ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT nội SOI u mũi XOANG xâm lấn sàn sọ TRƯỚC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 60720155
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................3
1.2. Giải phẫu học.........................................................................................4
1.2.1. Giải phẫu sàn sọ..............................................................................4
1.2.2. Giải phẫu mũi xoang.......................................................................6
1.2.3. Giải phẫu ứng dụng các đường tiếp cận sàn sọ qua nội soi đường
sàng – khứu...................................................................................10
1.2.4. Các cấu trúc liên quan của sàn sọ trước........................................10
1.3. Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp ...............................................11
1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy..........................................................11
1.3.2. U nguyên bào thần kinh khứu giác................................................11
1.3.3. Carcinoma dạng tuyến...................................................................12
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................12
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................16


2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu....................................................................16
2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu.....................................................17
2.3.1. Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đoán, chăm sóc
sau mổ và theo dõi........................................................................17
2.3.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật................................................17
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................17
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................17
2.5.1. Bệnh nhân trước phẫu thuật.........................................................17
2.5.2. Quy trình phẫu thuật nội soi mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước......18
2.5.3. Theo dõi bệnh nhân.......................................................................20
2.6. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu.....................................................21
2.6.1. Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đoán, chăm sóc
sau mổ và theo dõi........................................................................21
2.6.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật................................................22
2.7. Xử lý số liệu.........................................................................................22
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................23
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học.................................................................23
3.1.1. Phân bố theo giới...........................................................................23
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................23
3.1.3. Phân bố theo thời gian mắc bệnh..................................................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT,MRI giải phẫu bệnh lý trước mổ của
mẫu nghiên cứu...................................................................................24
3.2.1. Triệu chứng cơ năng trước mổ......................................................24
3.2.2. Hình ảnh nội soi trước phẫu thuật.................................................25
3.2.3. CT/MRI trước phẫu thuật .............................................................25
3.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u ............................................25

3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................26
3.3.1. Lượng máu mất trong phẫu thuật..................................................26
3.3.2. Biến chứng trong và sau phẫu thuật..............................................26
3.4. Theo dõi sau phẫu thuật........................................................................27
3.4.1. Triệu chứng lâm sàng cơ năng sau phẫu thuật..............................27
3.4.2. Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật....................................................27
3.4.3. CT/MRI sau phẫu thuật.................................................................27
Chương 4: DƯ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................23

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo nhóm tuổi.........................................................23

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh........................23

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật..........................24

Biểu đồ 3.5.

So sánh tỉ lệ triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm u lành tính và
u ác tính..................................................................................24

Biểu đồ 3.6.

Hình ảnh nội soi trước phẫu thuật........................................25

Biểu đồ 3.7.

Xoang tổn thương trước phẫu thuật......................................25

Biểu đồ 3.8.

Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u mũi xoang xâm lấn sàn
sọ trước...................................................................................25

Biểu đồ 3.9.

Lượng máu mất trong phẫu thuật..........................................26

Biểu đồ 3.10. Lượng truyền máu trong phẫu thuật......................................26
Biểu đồ 3.11. Biến chứng trong và sau phẫu thuật......................................26
Biểu đồ 3.12. So sánh mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng trước và sau
phẫu thuật...............................................................................27
Biểu đồ 3.13. Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật............................................27
Biểu đồ 3.14. So sánh đặc điểm tổn thương các xoang trước và sau phẫu thuật27

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu hố sọ........................................................................4

Hình 1.2:

Giải phẫu hốc mũi....................................................................6

Hình 1.3:

Giải phẫu xương sàng..............................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi mũi xoang ra đời là một bước phát triển đột phá trong
chuyên ngành tai mũi họng, phương pháp này được ứng dụng mạnh mẽ trong
điều trị bệnh lý viêm mũi xoang cũng như các khối u lành tính và ác tính vùng
mũi xoang. Dựa trên những ưu điểm của kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi
cũng đã được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý sàn sọ[1], đối với chuyên
ngành tai mũi họng phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng vào điều trị các khối
u mũi xoang xâm lần sàn sọ trước.
Trước đây phẫu thuật u vùng sàn sọ trước gặp nhiều khó khăn do các biến
chứng trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhưng gần đây

với sự phát triển của các kỹ thuật tái tạo sàn sọ trước đã khắc phục được hạn
chế này. Ứng dụng nội soi vào các kỹ thuật tái tạo sàn sọ trước ngày càng
được mở rộng trong các phẫu thuật điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước
[2]. Qua nội soi, phẫu thuật viên có thể quan sát rõ phẫu trường để tiếp cận
các khối u, tránh tổn thương các cấu trúc lân cận, đảm bảo lấy hết bệnh tích,
tránh được sẹo trên mặt là một hạn chế của phẫu thuật mổ mở [3],[4].
Trên thế giới, phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị các khối u mũi xoang
xâm lấn sàn sọ trước đã được tiến hành và phát triển mạnh mẽ. Giorgio và
cộng sự cho rằng phẫu thuật nội soi qua mũi là xu hướng phát triển và là
nguyên lý của phẫu thuật sàn sọ hiện đại [5].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước
còn nhiều khó khăn với các phẫu thuật viên, chưa có một nghiên cứu đánh giá
đầy đủ về kết quả điều trị phẫu thuật nội soi các khối u mũi xoang xâm lấn
sàn sọ trước, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi có đạt được kết quả tối ưu
trong điều trị các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước hay không. Chính vì


2

sự cần thiết đó, tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội
soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước”. Với các mục tiêu sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu

1.1.1. Trên thế giới
Vào những năm 1960, sự phát triển của ống nội soi và các phương tiện
vi phẫu đã mở ra một phương pháp mới trong phẫu thuật vùng sàn sọ. Trong
chuyên ngành Tai Mũi Họng, Stammberger và Kennedy là những người đầu
tiên tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và tiến dần đến phẫu thuật
sàn sọ qua nội soi đường mũi. Những phẫu thuật nội soi vào sàn sọ qua đường
mũi đầu tiên được tiến hành là các phẫu thuật u tuyến yên [6].
Khoảng hơn 10 năm trước đây , các phẫu thuật nội soi qua mũi vào sàn
sọ hoặc xuyên sọ vẫn còn nhiều hạn chế, và được đánh giá là phẫu thuật có
nguy cơ cao. Có thể xảy ra nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ, do
không đủ khả năng tách biệt khoang sọ với khoang mũi sau khi phẫu thuật
[7]. Phẫu thuật nội soi vào sàn sọ có tỉ lệ chảy dịch não tủy cao 30% - 40%
[8], từ đó gây các biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não, áp xe não.
Các phẫu thuật nội soi điều trị khối u sàn sọ trước đang được nghiên cứu
sâu rộng, được so sánh với các phương pháp kinh điển về thuận lợi, hạn chế,
biến chứng, tỷ lệ sống, tỷ lệ tái phát...và được nhiều phẫu thuật viên nổi tiếng
chấp nhận [6],[9],[10],[11]. Những báo cáo gần đây chấp nhận phẫu thuật nội
soi có vai trò quan trọng trong điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước [12],
[13], tuy vậy phẫu thuật nội soi qua sàn sọ còn nhiều hạn chế, hay gặp nhất là
chảy dịch não tủy sau mổ.
1.1.2. Ở Việt Nam
Tại một số bệnh viên lớn như Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương,
Bệnh viên Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy...các
ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước đã được


4

tiến hành, nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ đánh giá kết quả điều trị của
phẫu thuật này.

1.2. Giải phẫu học
1.2.1. Giải phẫu sàn sọ
Sàn sọ là phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùng mặt và
vùng cổ trên xương móng. Giải phẫu sàn sọ phức tạp, gồm năm xương tạo
thành: xương sàng, xương bướm, xương chẩm, xương thái dương, xương trán.
Sàn sọ được chia thành 3 vùng [14] : sàn sọ trước, sàn sọ giữa, và sàn sọ sau.

Hình 1.1: Giải phẫu hố sọ
Tuy nhiên trên nội soi không phân định được ranh giới của 3 vùng này,
chính vì vậy trong phẫu thuật nội soi cần nắm vững các cấu trúc giải phẫu từ
trong ra ngoài, từ hốc mũi lên đến sàn sọ.
1.2.1.1. Sàn sọ trước [15]


5

Sàn sọ trước được giới hạn phía trước là thành sau của xoang trán, phía
sau là khớp sàng bướm. Phần thấp nhất của của sàn sọ trước là mảnh ngang
của xương sàng, nằm ở vị trí trung tâm của sàn sọ trước. Mảnh ngang xương
sàng được cấu tạo bởi 1 mảnh xương mỏng, có nhiều lỗ cho thần kinh khứu
giác đi qua. Mảnh ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng là
xương dày hơn, do đặc điểm cấu tạo này mà các u vùng mũi xoang dễ xâm
lấn lên sàn sọ qua mảnh ngang xương sàng.
Liên quan phía dưới của sàn sọ trước là trần hốc mũi, chính vì vậy để
bộc lộ sàn sọ trước qua đường nội soi hốc mũi cần lấy bỏ tế bào sàng trước, tế
bào sàng sau, cắt bỏ mảnh đứng xương sàng. Sau khi bộc lộ sàn sọ trước ta
thấy giới hạn của sàn sọ trước nhìn từ hốc mũi như một hình chữ nhật được
giới hạn phía trước là ngách trán, phía sau là mảnh ngang xương bướm và hai
bên là thành trong ổ mắt.
Nguồn cấp máu cho sàn sọ trước bao gồm động mạch sàng trước, động

mạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch màng não giữa.
1.2.1.2. Sàn sọ giữa
Sàn sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm.
Vùng sàn sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách). Sàn yên bướm ở
trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở
phía dưới, phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thần
kinh thị, ở giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp). Các
cấu trúc giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi.
1.2.1.3. Sàn sọ sau
Sàn sọ sau tương ứng mặt trước của xương bản vuông qua nội soi, từ lưng
yên đến khớp cổ - sọ. Xương bản vuông được chia 2 phần, thành dưới của xoang
bướm ở phần trên (phần bướm) và phần phía dưới (phần mũi họng).
1.2.2. Giải phẫu mũi xoang


6

1.2.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Mũi gồm mũi ngoài và mũi trong, mũi trong hay còn gọi là hốc mũi. Hốc
mũi đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau: ở phía trên liên quan với xương trán,
xương sàng và xương bướm; ở dưới ngăn cách với ổ miệng bởi vòm khẩu cái
cứng; phía sau thông với tỵ hầu qua lỗ mũi sau; phía ngoài có các xoăn mũi
giới hạn các ngách mũi, thông với các xoang xương lân cận, vách ngăn mũi
phân chia hốc mũi thành 2 phần: hốc mũi trái và hốc mũi phải.

Hình 1.2 : Giải phẫu hốc mũi
- Trần của hốc mũi do một phần của các xương: xương chính mũi, xương
trán, xương sàng và thân xương bướm tạo nên. Trong đó xương sàng là giới
hạn giữa sàn sọ trước và hốc mũi.
Xương sàng:

Xương ở dưới phần ngang của xương trán và ở tầng trước của sàn sọ. Về
cấu tạo xương sàng có 3 phần:


7

Hình 1.3: Giải phẫu xương sàng
+ Phần đứng
Là một mảnh xương thẳng đứng, ở trên là mào gà, ở dưới là mảnh thẳng
để ngăn đôi hốc mũi.
+ Phần ngang (mảnh sàng)
Lõm thành rãnh, có các lỗ thủng (lỗ sàng) để cho các sợi thần kinh khứu
giác đi qua.
+ Mê đạo sàng :
Dính ở dưới mảnh sàng và phần ngang của xương trán.
- Mặt trên: có hai rãnh khi hợp với hai rãnh của xương trán tạo thành các
ống sàng trán trước và sau cho thần kinh sàng trước và sau đi qua.
- Mặt dưới: có mỏm móc khớp với xương xoăn dưới
- Mặt trước: có các bán xoang, khi tiếp khớp với xương lệ, mỏm trán của
xương hàm trên tạo thành các xoang nguyên.
- Mặt sau: khớp với xương bướm.
- Mặt ngoài: tạo nên thành trong ổ mắt, phần này mỏng gọi là xương giấy.
- Mặt trong: tạo nên thành ngoài của hốc mũi có những mảnh xương tạo
nên xương xoăn trên, xương xoăn giữa và ứng với 2 xương xoăn đó có 2
ngách mũi trên, ngách mũi giữa.


8

Xương sàng là một xương nằm kín giữa các xương đầu mặt, liên quan đến

ổ mắt, mũi. Cấu tạo xương sàng rỗng, tạo thành các xoang sàng (có ba nhóm
trước, giữa và sau) liên quan chặt chẽ với hố mũi và với nhiều xoang khác.
- Thành mũi trong hay vách mũi có có hai phần:
Phần sụn: ở trước, gồm trụ trong sụn cánh mũi lớn (tạo nên phần màng
di động phía dưới của vách mũi) và sụn vách mũi, sụn lá mía mũi.
Phần xương: ở sau, do mảnh thẳng đứng của xương sàng và xương lá
mía tạo nên.
- Sàn hốc mũi là khẩu cái cứng, ngăn cách giữa ổ mũi và ổ miệng.
- Thành ngoài có sự tham gia của nhiều xương: xương hàm trên, xương
lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi dưới, mảnh thẳng đứng xương khẩu cái và mảnh
chân bướm trong.
Trên thành ngoài có các xương xoăn mũi và ngách mũi:
+Xương xoăn mũi trên cùng không hằng định, xoăn mũi trên và giữa là
các phần của xương sàng, riêng xương xoăn mũi dưới là 1 xương riêng.
+Dưới mỗi xoăn mũi, giữa mặt ngoài của xoăn và mặt trong thành
ngoài ổ mũi là ngách mũi , tương ứng ta có ngách mũi trên, ngách mũi
giữa, ngách mũi dưới.
Các lỗ đổ:
+Phía trên cùng ở trên xoăn mũi trên có hố tam giác gọi là ngách bướm
sàng, có lỗ đổ vào của xoang bướm.
+Ngách mũi trên ở dưới xoăn mũi trên là khe ngắn, chếch, có lỗ đổ vào
của xoang sàng sau và xoang bướm.
+Ngách mũi giữa ở dưới xoăn mũi giữa có nhiều xoang đổ vào: phía
trước chân bám xương xoăn mũi giữa, giới hạn 1 nếp lồi gọi là đê mũi.
Cắt bỏ xoăn mũi giữa, ở thành ngoài của ngách mũi giữa có 1 chỗ lồi
tròn gọi là bọt sàng, có các xoang sàng trước đổ vào.


9

Ở trước và dưới bọt sàng có khe bán nguyệt , giới hạn ở dưới bởi bờ của
mỏm móc xương sàng, đó là nơi đổ vào của xoang hàm. Từ lỗ bán nguyệt có
đường hẹp chạy lên trên ra trước gọi là phễu sàng, nơi cho xoang trán và
xoang sàng trước đổ vào.
+

Ngách mũi dưới ở dưới xoăn mũi dưới, phần trước có lỗ đổ của ống

lệ tỵ.
1.2.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Là các hốc tự nhiên trong xương ở quanh ổ mũi, mở thông vào hốc mũi
và phủ bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc vùng hô hấp của mũi, các xoang
được đặt tên theo tên xương tương ứng gồm : xoang trán, xoàng hàm, xoang
sàng, xoang bướm.
+Xoang hàm:
Là xoang lớn nhất,có hình tháp: đáy quay vào trong, đỉnh ở phía mỏm gò
má của xương hàm trên, mái là sàn ổ mắt, đáy là mỏm huyệt răng, thấp hơn
sàn hốc mũi 0,5 – 1 cm.
Xoang hàm thông 1 hay nhiều lỗ với ngách mũi giữa ở lỗ bán nguyệt.
+
Xoang sàng :
Gồm 4-17 hốc nhỏ mỗi 1 bên, nằm trong mê đạo sàng.
Gồm 2 nhóm xoang theo vị trí: xoang sàng trước, sau.
Xoang sàng trước đổ vào ngách mũi giữa, xoang sàng sau đổ vào ngách
mũi trên.
+
Xoang trán:
Nằm trong phần trai trán, có 2 xoang ở 2 bên, ngăn cách với nhau bởi 1
vách xương, thường lệch sang 1 bên. Hình dáng và kích thước các xoang rất
thay đổi và thường khác nhau giữa 2 bên.

Xoang trán phát triển ra sau trong trần ổ mắt, liên quan với ổ mắt và hố
não trước. Xoang trán đổ vào ngách mũi giữa qua phễu sàng.
+

Xoang bướm:
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, kích thước rất thay đổi, có

2 xoang (phải và trái), ngăn cách bởi vách xương, vách xương thường lệch


10

sang 1 bên.
Xoang bướm đổ vào phần trên ngách bướm sàng của hốc mũi.
1.2.3. Giải phẫu ứng dụng các đường tiếp cận sàn sọ qua nội soi đường
sàng – khứu
Khe khứu là vùng được tạo bới phía trong là 1/3 trên của vách ngăn mũi,
giới hạn phía trên là mảnh ngang của xương sàng, trần hốc mũi, giới hạn phía
ngoài là vùng trên của cuốn mũi trên.
Để tiếp cận với sàn sọ trước qua đường sàng – khứu chúng ta phải mở
bóng sàng, lấy bỏ tế bào sàng trước, tế bào sàng sau, từ đó bộ lộ được xương
giấy ở phía ngoài. Sàn sọ trước ở phía trên là trần của hốc mũi, trần sàng và
mảnh ngang của xương sàng. Để bộc lộ phẫu trường rộng rãi hơn ta có thể cắt
bỏ cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên ở 2 bên và phần trên của vách ngăn phía sau.
Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng
sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của sàn sọ giữa 2 ổ mắt được cắt
bỏ, màng não được nhìn thấy rõ. Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp
cận, thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ.
1.2.4. Các cấu trúc liên quan của sàn sọ trước
Liên quan của sàn sọ trước quan trọng nhất là ổ mắt và các xoang

cạnh mũi.
Trần xương ổ mắt thường thì mỏng nhưng dày hơn mảnh ngang xương
sàng và gần với xoang dọc trên và màng não thùy trán. Phần phía sau bao
gồm ống thị, khe ổ mắt trên và khe ổ mắt dưới. Thần kinh mắt vận động, thần
kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài và thần kinh mắt, cũng như các tĩnh
mạch mắt qua khe ổ mắt trên. Thành phía trong thì gần với đỉnh ổ mắt và
xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương trán cấu thành đỉnh ổ mắt.
Động mạch sàng trước và sàng sau xuyên qua mảnh xương giấy vào thành
trong. Phía sau động mạch sàng trước là sàn sọ trước. Lỗ động mạch sàng sau


11

cũng là mốc giải phẫu quan trọng cho xác định thần kinh thị và ống thị nằm
sau đó khoảng 0,5 cm.
Xoang sàng ở phía dưới của sàn sọ trước và phía trong so với ổ mắt. Xoang
trán hình thành như sự lộn vào trong của các tế bào sàng vào xương trán và có
thành phía trước dày, thành phía sau mỏng. Thành phía sau thì gần với xoang
dọc trên và màng não thùy trán. Do đó, xoang trán có thể được dùng như một
đường phẫu thuật của phẫu thuật hố sọ trước là đường phẫu thuật xuyên trán.
1.3. Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp :
1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy [16],[17] .
Là các tế bào ác tính bắt nguồn từ lớp biểu bì và lớp niêm mạc biểu mô
vảy của đường hô hấp trên. Ung thư biểu mô tế bào vảy có đặc điểm là sự
phân bố rối loạn và phát triển xâm lấn của các tế bào biểu mô với các cầu nối
gian bào và sừng hóa tương bào.
Carcinoma tế bào vảy xâm lấn sàn sọ trước thường bắt nguồn từ mũi
xoang, qua con đường xâm lấn trược tiếp vào mô mềm và xương, có thể qua
con đường bạch huyết hoặc các dây thần kinh ngoại biên qua lỗ sàn sọ.
1.3.2. U nguyên bào thần kinh khứu giác[16].

U nguyên bào thần kinh khứu giác là u hiếm gặp xuất phát từ các tế bào
khứu ở mũi. u nguyên bào thần kinh khứu giác xuất hiện như nhau ở cả 2 giới
và xuất hiện ở tất cả lứa tuổi (trung bình là 40-50 tuổi). U một bên, có màu đỏ
xám hoặc nâu, nằm ở phía trên cao trong hốc mũi. Triệu chứng thường gặp là
nghẹt mũi và chảy máu mũi. Các triệu chứng khác bao gồm mất mùi, đau đầu,
lồi mắt và ảnh hưởng thị lực. Khối u có thể giới hạn trong hốc mũi nhưng có
thể lan sang khu vực lân cận như các xoang cạnh mũi, ổ mắt, sàn sọ.
1.3.3. Carcinoma dạng tuyến [16]


12

Carcinoma dạng nang - tuyến, có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, bao gồm
các tế bào ống tuyến nhỏ và các tế bào biểu mô – cơ, sắp xếp đan xen thành
dạng sàng.
Carcinoma dạng nang - tuyến là khối u ác tính thường gặp nhất của
tuyến nước bọt phụ và cũng có thể gặp ở xoang, hốc miệng cũng như là tuyến
nước bọt chính. Bệnh này tiến triển chậm nhưng diễn tiến qua nhiều năm,
thỉnh thoảng tái phát muộn (sau khoảng 10-15 năm) và di căn xa.
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng và dấu hiệu của các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ
trước thì không đặc hiệu, không gợi ý cho chẩn đoán. Biểu hiện lâm sàng của
khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước là biểu hiện lâm sàng của bệnh lý
viêm mũi xoang có thể kết hợp với các triệu chứng tăng áp lực nội sọ . Các
triệu chứng thường gặp bao gồm triệu chứng mũi xoang như: nghẹt mũi một bên
hoặc hai bên, chảy máu mũi tái phát, chảy mũi và giảm khứu hoặc triệu chứng
về mắt như: song thị có thể liên quan với sự xâm lấn vào cấu trúc mắt. Xâm lấn
đáng kể vào thùy trán nhưng có thể không gây ra bất cứ triệu chứng nào. Bởi vì,
đây là vùng “im lặng” của não, dấu hiệu đầu tiên của xâm lấn nội sọ có thể gây

ra triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ,đau đầu, mất khứu.
Các khối u có thể không biểu hiện cho đến khi khối u phát triển lớn. Với
các khối u ác tính hay lành tính tiến triển chậm, sẽ làm tái cấu trúc xương
(remodeling) với làm rộng xương chính mũi. Sự lan rộng sang bên vào ổ mắt
có thể đưa đến sưng mắt, lồi mắt, hoặc hạn chế vận động cơ vận nhãn và song
thị. Giảm thị lực thì xảy ra muộn hơn và gặp thường xuyên với các khối u
xuất phát gần giao thoa thị hay đỉnh ổ mắt. Sự xâm lấn vào nội sọ có thể liên
quan với các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như phù gai thị.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng


13

Các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nằm trong khối xương sọ
mặt nên việc đánh giá lâm sàng thường bị giới hạn, không phản ánh đầy đủ
một tổn thương để giúp cho việc điều trị và tiên lượng. Do đó, để đánh giá
một cách tương đối đầy đủ về sang thương sàn sọ trước cần phải có sự hỗ trợ
của hình ảnh học (CT, MRI). Thông qua các dấu hiệu trên hình ảnh, chúng ta
có thể xác định được vị trí, nguồn gốc, giới hạn… của tổn thương. Bên cạnh
đó, có thể xác định sự liên quan giữa sang thương với các cấu trúc mạch máu,
thần kinh quan trọng lân cận. Từ đó giúp cho chúng ta giới hạn lại chẩn đoán
và có kế hoạch điều trị thích hợp, và CT cùng MRI như một tấm bản đồ
hướng dẫn phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Vì thế hình ảnh học
CTvà MRI có một giá trị nhất định trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
vùng sàn sọ trước.
1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính[18].
CT là phương tiện hình ảnh học được chỉ định đầu tiên giúp đánh giá cấu
trúc xương, các lỗ, các đường khớp, các ống xương chứa các cấu trúc quan
trọng của sàn sọ cũng như đánh giá sự canxi hóa của bệnh tích và mức độ
xâm lấn các cơ quan lân cận của khối u. CT rất có giá trị trong chẩn đoán

bệnh tích hốc mũi và các xoang cạnh mũi, họng, hốc mắt,…. Tiêm thuốc
tương phản tĩnh mạch trong CT giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính
chất bắt thuốc tương phản của u, mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận như ổ
mắt, hố chân bướm, cửa mũi sau, vòm họng… đặc biệt có giá trị cao trong
chẩn đoán xâm lấn sàn sọ. Ngoài ra, CT trong u sàn sọ còn giúp cho phẫu
thuật viên lập kế hoạch điều trị tối ưu cho người bệnh.
Đặc điểm một số khối u sàn sọ trên phim CT:
- Khối u nhỏ ở giai đoán T1, trên phim CT có thể thấy sự khác nhau
giữa lớp niêm mạc và dưới niêm bị thâm nhiễm tại thì tiêm thuốc tương phản
và sự dày niêm mạc xoang khu trú.


14

- Khối u lớn hơn: Giá trị của CT ở giai đoạn này là đánh giá chính xác
sự lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp tiên lượng bệnh và đưa ra
chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.
- Một số đặc điểm trên CTgợi ý bản chất mô học của khối u:
+ Vôi hóa trong u gặp trong một số loại mô bệnh học sau: carcinom tế
bào gai, u nhú đảo ngược thoái hóa ác tính, carcinom tuyến, ung thư nguyên
bào thần kinh khứu, sarcoma xương.
+ Hoại tử trong u (vùng giảm đậm độ trên phim CT) thường gặp đối với
ung thư biểu mô.
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ [19],[20].
Chụp MRI là một phương tiện quan trọng trong đánh giá bệnh tích vùng
sàn sọ. Chụp MRI có thể xác định hình ảnh xâm lấn nội sọ (màng não, nhu
mô não), cũng như gợi ý tính chất mô bệnh học của u qua các thì trên phim
cũng như mức độ bắt Gadolinium trên phim bơm thuốc tương phản.
Có những ưu điểm sau trong chẩn đoán u sàn sọ:
- Phân biệt khối u và mô kế cận.

- Phân biệt khối u và tổn thương viêm.
- Đánh giá xâm lấn hốc mắt và nội sọ.
- Đánh giá lan truyền đường thần kinh của u.
- Đánh giá sự xâm lấn màng não - não.
Các thông tin đặc biệt chú ý trên hình ảnh bao gồm sự xâm lấn vào sàn
sọ, nội sọ (màng não, màng nhện hoặc nhu mô não), vào các thành phần của
các cấu trúc mạch máu thần kinh, xâm lấn vào ổ mắt, đặc biệt liên quan giữa
tổn thương và đỉnh ổ mắt, đây là những yếu tố tiên lượng quan trọng.
Sự xâm lấn vào mắt xảy ra thường xuyên qua mảnh giấy là xương yếu
nhất của tất cả thành ổ mắt. Sau khi xuyên qua cấu trúc xương này, khối u vẫn
có thể bị hạn chế bởi màng xương ổ mắt, trên MRI có một đường với cường
độ tín hiệu thấp. Khi đường biên này vẫn còn, bờ trơn láng, cong về phía
xương ổ mắt và mờ có thể được nhìn thấy tách rời ra đường này với cơ trực
trong, ổ mắt không bị xâm lấn và khối u có thể được phẫu thuật lấy bỏ và bảo
tồn các thành phần trong ổ mắt. Khi khối u vượt qua màng xương và đặc biệt


15

khối u lan vào đỉnh ổ mắt cần phải bỏ ổ mắt với “cắt bỏ” thần kinh thị.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước
tại trung tâm Ung bướu và phẫu thuật đầu cổ - Bệnh viện Tai Mũi Họng trung
ương, thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 8/2019 dự kiến khoảng 25 bệnh nhân.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước dựa vào
lâm sàng, nội soi, và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT,MRI).
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi phẫu thuật u xâm lấn sàn sọ
trước và được tiến hành phẫu thuật tại trung tâm Ung bướu và phẫu thuật đầu
cổ - Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
- Được theo dõi và đánh giá kết quả trong và sau mổ.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nhưng không có chỉ
định phẫu thuật nội soi.
- Bệnh nhân không được chụp phim CT/MRI.
- Bệnh nhân không theo dõi được sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng ca bệnh.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các đối
tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng
8/2019 khoảng 25 bệnh nhân.


17

2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
2.3.1. Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đoán, chăm sóc sau
mổ và theo dõi
- Bộ dụng cụ nội soi chẩn đoán: nguồn sáng, camera, màn hình, ống nội
soi đường kính 4 mm với các góc 0 độ, 30 độ.

- Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút, bay (spatula), kềm 0 độ, 45 độ.
2.3.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật
- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hang Karl Storz: nguồn
sáng xenon, camera HD, màn hình HD, ống nội soi 0 độ, 30 độ và các bộ
phẫu thuật xoang, sàn sọ.
2.4. Quy trình nghiên cứu
- Tiếp nhận bệnh nhân vào viện .
- Tham gia thăm khám bệnh nhân , làm bệnh án .
- Trực tiếp tham gia phẫu thuật và theo dõi , đánh giá bệnh nhân trong và
sau mổ .
- Ghi chép đầy đủ những nội dung cần nghiên cứu theo bệnh án mẫu .
- Với bệnh án hồi cứu : lấy số liệu theo bệnh án nghiên cứu, tổng hợp,
phân tích số liệu.
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.5.1. Bệnh nhân trước phẫu thuật
- Bệnh nhân được khám lâm sàng , được ghi lại những triệu chứng và
dấu hiệu lâm sàng.
- Bệnh nhân được chụp CT, MRI vùng mũi xoang, sàn sọ, não để đánh
giá tổn thương.
- Được làm giải phẫu bệnh trước phẫu thuật.
- Bệnh nhân được hội chẩn với các chuyên khoa Gây mê hồi sức, phẫu
thuật thần kinh (nếu cần thiết), để đánh giá và lên kế hoạch phẫu thuật nội soi.


18

- Giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân và thân nhân, các bước điều
trị và các biến chứng có thể xảy ra trên bệnh nhân khi thực hiện phẫu thuật.
- Ghi nhận các biến số nghiên cứu trước phẫu thuật theo bảng thu thập số
liệu nghiên cứu.

2.5.2. Quy trình phẫu thuật nội soi mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước
2.5.2.1. Phương pháp vô cảm
- Phương pháp vô cảm: phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.
- Hốc mũi được đặc thuốc co mạch và tiêm Lidocaine 1% có pha
epinephdrine 1/ 100.000.
2.5.2.2. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.
- Đầu bệnh nhân hơi xoay về phía phẫu thuật viên, cố định đầu bằng khung
- Phẫu thuật viên đứng phía bên phải của đầu bệnh nhân, người phụ
đứng bên trái.
- Tra mở tetracycline vào 2 mắt cho bệnh nhân, đóng kín 2 mi mắt với gạc.
- Toàn bộ thân người chếch, phía đầu lưng cao một góc 15 độ so với mặt
phẳng nằm ngang nhằm tránh sung huyết tĩnh mạch và tăng áp lực nội sọ(19).
2.5.2.3. Các bước tiến hành [13],[21],[22].
- Bước 1: Sau khi tiêm thuốc co mạch và tê, tiến hành cắt giảm một phần
thể tích khối u để bộc lộ và xác định các mốc giải phẫu trong hốc mũi : cuốn
mũi, khe mũi, vách ngăn..
- Bước 2: Bộc lộ ranh giới của khối u và các mốc giải phẫu liên quan
trong phẫu thuật : ngách trán, mặt trước của xương bướm, xương giấy,..
- Bước 3: Phẫu tích lấy trọn khối u
- Bước 4: Tái tạo sàn sọ trước[23],[24],[25],[26].
+ Bộc lộ màng não > 1 cm và không bị khuyết màng não, màng não bị
khuyết xương được che phủ lại bởi vạt vách ngăn mũi.
+ Kỹ thuật tạo vạt vách ngăn mũi[27],[28],[29],[30].