NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA sọ mặt tại BỆNH VIỆN TMH TW

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
TẦNG GIỮA SỌ MẶT TẠI BỆNH VIỆN TMH TW

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
TẦNG GIỮA SỌ MẶT TẠI BỆNH VIỆN TMH TW
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.....................................................3
1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................3
1.1.2. Việt Nam...........................................................................................3
1.2. PHÂN CHIA VÙNG MẶT ....................................................................4
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu tầng giữa xương sọ mặt....................................5
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu xương gò má cung tiếp:....................................5
1.2.3. Liên quan với ổ mắt và xương hàm dưới.......................................10
1.2.4. Đặc điểm khối xương tầng giữa khối xương mặt:..........................11
1.3. PHÂN LOẠI CÁC CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA SỌ MẶT..........12
1.3.1. Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai .............................12
1.3.2. Những chấn thương không làm ảnh hưởng đến khớp nhai...........15
1.3.3. Chấn thương tầng dưới...................................................................15
1.4. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA SỌ MẶT. 16
1.4.1. Nguyên nhân...................................................................................16
1.4.2. Hình thái lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt...................16
1.4.3. Chấn thương tầng dưới...................................................................18
1.4.4. Đặc điểm chấn thương tầng giữa sọ mặt trên phim CT – scanner.......18
1.5. BIẾN CHỨNG......................................................................................20
1.5.1. Nhiễm trùng....................................................................................20
1.5.2. Biến dạng .......................................................................................21

1.5.3. Chảy dịch não tủy qua mũi.............................................................21
1.5.4. Các biến chứng khác......................................................................21
1.6. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................21
1.6.1. Lâm sàng........................................................................................21
1.6.2. Cận lâm sàng..................................................................................22
1.7. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................23
1.7.1. Điều trị ban đầu..............................................................................23


1.7.2. Điều trị thực thụ..............................................................................23
1.7.3. Điều trị nội khoa.............................................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25
2.2.2. Nội dung và thông số nghiên cứu...................................................25
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................28
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................28
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................28
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................29
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tuổi.................................................................................................30
Bảng 3.2. Giới.................................................................................................30
Bảng 3.3. Nghề nghiệp....................................................................................30
Bảng 3.4. Nguyên nhân...................................................................................31
Bảng 3.5. Thời gian chấn thương đến khi nhập viện .....................................31
Bảng 3.6. Tác nhân gây chấn thương..............................................................31
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng.......................................................................32
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể.......................................................................32
Bảng 3.9. Vị trí đường gãy.............................................................................32
Bảng 3.10. Đường gãy.....................................................................................33
Bảng 3.11. Gãy xương chính mũi....................................................................33
Bảng 3.12. Gãy tầng giữa phối hợp................................................................33
Bảng 3.13. Phương pháp điều trị.....................................................................33
Bảng 3.14. Kết quả điều trị............................................................................33


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân chia tầng xương mặt.................................................................4
Hình 1.2 Xương sọ nhìn thẳng..........................................................................5
Hình 1.3 Xương sọ nhìn nghiêng......................................................................5
Hình 1.4. Các cơ bám da mặt............................................................................6
Hình 1.4. Cấu trúc các trụ, xà của mặt............................................................12
Hình 1.7: Sơ đồ đường gãy Lefort I................................................................13
Hình 1.8: Sơ đồ gãy Lefort II..........................................................................13
Hình 1.9: Sơ đồ gãy Lefort III.........................................................................14

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay do đời sống được nâng cao nên các phương tiện giao thông ngày
càng phát triển cả về số lượng và chất lượng , tuy nhiên do đặc thù của đất.
nước ta cơ sở hạ tầng phát triển không đồng bộ dân số đông nhưng
đương xá nhỏ hẹp, ý thức người tham gia giao thông còn hạn chế nên tình
trạng tai nạn giao thông tăng dấn đến các thương tổn vùng hàm mặt nhiều để
lại những di chứng vùng hàm mặt ảnh hưởng đến thẩm mỹ của con người
trong cuộc sống.
Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương giới hạn từ khớp
mũi - trán đến bờ tự do cung răng hàm trên [1], [2]. Thường là loại tổn thương
phối hợp, phức tạp và nguy hiểm bởi sự liên quan trực tiếp với nhiều cơ quan
như ổ mắt, nền sọ.
Nhiều công trình nghiên cứu gần đây, trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ
chấn thương vùng hàm mặt ngày càng gia tăng.
Tanakan nghiên cứu cho thấy 11 năm từ 1977- 1989, 4 năm đầu trung
bình mỗi năm có 35,5 case bị gãy xương vùng mặt, 4 năm giữa có 57,2 case
và 3 năm còn lại lên đến 66,8 người trong một năm [3].
Trần Văn Trường và cộng sự nghiên cứu 11 năm từ 1988 -1998 trong
đó 4 năm đầu tiên trung bình có 26,5 người bị gãy xương hàm mặt, 4 năm tiếp
theo mỗi năm có 86,5 người bị gãy xương hàm mặt và 3 năm cuối trung bình
mỗi năm có 162,5 người bị gãy xương hàm mặt [4].
Chấn thương hàm mặt nói chung hay chấn thương tầng giữa sọ mặt nói
riêng rất phổ biến thường là chấn thương kết hợp của khối sọ mặt do tai nạn
giao thông hay tai nạn nghề nghiệp.
Chấn thương này thương là đa chấn thương rất phức tạp nên để lại nhiêu
di chứng nặng nề không những làm biến dạng gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ

2

mà còn ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của mũi xoang do vậy chẩn đoán
đúng và xử trí chính xác vô cùng quan trọng .
Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí chấn thương vùng hàm mặt của
chuyên khoa tai mũi họng ở các tuyến dưới còn nhiều hạn chế đặc biệt nhiều
nơi chưa có kinh nghiệm xử trí do vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghien cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và két quả điều trị của chấn thương tầng
giữa sọ mặt nhằm hai mục tiêu sau;
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tầng
giữa sọ mặt.

2.

Đánh giá kết quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1779 Chopat và Desaut dùng vít và nẹp gỗ trong cố dịnh xương
mặt [5] .
- Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả đường gãy trên xương hàm trên và
mang tên ông [5].
- Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất Gillies ( Anh), Ivy , Kazajia

( Mỹ), Ganzer Linderman ( Đức ) đưa ra nhiều cách cố định xương mặt [5].
- Năm 1942 Calvert nghiên cứu tổng quát chấn thương sàng trán gây
chảy dịch não tủy [6] .
- Năm 1942 Milton Adam , Robert Ivy chuyên gia về chấn thương đã
phẫu thuật kết hợp xương hàm trên bằng chỉ thép và dùng bộ cố định xương
hàm trên [7].
- Bước sang thập kỷ 60 của thế kỷ XX phẫu thuật đầu mặt cổ , RHM ,
TMH tách khỏi ngoại khoa chung .
- Những năm 80 của thế kỷ XX sự phát triển của máy CT –Scanner đã
giúp cho việc chẩn đoán và điều trị chấn thương hàm mặt được nhanh chóng
và chính xác.
1.1.2. Việt Nam
- Trong thời kỳ chống Pháp và Mỹ các nhà ngoại khoa đã sử dụng nhiều
phương tiện để cấp cứu chấn thương hàm mặt do hỏa khí , vào những năm 60
các chuyên gia Tai mũi họng và Răng Hàm Mặt đã có nhiều nghiên cứu về
chấn thương hàm mặt .
- Võ Tấn , Ngô Ngọc Liễn nghiên cứu về chấn thương do hỏa khí rút ra
nhiều kinh nghiệm điều trị [8].


4

- Phạm Khánh Hòa , Quách Thị Cần , Đới Xuân An nghiên cứu về tình
hình chấn thương tai mũi họng tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW [9] [10] [11]
- Nguyễn Thị Quỳnh Lan , Trần Lê Quang Minh , Lâm Huyền Trân
nghiên cứu chấn thương Tai mũi họng ở miền Nam [12] .
- Nguyễn Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang ,
chấn thương sọ mặt [13]
- Cũng như trên thé giới ngày nay nhờ sự ra đời giup sức của thiết bị y tế
hiện đại , như máy CT đã giúp sức cho chẩn đoán và điều trị có hiệu qủa các

chấn thương vùng hàm mặt .
1.2. PHÂN CHIA VÙNG MẶT .

Hình 1.1. Phân chia tầng xương mặt.
- Khối xương mặt được chia làm 3 tầng [14]: tầng trên , tầng giữa, tầng dưới
+ Tầng trên : gồm xương trán , khối xương mũi sàng , và xoang trán
+ Tầng giữa : gồm khối xương TGM và các xoang hốc do các xương
này tạo ra
+ Tầng dưới : xương hàm dưới đây là xương duy nhất vùng hàm mặt cử
động được phần và chức năng ăn uống và phát âm .
Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trí
của chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm


5

3 tầng. Chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầng
dưới. Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn
thương khối xương mặt.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu tầng giữa xương sọ mặt

Hình 1.2 Xương sọ nhìn thẳng
Hình 1.3 Xương sọ nhìn nghiêng
Khối xương tầng giữa mặt được tạo bởi 13 xương, trong đó có 6 cặp xương
-

2 xương chính mũi

- 2 xương khẩu cái

-

2 xương hàm trên

- 2 xương xoăn dưới

-

2 xương gò má

- 2 xương lệ

Và 1 xương lẻ là xương lá mía
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu xương gò má cung tiếp:
 Hình thể: Là một trong 13 xương tạo nên khối xương mặt. Là một trong
những xương dầy và khỏe, có hình vuông. Tiếp khớp với 4 xương:
- Tiếp khớp với xương bướm
-Tiếp khớp với xương thái dương
- Tiếp khớp với xương trán
-Tiếp khớp với xương hàm trên
* Có 3 mặt:
- Mặt ngoài: Mặt lồi ở phía ngoài có vài ba cơ bám da mặt dính
- Mặt sau: Mặt lõm phía trong còn gọi là mặt thái dương.


6

- Mặt trong: Mặt ổ mắt phía trên là thành dưới ngoài ổ mắt
* Bốn mấu :
- Mấu trán :

+Dầy có thiết diện hình tam giác.
+ Là vị trí chắc chắn để khoan cố định bằng chỉ thép hay nẹp vit
- Mấu ổ mắt : Ở ngoài phía trên bờ dưới ổ mắt
- Mấu thái dương: Dẹt và tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương tạo
nên cung tiếp, diện khớp này dễ vỡ bởi môt lực nhỏ.
- Mấu gò má – Xương hàm trên: Là phần lồi trên mặt ngoài của thân
xương GM tạo thành điểm lớn nhất của GM-CT, do đó xương GM-CT đóng
vai trò chủ yếu trong đường nét của khuôn mặt.
* Hình thể trong:
Ở trong xương có một ống hình chữ nhân với 3 lỗ để cho dây thần kinh
thái dương – gò má đi qua. Lỗ vào ở trong ổ mắt trên mảnh ngang của
xương , cạnh bờ dưới và trên. Hai lỗ ra: Một ở mặt ngoài(phía má) và một ở
mặt trong( phía hố thái dương)

 Các cơ bám:

Hình 1.4. Các cơ bám da mặt


7

* Cơ cắn: Là cơ khỏe hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của canh lên, góc
hàm và mổm vẹt xương hàm dưới, nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếp
chạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới, cơ này
do thần kinh V3 chỉ phối có tác dụng nâng xương hàm dưới.
* Cơ gò má lớn: Từ xương GM phía trước đường khớp gò- hàm trên
xuống bám vào góc miệng.
- Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự vui vẻ.
- Thần kinh chi phối là nhánh chi phối của dây VII.
* Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương ngay sau đường khớp gò –hàm

trên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên.

 Mạch máu thần kinh tầng giữa :
* Mạch máu tầng giữa mặt bên:
- Được cấp máu bởi ĐM thái dương nông( ở phía sau), động mạch mặt
và động mạch dưới ổ mắt( ở phía trước). Những nhánh này không gây cản trở
đáng kể nào trong lúc phẫu thuật, nhưng thường gây chảy máu do xương gãy
làm dập hoặc đứt.
- Hai nhánh của ĐM thái dương nông đến từ phía sau , chạy dọc theo
cung tiếp.
- ĐM ngang mặt: Tách ra từ ĐM thái dương nông, nó đi ra trước , ở
dưới cung tiếp và trên mặt nông cơ cắn cùng với các nhánh của thần kinh mặt
rồi tận cùng bằng các nhánh nhỏ trên vùng tầng giữa mặt bên.
-ĐM gò má - ổ mắt : Tách ra ở trên cung tiếp , nó chạy ra trước dọc trên
cung tiếp giữa hai lá mạc thái dương rồi tận cùng ở góc mắt ngoài.
-ĐM dưới ổ mắt( nhánh của ĐM hàm trên) thoát ra từ dưới ổ mắt, cấp
máu phần mềm vùng tầng giữa mặt bên.
* Thần kinh.
- Cảm giác da chủ yếu là nhánh gò má-thái dương và nhánh gò má mặt
của thần kinh gò má chi phối.


8

- Ngoài ra còn có các nhánh thần kinh thái dương cảm giác cho da phần
sau vùng thái dương.
- Thần kinh dưới ổ mắt : Cảm giác cho mi dưới , mũi ngoài và mũi trên.
- Vận động các cơ bám da ở vùng mặt đươc chi phối bởi các nhánh thái
dương , gò má và má của thần kinh mắt.
* Có một số điểm cần lưu ý sau:

+ Các nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng thái
dương vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày.
+ Các nhánh gò má bắt chéo xương gò má cung tiếp tới góc mắt ngoài,
vân động cho cơ vòng mi, đây là nhánh có liên quan nhiều trường hợp gãy
xương vùng mặt.
+ Nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận đông cho
nhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng.

 Đặc điểm xương hàm trên và xoang hàm:
* Xương hàm trên:
Xương hàm trên( XHT): Là một xương lớn của khối xương mặt có hình
thù phức tạp . XHT tiếp xúc với xương sọ mặt khác để tạo thành ổ mắt, hố
mũi và vòm miệng.
Tuy vậy, ta có thể coi XHT như một hình vuông có hai mặt( trong và
ngoài), bốn bờ và bốn góc.
- Mặt ngoài : Phía trên là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt thần kinh
hàm trên và động mạch dưới ổ mắt đi qua, phía ngoài tiếp xúc với xương
GMCT- là khớp bất động, do vậy khi sang chấn lực được truyền qua khớp
thường gây gãy phức hợp hàm trên - gò má, phía trước có khuyết mũi và
cành lên hay mỏm trán.
- Mặt trong: Có mỏm khẩu cái tiếp với mỏm bên kia để tạo thành vòm
miệng. Mỏm khẩu cái chia mặt trong xương thành 2 khu; khu trên mỏm là


9

nền mũi , ở phía trước vòm miệng có ống khẩu cái trước để ĐM khẩu cái
trước và dây thần kinh bướm khẩu cái đi qua.
- Bờ trên tiếp khớp với xương lệ ,xương giấy và với mỏm ổ mắt xương
khẩu cái.

- Bờ sau : Dày và tròn nên gọi là lồi củ xương hàm , ở chỗ tiếp khớp
xương hàm và xương khẩu cái có ống khẩu cái sau để dây khẩu cái trước và
mạch khẩu cái đi qua
- Bờ dưới : Là huyệt ổ răng và các răng. Khi ngậm miệng các răng trên
và các răng dưới tiếp xúc ở cả nhóm răng hàm 2 bên tạo thành khớp cắn.
- Adams [15]phát hiện ra khi chấn thương gãy xương hàm khớp cắn
thường sai lệch, dựa vào sai lệch này để phát hiện hướng di lệch của xương bị
gãy, khi bị gãy điều trị cần đưa xương về vị trí giải phẫu và khớp cắn đúng.
- Lâm Ngọc Ân [16] cho rằng những trường hợp chấn thương tầng giữa
mặt thấp có liên hệ tới khớp răng ngoài việc điều trị các xương về đúng vị trí
giải phẫu cần quan tâm đến khớp cắn.
- Các góc XHT: Trong 4 góc của xương hàm trên, có góc trên nên để ý
hơn cả, vì ở đấy nảy ra mỏm lên của xương hàm, tiếp khớp với mỏm ổ mắt
trong. Ở nơi tiếp xúc với xương lệ có rãnh lệ, rãnh này thông với mũi ở ngách
dưới , nếu gãy vùng này có thể gây tắc ống lệ, có triêu chứng chảy nước mắt.
* Cấu tạo của xoang hàm:
Trong thân xương hàm trên có một hốc là xoang hàm, phát triển lớn
dần theo tuổi, ở người trưởng thành xoang hàm chiếm phần lớn đáng kể
trong xương và được phân cách với răng 6,7 bằng một bản xương mỏng.
Xoang hàm hình thể gần giống xương hàm, có hình tháp, có 3 mặt một nền
và một đỉnh.
* Xương sàng: Nằm phía trước nền sọ, nhô xuống phía dưới từ khuyết
sàng xương trán để tham gia tạo thành ổ mắt và hốc mũi. Có 3 phần chính.


10

- Mảnh thẳng đứng: là mảnh xương đứng dọc giữa, thẳng góc với mảnh
sàng. Phía trên cùng nối tiếp với mào gà xương sàng.
+ Mảnh sàng là mảnh xương nằm ngang. Có nhiều lỗ cho các sợi thần

kinh khứu giác đi qua. ë giữa có mào gà, bờ trước cửa mào gà tỏa ra 2 mảnh
nhỏ để khớp với xương trán.
+ Mê đạo sàng là 2 khối xương rỗng treo dưới 2 mảnh sàng, bên trong
có nhiều hốc khí không đều gọi là các tế bào sàng.
Mê đạo sàng có các mặt:
. Mặt ngoài: là mảnh xương mỏng và phẳng gọi là mảnh ổ mắt, hoặc
xương giấy tạo nên phần lớn thành trong ổ mắt.
. Mặt trong tạo nên thành ngoài của hốc mũi, từ mặt sàng có 2 - 3 mảnh
xương con treo lơ lửng trong hốc mũi gọi là xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên và
xoăn mũi trên cùng giới hạn với mặt trong mê đạo sàng có ngách mũi giữa,
trên và trên cùng.
. Mặt trên có nhiều bán xoang và 2 rãnh, khi khớp với bờ khuyết sàng
xương trán thì tạo thành xoang hoàn chỉnh và có 2 ống sàng trước và sàng sau
cho động mạch sàng đi qua.
. Mặt sau của mê đạo sàng tiếp khớp với xương bướm
1.2.3. Liên quan với ổ mắt và xương hàm dưới
1.2.3.1. Giai phẫu ổ mắt
Ô mắt hình tháp 4 góc mà nền ở đằng trước đỉnh ở đằng sau và trục đi
hơi chếch vào trong
-

Nền vuông nhưng 4 góc tròn ,ở dưới có ống và lỗ dưới ổ mắt.

-

Chỏm tương ứng với khe bướm , chỗ mà dây chằng Zinn bám

vào.
-

Thành ổ mắt :


11

+ Thành trên hay vòm ổ mắt: Do xương trán và cánh nhỏ xương bướm
bám tạo nên
+ Thành dưới hay sàn ổ mắt: Được cấu tạo bởi mảnh ổ mắt của XHT,
XGM và diện ổ mắt của xương khẩu cái.
+ Sàn ổ mắt nghiêng xuống dưới,là phần ngắn nhất của thành ổ mắt,
Hammer [17] nhận thấy rằng thành này rất dễ vỡ trong chấn thương vì mỏng
và là trần của xoang hàm. Ống dưới ổ mắt xuyên qua thành này càng làm cho
nó yếu hơn. Jungell [18] and Moritz [19] nhận thấy khi gãy vùng này thường
tổn thương dây tần kinh hàm trên và động mạch dưới ổ mắt.
+ Thành ngoài do cánh lớn xương bướm , mỏm ổ mắt XGM và xương trán
tạo thành. Diện khớp này dễ bị tổn thương khi bị chấn thương vùng sọ mặt.
+ Thành trong do mỏm lên của XHT , xương lệ, xương giấy và thân
xương bướm tạo thành. Ống lệ mũi dễ bị tổn thương khi bị tổn thương vùng
này.
1.2.3.2. Liên quan với xương hàm dưới.
Khi bị chấn thương tầng giữa sọ mặt đặc biệt gãy cung tiếp có liên quan
đến lồi cầu và mỏm vẹt của xương hàm dưới.Khi gãy cung tiếp, có thể gây
khó há miệng do kẹt vào mỏm vẹt của xương hàm dưới. Hoặc trong đa chấn
thương , gãy mỏm vẹt xương hàm dưới , do cơ thái dương co kéo lên trên,
mỏm vẹt bị kéo lên trên cũng bị kẹt vào cung tiếp.
1.2.4. Đặc điểm khối xương tầng giữa khối xương mặt:
Về cấu trúc: Khối XHT liên kết với nhau bằng các đường khớp và các
trụ đỡ (Burttess) vững chắc. Hệ thống trụ đứng: có 3 trụ cho mỗi bên [5].
+ Trụ nanh hay trán mũi: Đi từ hố nanh tới bờ trong cung ổ mặt.
+ Trụ hàm trên gò má: Từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán.

+ Trụ chân bướm: nối lồi củ XHT với chân bướm khẩu cái.
- Hệ thống các xà (trụ ngang):


12

+ Xà trên là xà trán: Do liên kết hai xương trán ở đường giữa.
+ Xà dưới (trụ khẩu cái): do liên kết 2 xương khẩu cái ở đường giữa.

Xà dưới cung
răng và vòm
khẩu cái

Hình 1.4. Cấu trúc các trụ, xà của mặt [25], [46].

+ Xà giữa là ngành lên XHT.
+ Xà trên ngoài là xương gò má.
Các trụ duy trì kích thước không gian 3 chiều trước sau, chiều rộng,
chiều cao của khuôn mặt là cơ sở phục hồi khuôn mặt và duy trì khả năng
chống đỡ để bảo vệ của xương mặt.
* Về liên quan: Khối xương tầng giữa hình thành các hốc tự nhiên: hốc
mũi, hốc mắt, xoang mặt và dính vào nền sọ, liên quan mũi xoang và các cơ
quan lân cận như sau:
+ Tầng trước sọ liên quan với mũi xoang qua mảnh thủng xương sàng,
màng não ở đây mỏng và rất dính vào xương nên khi bị vỡ dễ gây chảy dịch
não tuỷ.
+ ổ mắt liên quan với xoang sàng qua vách xương mỏng (xương lệ và
xương giấy), đáy ổ mắt là trần xoang hàm.
+ Liên quan khớp thái dương hàm và khớp cắn.
1.3. PHÂN LOẠI CÁC CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA SỌ MẶT

1.3.1. Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai .


13

* Đường vỡ ổ răng xương hàm trên.
* Đường vỡ Lefort I , hay đường vỡ Guerin

Hình 1.7: Sơ đồ đường gãy Lefort I.
(Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B. [20]
Những biểu hiện của đường vỡ này là vùng môi trên và tiền đình lợi môi.
Đường vỡ tách rời cung hàm trên, nó chạy dọc theo chân răng từ sau ra trước
và kết thúc ở ngang sàn mũi . Đường vỡ này thường gây chuyển dịch cung
răng hàm trên về phía sau [14].
 Đường vỡ ngang qua mặt bao gồm 2 đường vỡ .
- Đường vỡ Lefort II , đường vỡ cắt qua phần lăng trụ xương hàm
trên ,bao gồm 2 nét vỡ lien tục [14].


14

Hình 1.8: Sơ đồ gãy Lefort II
(Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B [20]
+ Nét vỡ ngang cắt qua xương chính mũi và ngành lên xương hàm
trên. Cắt qua góc trong , dưới của ổ mắt và chạy ra phía sau theo sàn ổ mắt
đến tận thành sau của xoang hàm
+ Nét vỡ dọc : Chạy từ trên xuống dưới ,từ trong ra ngoài qua mặt trước
ngoài của xoang hàm, tách rời lồi củ xoang hàm ra khỏi góc trên ,ngoài của
xoang hàm và kết thúc ở phần dưới của lồi củ xoang hàm.
- Đường vỡ Lefort III ( hay còn gọi là đường vỡ phân ly sọ mặt bao bồm

4 nét vỡ chính [14]:

Hình 1.9: Sơ đồ gãy Lefort III
(Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B [20]
+ Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi – trán hoặc cắt ngang qua phần cao
của xương chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xương trán cắt qua xương lệ,
xương giấy rồi chạy thẳng ra sau dọc thành trong ổ mắt, đi qua phần dưới của
ống thị giác đến phần sau trong của khe bướm hàm.
+ Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chạy ra ngoài theo thành
ngoài của ổ mắt và ra phía trước.
+ Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xương gò má thanh 1 hoặc 2 mảnh .


15

+ Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xương trán , vách ngăn mũi phần cao
và đi theo vách ngăn đến tận cửa mũi sau.
Ngoài ra có thể có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên dọc theo mảnh thẳng
đứng xương sàng lên tận mào sàng và gây chảy dịch não tủy, đường vỡ còn
lan rộng lên đến tận ống thần kinh thị giác, có thể gây nên mù mắt do tổn
thương dây thần kinh thị giác. Đường vỡ có thể không làm tổn thương khớp
mũi trán và gai mũi xương trán. Nhưng nó kèm theo nhiều đường vỡ dọc,
ngang phối hợp với Lefort III làm mất tính chất giải phẫu riêng biệt của
đường vỡ này. Ngoài ra có thể thấy sự dịch chuyển của mặt so với tầng sọ, có
thể gặp khối xương mặt bị tụt vào trong gây nên những rối loạn tắc nghẽn
đường thở.
 Các đường vỡ dọc: Đường vỡ đi qua chính giữa mặt, bắt đầu từ mũi
trán chạy thẳng xuống dưới giữa 2 xương chính mũi cắt qua vách
mũi, tách rời sàn mũi và cung răng hàm trên.
 Các đương gãy không điển hình: Bao gồm các đường vỡ ngang, dọc,

xiên hoặc phối hợp .
1.3.2. Những chấn thương không làm ảnh hưởng đến khớp nhai.
Chia làm 3 nhóm nhỏ
- Nhóm 1: Chấn thương tầng giữa 1/3 giữa của tầng giữa mặt bao gồm
những chấn thương vào tháp mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt, có thể kèm
chấn thương xoang sàng.
- Nhóm 2: Chấn thương 1/3 ngoài của tầng giữa sọ mặt bao gồm các chấn
thương vào xoang hàm, bờ dưới ổ mắt , xoang hàm và ½ cung răng hàm trên.
- Nhóm 3 : Chấn thương 1/3 ngoài cùng của tầng giữa mặt bao gồm các
chấn thương vào cung Zygoma-gò má và bờ ngoài ổ mắt .
1.3.3. Chấn thương tầng dưới


16

Là chấn thương vào vùng xương hàm dưới.


17
1.4. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA
SỌ MẶT.
1.4.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân thường rất đa dạng có thể trực tiếp hay gián tiếp. [21]
- Tai nạn giao thông : có thể do các loại phương tiện khác nhau như oto,
xe máy , xe đạp không đội mũ bảo hiểm, không thắt dây an toàn, uống rượu
bia là yếu tố nguy cơ tăng khả năng chấn thương.
- Tai nạn lao động: Do ngã cao , hoặc do va chạm với dụng cụ lao động .
- Tai nạn sinh hoạt, thể thao : Các môn thể thao có tính đối kháng mạnh.
- Tai nạn bạo lực : Đánh bằng tay hay bằng hung khí vào vùng mặt .
- Một số nguyên nhân khác ít gặp hơn như do hỏa khí .

1.4.2. Hình thái lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt.
1.4.2.1. Những chấn thương có tổn thương khớp nhai:
* Đường vỡ ổ răng hàm trên
* Đường vỡ Lefort I :
- Bầm tím môi trên và nghách lợi
- Khớp cắn sai, há miệng hạn chế.
- Đau khi ấn dọc từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm trên
- Dùng ngón tay đẩy thấy các răng cửa di động dễ dàng .
* Đường vỡ Lefort II:
- Mặt sưng nề , tụ máu màng tiếp hợp và ổ mắt 2 bên
- Khớp cắn sai,
- Chảy máu tươi qua mũi.
- Có dấu hiệu di động bất thường của hàm trên.
* Đường vỡ Lefort III :
- Mặt sưng nề do bầm tím ổ mắt 2 bên, tụ máu màng tiếp hợp, song thị .


18

- Khớp cắn sai , tầng giữa sọ mặt bị đẩy tụt ra sau và xuống dưới. Có thể
thấy các đầu xương di lệch
* Các đường vỡ dọc .
- Bầm tím và xuất huyết kết mạc mắt.
- Chảy máu mũi, miệng
- Khớp cắn sai, rang hàm trên ra ngoài răng hàm dưới hoặc sớm ở vùng
răng hàm.
-Khe giữa hai răng cửa hoặc răng cửa bên rộng ra.
-Dọc giữa vòm miệng thấy đường bầm tím hoặc đường rách niêm mạc,
sờ có thể thấy khuyết bậc thang vùng gò má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt.
* Các đương gãy không điển hinh.

Những đường vỡ ngang , dọc , xiên hoặc phối hợp
1.4.2.2. Những chấn thương không tổn thương khớp nhai [22]
Chia làm 3 nhóm nhỏ
 Chấn thương 1/3 giữa của TGSM: Bao gồm những chấn thương vào
tháp mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt.
Biểu hiện lâm sàng: Chấn thương tháp mũi điển hình thường có biểu
hiện chảy máu mũi, ngạt mũi , đau khu trú và những cảm giác căng tức
, biến dạng tháp mũi, sưng nề bầm tím ở vùng mũi má ,quanh ổ mắt ,
đau chói khi ấn và có thể thấy tiếng lạo xạo. Soi hốc mũi có máu, hốc
mũi hẹp, lệch vách ngăn, phồng vách ngăn, có thể rách niêm mạc (20).
Tụ máu và phù nề góc trong khóe mắt lan rộng và khoảng cách giữa hai
đầu trong của khóe mắt( thông thường khoảng cách này bằng chiều dài
con mắt) giãn rộng ra và lún xuống thì phải nghĩ đến vỡ phức hợp sàng
mũi. Dấu hiệu mi dưới bị kéo xuống có thể do tổn thương vị trí bám
vào xương lệ của dây chằng trong của khóe mắt .


19

 Chấn thương 1/3 ngoài của TGSM : Bao gồm các chấn thương vào
xương hàm , bờ dưới ổ mắt, xoang hàm và ½ cung răng hàm trên.
- Bệnh nhân đau vùng xoang hàm và lan xung quanh.
- Chảy máu mũi thường có.
- Có thể tăng cảm giác đau cùng má
 Nhóm 3: Chấn thương 1/3 ngoài cùng của tầng giữa mặt bao gồm các
chấn thương vào cung zygoma- gò má và bờ ngoài ổ mắt:
- Gãy xương gò má có di lệch làm biến dạng mặt ,cụ thể là làm lõm, bẹt
gò má, mắt sự nhô lồi của gò má, triệu chứng phù nề che lấp phần lõm bẹt ở
một số trường hợp.
- Số đường gãy hình bậc thang

- Đau chói khi ấn vào điểm gãy
- Tụ máu kết mạc, tụ máu quanh ổ mắt.
- Có thể kèm vỡ xương ổ mắt gây nên các triệu chứng về mắt : rối loan
vận nhãn ,lõm mắt ,song thị... có thể tổn thương dây 2
1.4.3. Chấn thương tầng dưới
- Bệnh nhân đau không nhai được, khó há miệng, có thể khó phát âm,
mặt biến dạng, có tụ máu gây bầm tím sưng vùng cằm, rách da. Ân vùng cằm
bệnh nhân đau chói
- Trong miệng : Bầm tím lợi và sàn miệng, có thể rách niêm mạc nướu ,
kẽ răng nơi đường gãy đi qua rộng ra , rung lay , có thể gãy hoặc mất răng:
khớp cắn sai, hàm lệch bên gãy .
- Sờ thấy khuyết bậc thang ở bờ dưới xương hàm dưới.
1.4.4. Đặc điểm chấn thương tầng giữa sọ mặt trên phim
CT – scanner. [23]
Các tổn thương vùng sọ mặt rất phức tạp và khó đánh giá trên phim chụp
thông thường, vì cấu trúc giải phẫu vùng này vô cùng phức tạp trên nền tảng