Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại Bệnh viện Việt Đức

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội




đặng việt sơn






nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị
chấn thơng cột sống cổ thấp
tại bệnh viện việt đức





LUN VN THC S Y HC

H NI - 2009
bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội




đặng việt sơn




nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị
chấn thơng cột sống cổ thấp
tại bệnh viện việt đức



Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa
Mó s :


LUN VN THC S Y HC




Ngi hng dn khoa hc

TS. H KIM TRUNG

H NI - 2009
Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo
Sau đại học.
Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp
bệnh viện.
Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công
rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập cũng như trong
cuộc sống. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học,
đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng
đường tiếp theo.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến : Gs Dương Chạm
Uyên, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn
trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn các GS,PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp, các thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đầy kinh nghiệm
giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn ngoại
trường Đại học Y Hà Nội, tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng
mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, Tập thể khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh
Viện Hữu Nghị Việt Tiệp- Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
người thân trong gia đình. Cám ơn vợ và con trai Đặng Hiếu Anh đã chịu
nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà nội, ngày 02 tháng 10 năm 2009.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu 3
1.2. Cơ sở giải phẫu 4
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ 5
1.2.2. Thần kinh 8
1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương cột sống cổ 10
1.3.1. Thương tổn ép - gập 13
1.3.2. Thương tổn ép theo trục đứng. 14
1.3.3. Thương tổn gập bên 14
1.3.4. Thương tổn giãn - gập cột sống 15
1.3.5. Thương tổn ép - ưỡn 15
1.3.6. Thương tổn dãn - ưỡn 15
1.3.7. Tổn thương ưỡn- xoay 15
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ. 16
1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy 16
1.4.2. Cơ chế thứ phát 16
1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy. 18
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ 20
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ 20
1.6. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 22
1.7. Chẩn đoán lâm sàng. 25
1.7.1. Hỏi bệnh 25
1.7.2. Khám lâm sàng thần kinh. 25
1.8. Hình ảnh cận lâm sàng 26
1.8.1. XQ qui ước 26

1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính 29
1.8.3. Chụp CHT 30
1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. 31
1.9.1. Sơ cứu ban đầu. 31
1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
Phương pháp thu thập số liệu. 41
2.3. Nội dung nghiên cứu 41
2.3.1. Đánh giá chung: 41
2.3.2. Chẩn đoán chấn thương CSC thấp 41
2.3.3. Điều trị phẫu thuật. 45
2.3.4. Đánh giá kết quả. 47
2.4. Xử lý số liệu. 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. phân bố theo tuổi và giới 49
3.1.1. Phân bố theo tuổi BN 49
3.1.2. Phân bố theo giới. 49
3.1.3. Phân bố theo đối tượng chấn thương 50
3.1.4. Phân bố theo địa dư. 50
3.2. Nghiên cứu lâm sàng 51
3.2.1. Nguyên nhân chấn thương 51
3.2.2. Phân bố theo cơ chế chấn thương Error! Bookmark not
defined.

3.2.4. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển. 51

3.2.5.Thương tổn phối hợp. 52
3.2.6. Phân loại lâm sàng 52
3.2.7. Liên quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu. 56
3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng. 56
3.3.1. Kết quả chụp XQ qui ước 57
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. 57
3.3.3. Chụp cộng hưởng từ. 58
3.4. Điều trị phẫu thuật 58
3.5. Thời gian trước mổ 59
3.5. Đánh giá kết quả 60
3.5.1. Kết quả lâm sàng ngay sau phẫu thuật. 60
3.5.2. Kết quả khám lại 63
3.6. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật 67
Chương 4: BÀN LUẬN 70
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 70
4.2 đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật. 72
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng. 72
4.2.2. Đặc điểm về lâm sàng thần kinh 73
4.2.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 75
4.3. Chỉ định mổ 76
4.3. Kết quả điều trị 79
4.4. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ. 82
4.5. Biến chứng sau phẫu thuật 82
KẾT LUẬN 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Chữ viết tắt trong luận văn

ASIA : Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ

BN : Bệnh nhân
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
Corpectomy : Lấy thân xương + ghép xương + nẹp vít
CSC : Cột sống cổ
Dissectomy : Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và
đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC
và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ
phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[
71]. Châu Âu, hàng năm cũng có
khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn
giao thông.[
56]. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn
thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[
64]
Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện
đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày
càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử
dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa
cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao
thông ngày càng tăng.
Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh
lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên
nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho
gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2-

5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị chấn
thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn
thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn cao (60-
70%) [
24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều
trị khoảng 50% [
28]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn
thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn giao thông chiếm
tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 53,6% .

2
Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C
3
- C
7
chiếm phần lớn
(86,6%) [
24]. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy
nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người thầy
thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy tạo điều
kiện tối ưu cho tủy phục hồi.
Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương
CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo
liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991,
một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT được đưa
vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC chính xác hơn,
cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng
phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi
phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt
tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% [

25].
Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương
CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng
một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững
cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp.
2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu.
Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từ năm
2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin- smith đã
mổ tả về chấn thương đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến 6 trường hợp chấn
thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối loạn tiểu
tiện. Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất
của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề
cập tới vai trò của tủy. Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực nghiệm của
ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị
tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao, còn Charles- Edouard
Brown- Sequard mô tả những phát hiện của mình khi làm thực nghiệm cắt
bán phần tủy(1850- 1851). Trong suốt thế kỷ 19, từ sau thực nghiệm của
Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt và mất cảm giác thì
có rất ít các nghiên cứu về chức năng tủy liên quan đến chấn thương cột sống.
Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sống
chủ yếu là nắn chỉnh bằng những thao tác thô sơ và cố định bằng bột. Tuy
nhiên trong giai đoạn này cũng có 1 số lý luận về điều trị phẫu thuật đối với
chấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu. Paul

D'Egine là người đầu tiên cắt bỏ đốt sống vỡ trong chấn thương, còn Magnus
trong nhiều công trình nghiên cứu của mình đã phủ nhận việc phẫu thuật lấy
bỏ mảnh sống, ông cho rằng liệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do: chảy máu tủy
sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc do tủy sống bị đứt thì phẫu thuật cũng sẽ vô ích.
Đầu thế kỷ 19, người ta cũng đã tranh luật nhiều về các quan điểm mổ hay

4
không mổ chấn thương tủy, khi đó phương pháp duy nhất trong phẫu thuật là
mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị các tổn thương tủy.
1.2. Cơ sở giải phẫu
Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọng
lượng toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và xương bả vai.
Cột sống vừa mềm dẻo vừa vũng chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong
ống sống
Hiểu biết về giải phẫu là bắt buộc đối với phẫu thuật viên cũng như các
kiến thức cơ bản về thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủy
giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộ
tổn thương, chọn đường vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết. Các tác giả
đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống đều cố gắng mô tả một cách
chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ bản của tủy như:
Gray's, Braus và Rauber- kopsch's hay trong cuốn sách của Fick (1911),
Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986).
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số
tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C
0
). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và
chức năng khác nhau. [
2][4][8].
- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C
1

) và đốt đội (C
2
).
- Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C
3
)đến đốt sống cổ 7(C
7
).
Đặc điểm của CSC thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống ở trước
dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm
ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên
thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình
vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm

5
ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ
đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm
ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.

1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ: một đốt sống cổ nói chung gồm những thành
phần sau:
+ Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có 2 mặt: mặt trên và dưới,
hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh.
+ Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ
đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (lamina arcus vertebre) và 2 cuống cung
đốt sống (pediculus arsus vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung
có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì
các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra.
+ Các mỏm, từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏm
ngang, mỏm khớp.

+ Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt
sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột
sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy. Ống sống có kích
thước tăng dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau. Riêng C7 mỏm gai
lớn và lồi lên.
Đường nối tiếp giữa mỏm gai và mảnh sống rất rõ từ C3- C6. Ở C7
thường không rõ, đây là mốc quan trọng khi phẫu thuật bắt vít khi xuyên ra
trước theo trục mảnh sống khi bắt vít từ phía sau, nếu xác định sai sẽ gây tổn
thương tủy.
+ Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và
chiều cao đo ở mặt sau theo Cột trụgiữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm, sâu
15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít
ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm- 18mm

6
+ Gai sống gồm hai phần: cuống trước và cuống sau.
+ Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn
chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm- 16mm rộng nhất ở
C2 và hẹp nhất ở C7. Cấu trúc cơ thể học đáng chú ý của vùng CSC thấp là
độ dốc của các mặt của mấu khớp so với mặt phẳng dọc giữa và mặt phẳng
trán. Cấu trúc này cho phép biên độ trượt của các mặt mấu khớp CSC rộng
hơn của cột sống lưng và thắt lưng.

Hình 1: Đốt sống cổ điển hình
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)
+ Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện
khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên
bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm
ngang, hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên
giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm- 16mm,
trung bình là 13mm. Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh bên và ụ

7
khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45
o
, đây là cơ sở
cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau. Riêng ụ bên của C7 dài hơn theo chiều
trên- dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau.
+ Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm (disci intervertebrales) nằn giữa các
thân đốt sống . Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn
rất đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) ở giữa,
nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống,
ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác
dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ
thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Tùy theo lứa
tuổi, chiều cao đĩa đệm thay đổi từ 7mm- 17mm. Đĩa đệm dầy ở phía trước so
với sau tạo nên độ ưỡn của cổ.
+ Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc
trước và dây chằng dọc sau. Hai dây chằng này cấu tạo sợi rất khỏe, chạy suốt

theo chiều dài cột sống và tỏa sang hai bên liên kết với nhau tạo các màng
liên kết bao phủ màng cứng và các rễ thần kinh cũng như động mạch đốt sống
như một hàng rào bảo vệ.
- Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt trước
thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng.
- Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương
chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống.
- Dây chằng vàng (ligament flavum) là tổ chức sợi mầu vàng, liên kết
giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối
bên và có tính đàn hồi cao.
- Dây chằng trên gai (ligament supraspinous) đây là dây chằng mỏng
chạy qua các đỉnh mỏm gai.
- Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối giữa các gai sống theo
kiểu bắt chéo.
- Dây chằng khớp bao quang các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp.

8
1.2.2. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh. [
4][2][3][8].
1.2.2.1. Hình thể ngoài.
Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổi tùy theo chiều cao
cơ thể), rộng trung bình 1cm. Nằm trong ống sống và uốn theo hình đường
cong của ống sống. Phần trên liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗ chẩm, phần
dưới thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lưng 1- 2. Tủy sống
chiếm 35% ống sống tại mức đốt sống đội (C
1
) và khoảng 50% tại các đốt
sống còn lại. Tủy cổ rộng ra ở C
3

, rộng nhất ở C
6
với chu vi 38mm, đây là kết
quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên. Tủy sống gồm chất xám,
chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trên CHT.
1.2.2.2. Hình thể trong.
∗ Chất xám (substantia grise) gồm các thân tế bào của neuron thần
kinh, nhân của chất xám là nơi tập trung cao của các thân tế bào thần kinh
nằm ở trong các sừng. Chất xám gồm 3 sừng.
¾ Sừng trước (cornu anterius) gồm các neuron vận động.
¾ Sừng sau (cornu posterius) là sừng cảm giác hẹp và dài.
¾ Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng.
∗ Chất trắng (substantia alba) tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền vận
động, cảm giác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh và chất đệm. Có hai rãnh
dọc giữa trước và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia mỗi
nửa tủy làm ba cột trước, bên và sau. Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi
phối cảm giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu. Cột bên gồm các bó vận
động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.

9
∗ Ống trung tâm (canalis centralis) là một ống nhỏ không chứa dịch
não tủy (do quá nhỏ), nằm ở giữa và chạy suốt dọc theo chiều dài tủy sống,
đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra tạo não thất tận nằm trong
phần dưới của nón tủy.
1.2.2.3. Màng tủy.
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng não.
Ngoài cùng là màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ. Tiếp
đến là màng tủy mềm (màng nhện), hai lá cách nhau bởi một khoang ảo nằm
sát mặt trong của màng cứng. Lớp trong cùng là màng nuôi dính sát vào tủy
có nhiều mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và màng nhện là lớp dịch não

tủy. Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai
rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não
tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động.
1.2.2.4. Tuần hoàn tủy sống
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria
vertebralis) và các động mạch rễ (arteria radiculares). [
8][18].
Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng
khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua
lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.
Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chui vào
lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm
ngang đốt sống cổ 6 (C
6
)

ĐM đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó
đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C
1
) chui vào trong hộp sọ.
Mỗi ĐM đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và
động mạch tủy sống sau.

10

Hình 2: Các động mạch tủy gai
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)
Động mạch tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, nằm ở mặt
sau tủy. Khi hai động mạch tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ sung
thêm bởi các động mạch rễ sau.

Động mạch tủy sống trước: Hai nhánh trước của động mạch đốt sống
đi chếch ra trước tháp hành và chập lại tạo thành động mạch tủy sống
trước. Động mạch tủy sống trước nằm ở rãnh giữa trước của tủy sống
đi tới tận tủy cùng.
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang.
Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm động mạch.Thu máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC
Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến.
Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSC
thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau . Cột trụ trước gồm dây chằng dọc
trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau. Cột trụ sau gồm chân cuống
sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai. Tác giả phân

11
loại chi tiết các thương tổn thành 6 loại tùy theo tổn thương, tuy nhiên cách
phân loại này không thể biết được thương tổn mất vững hay không.
Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thương tổn cột sống theo cơ chế
phân tích thương tổn, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích được
hướng lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về mức đĩa
đệm, độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh, cũng như tác giả trước đó cách
phân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù hợp với từng loại
thương tổn, cách chia này như sau: [
11] [13] [13] [24][50][85]
+ Thương tổn ép- gập:
Độ 1: ép nhẹ làm móp góc trước- trên thân đốt, không có giãn tổ hợp
dây chằng phía sau.
Độ 2: lún nửa trước mặt trên thân đốt sống, giảm chiều cao thành trước,
thân đốt sống có hình mỏ chim, không có giãn tổ hợp dây chằng phía sau.

Độ 3: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, tổ hợp đây chằng
phía sau có vẻ bình thường. (cần bổ xung bằng chụp cộng hưởng từ)
Độ 4: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, thân đốt bị di lệch
ra sau (< 3mm) gây chèn ép tủy.
Độ 5: thân đốt sống di lệch ra sau > 3mm, đứt hoàn toàn tổ hợp dây
chằng phía sau (mất vững nặng).
+ Thương tổn ép thẳng trục:
Độ 1: lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có
hình chén, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
Độ 2: lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp
dây chằng phía sau.
Độ 3: vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, không dãn
tổ hợp dây chằng phía sau.

12
Độ 4: vỡ vụn thân đốt, đứt tổ hợp dây chằng phía sau làm di lệch thân
đốt ra sau, mảnh vụn chèn vào thường làm gây tổn thương thần kinh hoàn
toàn.
+ Thương tổn gập- giãn:
Độ 1: đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt
trên đốt dưới.
Độ 2: đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm
khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%.
Độ 3: trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm
khớp.
Độ 4: trượt toàn bộ thân đốt ra trước.
+ Thương tổn ép- ưỡn:
Độ 1: gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch/ nghiêng ¾ )
Độ 2: gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng.
Độ 3: gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột

trụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn
toàn.
+ Thương tổn dãn- ưỡn:
Độ 1: đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt.
Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làm
trượt thân đốt ra sau. Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thế gập
cổ. Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này.
+ Thương tổn ép bên:
Độ 1: gẫy lún lệch một bên thân đốt, có thể kèm gẫy cung sau bên đối
diện.
Độ 2: gẫy lún lệch một bên thân đốt, đứt dây chằng bên hoặc gẫy cung
sau bên đối diện gây di lệch nhìn rõ trên phim XQ qui ước tư thế nghiêng.

13
Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng theo
3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp. Tác giả chia cột sống ra
làm 3 cột trụ:
• Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa
đệm.
• Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm.
• Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua.
Theo đó tổn thương Cột trụ giữa được coi là mất vững.

Hình 3 : Các cột trụ cột sống.
(ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition)
1.3.1. Thương tổn ép - gập.
Cơ chế: Lực ép lên CSC bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn
cột trụ sau. loại này ít gây thương tổn thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc
về sau nếu không được cố định. Thương tổn được chia làm 3 mức độ:
9 Độ 1: trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng cột

trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể gây
biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.

14
9 Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm. Có
thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ
biến.
9 Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau. tổn thương hoàn toàn cả 3 cột
trụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn.
Vỡ hình giọt lệ (Tear- Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột
(hyperflexion). Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn phối hợp của
đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững do tổn thương cả
3 cột trụ của cột sống [
5][29][32]
1.3.2. Thương tổn ép theo trục đứng.
Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương
có xu hướng làm gắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống. Có 3 mức độ:
9 Độ 1 và 2: Thân đốt sống bị lún hình chêm, dây chằng sau còn nguyên
vẹn, ít khi bị biến dạng về sau. Tổn thương vững.
9 Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch, dây chằng cột trụ giữa và cột
trụ sau bị thương tổn và tủy cũng bị ảnh hưởng. Ống tủy hẹp lại do thân đốt
sống di lệch ra sau.
1.3.3. Thương tổn gập bên.
Do lực tác dụng vào một bên cột sống làm kéo căng một bên và ép bên
đối diện.
• Độ 1: Không di lệch.
• Độ 2: Thân đốt sống bị ép một bên đồng thời dây chằng bên đối
diện bị rách làm thân đốt sống di lệch.

15

1.3.4. Thương tổn giãn - gập cột sống.
Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo giãn ở tư thế gập gây thương tổn dây
chằng hoặc xương. Đốt sống trên đoạn bị tổn thương di lệch ra trước tùy theo
thương tổn cấu trúc sau và được chia làm 4 mức độ:
9 Độ 1: Bán trật khớp.
9 Độ 2: Trật khớp một bên.
9 Độ 3: Trật khớp hai bên.
9 Độ 4: Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước.
Trong tất cả các mức độ có thể phối hợp với vỡ diện khớp.
1.3.5. Thương tổn ép - ưỡn.
Lực ép xẩy ra khi cổ bị ưỡn làm thương tổn cột trụ sau, tiếp theo là trụ
trước. Tổn thương xẩy ra ở mọi vị trí CSC, có thể phối hợp với thương tổn
CSC cao. Loại này được chia làm 3 mức độ:
9 Độ 1 và 2: Rách các thành phần cột trụ sau ở một hay nhiều tầng,
nhưng không làm di lệch cột sống.
9 Độ 3: Thương tổn làm mất vững cột sống. Cấu trúc thần kinh có
thể bị tổn thương ở phía trước hoặc phía sau.
1.3.6. Thương tổn dãn - ưỡn.
Tổn thương do lực kéo dãn xẩy ra khi cổ ở tư thế ưỡn làm kéo dài cả trục
trước và cột trụ sau của cột sống. Cả xương hoặc dây chằng hai bên cũng bị tổn
thương.
9 Độ 1: Không di lệch thân đốt sống.
9 Độ 2: Di lệch thân đốt sống.
1.3.7. Tổn thương ưỡn- xoay.
Vỡ ụ khớp một bên

16
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ.
Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản về tiến
trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm

sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy. Những
kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựa
chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặc
biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do
đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn. Chấn
thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn tới
thoái hóa mô thứ phát. [
24][49][82]
Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quan
trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài
ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát. Hầu hết các tác giả
làm thực nghệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm cơ
chế nguyên phát và thứ phát.
1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy.[
24][50]
Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc
đặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực). Khi xẩy ra chấn thương
vùng này dễ bị tổn thương nhất. Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, sự
phối hợp giữa va đập và chèn ép xẩy ra trong nhiều cơ chế chấn thương khác
nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gẫy trật, vết thương xuyên hay rách vỡ đĩa đệm.
Các phương pháp thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giả tiến
hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên.
1.4.2. Cơ chế thứ phát [
13][24][32]
Năm 1911. Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có
trọng lượng và thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ ở
trung tâm tủy. Theo ông yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảy

17
máu, chất này sẽ gây tổn thương thêm. Sau này Nemecek gọi là quá trình hoại

tử [
24][65] và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫn chưa
giải thích được một cách đầy đủ. Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình
sinh bệnh học của chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải
thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy
máu màng mềm. Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan
trong toàn bộ cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).
 Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
 Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
 Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch.
 Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố thần
kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ thống
gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiều ngày,
nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn trương
lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
 Rách mao mạch và tĩnh mạch.
 Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
 Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
 Mất điều hòa tự động.
Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương
tủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy
máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám.

18
Chắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch
do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn
hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh
mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt

bị tổn thương. Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm.
Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố
sinh hóa tiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine,
Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện
giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào),
giảm axit Arachinodic.
Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến
triển tùy theo mức độ. Người ta không thể phân biệt được phù tủy là tiên phát
hay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc
tế bào hay do sự rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào. Trong thực nghiệm
và lâm sàng người ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn
thương. Sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai
đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc
biệt là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế
bào là lý do của sốc tủy. Ngoài ra còn có mối liên hệ giữa mức độ của thiếu
máu sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh [
24][39].
1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy.
∗ Trung tâm tổn thương.
Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền kề
bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm và
nhiều mạch máu hơn [
53] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảy
máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểu
tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch. Tại vùng thương