ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi điều TIẾT SAU CYCLOGYLỞ BỆNH NHÂN đến KHÁM mắt tại BỆNH VIỆN mắt hà nội 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SẦM THỊ HOÀNG LAN

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI §IÒU TIÕT
SAU CYCLOGYL ë BÖNH NH¢N §ÕN
KH¸M M¾T
T¹I BÖNH VIÖN M¾T Hµ NéI 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SẦM THỊ HOÀNG LAN

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI §IÒU TIÕT
SAU CYCLOGYL ë BÖNH NH¢N §ÕN
KH¸M M¾T
T¹I BÖNH VIÖN M¾T Hµ NéI 2
Chuyên ngành

Mã số

Nhãn Khoa
60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đức Anh

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TKX

: tật khúc xa

KXKTĐ

: khúc xạ kế tự động

SBĐT

: soi bóng đồng tử

TL

: thị lực

MP

: mắt phải

MT

: mắt trái


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Cơ chế của điều tiết.................................................................................3
1.2. Các loại điều tiết......................................................................................4
1.2.1. Sự thay đổi của thể thuỷ tinh và khúc xạ khi điều tiết......................4
1.2.2. Vai trò của cơ chế điều tiết trong quang hệ mắt................................5
1.2.3. Lực điều tiết.....................................................................................6
1.2.4. Sự phát triển của điều tiết................................................................6
1.3. Các tật khúc xạ ở trẻ em..........................................................................7
1.3.1. Cận thị...............................................................................................7
1.3.2. Viễn thị..............................................................................................7
1.3.3. Loạn thị.............................................................................................8
1.4. Các thuốc sử dụng để liệt điều tiết..........................................................9
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............11
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................11
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................11
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................11
2.3. Thời gian nghiên cứu.............................................................................11

2.4. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................11
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................12
2.6. Mẫu nghiên cứu.....................................................................................13
2.6.1. Công thức tính cỡ mẫu....................................................................13
2.6.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................13
2.7. Biến số và các chỉ số nghiên cứu..........................................................13


2.7.1. Đánh giá đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................16
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................16
2.2.3. Sai số và khống chế.........................................................................17
2.2.4. Quản lý và phân tích số liệu............................................................17
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................17
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................18
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân.............................................................18
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân theo tuổi..................................................18
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới........................................................18
3.1.3. Lý do đến khám...............................................................................18
3.1.4. Đã chỉnh kính trước khám hay chưa chỉnh kính.............................19
3.1.5. Thị lực.............................................................................................19
3.2. Khúc xạ trước liệt điều tiết....................................................................19
3.3. Soi bóng đồng tử trước Cyclogyl..........................................................19
3.4. Khúc xạ sau liệt điều tiết.......................................................................20
3.5. Soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết.........................................................20
3.6. Soi đáy mắt............................................................................................20
3.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự thay đổi liệt điều tiết của Cyclogyl.........21
3.7.1. Tuổi.................................................................................................21
3.7.2. Giới.................................................................................................21
3.7.3. Loại tật khúc xạ ảnh hưởng tới sự thay đổi điều tiết.......................21
3.7.4. Mức độ mắc tật khúc xạ ảnh hưởng tới sự thay đổi điều tiết..........22

3.7.5. Phương pháp điều trị trước khám ảnh hưởng tới sự thay đổi điều tiết..22
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................24
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Kết quả đặc điểm bệnh nhân theo tuổi........................................18

Bảng 3.2.

Kết quả lý do đến khám..............................................................18

Bảng 3.3.

Kết quả khúc xạ trước liệt điều tiết.............................................19

Bảng 3.4.

Dự kiến kết quả khúc xạ trước liệt điều tiết................................19

Bảng 3.5.

Kết quả khúc xạ sau liệt điều tiết................................................20

Bảng 3.6.

Kết quả khúc xạ sau liệt điều tiết................................................20

Bảng 3.7.

Kết quả yếu tố tuổi ảnh hưởng tới sự thay đổi liệt điều tiết........21

Bảng 3.8.

Kết quả yếu tố giới ảnh hưởng tới sự thay đổi điều tiết..............21

Bảng 3.9.

Kết quả loại tật khúc xạ tới sự thay đổi điểu tiết.........................21

Bảng 3.10. Độ tật khúc xạ.............................................................................22
Bảng 3.11. Phương pháp điều trị trước khám................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), tật khúc xạ là một trong những
nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu [1]. Vì vậy tật khúc xạ đã được đưa
vào nội dung chương trình thị giác 2020 nhằm giảm tỷ lệ mù lòa không đáng
có [2].Tật khúc xạ ở trẻ em trong độ tuổi đi học đang là vấn đề mang tính thời
sự được xã hội quan tâm.Theo Robert N K và cộng sự, các nước châu Á có tỷ
lệ cận thị cao hơn các khu vực khác trên thế giới [3]. Hàn Quốc (2005) trẻ em
bị cận thị chiếm 22,6% [4]. Năm 2013 tại tỉnh Sơn Đông Trung Quốc tỷ lệ tật
khúc xạ ở trẻ từ 4 đến 18 tuổi là 36,9% [5]. Một số trung tâm nhãn khoa nước

ta đã thực hiện các cuộc điều tra nghiên cứu về tình hình tật khúc xạ trong học
sinh các trường phổ thông. Trong hai năm 1998 và 1999, trung tâm mắt Hà
Nội đã thăm khám cho 3.038 học sinh bảy trường nội ngoại thành cho thấy tỷ
lệ cận thị là 21,85%, tăng gần gấp bốn lần so với năm năm trước [7], đặc biệt
cấp tiểu học tăng đến 13,4% [8]. Tỷ lệ tật khúc xạ trong học sinh các trường
phổ thông ở Hồ Chí Minh năm 1999 là 30%, trong đó cận thị chiếm 28%,
tăng gấp ba lần so với năm năm trước. Tỷ lệ cận thị trong học sinh ở tỉnh Nam
Định là 13,6% [9], tỉnh Ninh Bình là 8,46% [1], tỉnh Cần Thơ (2013-2014) là
25,23% [10].
Do nhu cầu được thăm khám và điều chỉnh kính của trẻ em, học sinh
ngày càng tăng nhanh gây nên tình trạng quá tải ở các cơ sở nhãn khoa. Vì
vậy, đã có nhiều sai sót trong việc khám và cấp đơn kính, gây hậu quả nghiêm
trọng tới sự phát triển thị giác của trẻ. Đặc biệt thêm nữa tâm lý muốn nhanh
chóng của phụ huynh, ngại chờ đợi, ngại tái khám sau liệt điều tiết cũng góp
phần tăng tỷ lệ giảm thị lực. Việc thăm khám cho trẻ có nhiều tâm sinh lý khó
khăn, phức tạp hơn người lớn, vì ở đối tượng này có những đặc thù riêng, có
tâm sinh lý chưa ổn định và phụ thuộc nhiều yếu tố chủ quan và khách quan


2

do đó cần thăm khám tỉ mỉ để, đúng quy trình tránh sai sót. Sử dụng thuốc
liệt điều tiết trong thăm khám khúc xạ ở trẻ em và học sinh phổ biến là
Atropin và Cyclogyl (Cyclopentolate). Atropin là tiêu chuẩn vàng cho liệt
điều tiết hoàn toàn. Tuy nhiên Atropin phải mất 3 giờ để đạt được hiệu quả
cao và phải mất 3 ngày để liệt điều tiết hoàn toàn. Tác dụng phụ của Atropin :
sốt nhẹ, rối loạn tiêu hóa, hoa mắt chóng mặt... Mặt khác, Cyclopentolate có
tác dụng nhanh hơn và đạt hiệu quả liệt điều tiết hoàn toàn sau 30-45 phút, tác
dụng liệt điều tiết của nó chỉ xảy ra trong vòng 24 giờ. Cyclogyl ít biến chứng
hơn và rút ngắn thời gian thăm khám cho người bệnh đã trở thành thuốc được

lựa chọn đầu tay trong thăm khám liệt điều tiết. Đã có nhiều tác giả nước
ngoài so sánh tác dụng liệt điều tiết của Atropine và Cyclogyl [11], [12], [13].
Tại Việt Nam cũng có những đề tài có nhắc và so sánh tác dụng của hai loại
thuốc này [14]. Tuy nhiên còn có ít đề tài đánh giá về tác dụng liệt điều tiết
của Cyclogyl xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề
tài:”Đánh giá sự thay đổi điều tiết sau Cyclogyl ở bệnh nhân đến khám
mắt tại bệnh viện mắt Hà Nội 2” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khúc xạ trước và sau liệt điều tiết bằng Cyclogyl ở mắt có tật khúc xạ.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến liệt điều tiết của Cyclogyl.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
Điều tiết là quá trình trong đó công suất khúc xạ của thể thuỷ tinh thay
đổi để duy trì một tiêu điểm rõ nét của vật khi vật càng ở gần mắt hơn [11].
1.1. Cơ chế của điều tiết
Điều tiết là một quá trình trong đó công suất khúc xạ của mắt được thay
đổi để đưa các vật ở các khoảng cách xa vào đúng tiêu điểm. Sự tăng tổng
công suất khúc xạ do hội tụ từ một vật ở xa (thí dụ viễn điểm của mắt) tới một
điểm ở gần được gọi là điều tiết dương. Thuật ngữ điều tiết âm dùng để chỉ sự
giảm tổng công suất do hội tụ từ một ở gần đến một vật ở xa hơn.
Thể thuỷ tinh ở người trẻ gồm có một mô tế bào mềm và dễ thay đổi
hình dạng chứa trong một lớp bao đàn hồi. Hình dạng của thể thuỷ tinh chủ
yếu được quyết định bới các lực co của các lớp bao đàn hồi, các lực co này
(nếu không bị đối kháng) có xu hướng làm cho thể thuỷ tinh hình cầu hơn.
Ở mắt lực đàn hồi của lớp bao bị trung hoà bởi lực co của các sợi dây Zinn.
Mức độ căng lên của thể thuỷ tinh được quyết định bởi tình trạng của cơ
thể mi.

Khi mắt ở trạng thái không điều tiết (tức là viễn điểm liên hợp với võng
mạc), cơ thể mi ở trạng thái giãn và nằm dẹt ở mặt trong củng mạc. Ở trạng
thái không co này, các sợi dây Zinn gây ra một lực kéo chủ yếu lên phần xích
đạo của bao thể thuỷ tinh. Lực kéo này phản lại lực co của bao thuỷ tinh thể ở
hình dạng vật lí tương đối dẹt. Trong khi điều tiết dương thì cơ thể mi co.
Hoạt động của cơ thể mi làm cho thể mi hơi di chuyển về phái trước và vào
trong về phía thể thuỷ tinh. Cả hai chuyển động này đưa chỗ bám của các dây
Zinn về phía thể thuỷ tinh, do đó giảm sức căng của các dây Zinn lên bao thể
thuỷ tinh. Lớp bao đàn hồi của thể thuỷ tinh lúc này được phép co và làm tăng
độ lồi của thể thuỷ tinh. Sự giảm các bán kính cong của 2 mặt thể thuỷ tinh
dẫn đến tăng công suất khúc dương [16].


4

1.2. Các loại điều tiết
Có nhiều loại điểu tiết:
- Điều tiết phản xạ
Đây là một phản xạ tự động hoặc sự điều chỉnh khúc xạ của mắt để đạt
được và duy trì ảnh võng mạc rõ nét khi xuất hiện tín hiệu ảnh mờ. điều tiết
phản xạ xảy ra khi có những độ mờ tương đối nhỏ ( khoảng 2.00D). Khi mờ
nhiều hơn mức độ này thì cần phải có điều tiết chủ ý. Điều tiết phản xạ là
phần điều tiết lớn nhất và quan trọng nhất ở cả điều kiện nhìn một mắt và điều
kiện nhìn hai mắt [15].
1.2.1. Sự thay đổi của thể thuỷ tinh và khúc xạ khi điều tiết
Khi mắt thay đổi điều tiết từ xa đến gần ,có thể thấy những thay đổi sau
ở thể thuỷ tinh:
- Bán kính cong của cả mặt trước và mặt sau thuỷ tinh thể đều giảm.
Tuy nhiên, thay đổi độ cong mặt trước thì lớn hơn nhiều so với thay đổi ở mặt
sau thể thuỷ tinh. Ngoài ra, những thay đổi độ cong (đặc biệt mặt trước) xảy

ra không đều,tức là không có hình cầu. Thay vào đó, phần trung tâm của mặt
trước thể thuỷ tinh tăng độ cong tới một mức lớn hơn nhiều so với các phần
chu vi của thể thuỷ tinh (tức là có tăng nhiều hơn công suất khúc xạ dương ở
vùng đồng tử của thể thuỷ tinh). Thể thuỷ tinh có phần trung tâm lồi ra thành
hình chóp đôi khi được gọi là thể thuỷ tinh hình chóp mặt trước sinh lí. Sự
thay đổi bất cân đối ở bề mặt thể thuỷ tinh được cho là chủ yếu do thay đổi độ
dày của bao thể thuỷ tinh. Bao thể thuỷ tinh ở chu vi dày hơn so với trung
tâm. Người ta cho rằng, trong khi điều tiết, vòng dày hơn của bao ở xung
quanh các phần trung tâm yếu hơn cho phép thể thuỷ tinh phồng lên về phía
trước đối với thể thuỷ tinh. Kết quả là phần trung tâm yếu hơn cho phép thể
thuỷ tinh phồng lên về phía trước rõ ràng ở cực trước của nó.
- Thuỷ tinh thể dày lên theo chiều trước sau, nhưng đường kính xích
đạo lại giảm đi. Do vị trí của mặt sau thể thuỷ tinh không thay đổi khi điều


5

tiết nên có sự tăng độ dày khiến cho thể thuỷ tinh thực tế dịch chuyển về phía
trước gần giác mạc (tức giảm độ sâu tiền phòng).
- Nếu độ điều tiết đủ lớn (tức là sức căng của dây Zinn giảm đủ mức)
thì thuỷ tinh thể sẽ hạ thấp theo hướng trọng lực.
- Các bán kính cong hiệu dụng của nhân thể thuỷ tinh cũng giảm. Trong
khi điều tiết, thay đổi độ cong của riêng các mặt ngoài không đủ để giải thích
cho sự tăng công suất hiệu dụng của toàn bộ thể thuỷ tinh. Ngoài ra còn có
tăng công suất do thay đổi độ cong của các vùng thể thuỷ tinh ở bên trong có
chiết suất cao hơn so với lớp vỏ thể thuỷ tinh.
- Sự tăng công suất thể thuỷ tinh do điều tiết được phản ánh bằng các
tiêu cự ở mắt, sự dịch chuyển về phía trước của các điểm nút [16].
1.2.2. Vai trò của cơ chế điều tiết trong quang hệ mắt
Điều tiết là một hoạt động quan trọng của quang hệ mắt vì tác dụng to

lớn của nó là điều chỉnh độ tụ của quang hệ để tiêu điểm rơi đúng trên võng
mạc kể cả khi nhìn xa và khi nhìn gần [17], [18].
Ngày nay, người ta thừa nhận rằng khi điều tiết do sự buông giãn lực
căng của bao thuỷ tinh thể mà thuỷ tinh thể gia tăng bề dầy và giảm bớt bán
kính,phần giữa của thuỷ tinh thể phồng ra phía trước còn chu biên thì xẹp bớt
lại.Theo Gullstrand thì khi không điều tiết bán kính cong mắt trước thuỷ tinh
thể là 10mm và khi điều tiết bán kính cong này giảm xuống còn 5,33mm làm
tăng công suất khúc xạ của thuỷ tinh thể từ 19D lên đến 33D và nâng tổng
công suất khúc xạ quang hệ mắt từ 58,64D lên đến 70,57D [19].
Như vậy, có hai yếu tố chi phối hiệu năng của hoạt động điều tiết đó là:
sự đàn hồi, dồn ép của thuỷ tinh thể và trương lực cơ thể mi. Hậu quả là ở
người cao tuổi khi thuỷ tinh thể trở thành chất xơ hoá, mất đàn hồi nếu cơ thể
mi hoạt động cũng không còn khả năng làm thay đổi công suất của thuỷ tinh
thể [20]. Ngược lại khi cơ thể mi tê liệt (liệt điều tiết) thuỷ tinh thể cũng thể
không làm thay đổi công suất khúc xạ.


6

1.2.3. Lực điều tiết
Lực điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ và thay đổi theo
tuổi,càng ít tuổi lực điểu tiết càng mạnh. Ở trẻ 3 tuổi lực điều tiết là 17D
giảm xuống 14D khi 10 tuổi, 10D lúc 25 tuổi, 6D ở tuổi 40, và ≤ 2D ở tuổi
50 [12]. Điều tiết còn phụ thuộc vào từng cá thể và tâm trạng khi bệnh nhân
được thăm khám. Vì những yếu tố gây nhiễu này mà “lý tưởng nhất là đo
khúc xạ sau liệt điều tiết”.
Tất cả các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi khúc xạ trước và sau tra
thuốc liệt điều tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước
liệt điều tiết [14], [21].
1.2.4. Sự phát triển của điều tiết

Cũng như chức năng thị giác khác, chức năng điều tiết còn chưa trưởng
thành ở trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả đã nghiên cứu sự phát triển và sự trưởng
thành của chức năng này. Một trong các nghiên cứu được trích dần nhiều nhất
trong số này là của Haynes, White và Held từ năm 1965.
Haynes, White và Held nghiên cứu các đáp ứng điều tiết ở trẻ em bằng
phương pháp soi bóng đồng tử động. Họ thấy rằng những đứa trẻ dưới 4 tháng
tuổi có một tiêu điểm cố định ở 19cm. Tuy nhiên, mặc dù công bố này trên tạp
chí Science được trích dẫn nhiều và những thông tin được sử dụng rộng rãi
cho các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ, các tác giả không có được dữ liệu về
thị lực về thị lức trẻ em thời điểm đó và không tính đến thị lực của những trẻ
nhỏ mà họ đánh giá. Dữ liệu của Haynes và cs đưa ra từ đầu những năm 1960,
thời kỳ mà người ta còn biết rất ít về thị lực trẻ em, và vật tiêu họ dùng để
kích thích điều tiết không có chi tiết với các tần số không gian đủ thấp để
những đứa rất nhỏ có thể thấy được trong nghiên cứu khi nó được đặt ở cách
mắt ngoài 19cm. Do đó, những đứa trẻ này không cho thấy khả năng sinh ra
đáp ứng điều tiết đối với các kích thích ở ngoài 19cm đến khi thị lực của
chúng được cải thiện đủ để cho phép phân giải chi tiết vật tiêu.


7

Những nghiên cứu tiếp theo về điều tiết trẻ em, sử dụng các phương
pháp tương tự và các phương pháp khác (bao gồm VEP, đo khúc xạ bằng chụp
ảnh), đã cho thấy rằng, khi sử dụng vật tiêu có chi tiết và kích thước thích
hợp, trẻ dưới 3 tháng tuổi cho thể điều tiết chính xác vào một vật tiêu ở bất kì
khoảng cách nào (từ gần đến rất xa và khoảng ở giữa), nhưng điều tiết không
nhất quán và đáp ứng nói chung không chính xác. Sau khoảng 3-4 tháng tuổi,
trẻ đáp ứng điều tiết chính xác như người lớn [22].
1.3. Các tật khúc xạ ở trẻ em
Để mắt có thể nhìn được rõ, ánh sáng phải hội tụ ở một điểm trên võng

mạc của mắt. Khi ánh sáng không hội tụ ở võng mạc thì chúng ta không nhìn
không được rõ. Tình trạng này được gọi là tật khúc xạ [16] .
1.3.1. Cận thị
Trong các tật khúc xạ thì cận thị thường gặp nhất [5], [23], [24]. Mắt
cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và đoạn điều tiết ngắn. Càng cận nặng
thì viễn điểm càng ở gần và đoạn điều tiết càng ngắn. Mắt cận thị ít phải điều
tiết do đo bên mắt có độ cận thị nặng thướng có xu thế lác ra ngoài(do rối
loạn quan hệ điều tiết-quy tụ) [25]. Ở mắt cận thị ảnh của một điểm ở vô cực
(tiêu điểm sau) nằm trước võng mạc, do đó nhìn vật bị mờ đi nhưng cận điểm
gần mắt hơn nên nhìn gần rõ.
Cận thị thường do hai nguyên nhân chính là trục nhãn cầu quá dài (cận
thị do trục) hoặc do công suất khúc xạ của giác mạc quá cao hoặc thuỷ tinh
thể quá cong (cận thị do chỉ số khúc xạ). Ở ngưới lớn tuổi nhân của thể thuỷ
tinh xơ cứng làm tăng công suất gây ra cận thị do chỉ số khúc xạ.
Kính để điều chỉnh cho mắt cận thị là một thấu kính phân kỳ mà tiêu
điểm ảnh trùng với viễn điểm của mắt cận thị. Công suất của kính bằng mức
độ cận thị của mắt [26].
1.3.2. Viễn thị
Mắt viễn thị nhìn gần cũng như nhìn xa đều không rõ, do đó thường


8

xuyên phải điều tiết. Nhìn xa phải điều tiết để bù trừ độ viễn thị và khi nhìn
gần phải điều tiết nhiều hơn. Ở trẻ em và người trẻ tuổi thì lực điều tiết còn
mạnh nên dễ bù trừ cho độ viễn thị ở một mức độ nào đó. Về sau khi tuổi đã
cao, khả năng điều tiết của mắt giảm không còn khả năng bù trừ được thì phải
dùng đến kính. Ở trẻ em nếu viễn thị nặng mà không được điều chỉnh kính
sớm thì luôn phải điều tiết và sẽ dẫn đến rối loạn quan hệ điều tiết-quy tụ và
hậu quả là một mắt lác vào trong (thường xảy ra ở mắt có độ viễn thị cao

hơn). Mắt viễn thị cố gắng điều tiết quá mức sẽ dẫn đến mỏi mệt điều tiết
hoặc co quắp điều tiết [12].
Viễn thị thường do hai nguyên nhân chính là trục nhãn cầu quá ngắn
(viễn thị trục) hoặc công suất khúc xạ thấp giác mạc và hoặc thể thuỷ tinh dẹt
quá không đủ độ cong (viễn thị khúc xạ) [27].
Kính điều chỉnh cho mắt viễn thị là một thấu kính hội tụ có tiêu điểm
ảnh trùng với viễn điểm của mắt viễn thị [27], [28].
1.3.3. Loạn thị
Loạn thị là khi giác mạc và hoặc thể thuỷ tinh có hình bầu dục, giống như
một quả trứng hoặc quả bóng bầu dục chứ không phải hình tròn như quả bóng.
Một bề mặt giống như quả bóng bầu dục được gọi là mặt toric. Mặt
toric có độ cong khác nhau ở các hướng (kinh tuyến) một kinh tuyến vòng
hơn (cong hơn), kinh tuyến kia dẹt hơn (ít cong hơn). Mặt toric làm cho ánh
sáng đến mắt hội tụ ở 2 điểm khác nhau thay vì ở một điểm duy nhất [27].
Nếu công suất khúc xạ của kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh
đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90 độ thì gọi là loạn thị đều có thể
điều chỉnh bằng kính được. Ngược lại nếu công suất khúc xạ của các tuyến
thay đổi không theo quy luật nào thì gọi là loạn thị không đều và không thể
điều chỉnh bằng kính được. Nếu hai đường nằm chéo so với kinh tuyến ngang
thì gọi là loạn thị chéo trục.
Đa phần trường hợp loạn thị có kết hợp với các tật khúc xạ cầu.


9

1.4. Các thuốc sử dụng để liệt điều tiết
Cơ thể mi chứa các thụ thể muscaric [30], làm liệt thể mi bằng cách
chẹn các thụ thể muscaric bình thường được kích thích bởi sự giải phóng
acetylcholin từ các tận cùng thần kinh của hệ phó giao cảm ở các tấm tận
cùng của cơ thể mi [31]. Các thuốc liệt điều tiết được gọi là thuốc kháng

cholinergic vì chúng ngăn chặn hoạt động của muscaric từ acetycholin.
Thuốc liệt điều tiết được dùng để chặn hoặc giảm điều tiết trong khi đo
khúc xạ, do đó bộc lộ tật khúc xạ tiềm ẩn [31].
Liệt điều tiết có thể là cần thiết ở những người khuyết tật hoặc bị rối
loạn tâm thần vì họ không đủ khả năng đáp ứng với khúc xạ chủ quan hay
trong nhưng trường hợp nghi ngờ giả vờ hoặc hysteria. Ở những bệnh nhân
trẻ tuổi có mỏi điều tiết, viễn thị nhẹ cũng nên khúc khám xạ có liệt điều tiết.
Mờ mắt hoặc đau đầu sau khi đọc sách lâu hoặc thay đổi tiêu cự từ gần đến xa
có thể do viễn thị tiềm ẩn gây ra [12].
Đo khúc xạ liệt điều tiết cho phép đánh giá chính xác tật khúc xạ. Để
đánh giá chính xác tật khúc xạ thì liệt điều tiết hết sức cần thiết [32], thông
thường trẻ nhỏ và người trẻ có lác điều tiết hoặc viễn thị cao thì cần phải có
một thuốc liệt điều tiết đủ mạnh [11], [33].
Atropine sunphat, Cyclogyl (Cyclopentolate), và Tropicamide là những
thuốc liệt điều tiết được sử dụng rộng rãi. Mặc dù đã có vài nghiên cứu chỉ ra
rằng tác dụng liệt điều tiết của Atropine mạnh mẽ hơn Cylogyl và
Tropicamide [33], [34], [35]. Ngược lại một số nghiên cứu lại chỉ ra tác dụng
liệt điều tiết của Atropine và Cylogyl khác biệt không đáng kể [12], [13] thời
gian tác dụng kéo dài 10-15 ngày hoặc lâu hơn [7] và độc tính của Atropine
gây nên những tác dụng phụ như tim đập nhanh, bồn chồn sợ hãi, mê sảng, rối
loạn thần kinh trung ương [36], [37], chính vì những lí do đó mà các thầy
thuốc lâm sàng miễn cưỡng dùng Atropine cho trẻ nhỏ. Chống chỉ định của


10

Atropine là bệnh nhân tiền sử quá mẫn, glocom góc đóng, lệch thuỷ tinh thể
[28]. Những thuốc kháng muscaric như Tropicamide và Cyclogyl có thời gian
tác dụng ngắn hơn và thuận tiện hơn Atropine để dễ dàng quản lý ở các phòng
khám nhãn khoa. Cylogyl có thời gian liệt điều tiết từ 12 - 24h [31], trong khi

đó Tropicamide chỉ kéo dài từ 4 - 10h. Một số nghiên cứu [38], [39], [40] báo
cáo rằng tác dụng liệt điều tiết của Tropicamide kém hơn nhiều so với
Atropine hoặc Cyclogyl, và nó không đủ mạnh gây liệt điều tiết ở trẻ em.
Xuất phát từ những vấn đề trên Cyclogyl trở thành thuốc thường được
sử dụng để liệt điều tiết ở trẻ em vì tỉ lệ tác dụng phụ tới toàn thân thấp và tác
dụng liệt điều tiết nhanh [41]. Thời gian liệt điều tiết hoàn toàn xảy ra từ phút
thứ 10-60 sau tra thuốc [42], [43].


11

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Trẻ em,học sinh từ 3-16 tuổi .
- Mắt có tật khúc xạ được phát hiện bằng một trong các phương pháp
đo khúc xạ chủ quan, SBĐT và KXKTĐ.
- Giới: không phân biệt nam nữ
- Được sự đồng thuận của gia đìnhvà bệnh nhân.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Những mắt có tổn thương thực thể phức tạp phối hợp.
- Có tiền sử phẫu thuật mắt
- Có tiền sử dị ứng Cylogyl
- Có tiền sử bệnh tim mạch
- Có bệnh toàn thân và hoặc tại mắt cấp tính.
-Gia đình và hoặc bệnh nhân không hợp tác .
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa khúc xạ bệnh viện mắt Hà Nội 2.
2.3. Thời gian nghiên cứu

- Thời gian của cả nghiên cứu:từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019.
- Thời gian thu thập số liệu nghiên cứu:từ tháng 8 năm 2018 đến tháng
2 năm 2019.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
- Là nghiên cứu mô tả cắt ngang.


12

2.5. Sơ đồ nghiên cứu
Tất cả Bệnh nhân đến khám
khúc xạ từ 3-16 tuổi

Bệnh nhi thuộc nhóm
tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhi không thuộc nhóm tiêu chuẩn loại
trừ được đưa vào nhóm nghiên cứu
(+)

(-)

Hỏi bệnh

Khám lâm sàng

Khám cận lâm sàng

Đo khúc xạ, kiểm tra phản xạ đồng tử, đường
kính đồng tử trước tra Cyclogyl 1%

Cận thị

Viễn thị

Loạn thị

Tra cyclogyl 1% 3 lần trong vòng 15 phút

Tiến hành đo khúc xạ tự động phút thứ 30 sau khi
tra thuốc lần đầu tiên

Chỉnh kính theo KXTĐ kết hợp soi bóng đồng tử

Cấp đơn kính


13

2.6. Mẫu nghiên cứu
2.6.1. Công thức tính cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Trong đó :
n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu.
p: tỷ lệ điều trị thành công tại một quần thể tương tự như nghiên cứu
này. Chọn p= 0,87 [44].
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0.05 tương ứng với độ tin cậy 95%.
Z1-α/2= 1.96 (tra bảng với α = 0.05).
: khoảng sai lệch tương đối mong muốn (chọn = 0,06).
Thay vào công thức trên có n =160 bệnh nhân, chúng tôi dự kiến cộng

thêm 10% trong nghiên cứu này, như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 176 tương ứng
với 352 mắt để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê.
2.6.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Chọn tất cả bệnh nhân đến khám mắt tại phòng khám bệnh viện mắt Hà
Nội 2 có tuổi từ 3 đến 16 tuổi.
2.7. Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến
Đặc điểm

Chỉ số/

Định nghĩa và cách

Loại

biến số

tính

biến

nhân tham
gia nghiên
cứu

pháp thu
thập số liệu
Phỏng vấn

Công

cụ

Tuổi

Tính theo năm

Định
lượng
Định

án

Giới

dương lịch
Chia 2 giới nam nữ

Lý do đến Chia thành 4 nhóm:

tính
Định

cứu

khám

tính

chung của
nhóm bệnh

Phương

-nhìn mờ .
-nheo mắt, mỏi mắt.

Bệnh
nghiên


14

-bố mẹ đưa đến
kiểm tra.
-triệu chứng khác
(nhức mắt, đau đầu
Đã chỉnh

khi đọc sách…)
Chia thành 2 nhóm:

Định

kính trước

có hoặc không

tính

Chia thành 3 nhóm:

Định

khám hay
chưa chỉnh
kính
Thị lực

Đo thị lực

- Tốt
lượng bằng bảng thị
- Trung bình
lực tự động
- kém
Đo khúc xạ Chia thành 3 nhóm: Định Máy đo
tự động

cận thị,viễn thị,loạn lượng KXTĐ

thị
Khám trước soi bóng đồng tử

Định

khi tra

lượng Retinoscopy

Mục tiêu 1:

Cyclogyl
Khám sau

Chia

Khúc xạ

khi tra

thành

Đo KXTĐ

Định

Máy

Máy đo

lượng KXTĐ

án
nghiên

trước và sau Cyclogyl

3

Soi bóng

Định

liệt điều tiết

nhóm

đồng tử

lượng Retinoscopy

Soi đáy mắt

Định

bằng
Cyclogyl ở
mắt có tật
khúc xạ.

Máy

Kính Volt

chia 2 nhóm: tính

hoặc máy soi

-có tổn

đáy mắt trực

thương

tiếp

- không tổn
thương

Bệnh

cứu


15

Mục tiêu 2:

Tính theo năm

Định

các yếu tố

dương lịch phân

lượng

ảnh hưởng

chia thành 3 nhóm

đến sự thay

tuổi : 3-5 tuổi

đổi liệt

6-10 tuổi

điều tiết của
Giới

11-16 tuổi
Chia thành 2 nhóm:

Định

Hình thái

nam và nữ
Chia thành 3 nhóm:

tính
Định

tật khúc xạ

cận thị,viễn thị, loạn lượng

Độ tật khúc

thị
0.5- ≤ 3.00

Định

xạ

3.25-≤ 6.00

lượng

Cyclogyl

Tuổi

Phỏng vấn

Đo KXTĐ

Đo KXTĐ

6.25 - ≤ 10.00
Đã chỉnh

Chia thành 3 nhóm: Định

kính trước

-Đã chỉnh kính đúng tính

khám hay

số

chưa chỉnh

-Đã chỉnh kính

kính, dùng

nhưng không đúng

đúng số

số kính

kính hay sai -Chưa chỉnh kính
số kính
2.7.1. Đánh giá đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: Tính tuổi trung bình của các bệnh nhân. Phân chia các nhóm tuổi:
3-5 tuổi
6-10 tuổi
11-16 tuổi
- Giới: Tỉ lệ nam/nữ .
- Lý do đến khám mắt .


16

- Các phương pháp đã điều trị .
2.7.1.1. Mức độ cải thiện thị lực sau chỉnh kính
2.7.1.2. Tác dụng không mong muốn của thuốc :
- Toàn thân :
- Tại chỗ :
2.7.1.3.Các yếu tố ảnh hưởng tới tác dụng liệt điều tiết của thuốc.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Công cụ thu thập
2.2.2.2. Phương tiện thăm khám
- Bảng thị lực Snellen.
- Dụng cụ cho khám và đánh giá kết quả:
Máy khúc xạ kế tự động
Bảng thử test xanh đỏ có trong bảng thử thị lực tự động
Bộ thử kính
Máy sinh hiển vi đèn khe
Máy soi bóng đồng tử (Retinoscopy)
Kính Volk
Máy siêu âm A/ B
Thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%
Bộ chống sốc
2.2.3. Sai số và khống chế
2.2.4. Quản lý và phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu
Nhập số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 .Sau đó
xác định phân tích phân bố số liệu, xử lý bằng thuật toán thống kê.
Các biến định tính mô tả bằng tỷ lệ phần trăm.
Các biến định lượng được mô tả theo trung bình,độ lệch chuẩn (nếu

17

phân bố chuẩn), trung vị và tứ phân vị (nếu không chuẩn).
Sử dụng test T khi so sánh các biến định lượng, test khi bình phương
cho các biến định tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức các cấp thông qua.
- Bố / mẹ của đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích.


18

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.1. Kết quả đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
Tuổi

Số trẻ

%

3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới

nam
nữ

Biểu đồ 3.1.2. Kết quả đặc điểm bệnh nhân theo giới
3.1.3 . Lý do đến khám

Bảng 3.2. Kết quả lý do đến khám
Lý do đến khám
Số trẻ
Nhìn mờ
Nheo mắt,mỏi mắt
Bố / mẹ đưa đến kiểm tra
Triệu chứng khác
3.1.4. Đã chỉnh kính trước khám hay chưa chỉnh kính
- Có chỉnh kính
- Không chỉnh kính

%


19

3.1.5. Thị lực
Phân chia 3 nhóm :
- Tốt
- Trung bình
- Kém
3.2. Khúc xạ trước liệt điều tiết
Bảng 3.3. Kết quả khúc xạ trước liệt điều tiết
Loại khúc xạ

Viễn thị

Cận thị

Loạn thị

Mức độ TKX
0.5- ≤ 3.00
3.25 - ≤ 6.00
6.25 - ≤ 10.00
Tổng số( % )
3.3. Soi bóng đồng tử trước Cyclogyl
Bảng 3.4. Dự kiến kết quả khúc xạ trước liệt điều tiết
Loại khúc xạ

Viễn thị

Cận thị

Loạn thị

Mức độ TKX
0.5 - ≤ 3.00
3.25 - ≤ 6.00
6.25 - ≤ 10.00
Tổng số( % )

3.4. Khúc xạ sau liệt điều tiết
Bảng 3.5. Kết quả khúc xạ sau liệt điều tiết
Loại khúc xạ
Mức độ TKX
0.5 - ≤ 3.00
3.25 - ≤ 6.00

Viễn thị

Cận thị

Loạn thị