NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG TRÊN SIÊU âm DOPPLER, cắt lớp VI TÍNH đa dãy, CỘNG HƯỞNG từ và CHỤP MẠCH não số hóa xóa nền

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH THÔNG ĐỘNG
TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG TRÊN
SIÊU ÂM DOPPLER, CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY, CỘNG
HƯỞNG TỪ VÀ CHỤP MẠCH NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN
Học viên: NGUYỄN BÌNH SƠN
HDKH: TS. VŨ ĐĂNG LƯU


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Thông động tĩnh mạch màng cứng là luồng thông bất
thường giữa các động mạch màng cứng với các xoang
tĩnh mạch và/hoặc các tĩnh mạch vỏ não.
 Đây là bệnh lý hiếm gặp, theo thống kê của tác giả
Newton thông động tĩnh mạch màng cứng chiếm
khoảng 10-15% các bất thường mạch máu nội sọ
 Thông động tĩnh mạch màng cứng có thể gặp ở mọi
nơi. Trên thế giới thường gặp nhất là ở vùng xoang
ngang-sigma, sau đó là xoang hang (DAVFs) và xoang
dọc trên, tuy nhiên ở Việt Nam lại hay gặp nhất là ở
vùng xoang hang.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 DAVFs xoang hang được phân loại theo phân loại
Barrow: type B, C và D, là luồng thông lưu lượng thấp
gián tiếp từ các nhánh màng não của động mạch cảnh
trong hoặc động mạch cảnh ngoài, hoặc từ cả hai vào
xoang hang.
 Các phương pháp chẩn đoán:
 Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt và động mạch cảnh

trong/ngoài.
 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy.
 Chụp cộng hưởng từ với các chuỗi xung mạch.
 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền.


MỤC TIÊU
1. Mô tả đặc điểm hình
ảnh của thông động tĩnh
mạch màng cứng trên
siêu âm Doppler, cắt lớp
vi tính đa dãy, cộng
hưởng từ và chụp mạch
số hóa xóa nền.

2. Nhận xét tình trạng
dẫn lưu tĩnh mạch trên
chụp mạch số hóa xóa
nền để lựa chọn đường
can thiệp.


TỔNG QUAN
1.1 ĐỊNH NGHĨA:
1.2 GIẢI PHẪU:
1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch cảnh:
1.2.1.1 Động mạch cảnh ngoài: (trang 3)
1.2.1.2 Động mạch cảnh trong: (trang 4)
1.2.2 Giải phẫu các xoang tĩnh mạch:

PHÂN LOẠI DAVFS THEO BARROW
 

Phân loại luồng thông động TM màng cứng vùng xoang
hang theo Barrow:

B

Luồng thông lưu lượng thấp gián tiếp qua các nhánh màng
cứng của các nhánh màng não của động mạch cảnh trong
vào xoang hang

C

Luồng thông lưu lượng thấp gián tiếp qua các nhánh màng
cứng của các nhánh màng não của động mạch cảnh ngoài
vào xoang hang

D

Luồng thông lưu lượng thấp gián tiếp qua các nhánh màng
cứng của các nhánh màng não của cả động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang


CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng: phụ thuộc vào vị trí rò và hệ thống tĩnh
mạch dẫn lưu
 Lồi mắt.

 Cương tụ kết mạc.
 Ù tai.
Chẩn đoán hình ảnh:
 Siêu âm mạch cổ và hốc mắt.
 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy.
 Chụp cộng hưởng từ sọ não.
 Chụp mạch não số hóa xóa nền.


ĐIỀU TRỊ
 Điều trị của các loại rò này nói chung là
can thiệp nội mạch.
 Con đường động mạch hay tĩnh mạch
được lựa chọn tùy theo hình thái học và
điều kiện lâm sàng.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các BN được chẩn đoán xác định
thông động tĩnh mạch màng cứng vùng
xoang hang bằng DSA, có phim ảnh SÂ
dopler, CLVT, CHT.
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có thông động tĩnh mạch màng cứng

ngoài vùng xoang hang.
- BN có thông trực tiếp động mạch cảnh
trong vào xoang hang sau chấn thương.
- BN chưa được chẩn đoán xác định bằng
DSA.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt
ngang, hồi cứu, tiến cứu.
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu
cho nghiên cứu mô tả, ước tính một tỷ lệ.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

n = Z ²1 -

p(1-p)
α/2

(p.ɛ)²

(I)

n: Cỡ mẫu nhỏ nhất cần nghiên cứu
α: 0,05 (Tương ứng với độ tin cậy 95%) → Z1- α/2 = 1,96
p: Tỷ lệ BN type D 0,71

[Preechawat P, Narmkerd P, Jiarakongmun P, Poonyathalang A, Pongpech SM
(2008).Dural carotid cavernous sinus fistula: Ocular characteristics, endovascular
management and clinical outcome. J Med Assoc Thai. ; 91 :852–8:]


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
(p.ɛ): Khoảng sai lệch tương đối với ɛ = 0,21
0,71 x 0,29
Thay số vào (I) : n = 1,962

(0,71x0,21)2

= 36

Vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhât: 36 bệnh nhân

 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Bệnh viện Bạch
Mai; Từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thu thập và phân tích số liệu:
Các thông tin chung về bệnh nhân:
- Tuổi: tính theo năm
- Giới: Nam/nữ.
- Nghề nghiệp.
- Thời gian bị bệnh:
 Triệu chứng lâm sàng:
- Đỏ mắt, phù nề xung huyết kết mạc: 1 bên, 2 bên.
- Lồi mắt: 1 bên, 2 bên.

- Nghe trên mắt có âm thổi.
- Ù tai.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Các biến số trên siêu âm Doppler:
- Giãn tĩnh mạch mắt trên.
- Đảo chiều dòng chảy.
- Phổ động mạch hóa.
- Huyết khối tĩnh mạch mắt trên.
- Tăng tốc độ dòng chảy động mạch cảnh trong/cảnh
ngoài.
- Giảm chỉ số RI động mạch cảnh/cảnh ngoài.
 Các biến số trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy:
- Lồi mắt.
- Giãn tĩnh mạch mắt.
- Giãn xoang hang.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Luồng thông.
- Dẫn lưu về xoang đá trên.
- Dẫn lưu về xoang đá dưới.
 Các biến số trên cộng hưởng từ:
- Lồi mắt.
- Giãn tĩnh mạch mắt.
- Giãn xoang hang.
- Hiện hình sớm xoang hang.
- Huyết khối xoang tĩnh mạch dẫn lưu.
- Thay đổi tín hiệu nhu mô não cạnh tổn thương.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Các biến số trên chụp mạch não số hóa xóa nền:
- Cuống mạch nuôi.
- Luồng thông.
- Giãn tĩnh mạch mắt.
- Giãn tĩnh mạch đá trên.
- Giãn tĩnh mạch đá dưới.
- Giãn tĩnh mạch thái dương nông.
- Giãn tĩnh mạch não giữa.
- Giãn tĩnh mạch quanh cuống não.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cách thức tiến hành:
Siêu âm Doppler hốc mắt:
- Kỹ thuật:
- Chuẩn bị: BN (bỏ kính áp tròng, giải thích..).
- Tư thế BN: nằm ngửa, hai mi mắt khép kín.
- Đầu dò 7-13Hz.
- Gel: vô khuẩn.
- Các lát cắt: ngang, dọc.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Chụp cắt lớp vi tính:

- Tư thế bệnh nhân được đặt nằm ngửa.
- Hướng của các lớp cắt thường được sử dụng là
cắt ngang (Axial), cắt đứng ngang (Coronal) và
đứng dọc(Sagital).
- Độ dày lớp cắt phụ thuộc vào khả năng của máy,
thường dùng 3 – 5mm.
- Tiêm thuốc cản quang để đánh giá vị trí, luồng thông.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Chụp cộng hưởng từ:
- Tư thế BN được đặt nằm ngửa.
- Hướng của các lớp cắt thường được sử dụng là
cắt ngang (Axial), cắt đứng ngang (Coronal) và
đứng dọc(Sagital).
- Độ dày lớp cắt phụ thuộc vào khả năng của máy,
thường dùng 3 – 5mm.
-

Các chuỗi xung thường dùng là T1, T2, TOF
trước và sau tiêm thuốc đối quang từ.

- Tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá vị trí, luồng
thông và tĩnh mạch dẫn lưu.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA):
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch.

+ Vệ sinh trước chụp, đặt thông tiểu.
+ Đặt bộ ống thông luồn vào động mạch đùi.
- Chụp hệ động mạch não:
+ Sử dụng thuốc cản quang không ion hóa (Xenetic,
Ultravist..).
+ Chụp đủ hệ ĐM cảnh trong hai bên hệ sống – nền.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Chụp các tư thế thẳng (chếch đầu chân 15200), nghiêng 900, một số trường hợp cần
chụp thêm tư thế chếch.



Chụp động mạch cảnh trong hai bên bơm tốc
độ 4 ml/giây, thể tích 10 ml, áp lực 500 PSI và
động mạch đốt sống tốc độ bơm 3 ml/giây, thể
tích 8 ml, áp lực 450 PSI.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thu thập và xử lí số liệu
 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu,
phần mềm Epidata.
 Phân tích và xử lý số liệu thu được bằng các thuật
toán thống kê y học thực hiện trên phần mềm
SPSS 16.0.
 Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, hoặc

đồ thi, nhận xét thích hợp.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Việc đọc kết quả cộng hưởng từ và chụp mạch
DSA được hai nhóm bác sĩ điện quang độc lập có
kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu
trong sọ thực hiện, trường hợp nghi ngờ có sự hội
ý thống nhất chẩn đoán.
 Các kết quả có kèm hình ảnh lưu tại hệ thống máy
tính lưu trữ hình ảnh của khoa Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Bạch Mai, có đối chiếu kết quả và hình
ảnh lưu trữ với phim chụp mạch máu não số hóa
xóa nền.