ÁP DỤNG kỹ THUẬT nội SOI tán sỏi mật BẰNG LASER, điện THỦY lực và lấy sỏi BẰNG rọ QUA ĐƯỜNG hầm XUYÊN NHU mô GAN TRONG điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật TRONG GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM XUÂN THÀNH

ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI MẬT
BẰNG LASER, ĐIỆN THỦY LỰC VÀ LẤY SỎI BẰNG RỌ
QUA ĐƯỜNG HẦM XUYÊN NHU MÔ GAN TRONG
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM XUÂN THÀNH
ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI MẬT
BẰNG LASER, ĐIỆN THỦY LỰC VÀ LẤY SỎI BẰNG RỌ
QUA ĐƯỜNG HẦM XUYÊN NHU MÔ GAN TRONG
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Bùi Văn Lệnh

Hà Nội - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sơ đồ mô tả giải phẫu đường mật trong gan bình thường
Hình 1.2. Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ
Hình 1.3. Minh họa các biến đổi giải phẫu đường mật
Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan trên siêu âm
Hình 1.5. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cắt lớp vi tính
Hình 1.6. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý liên quan
Bảng 3.3. Tỷ lệ sỏi đường mật trong gan và ngoài gan trên các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.4. Tỷ lệ sỏi đường mật gan phải và gan trái
Bảng 3.5. Tỷ lệ sỏi ống gan phải và sỏi nhánh đường mật gan phải
Bảng 3.6. Tỷ lệ sỏi ống gan trái và sỏi nhánh đường mật gan trái
Bảng 3.7. Kích thước sỏi lớn nhất

Bảng 3.8. Vị trí đặt dẫn lưu
Bảng 3.9. Cỡ sonde
Bảng 3.10. Tính chất dịch mật dẫn lưu
Bảng 3.11. Kết quả cấy dịch mật
Bảng 3.12. kết quả vi khuẩn cấy từ dịch mật
Bảng 3.13. Biến chứng ngay và sau dẫn lưu mật qua da
Bảng 3.14. Các phương pháp lựa chọn tán sỏi
Bảng 3.15. Biến chứng trong và ngay sau can thiệp tán sỏi qua da
Bảng 3.16. Hiệu quả lấy sỏi


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý thường gặp ở các nước vùng Đông
Á và Đông Nam Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam … (chiếm 20-30%
sỏi đường mật) nhưng ít gặp ở các nước phương Tây. Điều trị sỏi đường mật
trong gan là một vấn đề phức tạp mà mục tiêu điều trị lâu dài là lấy sạch sỏi,
ngăn ngừa tái phát.
Nguyên nhân tạo sỏi chưa rõ ràng nhưng nhiễm kí sinh trùng và hẹp
đường mật có vai trò quan trọng trong bệnh sinh và tái phát của sỏi. Ngày nay,
với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều tiến bộ trong vấn đề điều trị
sỏi trong gan với nhiều kỹ thuật mới như: lấy sỏi xuyên gan qua da, tán sỏi
ngoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, phẫu thuật nội soi, cắt
gan. Tuy nhiên, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng chủ yếu áp dụng với
các trường hợp sỏi ống mật chủ không giải quyết được sỏi lớn ống mật chủ và
sỏi trong các nhánh hạ phân thùy, cũng như trên các bệnh nhân có bất thường
giải phẫu vùng Oddi, sau phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc bán phần dạ dày và nối
theo phương pháp Roux – en – Y. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật và dẫn
lưu Kehr có hoặc không đã giảm thiểu được rất nhiều biến chứng không mong

muốn do phẫu thuật truyền thống, tuy nhiên với những bệnh nhân tiền sử
phẫu thuật nhiều lần, những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý toàn thân có
chống chỉ định với gây mê không được lựa chọn phẫu thuật. Hay như phương
pháp cắt gan điều trị sỏi đường mật trong gan cũng hạn chế với các trường
hợp sỏi đường mật hai bên, hoặc sỏi trong nhiều nhánh gan phải. Có một số
báo cáo trên thế giới về việc sử dụng Laser cũng như điện thủy lực để tán sỏi
mật bằng đường xuyên nhu mô gan nhưng thường dừng lại ở chùm ca bệnh,
ngày nay với việc áp dụng rộng rãi phương pháp tán sỏi thận bằng đường hầm
qua da đã mang lại nhiều kinh nghiệm hơn cho việc áp dụng tán sỏi mật [1],
[2], [3], [4], [5]. Theo Guidelines của Hội Tiêu hóa Anh thì việc sử dụng điện


7

thủy lực và laser tán sỏi mật được khuyến cáo khi các phương pháp khác
không hiệu quả, với chứng cứ cấp III và khuyến nghị loại B [6]. Tại Việt Nam
chưa có một báo cáo nào về sử dụng thủy áp lực cũng như laser để tán sỏi mật
bằng đường hầm qua da. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Áp
dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi bằng laser, điện thủy lực và lấy sỏi bằng rọ
qua đường hầm xuyên nhu mô gan” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật trong gan trên siêu âm, cắt lớp vi

2.

tính, cộng hưởng từ và chụp đường mật.
Đánh giá bước đầu kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng các kỹ
thuật nội soi tán sỏi bằng laser, điện thủy lực và lấy sỏi bằng rọ qua
đường hầm xuyên nhu mô gan.

8

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đường mật
1.1.1. Giải phẫu đường mật bình thường
1.1.1.1. Giải phẫu đường mật trong gan

Hình 1.1. Sơ đồ mô tả giải phẫu đường mật trong gan bình thường
Đường mật bao gồm đường mật trong và đường mật ngoài gan.
Đường mật trong gan: Mỗi hạ phân thuỳ đều có ống hạ phân thuỳ. Bên
phải ống hạ phân thuỳ VI đi từ góc gan phải đến khe phải của rãnh cuống gan,
ống hạ phân thuỳ VII đi từ mặt sau đến khe phải của rãnh cuống gan, ống VI
và VII hợp lại tạo thành ống phân thuỳ sau. Ống hạ phân thuỳ V nằm ở bờ
phải của rãnh túi mật, ống hạ phân thuỳ VIII đi từ phía sau đến trên khe phải
của rãnh cuống gan và hợp lại tạo thành ống phân thuỳ trước. Ống phân thuỳ
sau và ống phân thuỳ trước hợp lại tạo thành ống gan phải. Bên trái ống hạ


9

phân thuỳ II và III hợp với nhau tạo thành ống phân thuỳ bên, sau đó ống
phân thuỳ bên cùng với ống phân thuỳ giữa tạo nên ống gan trái.
Đường mật ngoài gan: Ống gan phải cùng ống gan trái tạo ống gan
chung, nằm trong bờ tự do của mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bên
phải động mạch gan. Ống gan chung dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5 mm.
Ống mật chủ được tạo thành bởi ống gan chung và ống túi mật, dài khoảng 6
cm, đường kính 6 mm, chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng, sau tuỵ),

đổ vào bờ trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ.
Túi mật nằm ở mặt dưới của gan, dài < 8 cm, rộng < 4 cm, có thể tích
50 ml và nằm chùm lên tá tràng, gồm 3 phần (đáy, thân và cổ).

Hình 1.2. Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ
1.1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan
Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, ống gan phải và ống gan trái hợp dòng tạo
thành ống gan chung, do động mạch gan phân nhánh ở mức thấp hơn vị trí
hợp dòng của ống mật nên lúc này có thể thấy động mạch gan phải chạy
ngang sang phải và định vị giữa ống gan chung và thân tĩnh mạch chủ, ống
gan chung tiếp tục hướng xuống dưới và hợp với ống túi mật tạo thành ống
mật chủ. Ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới và hướng vào trong, ra sau để


10

cùng ống tụy đổ vào tá tràng, có thể chia ống mật chủ thành các phần theo thứ
tự từ đoạn gần đến đoạn xa như sau:
-

Đoạn nằm trên bờ bên phải của mạc nối nhỏ
Đoạn nằm sau tá tràng D1
Đoạn nằm ở mặt sau – ngoài của đầu tụy, lúc này ống mật chủ định vị
trong một rãnh trên mặt sau nhu mô đầu tụy, đôi khi được nhu mô tụy
bao bọc lấy, đoạn này thường tương ứng ngay phía trước của tĩnh mạch

-

chủ dưới
Từ vị trí sau đầu tụy, ống mật chủ đối hướng đi ra phía ngoài và hợp

đồng với ống tụy để đổ chung vào nhú hình nón – gọi là bóng Vater –
nằm trên thành sau trong của tá tràng đoạn D2, tại vị trí đổ vào tá tràng
hiện diện cơ vòng Oddi có nhiệm vụ điều hòa sự bài xuất dịch mật và
dịch tụy.
Khẩu kính của ống gan chung trung bình là 4 – 5mm, khẩu kính ống

mật chủ trung bình khoảng 5 – 6mm, thành của ống mật mỏng, thành trong
của đường mật ngoài gan cũng được lót bởi lớp tế bào thượng bì, bên ngoài là
mô xơ liên kết và sợi cơ trơn có tính đàn hồi, tuy nhiên khi tuổi càng lớn thì
các sợi cơ trơn này mất dần tính đàn hồi và vì thế khẩu kính ống mật gia tăng
dần theo tuổi, người ta ước tính sự gia tăng này khoảng 1mm cho một thập
niên.
Túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều dài từ 6 – 8cm, đường
kính ngang từ 3 – 4cm, thành túi mật dày không quá 3mm, túi mật được phân
chia thành đáy, thân và cổ. Đáy túi mật là nơi phình tra lớn nhất sau đó thon
nhỏ dần từ đáy đến thân và cổ. Túi mật nằm trên giường túi mật, ở mặt dưới
của gan, giường túi mật được xác định bời mặt phẳng dọc đứng đi qua tĩnh
mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới, một mốc khác để xác định giường túi
mật là rãnh phân thùy chính nối giường túi mật với cửa gan. Đáy túi mật là
phần thấp nhất và ngoài nhất, một phần của đáy lồi ra phía trước bờ dưới của


11

gan. Thân và cổ túi mật hướng dần lên trên và vào trong về phía rốn gan, cổ
túi mật nằm ngay bên phải của rốn gan.
Ống túi mật là ống nhỏ với chiều dài khoảng 2 – 6cm, liên tục với cổ
túi mật để nối ống gan chung tạo thành ống mật chủ, bên trong lòng ống túi
mật có cấu trúc van dạng xoắn ốc nhờ thế mà dịch mật có thể lưu thông hai
chiều và nhờ hệ thống van này mà ống túi mật không bị gập khúc gân gián

đoạn lưu thông mật, mặc dù ống túi mật dài và quanh co.
1.1.2. Các biến đổi giải phẫu đường mật
Theo tác giả Couinaud, giải phẫu bình thường về đường mật chỉ chiếm
khoảng 57%. Trong nghiên cứu, các hình thái khác có thể gặp: 12% ống mật
phân thuỳ sau, ống mật phân thuỳ trước và ống gan trái gặp nhau tại một
điểm, 20% ống gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung, 16% ống mật phân
thuỳ trước đổ vào ống gan chung và khoảng 4% ống mật phân thuỳ sau đổ
vào ống gan chung, 6% ống gan phải đổ vào ống gan trái (trong đó 5% ống
mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳ trước đổ vào
ống gan trái), khoảng 3% không có ngã ba đường mật và khoảng 2% ống mật
phân thuỳ sau đổ vào cổ túi mật, khoảng 22% ống mật khu vực trước phải đổ
vào ống gan chung và khoảng 6% ống mật khu vực sau phải đổ vào ống gan
chung. Những trường hợp có hai ống mật chủ có thể đứng song song hoặc hai
ống đổ vào tá tràng. [8]


12

Hình 1.3. Minh họa các biến đổi giải phẫu đường mật [9]
Một nghiên cứu của Thái Nguyên Hưng và cộng sự tiến hành trên 17 tiêu
bản ăn mòn đường mật thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà
Nội, đưa ra kết luận về những dạng chính trong biến đổi giải phẫu đường mật. Ở
ngã ba đường mật có sự thay đổi số lượng ống mật tạo thành ống gan chung từ 2
đến 3 ống. trong đó ống phân thùy sau và ống phân thùy trước không kết hợp với
nhau tạo ống gan phải mà đổ thẳng vào ngã ba và dạng ống gan phải kết hợp với
2 ống bên trái là ống gan trái và ống hạ phân thùy IV tạo thành ống gan chung.
Các thay đổi giải phẫu đường mật bên gan phải hay gặp là ống phân thùy trước
hoặc sau đổ thấp vào ống gan chung hoặc ống gan trái. [10]
1.2. Bệnh lý sỏi đường mật trong gan
1.2.1. Định nghĩa

-

Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý sỏi của đường mật, mà vị trí sỏi
nằm trong các nhánh đường mật từ vị trí hợp lưu ra đến ngoại vi đường

-

mật trong gan. [11]
Sỏi xuất hiện ở ống gan phải và/hoặc ống gan trái và/hoặc các nhánh
của chúng không phụ thuộc vào sự xuất hiện của sỏi túi mật hay sỏi
ống mật chủ. [12]


13

1.2.2. Dịch tễ
Theo báo cáo gần đây thì tỷ lệ sỏi đường mật trong gan chỉ khoảng 0,6
– 1,3% ở các nước châu Âu, nhưng khá phổ biến ở các nước phương Đông,
đặc biệt các nước Đông Nam Á. [13]
Tỷ lệ sỏi đường mật thay đổi, nhưng thường gặp ở châu Á, như Trung
Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc và Nhật Bản với tỷ lệ trong khoảng từ 2 – 25%.
[14], [15], [16], [17]
Phân bố giới là tương đương. Chủ yếu gặp ở các bệnh nhân từ 30 - 70
tuổi.
Tỷ lệ chung ở Đông Nam Á đang giảm: Trung Quốc và Đài Loan 20%,
Nhật Bản 2,2%.
Tỷ lệ tại châu Âu và Bắc Mỹ rất thấp < 1%. Theo nghiên cứu tại Thuỵ
Điển, Linstrom báo cáo 5 ca sỏi đường mật trong gan trong 763 sỏi mật.
(0,6%). Pitt và Cameron báo cáo điều trị 54 ca từ 1976 đến 1993. Harris và
cộng sự điều trị 14 ca từ 1984 - 1995. [18], [19], [20]

1.2.3. Bệnh sinh
Bệnh sinh hình thành sỏi còn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng dinh
dưỡng kém và kinh tế thấp gợi ý là nguyên nhân đi kèm sỏi đường mật.
Theo khảo sát dịch tễ, mô hình bệnh sỏi mật đang thay đổi và tỷ lệ sỏi
đường mật đang giảm do người dân các nước châu Á ăn chế độ các nước
châu Âu. Một khảo sát tại Nhật Bản báo cáo tỷ lệ mắc sỏi đường mật giảm
qua các giai đoạn từ 1970 – 1977 là 4,1%, 1975 – 1984 là 3%/năm, 19851988 là 2,3%/năm, 1989 – 1992 là 2,3%/năm, và 1993 – 1995 là 1,7%/năm
[21]. Ở Hàn Quốc bệnh lý sỏi túi mật có tỷ lệ tương đương châu Âu nhưng
tỷ lệ sỏi đường mật vẫn không đổi từ 11 – 15%/năm trong các năm từ 1980
– 2000 [15], [16].


14

Ở các nước châu Âu, thường hướng tới là sỏi thứ phát nguồn gốc từ túi
mật hoặc sỏi tiên phát do hẹp lành tính, viêm đường mật xơ hoá, nang ống
mật chủ hoặc u ác tính đường mật.
Ở các nước châu Á, trong phần lớn các ca có liên quan đến viêm đường
mật mủ tái phát ở những vùng có nhiễm ký sinh trùng. [22]
1.2.3.1. Nhiễm ký sinh trùng
Nhiễm ký sinh trùng được xem là một trong những nguyên nhân chính
của sỏi đường mật, do ký sinh trùng được phát hiện ở trên 30% các bệnh nhân
sỏi đường mật. Ở các nước châu Á, tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng ở các bệnh nhân
sỏi đường mật ở Hàn Quốc, Đài Loan là khá cao, có thể liên quan tới thói
quan ăn cá sống nhiễm Clonorchis sinensis. Nhiễm Clonorchis phân bố theo
vùng ở các nước kèm theo sự phân bố của ốc sên là trung gian truyền bệnh
của ký sinh trùng này. [23]
Dù có sự liên quan về dịch tễ học nhưng những ủng hộ của việc nhiễm
ký sinh trùng và bệnh lý sỏi đường mật trong gan vẫn chưa có sự sáng tỏ.
Tỷ lệ nhiễm của bệnh nhân sỏi đường mật trong gan lên đến 30% trong

một nghiên cứu. Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến ở các nước châu Á mà
tình trạng nhiễm ký sinh trùng là không nhiều như trong nghiên cứu của
Yellin và cộng sự, một số vùng của Malaysia, Trung Quốc và Đài Loan có tỷ
lệ mắc sỏi đường mật cao nhưng không thấy nhiễm Clonorchis.
1.2.3.2. Yếu tố chủng tộc và môi trường
Khảo sát của Nakayama trên các tỉnh tại Trung Quốc so với Nhật Bản
thu được tỷ lệ sỏi đường mật trong gan: Đài Loan 53,1%, Hồng Kông 3,1%,
Nhật Bản 4,1%. Mặt khác trên cơ sở chủng tộc giống nhau (nguồn gốc người
Hoa), mối liên quan của sỏi đường mật trong gan được ghi nhận có sự khác
nhau giữa Đài Loan, Hồng Kông, và Singapore. [24]


15

1.2.3.3. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn đường mật ở các bệnh nhân sỏi đường mật trong gan là
gần 100% trong các nghiên cứu.
Các vi khuẩn thường gặp nhưng Klebsiella, Escheria coli,
Pseudomonas, Enterococcous, Bacteroides. Đường vào chủ yếu là ở đường
mật tổn thương sau nhiễm ký sinh trùng. Nhiễm nhiều vi khuẩn thường xảy
ra. Hầu hết các vi khuẩn có hoạt tính beta – glucoronidase, có vai trò phân
giải bilirubin trực tiếp thành bilirubin gián tiếp.
Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, phối hợp calci bilirubinate
hình thành sỏi (pigment), là sỏi gặp chủ yếu trong sỏi đường mật trong gan
(80%).
Cholesterol và sỏi hỗn hợp đang có xu hướng tăng lên khi chế độ ăn phương
Tây du nhập vào châu Á.
1.2.3.4. Hẹp đường mật
Là nguyên nhân chính của sỏi đường mật trong gan gặp ở các nước
phương Tây. Các nguyên nhân gây hẹp có thể là lành tính sau phẫu thuật,

viêm đường mật xơ hoá, nang ống mật chủ, u ác tính đường mật.
1.2.3.5. Các yếu tố khác
-

Chế độ ăn
Chế độ ăn châu Á với thành phần chủ yếu là tinh bột ít chất đạm và

lipid. Độ bão hoà chất béo làm tăng CCK và gây giãn cơ thắt Oddi. Do đó
một chế độ ít chất béo làm hẹp đường mật. Chế độ ít đạm làm mức độ glucuro
– 1,4 –lactone thấp, từ đó làm ức chế beta – glucuronidase.
-

Viêm mủ đường mật tái diễn
Tình trạng viêm làm thay đổi ống mật dẫn tới hẹp đường mật. Thành

các ống mật dày và xơ hoá. Nhu mô gan có phía trên các nhánh đường mật có
sỏi sẽ teo và xơ hoá dẫn tới xơ gan.


16

1.2.4. Chẩn đoán
Sỏi hình thành và tồn tại trong đường mật có thể không gây ra các triệu
chứng lâm sang. Khi sỏi di chuyển đến chỗ hẹp hay có viêm nhiễm phù nề
gây tắc đường mật sẽ biểu hiện triệu chứng. Khoảng 61 – 68% các trường hợp
sỏi trong gan có triệu chứng lâm sàng. [25]
1.2.4.1. Lâm sàng
-

Triệu chứng cơ năng của sỏi đường mật trong gan có thể bao gồm đau

vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, vàng da và sốt, có thể xuất hiện
triệu chứng của tam chứng Charcot điển hình. [26]
o Đau bụng vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan thường rất dữ
dội, do sỏi di chuyển cọ sát vào đường mật và do gây tắc làm cho
áp lực đường mật tăng cao gây giãn đường mật. Có khi đau vùng
o

thượng vị nên dễ nhậm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng.
Sốt xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ. Đặc trưng là các cơn
sốt kèm rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình

o

thường hoặc hơi tăng.
Vàng da, vàng mắt xuát hiện sau đau và sốt 24 – 48 giờ do tắc

o

mật, có thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật.
Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5 – 7
ngày rồi người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển

-

nặng hơn nữa. [27]
Toàn thân:
o Trong các đợt tắc mật cấp, tình trạng toàn thân thường ít thay đổi.
o

Bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn và tắc mật.

Khi có thay đổi, thường là có biến chứng hay ở giai đoạn muộn
như sốc nhiễm khuẩn đường mật, suy thận hay rối loạn đông

-

máu [27].
Thực thể
o Gan to thường cả 2 thùy, mật độ mềm. Khi gan to, ấn đau phải
nghĩ tới biến chứng áp xe gan đường mật.


17

o

Túi mật to là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ
học [27].

1.2.4.2. Các chỉ số xét nghiệm [27]
-

Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu, tăng lên trên
10.000 – 15.000/ml, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Protein

-

phản ứng C tăng.
Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là loại trực

-

tiếp, phosphastase kiềm tăng.
Xét nghiệm đánh giá rối loạn đông máu: tỉ lệ prothrombin giảm. Ở giai
đoạn nặng, có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng

-

mạch.
Suy thận: ure máu tăng cao, creatinine máu cao.
Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men gan ALT, AST tăng cao do các
tế bào gan bị hủy hoại.

1.2.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
-

Hình ảnh siêu âm sỏi đường mật trong gan
o Hình ảnh trực tiếp: hình tăng âm kèm bóng cản phía sai, nằm
trong đường mật phân thùy gan, gây giãn đường mật phía thượng
lưu tùy các mức độ. Tuy nhiên sỏi bùn chỉ biểu hiện bằng hình
đâm âm không kèm bóng cản, dạng dải tăng âm, nằm dọc theo
o

nhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hóa nhu mô gan.
Hình ảnh gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu
hiện giãn đường mật không thực sự đặc hiệu và mức độ giãn
nhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi. Đôi
khi sỏi được hình thành trên một mảnh xác giun, siêu âm thấy
mảnh xác giun hình đường ray và hình đậm âm bao quanh kèm
bóng cản. Dịch mật có thể không trong mà kèm theo bùn mật
hoặc mủ.

18

o

Siêu âm cần chẩn đoán cụ thể vị trí ống gan phải, ống gan trái,
các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và ảnh hưởng của nó tới

o

đường mật phía trên giúp định hướng phương pháp điều trị. [28]
Cần phân biết sỏi đường mật trong gan với hơi trong đường mật
do phẫu thuật nối mật – ống tiêu hóa, do can thiệp nội soi đường
mật, do thủng đường mật vào ống tiêu hóa. Trong những trường
hợp này, hơi thường có hình dạng dẹt, sang hơn, thường nằm
vùng ngoại vi hơn và nếu đường mật giãn to thì hơi nằm ở chỗ
cao. Sỏi thường có hình dạng rõ hơn, kém sáng hơn và có bóng

o

cản kèm theo.
Siêu âm cũng đánh giá được sỏi đường mật ngoài gan, sỏi túi
mật, tuy nhiên hạn chế đánh giá trong trường hợp vướng hơi
trong tá tràng, bệnh nhân béo.

-

Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan trên siêu âm
Hình ảnh sỏi đường mật trong gan trên cắt lớp vi tính

Chỉ định chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định cho những
trường hợp siêu âm gặp khó khăn như bệnh nhân to béo, vướng
hơi trong ống tiêu hóa, sỏi nhỏ nằm ở đoạn thấp ống mật chủ, sỏi
có biến chứng hoặc những bệnh nhân sỏi mật cần thiết đánh giá
chi tiết khác quan vị trí sỏi, tình trạng nhu mô gan, tình trạng


19

đường mật để định hướng phương pháp điều trị nhất là điều trị
cắt gan.
Sỏi đường mật biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính bằng hình
tăng tỷ trọng nằm trong đường mật và dấu hiệu gián tiếp là
đường mật phía thượng lưu nhánh đường mật có sỏi giãn.
Trường hợp các sỏi cholesterol thường đồng tỷ trọng với dịch
mật và các sỏi nhỏ đôi khi bị bỏ sót trên phim chụp cắt lớp vi
tính. [29]

Hình 1.5. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cắt lớp vi tính
-

Hình ảnh cộng hưởng từ đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật trọng gan
Trong việc phát hiện sỏi đường mật trong gan, siêu âm chỉ ra những

dấu hiệu tương đương nhưng cũng có những hạn chế và ưu điểm cũng như
phát hiện sỏi ống gan chung như cộng hưởng từ. Sỏi đường mật trong gan có
thể quan sát thấy ở cắt lớp vi tính không dùng chất đối quang nhưng tỷ lệ phát
hiện không cao (60-80%) do sỏi sắc tố thường không tăng tỷ trọng để có thể
quan sát được trên cắt lớp vi tính. Nội soi mật tụy ngược dòng từng một thời
gian dài được xem như lựa chọn chuẩn mực cho đánh giá sỏi đường mật trong

gan, cũng như sỏi ống gan chung. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ đường mật


20

đã chứng minh ưu thế hơn nội soi trong chẩn đoán sỏi đường mật trong gan
do nội soi không quan sát được hệ thống đường mật trên chỗ tắc. [7]
Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp
cộng hưởng từ mật tụy trong chẩn đoán sỏi đường mật trong gan lần lượt là
72.4% và 90%. Độ nhạy của phương pháp chụp này trong phát hiện hẹp
đường mật trong gan là 64%. Và khi so sanh với nội soi mật tụy ngược dòng
hay chụp đường mật xuôi dòng qua da trong chẩn đoán sỏi đường mật trong
gan thì cho độ tin cậy cao, giá trị kappa 0.64 với p<0.05. Khi so sánh với chụp
xuôi dòng đường mật qua da với độ tin cậy trung bình, giá trị kappa 0.47 với
p<0.05. [30]

Hình 1.6. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ
Đặc điểm hình ảnh sỏi trên phim chụp cộng hưởng từ mật tụy:
Trên chuỗi xung T2 các hướng, sỏi nằm trong đường mật có
dạng hình tròn tín hiệu thấp, có viền tăng tín hiệu của dịch mật
xung quanh. Đồng thời trên chụp cộng hưởng từ cũng cho thấy
đường mật phía thượng lưu giãn ra, Tiến hành dựng 3D MIP cho


21

hình ảnh cây đường mật và vị trí sỏi rõ ràng hơn. Việc dựng hành
giúp nhiều cho tiến hành điều trị can thiệp.
1.2.5. Biến chứng do sỏi đường mật trong gan
Nếu không điều trị sỏi đường mật sẽ dẫn tới

o
o
o
o
o
o

Viêm mủ đường mật tái diễn
Hẹp đường mật tiến triển
Áp xe gan
Xơ gan mật thứ phát
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Ung thư biểu mô đường mật.

Sỏi đường mật trong gan trong một thời gian dài có thể gây ra xơ gan
thứ phát do viêm đường mật và thậm chí ung thư đường mật, điều đó ảnh
hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
[31], [32].
Mặc dù tỷ lệ chết do ung thư đường mật là rất thấp, ung thư đường mật
do sỏi đường mật tiên lượng tồi. Chẩn đoán sớm bệnh vẫn là một thách thức
thậm chí hiện đã có nhiều phương pháp hiệu quả trong phát hiện bệnh ở giai
đoạn sớm. [14], [16]
Sỏi mật dai dẳng trong teo gan là nguyên nhân làm viêm mạn tính dẫn
đến thay đổi cấu trúc làm ngày càng hẹp các đường dẫn mật và làm sỏi ngày
càng nhiều hơn và có thể dẫn tới nguy cơ ung thư biểu mô đường mật. Teo
thuỳ gan là nguy cơ của ung thư biểu mô đường mật và có chỉ định cắt gan.
Tỷ lệ ung thư biểu mô đường mật ở các bệnh nhân sỏi đường mật tuỳ
theo nghiên cứu là từ 2,36% đến 10%. Ở Trung Quốc 16/20 bệnh nhân có ung
thư biểu mô đường mật trong gan có liên quan đến sỏi đường mật trong gan
[33]. Ở Đài Loan 5 trường hợp ung thư biểu mô đường mật trong 101 bệnh

nhân (5%) có kèm theo có sỏi đường mật trong gan [34]. Ở Nhật Bản, 8
trường hợp ung thư biểu mô đường mật tiến triển có kèm theo sỏi đường mật
trong gan trong 109 bệnh nhân (7,3%) [28].


22

Các cơ chế được đưa ra:
o
o
o

Sỏi kích thích kéo dài lớp biểu mô đường mật
Nhiễm khuẩn tái lại
Các sản phẩm chuyển hoá sinh ra từ vi khuẩn xuất hiện trong cây

o

đường mật
Sự kích thích của dòng dịch mật tĩnh: ứ trệ dịch mật.

1.3. Tổng quan các phương pháp điều trị sỏi đường mật
1.3.1. Phẫu thuật
Trên cơ sở của phân loại sỏi đường mật trong gan để lựa chọn phương
pháp phẫu thuật. Sự xuất hiện của sỏi đường mật trong hoặc sỏi đường mật
trong và ngoài gan.
Các phương pháp phẫu thuật:
o
o
o

Mở ống mật chủ lấy sỏi có hoặc không dẫn lưu Kehr
Nối ống mật chủ - đường tiêu hóa
Cắt gan: cắt thuỳ hoặc cắt phân thuỳ

1.3.1.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi
Là phương pháp thường được áp dụng nhất.
Ưu điểm: tôn trọng giải phẫu đường mật, thời gian mô không quá kéo
dài, kỹ thuật không quá phức tạp, dễ áp dụng ở các cơ sở ngoại khoa.
1.3.1.3. Cắt gan
Chỉ định:
o

Teo và xơ hoá/áp xe phân thuỳ hoặc thuỳ gan: thường cắt gan trái

o
o

nhiều hơn gan phải
Có thể đồng thời có ung thư biểu mô đường mật
Sỏi khu trú trong gan kèm hẹp đường mật.

Có thể cắt gan phải hoặc gan trái nhưng thường gặp nhất là cắt gan trái.
Một số nghiên cứu về cắt gan trái cho thấy đây là phương pháp hiệu quả trong
điều trị loại bỏ toàn bộ tổn thương, sỏi, hẹp đường mật và cả nguy cơ ung thư
biểu mô đường mật.


23

Ưu điểm: loại bỏ tất cả sỏi kèm các nhánh đường mật bệnh lý ngoại trừ
ung thư biểu mô đường mật. Trong một nghiên cứu khác về điều trị sỏi đường
mật trong gan, cắt gan phải là phương pháp an toàn và hiệu quả với tỷ lệ loại
bỏ tức thời sỏi cao cũng như tỷ lệ tái phát thấp.
1.3.2. Nội soi đường mật ngược dòng
-

-

Ưu điểm:
o Loại bỏ cả sỏi đường mật trong gan và ngoài gan
o Tránh tổn thương nhu mô gan.
Nhược điểm
o Kỹ thuật khó với tỷ lệ thất bại cao.

1.3.3. Điều trị bằng sóng ngắn tán sỏi ngoài cơ thể
-

Sử dụng sóng siêu âm giúp phá vỡ viên sỏi thành nhiều mảnh nhỏ.
Hạn chế sự thành công của phương pháp nếu không xác định trước

-

đường ra cho các mảnh sỏi sau tán.
Thường xuất hiện tình trạng hẹp đường mật làm khó loại bỏ những
mảnh sỏi sau tán. Tuy nhiên loại bỏ sỏi bằng phương pháp này có tỷ lệ
thành công không cao.

1.4. Tổng quan các kỹ thuật điều trị sỏi đường mật trong gan qua da
1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định
o
o

Sỏi đường mật trong gan
Sỏi ống mật chủ.

Chống chỉ định
o
o
o
o
o

Thể trạng suy kiệt, sức đề kháng giảm, phụ nữ có thai
Đang trong tình trạng rối loạn đông máu
Suy gan nặng
Suy thận nặng
Đang trong tình trạng viêm phúc mạc.

1.4.2. Ưu điểm
-

Giải quyết được ngay tình trạng tắc mật sau thì 1 (đặt dẫn lưu)
Tán được sỏi mật sâu trong gan


24

-

Tán được sỏi lớn hơn 3 cm
Giải quyết được chít hẹp đường mật và không gây mất chức năng cơ

-

thắt Oddi sau can thiệp (do sử dụng bóng nong, không phải cắt cơ thắt)
Dễ thực hiện và an toàn, có thể thực hiện nhiều lần trong cùng một thời

-

gian nằm viện
Can thiệp được với các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nhiều lần, đã
nối mật ruột hoặc có bất thường giải phẫu, túi thừa, bệnh nhân có vấn
đề về răng miệng, bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh lý toàn thân.

1.4.3. Quy trình kỹ thuật
1.4.3.1. Thì 1: Dẫn lưu mật qua da, tạo đường hầm
(Dưới hướng dẫn máy chụp mạch số hoá xoá nền)
-

Sát khuẩn vùng thượng vị và/hoặc hạ sườn phải
Trải toan vô khuẩn
Gây tê da, dưới da và bao gan vùng chọc kim.
Chọc kim Chiba vào đường mật gan phải hoặc trái tuỳ thuộc vị trí sỏi
Bơm thuốc cản quang chụp đường mật, đánh giá số lượng, kích thước

-

và vị trí sỏi.

Đưa dây dẫn vào lòng dường mật
Nong và đặt 01 sonde pigtail 8F hoặc 9F vào lòng đường mật.
Lấy dịch mật vào lọ vô khuẩn để cấy vi khuẩn
Cố định dẫn lưu, lắp sonde dẫn lưu vào túi vô khuẩn.
Ghi hồ sơ bệnh án và giấy xét nghiệm cấy dịch mật.

1.4.3.2. Thì 2: Tán sỏi và lấy sỏi qua da
(sau thì 1 khoảng 3 ngày tuỳ từng trường hợp)
-

Tiền mê
Sát khuẩn quanh chân dẫn lưu, trải toan vô khuẩn
Chụp lại đường mật và đánh giá
Nong và thay dẫn lưu bằng Desilet (từ 8F đến 10F) tuỳ kích thước sỏi
Đưa ống nội soi vào đường mật, tán sỏi bằng điện thuỷ lực (hoặc laser)

-

thành các mảnh nhỏ
Có thể kết hợp đưa rọ lấy sỏi qua cổng lấy sỏi vào đường mật
Tán sỏi và lấy sỏi theo đường cổng qua da hoặc nong cơ Oddi bằng
bóng, đẩy sỏi xuống tá tràng


25

-

Bơm rửa đường mật
Kiểm tra.

Rút toàn bộ dụng cụ hoặc đặt lại sonde dẫn lưu Pigtail 9F
Kết thúc thủ thuật và Ghi hồ sơ bệnh án
Nếu kiểm tra còn sót sỏi thì lặp lại thì 2.

1.4.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về điều trị sỏi đường mật trong
gan qua da
Một nghiên cứu hồi cứu trên 54 bệnh nhân trong 16 năm ở Nhật Bản
tiến hành so sánh cặp giữa hai phương pháp phẫu thuật và tán sỏi qua da thu
được tỷ lệ loại bỏ hoàn toàn sỏi trong gan là tương đối cao và khác biệt không
có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp. Biến chứng và tỷ lệ sống sau 5
năm của 2 phương pháp khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Cắt phân thuỳ
sau soi đường mật được khuyến cáo với sỏi đường mật trong gan hai bên.
Một nghiên cứu khác của Anna M. và cộng sự tiến hành trên 10 bệnh
nhân được tán sỏi bằng laser qua đường hầm qua da với kết quả thành công
loại bỏ sỏi 100%. Không xuất hiện các biến chứng ngay hay sau can thiệp hay
tái phát sỏi, hẹp đường mật với thời gian theo dõi từ 6 – 25 tháng.
Một nghiên cứu trên 9 bệnh nhân cũng được tiến hành tán sỏi bằng
laser Holmium qua đường hầm qua da thực hiện bời Kelly H. và cộng sự, tỷ
lệ thành công của phương pháp được báo cáo cũng là 100%. Không có biến
chứng xoay quanh cuộc can thiệp, với thời gian theo dõi trung bình 5,4 tháng.
1.4.5. Can thiệp lấy sỏi đường mật trong gan tại Việt Nam
Trong nghiên cứu trên 169 bệnh nhân được lấy sỏi mật qua nội soi qua
da của Đặng Tâm và cộng sự, tỷ lệ sạch sỏi là 84.6%, biến chứng 7.1% gồm
chảy máu đường mật, tụ máu trong gan, viêm tụy, sỏi rơi vào túi mật. Lý do
chủ yếu không lấy được hết sỏi là không tiếp cận được sỏi do hẹp đường mật
hoặc sỏi ở vị trí quá gập góc. [36]