ĐÁNH GIÁ kết QUẢ cấy GHÉP IMPLANT TRÊN BỆNH NHÂN có NÂNG XOANG kín tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội năm 2017 – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NÂNG XOANG KÍN TẠI
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI NĂM 2017 – 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NÂNG XOANG KÍN TẠI
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI NĂM 2017 – 2019
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Trịnh Đình Hải
2. TS. Đàm Văn Việt

HÀ NỘI - 20018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CT :

Computed tomography (cắt lớp vi tính)

RBH :

Residual bone height (Chiều cao xương còn lại vùng mất răng)

SA :

SubAntral (phía dưới xoang)

WHO:

World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
Các chữ viết tắt

Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................3
1.1. Giải phẫu liên quan ...............................................................................3
1.1.1. Xương hàm trên ............................................................................3
1.1.2. Mạch máu và thần kinh ................................................................6
1.1.3. Niêm mạc .....................................................................................7
1.2. Sự mất tổ chức xương sau nhổ răng ................................................7
1.2.1. Chiều cao xương hàm vùng mất răng ...........................................7
1.2.2. Chiều rộng xương hàm vùng mất răng .........................................9
1.2.3. Chiều dài khoảng mất răng .........................................................10
1.2.4. Mật độ xương vùng cấy ghép .....................................................10
1.2.5. Chiều cao khoảng phục hình ......................................................14
1.3. Một số phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép implant cho vùng mất răng
sau hàm trên .......................................................................................14
1.3.1. Phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép Implant của Misch 1999...14
1.3.2. Phân loại kế hoạch điều trị nâng xoang cấy ghép Implant theo
Jensen 1998.................................................................................16
1.4. Các loại xương ghép ............................................................................16
1.4.1. Đặc tính sinh học của các loại xương ghép ................................16
1.4.2. Phân loại xương ghép .................................................................17
1.5. Phương pháp phục hình răng sau hàm trên bằng Implant có nâng xoang
kín ghép xương ...................................................................................19
1.5.1. Cấu tạo của implant và răng giả trên implant .............................20
1.5.2. Chống chỉ định cho bệnh nhân phục hình răng giả bằng kỹ thuật cấy ...20
1.5.3. Kỹ thuật nâng xoang kín có sử dụng xương ghép ......................21
1.5.4. Một số biến chứng của cấy ghép Implant và nâng xoang kín ....28

1.6. Một số nghiên cứu về Implant và kỹ thuật nâng xoang ghép xương . .29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................31
2.3.2. Cách chọn mẫu ...........................................................................31
2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu .....................................................32
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ...........................................................33
2.5.1. Khám lâm sàng ...........................................................................33
2.5.2. Chụp phim X quang ...................................................................33
2.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác ............................................34
2.5.4. Điều trị trước phẫu thuật ............................................................34
2.5.5. Kỹ thuật tiến hành nâng xoang kín và cấy ghép Implant tức thì ......34
2.5.6. Phục hình trên implant ...............................................................37
2.6. Phương pháp thu thập số liệu và các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...........38
2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................38
2.6.2. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu ......................................38
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................41
2.8. Xử lý số liệu ........................................................................................41
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ............................................................42
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang bệnh nhân mất răng ..........................42
3.1.1. Nguyên nhân mất răng ...............................................................42
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo giới ....................................................43
3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................43
3.1.4. Phân bố các răng được phục hồi trên cung hàm .........................44

3.1.5. Thời gian từ khi mất răng đến khi được cấy ghép Implant ........44
3.1.6. Chiều cao có ích của xương hàm vùng mất răng .......................45
3.1.7. Chiều rộng của xương hàm vùng mất răng ................................45
3.1.8. Mật độ xương hàm vùng cấy Implant ........................................45
3.2. Đặc điểm về kích thước của các Implant được cấy .............................46
3.2.1. Chiều dài các Implant được cấy .................................................46


3.2.2. Đường kính các Implant được cấy .............................................47
3.3. Đánh giá kết quả điều trị .....................................................................47
3.3.1. Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang .........47
3.3.2. Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng ........48
3.3.3. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ sau khi lắp
răng giả trên implant ..................................................................48
3.3.4. Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép ......................................48
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .........................................................50
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .........................................................50
4.1.1. Nguyên nhân mất răng ...............................................................50
4.1.2. Giới tính của bệnh nhân .............................................................50
4.1.3. Tuổi của bệnh nhân ....................................................................50
4.1.4. Vị trí mất răng ............................................................................50
4.1.5. Thời gian từ khi mất răng đến lúc cấy ghép ...............................50
4.1.6. Đặc điểm xương hàm vùng mất răng .........................................50
4.2. Đặc điểm về kích thước của các Implant được cấy ghép ....................50
4.2.1. Chiều dài Implant .......................................................................50
4.2.2. Đường kính Implant ...................................................................50
4.3. Kết quả điều trị ....................................................................................50
4.3.1. Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang .........50
4.3.2. Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng ........50
4.3.3. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ sau khi lắp

răng giả trên Implant ..................................................................50
4.3.4. Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép ......................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................. 51
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .........................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Y


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.

Phân loại mật độ xương theo Misch 1988 ..................................12
Phân loại sống hàm vùng mất răng theo Misch và Judy ............14

Chỉ số chảy máu khe lợi của Muhleman và Mazor.....................40
Nguyên nhân mất răng ...............................................................42
Phân loại bệnh nhân theo giới tính .............................................43
Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................43
Phân bố các răng được phục hồi trên cung hàm .........................44
Thời gian từ khi mất răng đến khi được cấy ghép ......................44
Chiều cao có ích của xương hàm vùng mất răng .......................45
Chiều rộng của xương hàm vùng mất răng.................................45
Mật độ xương hàm vùng cấy Implant ........................................45
Chiều dài các Implant được cấy .................................................46
Đường kính các Implant được cấy .............................................47
Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang .........47
Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng ........48
Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ của bệnh
nhân sau khi lắp răng giả 3 tháng ..............................................48
Bảng 3.14. Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép ......................................48


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.

Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.

Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 1.16.
Hình 1.17.
Hình 1.18.
Hình 1.19.

Hình 1.20.
Hình 1.21.

Xương hàm trên............................................................................ 4
Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm trên.................................. 5
Động mạch khẩu cái lớn............................................................... 6
Cách đo chiều cao xương hàm trên CT Cone Beam ................... 8
Hình ảnh minh hoạ sự giảm mật độ xương quanh răng không còn
chịu tác dụng của lực ăn nhai do mất răng đối diện (bên trái) so
với răng cùng vị trí bên cung đối diện còn chịu lực....................11
Bốn loại mật độ xương theo phân loại của Lekholm và Zarb 1985 ..........12
Hình ảnh xương loại D3 và D4 vùng răng phía sau hàm trên .......12
Phân loại sống hàm theo Misch và Judy.....................................15
Các phân loại của C. Misch ....................................................... 15
Cấu tạo của Implant và răng giả trên Implant ............................20
Rạch một đường giữa đỉnh sống hàm mất răng .........................22
Rạch hai đường giảm căng hai bên............................................ 22
Bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ rõ xương hàm....... 22
Dùng mũi khoan tròn nhỏ đánh dấu vị trí cho mũi khoan implant

đầu tiên........................................................................................23
Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm
khoan cách sàn xoang hàm lmm mà không đục lỗ .....................23
Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra...... 23
Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới số đo của
implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường.................... 24
Kiểm tra hướng và độ sâu ..........................................................24
Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước để phá vỡ phần xương
mỏng còn lại và màng xoang được nâng lên. Động tác đục được làm
cẩn thận có kiểm soát lực, cảm nhận sự thay đổi âm thanh từ trong
đến đục khi gõ búa để xác định vách xương đã thủng hay chưa ..... 24
Làm nghiệm pháp mũi xoang kiểm tra có thông xoang hay không .....25
Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh


Hình 1.22.

Hình 1.23.
Hình 1.24.

Hình 1.25.
Hình 1.26.

Hình 1.27.

Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.

Hình 2.6.
Hình 2.7.
Hình 2.8.
Hình 2.9.
Hình 2.10.
Hình 2.11.

nhân, sử dụng cây mang xương và nhồi xương đưa hỗn hợp
xương qua vị trí lỗ khoan để đẩy màng xoang lên cao nhằm mục
đích tăng chiều cao có ích của xương hàm.................................25
Implant chiều dài 10mm được cấy ngay với tay khoan tốc độ15
vòng/phút và được vặn chặt bằng tay vặn để đạt tới mức độ ổn
định sơ khởi.................................................................................25
Lắp trụ lành thương và khâu đóng vạt........................................26
Kết thúc phẫu thuật, 1 Implant dài 10mm đã được cấy vào vùng
được nâng xoang. Thời gian tích hợp xương khoảng 6 tháng để
có thể làm phục hình răng giả.....................................................26
Bộ kit nâng xoang kín của Dentium........................................... 27
Bộ phẫu thuật nâng xoang của Neobiotech với mũi khoan đầu
tròn thiết kế không làm rách màng xoang kết hợp với bơm nước
nâng màng xoang lên cao an toàn...............................................27
Bộ kít nâng xoang Masai Drill II sử dụng các mũi mài nam châm
và bơm nước nâng màng xoang giúp hạn chế tối đa những tổn hại
cho màng xoang trong quá trình nâng xoang..............................28
Rạch một đường giữa đỉnh sống hàm mất răng......................... 34
Rạch hai đường giảm căng hai bên.............................................35
Bóc tách vạt niêm mạc màng xương ..........................................35
Bộc lộ rõ xương hàm...................................................................35
Dùng mũi khoan tròn nhỏ đánh dấu vị trí cho mũi khoan implant
đầu tiên........................................................................................35

Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm
khoan cách sàn xoang hàm lmm tốc độ 600 đến 800 vòng/phút ......35
Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra.......36
Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới số đo
của implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường.........36
Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước trong bộ kit để phá vớ phần
xương mỏng (1mm) còn lại và màng xoang được nâng lên.............36
Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh nhân.......37
Chiều cao xương mới hình thành trong xoang ...........................39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.

Nguyên nhân mất răng............................................................ 42
Phân loại bệnh nhân theo giới tính ..........................................43
Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................ 44
Mật độ xương hàm vùng cấy Implant ......................................46
Chiều dài các Implant được cấy................................................46
Đường kính các Implant được cấy ...........................................47
Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép.................................... 49

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, ý thức của
người dân về sức khỏe răng miệng ngày càng được nâng cao, trong đó mất
răng là vấn đề được quan tâm hơn cả vì gây ảnh hưởng lớn đến chức năng ăn
nhai, phát âm và thẩm mỹ khuôn mặt. Theo điều tra của Nguyễn Mạnh Minh
(2008), tỉ lệ mất răng của người lớn ở Hà Nội là 35,3% [1]. Trong số đó, vị trí
mất răng sau hàm trên chiếm tỉ lệ đáng kể [2].
Ngày nay, với tiến bộ về khoa học kỹ thuật, các biện pháp phục hình
được áp dụng trong điều trị mất răng ngày càng phong phú. Implant nha khoa
là phương pháp tiên tiến ngày càng được nhiều người lựa chọn, do những ưu
điểm nổi trội hơn so với các phương pháp phục hình truyền thống. Tuy nhiên,
mất răng sau hàm trên cho thấy nhiều khó khăn khi thực hiện phục hồi bằng
Implant nha khoa. Bên cạnh mật độ xương kém, tình trạng tiêu xương ổ sau
nhổ răng và sự nở rộng của xoang hàm về phía xương ổ đã làm giảm kích
thước xương theo cả chiều cao và chiều rộng, nguy cơ cấy Implant thủng vào
xoang hàm dễ xẩy ra [3]. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% khối lượng
xương bị mất đi ngay ở năm đầu tiên sau nhổ răng và 40 - 60% trong 3 năm
tiếp theo [4]. Thiếu xương trong cấy Implant có thể theo chiều dọc, chiều
ngang hoặc hỗn hợp. Để vượt qua những khó khăn này, một số giải pháp đã
được đưa ra trong đó có phương pháp tăng thể tích xương bằng kỹ thuật nâng
xoang. Từ những năm 1970, Tatum đã tiến hành phẫu thuật nâng xoang hàm
bằng cách mở cửa sổ xương ở thành trước xoang, nâng màng xoang lên rồi sau
đó ghép xương và cấy Implant, quy trình phẫu thuật đã được ông giới
thiệu trong hội nghị Implant Alabama năm 1976, nhưng đến năm 1980 kỹ
thuật nâng xoang hở này mới lần đầu được báo cáo bởi Boyne và Jame [5].
Đến năm 1994 lần đầu tiên Summer giới thiệu một kỹ thuật nâng xoang mới,

2

không sử dụng cửa sổ xương ở thành trước xoang, mà sử dụng luôn đường
khoan để đặt implant từ mào xương ổ răng để nâng màng xoang lên rồi ghép
xương và cấy implant tức thì. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật Osteotome (kĩ
thuật nâng xoang kín) [6].
Dựa trên nguyên lý kỹ thuật Osteotome này đã có rất nhiều phương pháp
nâng xoang kín khác ra đời và hiện nay, nâng xoang kín đã trở thành phương
pháp phổ biến hỗ trợ cấy ghép Implant vùng mất răng sau hàm trên với nhiều
ưu điểm như: xâm lấn tối thiểu, tốn ít thời gian, tiết kiệm chi phí và giảm sự
khó chịu sau phẫu thuật cho bệnh nhân [7]. Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
ương Hà Nội là tuyến đầu khám và điều trị các bệnh chuyên khoa răng hàm
mặt của cả nước, đã áp dụng rất nhiều trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại để
khám chữa bệnh. Tại đây, kỹ thuật nâng xoang kín cấy ghép Implant cũng được
thực hiện thường quy khi điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc nghiên cứu
đánh giá kết quả cấy Implant trên bệnh nhân có nâng xoang kín còn chưa nhiều
ở nước ta. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá
kết quả cấy ghép Implant trên bệnh nhân có nâng xoang kín ghép
xương” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm bệnh nhân cấy
ghép Implant có nâng xoang kín ghép xương tại bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2017 – 2019.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant trên nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu liên quan

1.1.1. Xương hàm trên
Xương hàm trên gồm có các thành phần sau:
1.1.1.1. Thân xương hàm trên
Có 4 mặt và 4 mỏm
* Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ
mắt. Phía sau có rãnh dưới ổmắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi có
dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
* Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổmắt bởi bờdưới ổmắt. Ở
dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra. Ngang
mức răng nanh ởphía trên chân răng có hố nanh. Đây là điểm giải phẫu cần
lưu ý khi cấy implant ởvùng này. Phía trong của mặt trước có khuyết mũi,
dưới khuyết mũi có gai mũi trước.
* Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củhàm trên. Trên lồi củcó 4 - 5
lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua.
* Mặt mũi: Ởmặt này có rãnh lệ đi từ ổmắt xuống. Phía trước rãnh lệ có
mào xoăn, phía sau có lỗxoang hàm trên.
* Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán.
* Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên
có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má.
* Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từphần dưới mặt mũi
của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện
tạo thành vòm miệng. Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và
ống răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi


4

qua. Chiều dài của ống răng cửa dao động từ8 - 26 mm, trục của nó nghiêng
từ 57 - 89,5o so với mặt phẳng Franfort.

Hình 1.1. Xương hàm trên [8]
* Mỏm huyệt răng: Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có
những lỗ huyệt ổ răng. Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng
được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm. Mào sống
hàm ở vùng răng số 5 và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý
khi cấy implant ở vùng này.
1.1.1.2. Xoang hàm trên
Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm
trên. Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi
có dung tích khoảng 12 đến 15ml. Kích thước trung bình chiều rộng là 23mm,
chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm. Xoang hàm trên được phủ
bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm . Sự mở rộng xoang vào xương ổ
răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao
xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên. Bờ trước
xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ
hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng, xoang hàm có thể
xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ


5

răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang để
tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa.
Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào màng xương. Một
điều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần
bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ nâng lên trong quá trình
ghép xương nâng sàn xoang [8].
Màng xoang cũng là một màng sinh xương. Nhiều nghiên cứu chứng
minh rằng lớp đáy của màng xoang có chứa các tế bào gốc có thể biệt hoá
thành tế bào tạo xương. Srouji và cộng sự (2009) đã làm thực nghiệm chứng

minh vai trò của màng Schneiderian trong sự hình thành xương bằng cách lấy
mảnh màng Schneiderian trên bệnh nhân phẫu thuật nhổ răng ngầm có mở
cửa sổ xoang, gấp dạng túi để chứa cục máu đông bên dưới sau đó đem cấy
dưới da chuột đã ức chế miễn dịch và nuôi trong 8 tuần. Kết quả là có sự hình
thành xương mới dưới màng Schneiderian được cấy dưới da của chuột. Thí
nghiệm này đã khẳng đinh lớp đáy của màng Schneiderian có tính chất như
màng xương và có thể cung cấp tất cả các tế bào cần thiết cũng như các yếu tố
lành thương và tái tạo xương như protein định dạng xương 2 (BMP2),
osteonectin, osteocalcin và osteopontin…[9].
Sàn xoang hàm nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [10]. Cấu trúc
xoang hàm có bốn mặt và một đáy:

Hình 1.2. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm trên [10].


6

- Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ
mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách
mũi xoang (thành trong).
- Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với các chân răng hàm. Đôi khi xuất
hiện vách ngăn xoang là nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trong quá trình nâng
màng xoang. Theo Underwood, vách ngăn xoang phân bố ở 3 vùng, phân chia
các răng hàm hàm trên: vùng phía trước, tương ứng các răng hàm nhỏ, vùng
giữa tương ứng răng hàm lớn thứ nhất, vùng sau tương ứng răng hàm lớn thứ
hai. Ông nhấn mạnh vách ngăn xoang luôn luôn hiện diện ở giữa các răng chứ
không bao giờ ở giữa một răng [11]. Khoảng 30% xoang hàm ở người bình
thường có vách ngăn và ¾ vách ngăn nằm ở vị trí tương ứng vùng răng hàm
nhỏ [12].
1.1.2. Mạch máu và thần kinh

Các nhánh của thần kinh mặt (vận động) và dây sinh ba (cảm giác) được
định vị sâu trong mô và ít có nguy cơ bị tổn thương khi bóc tách vạt. Ở phía
trong của hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng vì có sự hiện diện của lỗ
khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái lớn.

Hình 1.3. Động mạch khẩu cái lớn [13]


7

1.1.3. Niêm mạc
Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm
cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di
động. Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần
về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoá
không di động. Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và
thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép. Vùng hai bên vòm miệng cứng
có lớp dưới niêm mạc. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ
bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [8]. Lợi dính là phần lợi nằm
giữa lợi tựdo và niêm mạc miệng. Với cấu trúc bề mặt là biểu mô sừng hóa,
bám vào xương răng và xương ổrăng do đó lợi dính có vai trò rất quan trọng
trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ bền vững của implant. Độ
rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với chiều cao, chiều rộng và chất
lượng xương là những yếu tốcần thiết đểphẫu thuật viên lựa chọn cách thức
phẫu thuật phù hợp.
1.2. Sự mất tổ chức xương sau nhổ răng
Các nghiên cứu cho thấy sau hai năm nhổ răng chiều cao và chiều
rộng xưong ổ vùng răng nhổ tiêu từ 40 - 60%. Quá trình tiêu tổ chức xương
ổ răng xảy ra mạnh nhất trong hai năm đầu tiên sau nhổ răng [4]. Sự
mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của

phần xương hàm. Kích thước của phần xương hàm mất răng sẽ giảm đi rõ
rệt, không chỉ chiều cao mà cả chiều rộng, các răng bên cạnh xô lệch,
khoảng mất răng sẽ biến đổi. Điều này sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch đều trị
phục hình răng bằng implant cho bệnh nhân,
1.2.1. Chiều cao xương hàm vùng mất răng
Trong cấy ghép Implant, chiều cao xương hàm còn lại vùng mất răng là
yếu tố giải phẫu quyết định và cần phải đo đạc cẩn thận khi lên kế hoạch điều


8

trị, đặc biệt là trong phẫu thuật nâng xoang kín. Chiều cao xương hàm còn lại
vùng mất răng có ảnh hưởng trực tiếp đến độ ổn định sơ khởi của implant khi
cấy, chính vì vậy việc lựa chọn kích thước implant, quy trình cấy ghép một thì
hay hai thì, có cần nâng xoang hay không nâng xoang cũng như việc lựa chọn
nâng xoang kín hay hở khi cấy ghép Implant vùng mất răng sau hàm trên sẽ
phụ thuộc rất nhiều vào chiều cao xương hàm còn lại. Sau mất răng, do có sự
tiêu xương của sống hàm kết hợp với sự mở rộng của xoang hàm vào xương ổ
răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao
xương còn lại ở vùng mất răng sau hàm trên [8]. Vì vậy khi cấy ghép nha
khoa ở vùng này thường bị thiếu chiều cao, Theo một số nhà lâm sàng những
implant có chiều dài ngắn hơn 10mm có tỉ lệ thất bại cao hơn do liên quan
đến yếu tố sinh cơ học, để đảm bảo cho implant chịu lực tốt và tồn tại lâu dài
nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh với chiều dài lớn hơn 10mm thì
implant có tỉ lệ sống sót cao hơn [14]. Theo nghiên cứu của Eufinger và cộng
sự (1997) chỉ có 34% số trường hợp mất răng sau hàm trên đủ chiều cao
xương còn lại cho cấy ghép Implant với chiều dài tiêu chuẩn là 10 mm [15].
Còn theo nghiên cứu của Trương Uyên Cường, Trần Thị Lan Anh (2017) cho
thấy chiều cao xương vùng mất răng sau hàm dưới 5 mm là 59,1%) và từ 5 10 mm là 40,9% [16].

Hình 1.4: Cách đo chiều cao xương hàm trên CT Cone Beam [17]
Có nhiều cách để phân loại chiều cao xương còn lại, phân loại của


9

Misch 1999, chia chiều cao xương còn lại vùng mất răng sau hàm trên thành
4 nhóm, lần lượt là SA1 (12-15 mm), SA2 (10-12 mm), SA 3( 5-10 mm), và
SA 4 (<5 mm) (SA là viết tắt của SubAntral nghĩa là phía dưới xoang). kèm
theo đó là các khuyến cáo phương pháp cấy ghép Implant theo từng nhóm.
Năm 2011, Pramstraller và cộng sự đã đưa ra phân loại chiều cao xương còn
lại ở vị trí mất răng sau hàm trên thành 3 loại: < 4 mm, từ 4-8 mm, và > 8 mm
[15]. Phân loại này dựa trên các số liệu thực tế của chiều cao xương còn lại
hay gặp ở vùng mất răng sau hàm trên, và được nhiều tác giả sử dụng khi
nghiên cứu về phẫu thuật nâng xoang kín.
1.2.2. Chiều rộng xương hàm vùng mất răng
Chiều rộng xương hàm vùng mất răng được hiểu là khoảng cách từ bản
xương phía lưỡi đến bản xương phía má của xương hàm. Chiều rộng xương
có thể đo một cách tương đối trên lâm sàng bằng gây tê tại chỗ và dùng
compa chuyên dụng đo trực tiếp. Ngày nay với việc ra đời và sử dụng ngày
càng phổ biến của phim cắt lớp vi tính, việc xác định chiều rộng xương hàm
trở nên dễ dàng hơn nhờ các công cụ đo trên phần mềm đọc phim.
Đối với cấy ghép Implant, ngoài chiều cao thì chiều rộng xương hàm là
yếu tố quan trọng tiếp theo ảnh hưởng tới sự ổn định lâu dài của Implant, Các
nghiên cứu lâm sàng đã chỉ rõ là những implant đặt ở vị trí có sự thiếu hụt
chiều rộng của xương, đặc biệt là thiếu hụt của bản xương phía má thì một tỷ
lệ lớn xảy ra những biến chứng về mô mềm và những nguy hiểm tiềm tàng về
sự tồn tại lâu dài của implant [14]. Để đảm bảo ổn định Implant sau khi cấy,
các nghiên cứu đều cho rằng cần tối thiểu 1mm xương bao quanh phía má và
phía lưỡi sau khi đặt Implant. Do đó, với kích thước Implant tiêu chuẩn cho

vùng răng sau hàm trên phải có đường kính tối thiểu là 4 mm thì chiều rộng
xương nhỏ nhất cũng cần tối thiểu là 6 mm [12].


10

1.2.3. Chiều dài khoảng mất răng
Chiều dài khoảng mất răng được hiểu là khoảng cách theo chiều gần xa
ở mào xương ổ răng của khoảng mất răng. Trong trường hợp răng mất có răng
giới hạn 2 phía thì khoảng cách này được tính từ mào xương ổ răng chỗ tiếp
xúc với mặt xa của răng phía gần tới chỗ tiếp xúc với mặt gần của răng phía
xa. Theo tiêu chuẩn, Implant phải cách chân răng thật bên cạnh tối thiểu là 1,5
mm và 2 Implant kế tiếp phải cách nhau 3 mm. Vì vậy chiều dài khoảng mất
răng tối thiểu cho 1 Implant tiêu chuẩn vùng mất răng sau hàm trên phải cần
là 7 mm. [12].
1.2.4. Mật độ xương vùng cấy ghép
Mật độ xương ảnh hưởng đến sự ổn đinh sơ khởi của Implant, là yếu tố
quan trọng để lập kế hoạch cấy ghép, cụ thể là chiến lược sử dụng mũi khoan
trong quá trình tạo vị trí nhận của implant rất phụ thuộc vào loại xương đặc
hay xương xốp , ngoài ra thời gian lành thương cũng khác nhau với mỗi loại
xương. Ở xương hàm mỗi vị trí giải phẫu lại có mật độ xương khác nhau:
xương đặc nhất là ở vùng cằm sau đó đến vùng răng cửa hàm trên, vùng răng
sau hàm dưới, và mật độ thấp nhất là ở vùng răng phía sau hàm trên.Theo tác
giả Misch sự phân bố mật độ xương ở vùng răng sau hàm trên là: D1: 0%,
D2: 10%, D3: 50%, D4: 40 % [18]. Còn theo một nghiên cứu của Trương
Uyên Cường (2018) khi khảo sát xương hàm vùng mất răng sau hàm trên ở 21
bệnh nhân thì mật độ xương D3 chiếm 61,4% và D2 chiếm 27,3% [16]. Ngoài
các yếu tố liên quan đến thể trạng tuổi giới, thì lý do chính khiến xương hàm
trên thường có mật độ xương thấp là do chính đặc điểm cơ sinh học của nó.
Trong khi xương hàm dưới là 1 xương độc lập và được thiết kế để tự triệt tiêu

lực nên cần lớp vỏ xương dày, bè xương tuỷ nhiều và đặc, thì xương hàm trên
lại là một xương truyền lực vì thế mà vỏ xương và bè xương thưa hơn.


11

Mật độ xương cũng giảm đi sau khi răng mất do vùng xương huyệt ổ răng
không còn chịu lực. Ngay cả khi còn răng trên cung hàm nhưng mất răng đối diện,
răng không còn chịu lực nhai thì xương xung quanh cũng bị giảm mật độ [19].

Hình 1.5: Hình ảnh minh hoạ sự giảm mật độ xương quanh răng không
còn chịu tác dụng của lực ăn nhai do mất răng đối diện (bên trái) so với
răng cùng vị trí bên cung đối diện còn chịu lực [19].
Do mật độ xương thấp cộng thêm với lực ăn nhai lớn khiến cho vùng
răng sau hàm trên là vị trí cấy ghép Implant có tỷ lệ thất bại cao nhất trong
các vùng giải phẫu. Jaffin và Berman trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm đã
ghi nhận 44% số Implant bị thất bại là xảy ra ở vùng răng có mật độ xương
thấp ở xương hàm trên [20]. Smedberg và cộng sự báo cáo 36% số Implant
thất bại xảy ra ở vùng xương có mật độ loại D4 [21].
Để đánh giá mật độ xương và ảnh hưởng của nó tới việc cấy ghép
Implant, năm 1985, Lekholm và Zarb đã chia mật độ xương thành 4 loại:
+ Loại 1: Là xương đặc đồng nhất, chủ yếu thành phần là xương vỏ
+ Loại 2: Có lớp xương vỏ dầy bao quanh một lõi xương tủy có nhiều
bè xương đặc
+ Loại 3: Có lớp vỏ xương mỏng bao quanh tủy xương với nhiều bè
xương đặc
+ Loại 4: Vỏ xương mỏng bao quanh tủy xương với các bè xương có mật
độ thấp.

12

Hình 1.6: Bốn loại mật độ xương theo phân loại của
Lekholm và Zarb 1985 [19]
Năm 1988, Misch đưa ra phân loại mật độ xương dựa trên đặc điểm của
vỏ xương và bè xương theo vị trí giải phẫu nhằm ứng dụng trong cấy ghép
Implant nha khoa.
Bảng 1.1: Phân loại mật độ xương theo Misch 1988
Mật độ xương
Mô tả
D1
Chủ yếu là xương vỏ, đặc
D2

D3
D4

Xương vỏ xốp, và bè
xương mảnh

Vị trí hay gặp trên xương hàm
Phía trước xương hàm dưới
Phía trước xương hàm dưới và
xương hàm trên

Phía sau xương hàm dưới
Xương vỏ mỏng, xốp, và Phía trước xương hàm trên
bè xương dày
Chủ yếu là bè xương

Phía sau xương hàm dưới
Phía sau xương hàm trên

Hình 1.7 : Hình ảnh xương loại D3 và D4 vùng răng phía sau hàm trên [19]
Ngoài ra Johansson và Strid còn đưa ra cách xác định mật độ xương khi


13

cấy Implant dựa vào lực vặn Implant vào xương (lực torque) tính bằng đơn vị
N/cm2. Tuy nhiên các phương pháp trên có chung nhược điểm là phụ thuộc
vào kinh nghiệm và cảm nhận chủ quan của người đánh giá, vì vậy từ khi có
phim cắt lớp vi tính CT Scanner việc đo đạc mật độ xương đã trở nên khách
quan và chính xác hơn nhiều. Đơn vị đo mật độ xương trên phim CT là
Hounsfield Units ( HU) được lập trình trên phần mềm của máy chụp CT với
dải giá trị từ -1000 (không khí) tới +3000 (men răng). Đối với xương thì dải
giá trị thường từ 150 – 1800 [22]. Kết hợp giữa vị trí phân bố và cách xác
định mật độ xương trên phim CT, C.Misch chia xương hàm thành 4 loại thích
hợp cho cấy ghép Implant:
D1: hay gặp ở vùng cằm trước, độ Hounsfield khoảng 1250 đơn vị.
D2: hay gặp vùng răng cửa trước và răng sau hàm dưới, độ Hounsfileld
từ 850 – 1250 đơn vị.
D3: hay gặp ở vùng răng cửa và răng sau hàm trên, độ Hounsfield từ
350 – 850 đơn vị.
D4: hay gặp ở vùng răng sau hàm trên, độ Hounsfield từ 150 – 350 đơn
vị.
Dựa trên khảo sát mật độ xương vùng cấy ghép trước khi tiến hành đặt
Implant, phẫu thuật viên có thể đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp để tăng sự
vững ổn cho Implant sau này. Với mật độ xương loại D3 và D4 một số chiến
lược trong việc lựa chọn Implant sẽ giúp khắc phục những hạn chế về mật độ

xương như tăng số lượng Implant, tăng kích thước gồm chiều dài và đường
kính Implant, thiết kế Implant (hình dạng côn, bước ren nhiều, độ sâu của
bước ren lớn, bề mặt Implant dạng thô ráp…). Những lựa chọn trên nhằm
tăng diện tích tiếp xúc giữa bề mặt Implant và xương do đó có thể giúp tăng
độ ổn định sơ khởi và sự ổn định lâu dài cho Implant ở mật độ xương thấp đặc
biệt là vùng răng sau hàm trên [19].


14

1.2.5. Chiều cao khoảng phục hình
Chiều cao khoảng phục hình có thể hiểu là chiều cao khoảng không mất
răng tính từ đỉnh sống hàm đến mặt nhai răng đối khi hai hàm ở vị trí lồng
múi tối đa. Chiều cao này có nguy cơ giảm dần khi mất răng mà không làm
phục hình răng giả, nguyên nhân do các răng đối diện sẽ có xu hướng trồi lên
chiếm khoảng không răng mất để lại. Với vùng mất răng sau hàm trên, chiều
cao khoảng phục hình tối thiểu phải còn lại 8 mm. Nếu thiếu phải can thiệp
bằng các phương pháp như: hạ thấp chiều cao răng đối (phục hình, chỉnh nha)
hoặc phẫu thuật cắt bớt lợi, mở xương để nâng cao sống hàm vùng mất
răng…[23].
1.3. Một số phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép implant cho vùng mất
răng sau hàm trên
1.3.1. Phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép Implant của Misch 1999
Năm 1999 C. Misch đã phát triển từ phân loại của ông và Judy năm 1987
về sống hàm vùng mất răng thành các lựa chọn ghép xương và cấy Implant
cho riêng vùng răng sau hàm trên [24].
Bảng 1.2: Phân loại sống hàm vùng mất răng theo Misch và Judy (1987)
Sống hàm
Loại A
Loại B +

Loại B-w
Loại C-w
Loại C-h
Loại D

Chiều cao
>12 mm
>12 mm
>12 mm
10 -12 mm
< 10 mm
0 – 5 mm

Chiều rộng
>6 mm
4– 6 mm
2,5 – 4 mm
0 – 2,5 mm
>3,5 mm
0 – 2,5 mm

Chiều gần –xa
> 7 mm
> 6 mm
> 6 mm
> 5 mm
>5 mm
> 5mm

15

Hình 1.8. Phân loại sống hàm theo Misch và Judy [24]
Misch dựa vào chiều cao xương giữa đỉnh sống hàm và sàn xoang đưa ra
4 lựa chọn cho vùng xoang hàm như sau.

Lựa chọn I ( SA I )

Lựa chọn III (SA III) )

Lựa chọn II ( SA II )

Lựa chọn IV (SA IV) )

Hình 1.9. Các phân loại của C. Misch [24]
Lựa chọn I: Chiều cao sống hàm từ 12 – 16 mm, chiều rộng từ > 5 mm,
cấy Implant ngay không cần phẫu thuật ghép xương.
Lựa chọn II: Chiều cao sống hàm từ 10 – 12 mm, chiều rộng > 5 mm, chỉ cần
nâng niêm mạc sàn xoang lên đủ chiều dài Implant không cần ghép xương.