ngủ ở Mỹ được ước tính từ
92,5 đến 107,5 tỷ đô la [9]. Theo Daley M; Morin CM; LeBlanc M; Grégoire


2

JP; Savard J thì chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm cho các cá nhân có hội
chứng mất ngủ ở Canada là là 5.010 đô la cho mỗi cá nhân [10].
Trong các rối loạn giấc ngủ đã được ghiên cứu thì mất ngủ là một rối
loạn thường gặp trong cộng đồng, trong thực hành lâm sàng tâm thần [7] và
trong các chuyên khoa khác, mất ngủ có thể là một rối loạn đơn độc hoặc kết
hợp với nhiều bệnh lý khác, nó có thể là yếu tố thuận lợi làm khởi phát một
rối loạn tâm thần hoặc làm tăng tỷ lệ tử vong trong một số bệnh lý nội khoa
[11][12][13].
Nhận biết được mất ngủ có ý nghĩa rất quan trọng về mặt lâm sàng và
sức khỏe cộng đồng, cho hiện tại và tương lai, song ở Việt Nam chưa có công
trình nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn nên chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực
tổn” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả lâm sàng mất ngủ không thực tổn trên bệnh nhân được chẩn
đoán mất ngủ không thực tổn.
2. Nhận xét về các yếu tố liên quan đến mất ngủ không thực tổn.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1.1.1. Khái niệm ngủ [14]
Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳ
ngày đêm; trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động tri
giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại.
Giấc ngủ là khoảng thời gian trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp. Một
giấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng, chất lượng và thời gian
ngủ; và khi ngủ dậy người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về thể chất và tâm
thần. Giấc ngủ làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong cơ thể.
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời
gian ngủ cùng với những hậu quả do rối loạn giấc ngủ gây ra, gây ảnh hưởng
trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần và xã hội [1].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về giấc ngủ [15]
Khái niệm về ngủ “slep” lần đầu xuất hiện trong từ điển Anh những
năm 700-800 thời cổ đại và được thay đổi hoàn thiện hơn vào những năm đầu
thế kỷ mười hai sau công nguyên, nó xuất phát từ tiếng Đức là slaf hay
schlaf,ban đầu nó có nghĩa là schlapp werden (trở nên mệt mỏi hoặc mềm
yếu). Đến thế kỷ XVI, Martin Luther lần đầu tiên đã giới thiệu vào ngôn ngữ
viết từ “ schlummern” hay “slumber” có nghĩa là mệt mỏi, rũ xuống.
Năm 700 TCN giấc ngủ được mô tả trong kinh thánh như một cái chết,
và khi con người tỉnh giấc là sự tái sinh (700 TCN). Năm 450 TCN, Alcmaeon
một bác sỹ Hy Lạp cổ đại đã đưa ra mô tả sớm nhất về giấc ngủ, mô tả nó như
một sự mất ý thức khi rút máu khỏi bề mặt cơ thể. Hippocrat (400TCN) cho
rằng giấc ngủ được gây ra do máu rút vào bên trong các cơ quan trong cơ thể.

4

Aristotle (350TCN) nghĩ rằng giấc ngủ có liên quan đến thức ăn, tạo ra nhiệt
và gây ngủ, và kết luận rằng giấc ngủ là thời gian đổi mới cơ thể. Lucretius
(50TCN) cho rằng ngủ là sự vắng mặt của tỉnh táo.
Quan điểm về giấc ngủ trong thế kỷ 17 và 18 được thể hiện bởi
Alexander Stuart, người Anh và bác sĩ nhà sinh lý học Thụy Sĩ Albrecht von
Haller. Theo Stuart, giấc ngủ là do sự thiếu hụt của “tính sôi nổi”. Von Haller
đã viết rằng sự dẫn truyền đến các sợi thần kinh bị cắt đứt bởi sự đầy lên của
máu trong tim dẫn đến sự ngủ .Hartley năm 1749 và Macnish năm 1830 đã
định nghĩa giấc ngủ là sự ngừng lại của chức năng cảm giác, chức năng chủ
động bị ngừng trong khi các chức năng không tự chủ như tuần hoàn,hô hấp
vẫn duy trì. Năm 1830 Robert McNish xuất bản cuốn “The Philosophy of
Sleep”, trong đó ông kết luận rằng giấc ngủ là "cái chết siêu hình tạm thời".
Năm 1900 Sigmund Freud cho rằng ngủ là một hoạt động, không phải là một
quá trình thụ động, với sự thay đổi trạng thái ý thức trong vài giờ, ông cho
rằng ngủ là một trạng thái hồi quy, và trạng thái giữa ngủ và thức gọi là “giấc
mơ”. Các nhà khoa học thế kỷ 19 đã sử dụng các nguyên tắc sinh lý học và
hóa học để giải thích giấc ngủ. Cả Humboldt và Pfluger đều nghĩ rằng giấc
ngủ là kết quả của việc giảm hoặc thiếu oxy trong não
Trước thế kỷ 20, quan điểm về giấc ngủ không dựa trên bằng chứng
khoa học vững chắc. Thế kỷ 20 được xem là bước nhảy vọt về nghiên cứu
giấc ngủ khi có các công trình nghiên cứu về bản chất giấc ngủ, trên cơ sở
sinh lý và sinh hóa. Vì thế khái niệm về giấc ngủ cũng thay đổi theo và sự sản
xuất thuốc ngủ an toàn cũng bắt đầu từ những năm đầu thế kỷ 20. Khái niệm
về giấc ngủ dựa trên cả hoạt động sinh lý và thay đổi hành vi đã được công bố
trên tạp chí SLEEP năm 1979. Với ngủ là một trạng thái sinh lý tự nhiên định
kỳ, tạm ngừng hoạt động ý thức, tương đối ức chế các hoạt động khác và

giảm đáp ứng kích thích, xảy ra theo chu kỳ của trạng thái ngủ NREM và
REM kế tiếp nhau.


5

Việc thay đổi khái niệm về giấc ngủ đã tạo cơ sở,nền tảng cho các chẩn
đoán và phân loại rối loạn giấc ngủ sau này. Năm 1990, phân loại đầu tiên trong
lịch sử “phân loại các rối loạn giấc ngủ quốc tế lần thứ nhất” (ICSD1) đã được
xuất bản. Phân loại bệnh quốc tế ICD 9 và ICD 10(1993) về rối loạn giấc ngủ
gồm hai loại là rối loạn giấc ngủ thực tổn và không thực tổn (do nguyên nhân
cảm xúc). Thuật ngữ “mất ngủ nguyên phát” được sử dụng trong cả Phân loại
quốc tế về bệnh tật (ICD-10) và Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê rối loạn
tâm thần ấn phẩm lần thứ 4 (DSM-IV). Phiên bản DSM-V đề xuất về phân loại
chứng rối loạn giấc ngủ làm thay đổi các phân loại này thành một liệt kê các rối
loạn giấc ngủ nguyên phát, với một phân loại rối loạn mất ngủ.
Ở Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào nghiên cứu về giấc ngủ.
1.1.3. Giấc ngủ bình thường
- Các giai đoạn của giấc ngủ [7]
Giấc ngủ là thời gian trong đó các chu kỳ ngủ diễn ra lặp lại và kế tiếp
nhau. Mỗi chu kỳ ngủ bao gồm hai trạng thái ngủ riêng biệt kế tiếp nhau thể
hiện rõ trên điện não đồ (EEG): Trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu
nhanh (non rapid eye movement) NREM và trạng thái ngủ có cử động nhãn
cầu nhanh (rapid eye movemnet) REM.
Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 90-120 phút, bắt đầu bằng bằng trạng thái
NREM và kết thúc bằng trạng thái REM, chu kỳ ngủ được lặp lại 3-6 lần mỗi đêm.

Hình 1.1: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành

6

- Trạng thái giấc ngủ NREM
Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75%-80% tổng thời gian trong một chu
kỳ ngủ, được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý. Khi giấc ngủ sâu
hơn, các sóng điện não (EEG) chậm hơn và có biên độ lớn hơn, nhịp thở và
nhịp tim chậm lại, huyết áp giảm xuống. Trạng thái giấc ngủ NREM gồm bốn
giai đoạn như sau:
• Giai đoạn 1: Chiếm 2-5% tổng thời gian, là thời gian buồn ngủ hoặc
chuyển tiếp từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, hoạt động cơ bắp và sóng
não bắt đầu chậm lại.Có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này.
• Giai đoạn 2: Chiếm 45-55% tổng thời gian, là giai đoạn ngủ nhẹ. Mắt
dừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn, thỉnh thoảng có các đợt
sóng nhanh, cơ bắp giãn mềm, nhịp tim giảm và nhiệt độ cơ thể giảm.
• Giai đoạn 3 và 4: Giai đoạn 3 chiếm 3-8% tổng thời gian, giai đoạn 4
chiếm 10-15% tổng thời gian giấc ngủ.
Giai đoạn 3 và 4 được gọi chung là giai đoạn sóng chậm (SWS), đặc
trưng bởi sự xuất hiện của các sóng não chậm gọi là sóng delta xen kẽ với các
sóng nhỏ hơn và nhanh hơn. Huyết áp giảm, thở chậm và thân nhiệt giảm thấp
hơn, cơ thể bất động. Ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt
động cơ, nhưng cơ vẫn không mất đi chức năng vận động của nó. Trong giai
đoạn giấc ngủ sóng chậm này rất khó bị đánh thức và có thể cảm thấy lảo đảo
hoặc mất phương hướng trong vài phút sau khi bị thức dậy trong giai đoạn
này. Một số trẻ em có thể có hiện tượng đái dầm, hoảng sợ trong khi ngủ,
miên hành trong giai đoạn này. Giai đoạn giấc ngủ sóng chậm dường như có
liên quan đến sự phục hồi năng lượng cơ thể, một số chức năng học tập [16]
và phục hồi của hệ thống thần kinh trung ương [17]. Số lượng về thời gian
ngủ sóng chậm có liên quan trực tiếp đến nhu cầu ngủ và cảm giác thoải mái
sau khi thức dậy.

7

Hình 1.2: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ
- Trạng thái giấc ngủ REM
Chiếm khoảng 20- 25% tổng thời gian, trong chu kỳ đầu REM thường có
xu hướng ngắn nhất, kéo dài không quá mười phút, những giai đoạn REM sau
thường dài hơn với 15-40 phút. Giấc ngủ REM là giai đoạn hoạt động của
giấc ngủ, được đánh dấu bằng hoạt động tăng cường của não, sóng não nhanh
và không đồng bộ, tương tự như lúc thức. Nhịp thở nhanh hơn, không đều, và
nông, mắt di chuyển nhanh theo các hướng khác nhau và cơ bắp tay chân trở
nên liệt tạm thời. Tăng nhịp tim và tăng huyết áp. Các giấc mơ hầu hết xảy ra
trong giai đoạn này. Giấc ngủ REM được cho là có vai trò trong việc củng cố
trí nhớ, tổng hợp và tổ chức nhận thức, điều chỉnh cảm xúc [18]. Việc tước bỏ
đi một giấc ngủ REM của một người (bằng cách đánh thức họ trước khi họ
bước vào giấc ngủ REM, nhưng vẫn cho phép giấc ngủ NREM xảy ra), kết
quả làm tăng cả tần suất lẫn thời gian ngủ cho giấc ngủ REM.


8

Bảng 1.1. Các thay đổi sinh lý trong giấc ngủ NREM và REM
Quá trình
sinh lý
Hoạt động não

NREM

REM

giảm so với lúc thức

tăng các vùng vận động và cảm
giác, trong khi các khu vực khác

Nhịp tim
Huyết áp

chậm so với lúc thức
giảm so với lúc thức

Hoạt động thần giảm so với lúc thức

tương tự như NREM
tăng và thay đổi so với NREM
tăng lên đến 30% và thay đổi từ
NREM
tăng đáng kể

kinh giao cảm
Trương lực cơ
tương tự như lúc thức mất
Dòng máu chảy giảm so với lúc thức tăng từ NREM ,phụ thuộc vùng
vào não
Hô hấp

giảm so với lúc thức

Co thắt đường Tăng so với lúc thức
thở

Thân nhiệt

não
tăng và thay đổi từ NREM nhưng
có thể dừng lại ngắn,ho giảm
tăng và thay đổi so với lúc thức

được điều chỉnh ở không được quy định,không run
điểm đặt thấp hơn so hoặc đổ mồ hôi ; nhiệt độ giảm
với lúc thức; run ở xuống so với môi trường xung
nhiệt độ thấp hơn so quanh

với khi thức
Kích thích tình Xảy ra không thường lớn hơn NREM
dục

xuyên


9

Hình 1.3: Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ
- Thay đổi về giấc ngủ theo lứa tuổi[7][19]
Nhu cầu ngủ theo từng lứa tuổi là khác nhau, càng lớn tuổi thì nhu cầu
ngủ càng giảm, và các giai đoạn của giấc ngủ cũng thay đổi theo, người lớn
tuổi có giấc ngủ REM cũng ngắn hơn người trẻ tuổi.
Bảng 1.2. Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi
Tuổi
Sơ sinh
1-12 tháng

1-3 tuổi
3-5 tuổi
5-12 tuổi
12-18 tuổi
Người lớn

Nhu cầu ngủ/ ngày
> 18 giờ
14-18 giờ
12-15 giờ
11-13 giờ
9-11 giờ
9-10 giờ
7-8 giờ

Bảng 1.3. Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi
Thời gian ngủ
Giai đoạn 1-2(%)
Tuổi ấu thơ
10-30
Trẻ em
40-60
Người lớn
45-60
Người già
50-80
- Chức năng của giấc ngủ

Giai đoạn 3-4(%)
30-40

20-30
15-25
5-15

REM
40-50
20-30
15-25
15-25

Đã có rất nhiều nghiên cứu để trả lời cho câu hỏi: Tại sao chúng ta cần
ngủ? Chức năng thật sự của giấc ngủ là gì? Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa
có sự đồng thuận về chức năng cốt lõi của giấc ngủ. Các nghiên cứu đã được


10

thực hiện thường dựa trên sự quan sát trong thời gian bệnh nhân thiếu ngủ,và
chỉ đánh giá một khía cạnh của của giấc ngủ, có rất ít các nghiên cứu giải
thích chức năng toàn diện của giấc ngủ và giải thích toàn diện các chức năng
phân tử,cấu trúc,và điện sinh lý của giấc ngủ. Các nghiên cứu đã đưa ra kết
luận về chức năng giấc ngủ như sau:
- Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thể chất
Vai trò của giấc ngủ như là một giai đoạn phục hồi thể chất,giảm tiêu hao
năng lượng, giúp cơ thể tăng trưởng.Vào giữa năm 1990, Berger và Philips
[20,21] đã đưa ra giả thuyết rằng chức năng chính của giấc ngủ là để bảo tồn
năng lượng.
Điều này được giải thích là trong thời gian ngủ các hormon tăng trưởnghormon làm tăng quá trình đồng hóa tăng tiết, trong khi các hormon làm tăng
quá trình dị hóa như cortisol lại giảm tiết.
Hầu hết các xung hoocmôn sinh trưởng tăng tiết trong giai đoạn giấc ngủ

sóng chậm (SWS) [22] với mức hormon tăng trưởng giảm rõ rệt trong thời
gian thiếu ngủ [23]. Mức prolactin cao nhất được ghi nhận trong thời gian ngủ
[24] và sự phóng thích testosterone tăng lên khi ngủ ở nam giới [25].
Dựa trên đánh giá của Klingenberg và cộng sự, mặc dù lượng tiêu thụ
năng lượng tăng là giải thích phổ biến nhất, nhưng thời gian ngủ ngắn dường
như không ảnh hưởng đáng kể đến tổng chi phí năng lượng hàng ngày. Mặc
dù có bằng chứng hạn chế, nhưng các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự
tăng tiêu thụ năng lượng là do tăng cường sự tiết hormone tuyến giáp và
glucocorticoid lúc thức so với lúc ngủ [26].
Các chức năng điều hòa miễn dịch của giấc ngủ vẫn chưa được hiểu rõ,
nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy giấc ngủ đóng vai trò bổ trợ để
tăng cường giai đoạn sớm của đáp ứng miễn dịch[27]


11

Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng cả giấc ngủ dài và giấc ngủ
ngắn so với bình thường đều có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong do
mọi nguyên nhân [12][13][14]
- Giấc ngủ là điều cần thiết cho học tập và trí nhớ
Giấc ngủ rất cần thiết cho việc học tập,mức độ tiến bộ trong học tập có
liên quan đến tỷ lệ giấc ngủ NREM [28]/29. Trong một nghiên cứu được thiết
kế để tìm hiểu mối quan hệ nhân quả giữa giai đoạn giấc ngủ sóng chậm
(SWS) và sự hình thành trí nhớ, Marshall và cộng sự [29]/30 chứng minh
rằng sự khởi tạo và tăng cường của sóng chậm là cơ sở cho việc nhớ
Hiệu quả học tập có tương quan tỷ lệ với tăng giấc ngủ REM so với mức
cơ sở [30].
Giai đoạn ngủ sóng chậm SWS và REM là cần thiết cho chức năng nhận
thức cấp cao - cần thiết cho sự sống còn [31]. Tuy nhiên, theo Crick và
Mitchison [32]/33 coi giấc ngủ REM là một loại bỏ hoặc giảm bớt ký ức về

các hành vi không mong muốn.
- Ảnh hưởng của mất ngủ tới hiệu quả của nhận thức và công việc
Ngoài những ảnh hưởng tích cực của giấc ngủ trong học tập và trí nhớ,
một số lượng đáng kể các tài liệu cho thấy những ảnh hưởng của việc mất ngủ
đối với hiệu suất thần kinh là nổi bật và cấp tính [33]. Một số nghiên cứu thực
nghiệm cho thấy trong số những người trưởng thành khỏe mạnh, hiệu quả nhận
thức bị giảm sút khi thời gian ngủ ban đêm được giới hạn dưới 7 giờ. Hơn nữa,
hạn chế về số lượng giấc ngủ thể hiện sự suy giảm về thành tích và hiệu quả
công việc, giảm cảnh giác và giảm tập trung chú ý. Nói cách khác, khiếm
khuyết về nhận thức do mất ngủ là cấp tính và tăng dần theo thời gian [34,35].
- Một làn sóng lý thuyết khác đã nhấn mạnh đến chức năng ngủ ở mức độ tế
bào. Morruzi [36,37] cho rằng giấc ngủ tạo điều kiện phục hồi chậm và ổn
định các khớp thần kinh được kích hoạt trong quá trình nhận thức. Krueger và


12

cộng sự [38]/39 và Kavanau và cộng sự [39-42] đề xuất rằng giấc ngủ giúp
giữ được các khớp thần kinh chưa sử dụng và ổn định các khớp thần kinh đã
sử dụng
- Cơ chế điều hòa nhịp thức-ngủ
Hệ thống ngủ-thức được cho là được điều chỉnh bởi sự tương tác của hai
quá trình chính, một quá trình thúc đẩy giấc ngủ (quá trình S) và một quá
trình duy trì sự tỉnh táo (quá trình C) [43]. Quá trình S là phương thức về hằng
định nội môi giúp cho giấc ngủ, quá trình C là thúc đẩy sự thức giấc và được
quy định bởi hệ thống sinh học theo chu kỳ ngày đêm.
Nhu cầu về giấc ngủ (quá trình S) tích lũy trong ngày, cao điểm chỉ trước
khi đi ngủ vào ban đêm và mất đi trong suốt quá trình ngủ buổi đêm.
Quá trình C được tạo ra trong ngày, giúp chống lại quá trình S và thúc
đẩy sự tỉnh táo. Tuy nhiên, hệ thống đánh thức này bắt đầu giảm vào lúc đi

ngủ, giúp tăng cường sự tập trung ngủ vì nhu cầu ngủ sẽ mất đi trong đêm
[43]. Với phần còn lại của giấc ngủ ban đêm, sự hằng định nội môi cho giấc
ngủ giảm,các thay đổi sinh học cho sự thức giấc bắt đầu tăng lên,và chu kỳ
bắt đầu kết thúc. Trong trường hợp không có qúa trình C, tổng thời gian ngủ
vẫn giữ nguyên, nhưng phân bố ngẫu nhiên vào ban ngày và ban đêm. Do đó,
quá trình C cũng làm việc để củng cố giấc ngủ và thức giấc vào các giai đoạn
tách biệt rõ ràng [43]. Điều quan trọng là, thông qua sự đồng bộ hóa của hệ
thống sinh học, quá trình C hỗ trợ giữ chu kỳ ngủ - thức kết hợp với chu kỳ
tối-sáng của môi trường.
Có nhiều cơ chế liên quan đến hoạt động thức-ngủ đã được nghiên cứu
như sau:
Cơ chế liên quan đến các vùng của não:
Quá trình ngủ S được khởi động bởi các nơ-ron làm tắt các hệ thống
đánh thức, do đó cho phép não ngủ. Nhiều trong số các nơ-ron này được tìm


13

thấy trong vùng preoptic của vùng dưới đồi. Những nơ-ron này, chứa các
phân tử ức chế sự dẫn truyền thông tin thần kinh, tắt các hệ thống đánh thức
khi ngủ. Mất các tế bào thần kinh gây ra chứng mất ngủ trầm trọng [44]. Các
vùng khác của não cũng ảnh hưởng rất lớn đến hệ thống ngủ. Chúng bao gồm
các phần dưới của thân não để truyền thông tin về trạng thái của cơ thể (ví dụ
như dạ dày đầy có lợi cho giấc ngủ), cũng như từ các vùng cảm xúc và nhận
thức của não trước.
Khi kích thích hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và dưới đồi, sẽ gây
tác động lên hệ limbic ở vỏ não và gây ra trạng thái thức.
Cơ chế liên quan một số chất dẫn truyền
Quá trình thức giấc được khởi động có liên quan đến các chất dẫn truyền
thần kinh monoamine (norepinephrine, serotonin, dopamine, và histamin) từ

các nhóm tế bào ở phần trên thân não.
Tế bào thần kinh sản xuất orexins cũng là một yếu tố then chốt của hệ
thống thức giấc. Orexin-A và orexin-B là dẫn truyền thần kinh peptide chỉ
được tạo ra bởi một nhóm nhỏ các tế bào thần kinh của vùng dưới đồi. Ngoài
orexin,vùng dưới đồi còn có hypocretin và hormon melatonin cũng tham gia
quá trình thức giấc.
Acetylcholine và gamma-aminobutyric acid của vùng não trước cũng
tham gia vào quá trình thức giấc.


14

Hình 1.4: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ
Cơ chế liên quan đến hằng định nội môi
Somnogens là chất trung gian hóa học neuroactive thúc đẩy giấc ngủ,
tích lũy trong thức và có xu hướng làm tăng độ sâu của giấc ngủ. Giả thuyết
hiện tại là adenosine, cytokine, prostaglandin D, dipeptides muramyl, và yếu
tố hoại tử khối u-α... như chất thúc đẩy cho giấc ngủ. Adenosine, có lẽ là được
nghiên cứu nhiều nhất, là một chất mà tăng lên trong sự tỉnh táo và giảm
xuống trong lúc ngủ ở các vùng não cụ thể. (Caffeine tăng cường sự tỉnh táo
bằng cách chặn các thụ thể adenosine.)
GABA và galanin ức chế tất cả các khu vực đánh thức giấc ngủ tại đồi
thị và dưới đồi và các trung tâm hưng phấn ở thân não, dẫn đến sự khởi đầu
của giấc ngủ.
Cơ chế nhịp điệu sinh học ,đồng hồ 24 giờ
Nhịp điệu sinh học đồng nghĩa với nhịp điệu hàng ngày trong sinh lý học
và hoạt động của các cơ quan. Chúng kiểm soát chu kỳ ngủ-thức, điều chỉnh
hoạt động thể chất và tiêu thụ thức ăn, và điều chỉnh nhiệt độ cơ thể trong
ngày, nhịp tim, căng giãn cơ và tiết hormon. Nhịp điệu được tạo ra bởi cấu
trúc thần kinh trong vùng dưới đồi, chức năng như một đồng hồ sinh học

15

[45]. Động vật và thực vật có đồng hồ nội sinh để tổ chức các nhịp điệu về
hoạt động và sinh lý hàng ngày phù hợp với chu kỳ ngày đêm bên ngoài
[46]. Cơ sở của các đồng hồ này được cho là một chuỗi các quá trình phân tử
liên quan đến các gen "clock" được thể hiện trong nhịp điệu gần 24 giờ [47].
Nhân suprachiasmatic (SCN) chịu trách nhiệm điều chỉnh nhịp sinh học
ở tất cả các cơ quan. Nó nhận được các tín hiệu trực tiếp từ một lớp các tế bào
thần kinh trong võng mạc có tác dụng như các máy dò độ sáng, có thể thiết
lập lại các gen đồng hồ trong SCN hàng ngày. SCN sau đó truyền sang phần
não còn lại, và các tín hiệu cơ thể mang tất cả các chu kỳ hàng ngày đồng bộ
với chu kỳ ngày đêm bên ngoài.
Ảnh hưởng chính của SCN đối với giấc ngủ là do thông qua một chuỗi
nhân của vùng dưới đồi, gây tín hiệu cho hệ thống ngủ-thức để điều phối hoạt
động của chúng với chu kỳ ban ngày. SCN cũng phối hợp các chu kỳ ăn uống,
hoạt động vận động, và các hoocmon, chẳng hạn như corticosteroids
[48]. Trong một số điều kiện (ví dụ, hạn chế của thức ăn sẵn có) khi có sự
thay đổi nhiệt độ bên ngoài, hoặc thậm chí trong các điều kiện căng thẳng (ví
dụ như cần tránh kẻ săn mồi), động vật phải thay đổi chu kỳ hàng ngày để tồn
tại. Trong những trường hợp như vậy, nhân dorsomedial có thể chuyển sang
chu kỳ mới hàng ngày, có thể hoàn toàn không liên quan với SCN và chu kỳ
sáng-tối, và tín hiệu của nó cũng làm thay đổi chu kỳ ngủ, hoạt động, ăn uống
và tiết hormon corticosteroid [49].
Một điều khiển khác của SCN là một con đường kiểm soát sự tiết của
melatonin, một hoóc môn được sản xuất bởi tuyến tùng. Melatonin chủ yếu
được tiết ra vào ban đêm, có tác dụng củng cố thêm nhịp sinh học nhưng chỉ
có tác dụng hạn chế trực tiếp vào giấc ngủ.
Điều chỉnh nhiệt độ cơ thể ảnh hưởng đến hệ thống sinh học. Nhiệt độ cơ

thể của một cá nhân cao hơn ban ngày so với ban đêm .Vào ban đêm, nhiệt độ


16

cơ thể giảm dần (gọi là pha giảm chu kỳ của cơ thể), và sự gia tăng thoát
nhiệt, tất cả đều thúc đẩy giấc ngủ bắt đầu và duy trì, cũng như làn sóng EEG
chậm hoạt động. Ngược lại, có một sự gia tăng dần dần nhiệt độ cơ thể vài giờ
trước khi thức dậy. Bộ não gửi tín hiệu đến các bộ phận khác của cơ thể làm
tăng sản xuất và bảo tồn nhiệt để phá vỡ giấc ngủ và thúc đẩy thức dậy [50].

Hình 1.5: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ
1.2. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN GIẤC NGỦ [1][51]
Hiện nay có 2 hệ thống phân loại rối loạn giấc ngủ phổ biến và quy
chuẩn trên thế giới đó là: Hệ thống phân loại bệnh quốc tế lần thứ mười (ICD
10) và phân loại theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ lần thứ năm (DSM V)
- Phân loại theo ICD 10 bao gồm [1]:
F51 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn
F51.0 Mất ngủ không thực tổn
F51.01 Mất ngủ nguyên phát
F51.02 Mất ngủ cấp tính
F51.03 Mất ngủ nghịch lý
F51.04 Mất ngủ tâm sinh lý
F51.05 Mất ngủ do các rối loạn tâm thần khác
F51.09 Mất ngủ không thực tổn khác


17

F51.1 Ngủ nhiều không thực tổn

F51.2 Rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn
F51.3 Chứng miên hành
F51.4 Hoảng sợ khi ngủ
F51.5 Ác mộng
F51.8 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn khác
F51.9 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn không biệt định
G47 Rối loạn giấc ngủ
G47.0 Mất ngủ không biệt định
G47.01 Mất ngủ liên quan bệnh cơ thể
G47.09 Mất ngủ khác
G47.1 Ngủ nhiều
G47.2. Rối loạn nhịp thức ngủ
G47.3 Ngưng thở khi ngủ
G47.4 Chứng ngủ rũ và mất trương lực
G47.5 Rối loạn cận giấc ngủ
G47.6 Rối loạn vận động khi ngủ
G47.8 Rối loạn giấc ngủ khác
G47.9 Rối loạn giấc ngủ không biệt định
G25.81 Hội chứng bàn chân không yên
Z72.820 Mất ngủ
Z73.810 Mất ngủ hành vi trẻ em, thể khởi đầu
Z73.811 Mất ngủ hành vi trẻ em, thể giới hạn
Z73.812 Mất ngủ hành vi trẻ em, thể kết hợp
Z73.819 Mất ngủ hành vi trẻ em, thể không xác định
- Phân loại theo DSM V bao gồm [51]:
M 00 Rối loạn mất ngủ


18

M 01Rối loạn ngủ nhiều
M 02 Chứng ngủ rũ
M03 Hội chứng tắc nghẽn khi ngủ
M 04 Ngưng thở khi ngủ
M 05 Giảm thông khí khi ngủ
M06 Rối loạn nhịp thức-ngủ
M 07 Rối loạn thức tỉnh
M 08 Rối loạn ác mộng khi ngủ
M 09 Rối loạn hành vi giấc ngủ REM
M 10 Hội chứng chân không yên
M11. Rối loạn giấc ngủ gây ra bởi chất tác động tâm thần
Rối loạn mất ngủ khác
Rối loạn mất ngủ không biệt định
Rối loạn ngủ nhiều khác
Rối loạn ngủ nhiều không biệt định
Rối loạn giấc ngủ khác
Rối loạn giấc ngủ không biệt định
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN MẤT NGỦ KHÔNG
THỰC TỔN
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn [1][52]
Mất ngủ là một trạng thái không thỏa mãn về số lượng và hoặc chất
lượng của giấc ngủ,kết hợp với hậu quả ban ngày. Mất ngủ là triệu chứng phổ
biến trong tâm thần, nó có thể là triệu chứng tiên phát, hoặc thứ phát sau các
rối loạn tâm thần, bệnh não hoặc bệnh cơ thể.
Mất ngủ không thực tổn là trạng thái bệnh tâm sinh nguyên phát, trong
đó mất ngủ là phàn nàn đầu tiên, dai dẳng và trầm trọng làm bệnh nhân cảm
nhận nó như là rối loạn đầu tiên. Khó đi vào giấc ngủ là than phiền thường