NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học, hóa mô MIỄN DỊCH của UNG THƯ và VI UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ QUỲNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC, HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA UNG THƯ
VÀ VI UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ QUỲNH
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC, HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA UNG THƯ
VÀ VI UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP
Chuyên ngành: Khoa học Y sinh
Mã ngành: 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hưỡng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Đình Roanh

Hà Nội - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABC:

Avidin Biotin Complex

Calcitonin:

CT

CCTT:

Công cụ thu thập

DAB:

Diamino Benzidine

ĐTNC:

Đối tượng nghiên cứu

Galectin-3:

GAL-3

HE:

Hematoxyllin Eosin

HMMD:

Hóa mô miễn dịch

KN:

Kháng nguyên

KT:

Kháng thể

MBH:

Mô bệnh học

UTBMTG:

Ung thư biểu mô tuyến giáp

WHO:

World Health Oganization

MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG)
có xu hướng tăng trên toàn thế giới. Theo Hiệp hội Ung thư Quốc tế năm 2015 có
765.567 trường hợp mắc ung thư giáp ở Mỹ [1]. Ở Việt Nam theo số liệu thống kê
của chương trình phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010, tỷ lệ mắc mới của Ung
thư tuyến giáp ở nữ giới năm 2010 là 8,4/100.000 cao hơn nhiều so với năm 2000 là
2,3/100.000 [2]. Tỷ lệ tăng của UTBMTG trong đó chủ yếu là tăng tỷ lệ vi ung thư
biểu mô thể nhú, được phát hiện sớm với độ nhậy cao của siêu âm. Vấn đề này đang
là thách thức lớn với ngành y tế để có tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị và chiến lược
quản lý các thể bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp [3].
Ung thư biểu mô tuyến giáp là một nhóm khối u không đồng nhất về mặt
sinh học và cấu tạo mô học bao gồm các tế bào ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô
nang và từ tế bào cận nang (tế bào C). Trong đó, ung thư của các tế bào biểu mô
nang tuyến là ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa, chiếm chủ yếu và có tiên
lượng thuận lợi hơn. Theo phân loại mới nhất của WHO năm 2017, Ung thư biểu
mô tuyến giáp được chia thành nhiều thể và biến thể khác nhau [4]. Trong đó một số
biến thể được coi là yếu tố nguy cơ đánh giá tình trạng tái phát, di căn và ảnh hưởng
đến chiến lược điều trị trên lâm sàng. Tuy nhiên không phải lúc nào việc chẩn đoán
các thể, biến thể của ung thư biểu mô tuyến giáp cũng thực hiện được trên tiêu bản
cắt nhuộm Hematoxylin-Eosin thường quy. Trong những trường hợp đó cần thiết
phải sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch để hỗ trợ thêm cho chẩn đoán.

Hóa mô miễn dịch đã được áp dụng từ lâu trong chuyên ngành Giải phẫu
bệnh và ngày càng phát triển bổ sung thêm nhiều dấu ấn để hỗ trợ chẩn đoán,điều
trị, tiên lượng. Có nhiều dấu ấn sinh học có giá trị được sử dụng trong mô bệnh học
ung thư biểu mô tuyến giáp [5]. Tuy nhiên không thể sử dụng một dấu ấn đơn thuần
để chẩn đoán mà cần phải có sự kết hợp của nhiều dấu ấn phù hợp để tăng độ nhậy
và độ đặc hiệu cho chẩn đoán, điều trị sớm, đặc biệt những ổ ung thư kích thước
nhỏ dưới 10 mm. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều báo cáo về ung thư


7

biểu mô tuyến giáp và ứng dụng hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyến
giáp nhưng trong nước chưa có công trình nào đề cập đến vi ung thư biểu mô tuyến
giáp thể nhú và so sánh đặc điểm vi ung thư với ung thư biểu mô tuyến giáp.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ung thư và vi ung thư biểu mô
tuyến giáp”, với mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu

mô tuyến giáp theo phân loại WHO 2017.
2. So sánh đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu

ấn hóa mô miễn dịch giữa ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và vi
ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.


8

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Cấu tạo và chức năng tuyến giáp
Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết lớn của cơ thể người. Tuyến bình
thường có màu đỏ nâu, nằm ở phần trước của cổ, từ đốt sống cổ C5 đến đốt sống
ngực T1. Tuyến giáp chia thành hai thùy, thùy phải và thùy trái nối với nhau bởi eo
giáp tạo thành cấu trúc có dạng hình chữ H [6]. Tuyến giáp nặng khoảng 15-25
gram, thay đổi theo từng người và theo giới. Tuyến giáp di chuyển theo nhịp nuốt,
nhờ đó mà ta phân biệt được các khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ.
Tuyến giáp là cơ quan nội tiết có nguồn máu cung cấp rất dồi dào, gấp khoảng
6 lần so với thận, 4 lần so với tim [7]. Tuyến giáp nhận máu từ động mạch giáp trên
và giáp dưới, các động mạch này nối với nhau, đồng thời có sự nối thông giữa động
mạch giáp với các nhánh của động mạch khí quản và thực quản. Nuôi dưỡng cho
tuyến giáp còn có động mạch không tên đi từ động mạch cánh tay đầu. Các tĩnh
mạch tuyến giáp gồm tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới, chúng có thể nối
thông với nhau, tạo nên đám rối tĩnh mạch trước khí quản. Tuyến giáp được chi
phối bởi các sợi thần kinh giao cảm, xuất phát từ hạch cổ dưới. Các sợi phó giao
cảm chi phối tuyến giáp đi trong thành phần của dây thần kinh lưỡi hầu và dây thần
kinh phế vị.

Hình 1.1: Giải phẫu, đại thể tuyến giáp bình thường [8]


9

Tuyến giáp được bọc bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, mặt bên trong vỏ xơ có
một lớp mô liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu mô tuyến. Tuyến giáp gồm nhiều
nang tuyến, trong lòng chứa chất keo thyroglobulin. Nang tuyến là túi hình cầu, có
đường kính 30-300 μm tùy theo hoạt động của tuyến. Thành túi tuyến là biểu mô
vuông hay trụ đơn, gồm hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào cận nang, lót bên
ngoài là màng đáy. Xen kẽ với các nang tuyến là mô liên kết có nhiều mạch máu và
có những đám tế bào Wolfler.

- Tế bào nang: là tế bào biểu mô hình chữ nhật, cao khoảng 15 μm, nhân hình
cầu, ít chất nhiễm sắc, chứa 1-2 hạt nhân, bào tương ưa base, có phản ứng PAS mạnh.
Nguyên sinh chất của tế bào có mạng lưới nội nguyên sinh dày đặc và có những không
bào sáng, được gọi là không bào Bensley. Những không bào này được tạo ra do cơ chế
nhập bào để đáp ứng lại tác động của TSH. Cực ngọn tế bào có lớp vi nhung mao chứa
men thyroperoxydase, có kênh Na+, Cl-. Màng tế bào mặt đáy có những nếp gấp, có
yếu tố phát triển biểu mô, bộ phận tiếp nhận TSH, đồng vận chuyển Na +/I-, enzym
Na+/K+-ATPase. Tổng hợp hormon tuyến giáp đòi hỏi vận chuyển iod và thyroglobulin
từ cực đáy tới cực ngọn, quá trình bài tiết hoạt động ngược lại. Các tế bào nang có thể
thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ, phụ thuộc vào sự bài tiết TSH, tuy nhiên hình dáng tế
bào không đánh giá được mức độ hoạt động của nó.
Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết qui định chức
năng đặc biệt cho một tế bào nang. Trong các protein này, người ta chú ý tới
thyroglobulin và TPO vì có khả năng nhận dạng được chúng. Trong các tế bào
tuyến giáp có các yếu tố sao chép 1 (TTF-1, thyroid transcription factor 1), yếu tố
sao chép 2 (TTF-2), yếu tố PAX. Các yếu tố này kiểm soát mức độ biệt hoá và sự
phát triển hình thái của tuyến.
- Đám tế bào Wolfler: là những tế bào hình đa diện, bào tương của nó chứa
nhiều hạt vùi và hơi ưa base. Người ta cho rằng, giữa những tế bào Wolfler có thể
xuất hiện chất keo, rồi đẩy dần các tế bào ra xung quanh để tạo thành những nang
tuyến mới. Ngược lại, có những nang tuyến có thể biến thành những đám tế bào
Wolfler sau khi đã bài xuất hết chất keo.


10

- Tế bào cận nang (tế bào C): lớn gấp 2-3 lần tế bào nang, nằm rải rác và xen
kẽ vào giữa màng đáy và tế bào nang. Các tế bào cận nang đứng phân tán thành các
tê bào riêng biệt hoặc đứng thành từng nhóm nhỏ dính chặt với các tê bào nang
thậm chí tạo thành cấu trúc phức tạp gồm cả tế bào nang và cận nang. Tế bào cận

nang chế tiết Calcitonin, một peptid chứa 32 acid amin có liên quan đến chuyển hóa
calci. Ở người tế bào cận nang giảm theo lứa tuổi, ở người lớn tế bào cận nang ít
hơn tế bào nang, chỉ chiếm 1%.

Hình 1.2. Vi thể biểu mô tuyến giáp và tổng hợp hormon giáp trong tế bào
Hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang tuyến và trải qua 4 giai đoạn
là: bắt iốt, oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iốt nguyên tử, gắn iốt nguyên
tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn với thyrolobulin,
và giải phóng hormon tuyến giáp vào các mao mạch máu nằm quanh nang giáp. Chỉ

¼ lượng các phân tử MIT (monoiodtyrosine) và DIT (diiodtyrosine) sau khi được
tạo thành gắn với thyroglobulin và trở thành hormon tuyến giáp, số còn lại được dữ
trự trong lòng nang.
1.2. Dịch tễ, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô tuyến giáp
Trong 3 thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp có xu hướng gia tăng
trên toàn thế giới. Tại Mỹ, UTBMTG chiếm khoảng 1,0% - 1,5% trong tổng số ca
mắc mới ung thư được chẩn đoán [9]. Tỷ lệ mắc UTBMTG cũng có sự khác nhau
giữa giới và các nhóm chủng tộc. Ở người da trắng tỷ lệ phần trăm hàng năm này là
6,3% đối với nam và 7,1% đối với nữ, còn ở người da đen tỷ lệ tương ứng là 4,3%
và 8,4% và tỷ lệ tương ứng ở người Châu Á là 3,4% và 6,4% [10].


11

Sự gia tăng UTBMTG chủ yếu do tăng tỷ lệ vi ung thư. Tỷ lệ những khối u có
kích thước dưới 1 cm lên tới khoảng 39% trong tổng số UTBMTG thể nhú, trong
khi tỷ lệ của các thể UTBMTG khác vẫn duy trì ổn định [11]. Tỷ lệ phát hiện vi ung
thư tăng do sử dụng hiệu quả và rộng rãi siêu âm trong chẩn đoán ở nhiều nơi trên
thế giới [12].
Tại Việt Nam, UTBMTG đứng thứ 6 trong 10 loại ung thư thường gặp ở nữ .

Tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 2-3 lần nam giới. Tỷ lệ mắc cao ở tuổi 40 – 60 tuổi.
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTBMTG vẫn chưa được
rõ, tuy nhiên người ta đã tìm thấy một số yếu tố liên quan tới UTBMTG:
- Tiền căn xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lý khác hoặc bị nhiễm phóng xạ làm
tăng nguy cơ UTBMTG loại biệt hoá 12 - 25 năm sau tiếp xúc.
- Tiền căn gia đình có bệnh đa u nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng
Gardner và hội chứng Cowden.
- Địa phương thiếu iod thường gặp ung thư dạng nang hay ung thư không biệt
hoá. Ung thư nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod [13].
- Các đột biến về gen sinh ung và gen áp chế u trong ung thư TG:
• Đột biến gen BRAF V600E tương đối đặc hiệu cho UTBMTG và là dấu

ấn có giá trị cho chẩn đoán, tiên lượng UTBMTG. Nhuộm hóa mô miễn
dịch phát hiện gen BRAF ở 68,6% UTBMTG thể nhú, 10% UTBMTG
khong biệt hóa, và âm tính đối với tổn thương tuyến giáp làn tính [14].
• RET: Là các tiền gen sinh ung thư (c-RET) mã hóa một protein thụ thể
thyrosin kinase. Trong nhiều loại u nội tiết, những đột biến dẫn đến hoạt hoá
cấu trúc của RET, dẫn đến ung thư tuyến giáp thể tủy. Ngược lại, sự thay đổi
sắp xếp cấu trúc của RET được coi là nguyên nhân sinh ra UTBMTG thể
nhú. Tái sắp xếp gen sinh ung RET ở nhiễm sắc thể thứ 10 xảy ra trong
8-60% UTBMTG và 5-35% ung thư dạng nhú thứ phát. Các yếu tố nguy cơ
kích thích trực tiếp gây tái tổ hợp RET làm khởi phát khối u.
• Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET( Methylation )có trong 70% ung thư
dạng nhú.
• Gen sinh u RAS( Rat sarcoma ) gây rối loạn đường dẫn truyền tín hiệu tế
bào: gặp trong ung thư thể nang ở những vùng thiếu iod.


12

• Gen ức chế sinh u p53: p53 của nhân điều hòa sự sinh sản, sự chết tế bào

theo chương trình( apoptosis ) và ngăn ngừa xảy ra đột biến ở DNA bị tổn
thương. Trong nhiều trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt
hoá có đột biến gen p53 ở các gen hoạt hoá mà hiếm gặp ở những trường
hợp ung thư biểu mô thể biệt hoá. Những đột biến này cho thấy có sự mất
biệt hóa của tình trạng u tuyến giáp. P53 biểu hiện quá mức trong hạch di
căn hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị và dự báo hạch tái phát. P53
dương tính là một yếu tố tiên lượng độc lập về thời gian sống thêm của
bệnh nhân UTBMTG [15].
1.3. Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp của WHO năm 2017
Phân loại mới về UTBMTG của WHO năm 2017 dựa trên sự hết hợp cấu

trúc, tế bào, độ mô học và đặc điểm gen ở mức phân tử. Phân loại WHO năm
2017 có một số biến thể mới của ung thư thể nhú. Tiêu chuẩn nhận biết ung thư thể
nang và thể nhú đã thay đổi trong những năm gần đây. Sự xuất hiện nhú không còn
là điều kiện cần thiết cho chẩn đoán ung thư thể nhú nhưng tên gọi vẫn được giữ
nguyên. Xâm nhập mạch và xâm nhập vỏ vẫn là tiêu chuẩn chính chẩn đoán ác tính
của những khối u biệt hoá rõ có vỏ và thay đổi chi tiết hơn.
Phân loại được sửa đổi đơn giản, kết hợp 2 yếu tố cấu trúc dạng nhú hay nang,
và thay đổi bào tương là đơn dạng hay kết hợp: dạng oncocytic, sáng, vảy hay nhầy.
Một vài thay đổi này không quan trọng nhưng có những thay đổi liên quan về xử trí.
Điều quan trọng khác là không phải tất cả ung thư thể nhú hay nang là các khối u
biệt hoá mà thay vào đó chú ý những đặc điểm hình thái kém biệt hoá.
Phân loại ung thư tuyến giáp theo WHO 2017 [16]
 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
• Ung thư thể nhú
• Ung thư thể nhú biến thể nnag
• Ung thư thể nhú biến thể có vỏ
• Vi ung thư thể nhú

• Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ
• Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit
 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

8260/3
8340/3
8343/3
8341/3
8344/3
8342/3


13

•
•
•

Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu
Ung thư thể nang có vỏ xâm nhập mạch máu
Ung thư thể nang xâm nhập rộng
 Ung thư tế bào ưa axit
 Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hoá
 Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá
 Ung thư biểu mô tế bào vảy
 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ
 Ung thư tuyến giáp hỗn hợp thể tuỷ và thể nang
 Ung thư biểu bì nhầy
 Ung thư biểu bì nhầy xơ với tăng sinh bạch cầu ưa axit
 Ung thư biểu mô nhầy

 UTBM tế bào hình thoi biệt hoá dạng tuyến ức
 UTBMTG biệt hóa dạng tuyến ức

8330/3
8339/3
8330/3
8290/3
8337/3
8020/3
8070/3
8345/3
8346/3
8430/3
8430/3
8480/3
8588/3
8589/3

1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp
1.4.1. UTBMTG thể nhú
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú là loại ung thư tuyến giáp phổ biến nhất.
Các tế bào ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô nang tuyến. Gần đây, loại ung thư
này có xu hướng tăng và xuất hiện ở tuổi trẻ hơn, có lẽ do chẩn đoán sớm những
khối u kích thước dưới 1 cm.
Đại thể: Khối u biểu hiện như u xâm nhập có bờ không rõ, mặt cắt chắc đặc,
dạng hạt. Kích thước rất thay đổi, màu sắc thường trắng và có ổ canxi. Hoại tử u
thường không gặp trong UTBM thể nhú. Nếu có hoại tử mới mà không liên quan
đến xét nghiệm chọc hút tế bào trước đó nên nghi ngờ là u tiến triển. Hầu hết các
biến thể của UTBMTG thể nhú đều liên quan đến tính chất đại thể của u.
Vi thể: Những đặc điểm của thể nhú gồm có thành phần nhú và đặc trưng

riêng về nhân.
-

Cấu trúc nhú được hình thành bởi lõi xơ mạch và phủ ngoài bởi các tế bào biểu mô
u. Điển hình nhú phát triển kéo dài và chia nhánh phức tạp. Một số khác nhú thẳng
xếp dạng song song hay tập hợp thành đám, có thể hình nhú ngắn, hình cọc rào.
Một số trường hợp nhú nhỏ tạo hình ảnh giả đặc hoặc giả bè. Trục nhú thường tạo
bởi mô liên kết thưa và mạch máu thành mỏng.

-

Đặc điểm nhân có ý nghĩa chẩn đoán hơn cấu trúc nhú. Nhân thường hình tròn hoặc


14

bầu dục, màng nhân không đều, tách biệt với bào tương, có nếp gấp tạo hình ảnh giả
vùi trong nhân. Chất nhiễm sắc bị ép dẹt về phía màng nhân làm nhân nhạt màu
giống hình ảnh thủy tinh mờ. Nhân chia không thấy hoặc rất hiếm. Nếu tỷ lệ nhân
chia tăng lên nghi ngờ ung thư kém biệt hóa.
-

Bào tương hẹp, ưa toan đến kiềm từ mức độ nhẹ đến trung bình.

-

Thể cát là những thể chế tiết hình tròn biểu hiện các lá kính đồng tâm, thường gặp
trong trục nhú, khi thấy thể cát nên xem xét dấu hiệu nghi ngờ UTBM thể nhú.
- Mô đệm xơ phong phú phổ biến trong UTBM thể nhú.

Độ mô học: UTBMTG thể nhú được chia thành 15 biến thể. Dựa vào sự xuất
hiện một số đặc điểm ác tính như nhân đa hình thái, nhân tăng sắc, nhân chia, hoại
tử ổ... mà chia độ mô học thấp, trung bình, cao.
Độ ác tính thấp
1.4.1.1. Biến thể vi ung thư
Vi ung thư khi khối u có kích thước dưới 1 cm [17], và hay gặp nhất là vi ung
thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [18].
Vi ung thư thể nhú có kích thước nhỏ, dễ bị bỏ qua trên đại thể. U có vỏ xơ
bao quanh mô u và có hình dạng giống sẹo. Tế bào u mang đặc điểm của UTBMTG
thể nhú gồm nhân điển hình, mô đệm xơ, đôi khi có hình nhú rõ. Các đám tế bào u
xuất hiện cả trong và ngoài lớp vỏ, có ưu thế sắp xếp dạng nang khi nằm trong vỏ
và thể nhú ở ngoài vỏ.
Các thống kê về lâm sàng và quản lý điều trị vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể
nhú vẫn còn nhiều tranh cãi. Có nhiều sự khác biệt giữa vi ung thư ngẫu nhiên và
chủ đông đã được tìm thấy [17]. Tỷ lệ vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú phát
hiện chủ động có mức độ xâm nhập, tái phát như UTBMTG thể nhú thông thường.
Do đó khuyến cáo điều trị những khối u này tương tự như trong điều trị UTBMTG
thể nhú [19].
Vi ung thư biến thể tế bào cao có nhiều đặc điểm ác tính cần phân biệt với vi
ung thư thể nhú như: thường ở nam giới, tuổi cao, xâm lân ngoài tuyến giáp cao gấp
3 lần vi ung thư thể nhú và thường có đột biến gen BRAF V600E [20].
1.4.1.2. UTBMTG thể nhú biến thể có vỏ


15

Biến thể có vỏ là những trường hợp u có đặc điểm cấu trúc, tế bào giống thể nhủ
và có vỏ xơ nguyên vẹn bao quanh. Biến thể này cần chẩn đoán phân biệt với u tuyến
thể nang có thành phần tăng sản nhú. Tiên lượng rất tốt, tỷ lệ sống gần như 100%.
1.4.1.3. UTBMTG thể nhú biến thể dạng sàng – phôi dâu

Biến thể này có thể xảy ra riêng lẻ như trong hội chứng polyp u tuyến có tính
chất gia đình. Khối u thường có vỏ và biểu hiện hỗn hợp dạng sàng, dạng nang, nhú,
và thành phần đặc với cấu trúc dạng vảy hình tròn giống phôi dâu. Xâm nhập vỏ và
xâm nhập mạch có thể thường gặp.
Độ ác tính trung bình
1.4.1.4. UTBMTG thể nhú biến thể thông thường
Biến thể này hay gặp ở tuổi trung bình 31-49 tuổi, mang đầy đủ đặc điểm vi
thể của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đặc trưng vẫn là đặc tính nhân điển
hình và cấu trúc nhú.
1.4.1.5. UTBMTG thể nhú biến thể nang
Xác định biến thể này khi UTBMTG thể nhú có thành phần nang nhiều hơn
thành phần nhú, chiếm gần toàn bộ khối u. Chất keo trong lòng nang thường bắt
màu ưa toan mạnh, đồng nhất, cô đặc. Biến thể điển hình có các đặc điểm thể nhú
thông thường: nhân thể nhú, không có vỏ, xâm nhập mô đệm rõ. Mật độ mạch máu
trong UTBMTG nhú biến thể nang cao hơn UTBMTG nang và u tuyến thể nang.
1.4.1.6. UTBMTG thể nhú có thành phần mô đệm dạng viêm xơ/viêm cân cục
Biến thể này hiếm gặp, có thành phần mô đệm giàu tế bào tương tự như viêm
cân cục, viêm xơ hoặc biểu hiện nguyên bào xơ cơ tăng sinh.
1.4.1.7. UTBMTG thể nhú biến thể tế bào sáng
Biến thể này rất hiếm gặp và thường kết hợp với tế bào ưa axit. Cần phân biệt
biến thể này với UTBM thể tủy tế bào sáng, tăng sinh tuyến cận giáp trong tuyến giáp
và di căn ung thư biểu mô tế bào thận. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch TTF1, EMA,
Chromogranin, Synaptophysin, kháng nguyên biểu mô thận có thể giúp phân biệt.
1.4.1.8. UTBMTG thể nhú biến thể giống Warthin
Biến thể này có ranh giới rõ nhưng hiếm khi có vỏ, đặc điểm mô học giống u


16

Warthin của tuyến nước bọt. Tế bào u có bào tương rộng, ưa axit, sắp xếp cấu trúc

nhú, với trục nhú chứa chủ yếu xâm nhập viêm lympho bào.
Độ ác tính cao
1.4.1.9. UTBMTG thể nhú biến thể tế bào cao
Chẩn đoán biến thể này khi chiều cao tế bào gấp 2-3 lần chiều rộng tế bào và
thành phần các tế bào cao chiếm trên 30% khối u. Biến thể này xuất hiện ở người
lớn tuổi và cần đánh giá sự xâm nhập vì khả năng xâm lấn ngoài tuyến giáp và di
căn thường gặp hơn thể nhú thông thường. Tế bào có nhân điển hình của thể nhú,
giả thể vùi trong nhân cũng dễ dàng tìm thấy.
1.4.1.10. UTBMTG thể nhú biến thể tế bào trụ
Biến thể này hiếm gặp, quá sản tế bào, tế bào sắp xếp kiểu trụ giả tầng. Bào
tương có không bào sáng dưới nhân tương tự tế bào nội mạc tử cung chế nhầy, cũng
có vùng tương tự biểu mô đại tràng. Tiến triển phụ thuộc nhiều vào có vỏ hay cấu
trúc xâm nhập hơn là đặc điểm tế bào. Tiên lượng tốt nếu khối u nhỏ, có vỏ hoặc
giới hạn rõ, xảy ra trên phụ nữ trẻ [21].
1.4.1.11. UTBMTG thể nhú biến thể “đinh tán”-Hobnail
Biến thể này được chẩn đoán khi trên 30% tế bào có đặc điểm tế bào đinh tán,
sắp xếp cấu trúc hỗn hợp nhú, vi nhú, được phủ bởi tế bào nang tuyến có bào tương
ưa toan, hạt nhân ưu thế, giảm độ gắn kết tế bào. Hoại tử nhân chia (ở những thể
không điển hình), xâm nhập mạch, xâm nhập ngoài tuyến thường gặp. Thể cát có
thể gặp nhưng không nhiều.
1.4.1.12. UTBMTG thể nhú biến thể đặc/bè
Biến thể này được chẩn đoán khi toàn bộ hoặc gần như toàn bộ u không thuộc
bất kỳ biến thể nào khác có thành phần đặc và hoặc bè, gặp khoảng 1-3% UTBMTG
thể nhú. Hình ảnh mô bệnh học dày đặc bè xơ bất thường bên trong khối u, đôi khi
có thể cát, nền lympho bào. Tiên lượng thể này kém hơn thể nhú thông thường
nhưng tốt hơn thể nhú kém biệt hóa.
1.4.1.13. UTBMTG thể nhú biến thể tế bào hình thoi


17

Xác định khi có các vùng dị sản tế bào thoi. Thành phần này có thể dưới 5%
đến 95% khối u. Cần phân biệt biến thể này với ung thư giảm biệt hóa có thành
phần tế bào hình thoi khi không có hoại tử và nhân chia.
1.4.1.14. UTBMTG thể nhú biến thể xơ hóa lan tỏa
Biến thể này có biểu hiện lâm sàng là khối u tuyến giáp lớn, lan tỏa, chắc đặc
tương tự như viêm tuyến giáp Riedel, tăng anti-TG, tăng anti-TPO như viêm tuyến
giáp Hashimoto. Ngoài những đặc điểm của thể nhú thông thường biến thể này có
các đặc điểm sau: tổn thương lan tỏa một hoặc cả hai thùy, hình thành nhiều nhú
nhỏ nằm trong khoảng rộng như là mạch bạch huyết, nhiều vùng dị sản vảy, nhiều
thể cát kích thước lớn, thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, xơ hóa chiếm ưu thế.
1.4.1.15. UTBMTG thể nhú biến thể tế bào ưa axit
Biến thể tế bào ưa axit có đặc điểm nhân thể nhú và bào tương ưa axit. Biến
thể này có dạng nhú, đặc, dạng nang tuyến hoặc bè hay kết hợp hai hoặc nhiều thể.
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
UTBMTG thể nang là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô nangtuyến
giápkhông có đặc điểm nhân thể nhú và không thuộc biến thể khác của UTBMTG.
Những khối u này thường có vỏ và phát triển xâm nhập.
Ung thư biểu mô thể nang có xu hướng tăng ở những vùng thiếu iod, thường
gặp ở người lớn, rất hiếm ở người trẻ. Ung thư thể nang biểu hiện rất khác nhau,
khối u đặc có vỏ dày đôi khi canxi hoá hoặc khối u tương tự như u tuyến. Đối với
UTBMTG thể nang thường có vỏ dày hơn và không đều so với u tuyến.
Trên vi thể khối u có đặc điểm tế bào, cách sắp xếp tế bào tương tự như u
tuyến nhưng có xâm nhập vỏ và hoặc xâm nhập mạch. Tế bào thường có hạt nhân
rõ và lớn. Cấu trúc tế bào kiểu bè, đặc, vi nang, nang bình thường, dạng phôi dâu….
đều có thể quan sát thấy [13].
1.4.2.1. Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu
Biến thể này được xác định khi có sự xâm nhập rõ ràng tế bào u vào lớp vỏ.
Mặt trong lớp vỏ bao quanh khối u không đều và các tế bào u nằm vùi trong lớp vỏ
thì không có ý nghĩa khẳng định xâm nhập. Xác định là xâm nhập khi có các đám

18

nhỏ tế bào nằm trong vùng vỏ liền kề với nhu mô tuyến giáp ngoại vi bình thường
tạo hình ảnh giống như “nảy chồi” hoặc khi tế bào u đã xâm nhập xuyên qua lớp vỏ,
có vỏ xơ mới bao quanh đám tế bào u xâm nhập tạo hình ảnh giống như “quả tạ”. Ổ
xâm nhập vỏ cần phân biệt với vỏ bị đứt rách do chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
1.4.2.2. Ung thư thể nang xâm nhập mạch
Xâm nhập mạch được xác định khi các tế bào u gắn vào thành mạch hoặc
được phủ bởi nội mô hoặc có huyết tắc hoặc tơ huyết. Các mạch máu được xem xét
ở bên trong vỏ u hoặc ngay sát bên ngoài vỏ u hơn là bên trong u. Các tế bào u lồi
vào trong lòng mạch giống huyết tắc có thể bít tắc một phần hay hoàn toàn lòng
mạch. Quan trọng nhất chúng được gắn vào thành mạch máu [22].
Các đám tế bào biểu mô có thể nằm lơ lửng trong lòng nang do quá trình
phẫu thuật và phẫu tích bệnh phẩm không được đánh giá xâm nhập vì chúng không
liên quan đến tiến triển ác tính.
Xâm nhập mạch bạch huyết ở thể nang hầu như chưa được biết,nếu có di căn
hạch và thấy có liên quan đến mạch bạch huyết thì nên chuyển hướng sang chẩn
đoán UTBMTG thể nhú biến thể nang. Các khối u có xâm nhập mạch giới hạn (< 4)
có tiên lượng tốt hơn với những u có xâm nhập mạch nhiều. Trên hình ảnh HE
nhiều khi khó xác định các đám tế bào u ở trong vỏ u có nằm trong mạch máu
không, nên cần sử dụng HMMD để xác định dù không đặc hiệu. Nhuộm tế bào nội
mô với CD31, CD34 (không đặc hiệu), yếu tố VIII (xu hướng lan toả bên ngoài).
Xâm nhập mạch máu ở vỏ xơ có thể được kích thích tăng sản tế bào nội mô
tạo nhú (gọi là tổn thương Masson) và đặc điểm giống sarcom Kaposi [23].
1.4.2.3. Ung thư thể nang xâm nhập rộng
Thể này có biểu hiện xâm nhập cả trong và ngoài mô mềm tuyến giáp. Xâm
nhập mạch thường ưu thế hơn nhưng nếu chỉ có xâm nhập mạch thì không chẩn
đoán là xâm nhập rộng. Về vi thể khối u có thành phần tế bào sắp xếp kiểu bè, đặc

phải chẩn đoán phân biệt với UTBMTG thể kém biệt hóa và UTBMTG thể nhú biến
thể bè và đặc. Alessandra và cộng sự cho thẫy ung thư thể nang xâm nhập rộng có
tỷ lệ tử vong là 62% so với tỷ lệ tử vong của xâm nhập tối thiểu là 11% [24].
1.4.2.4. Các biến thể


19

- Biến thể tế bào sáng: ít gặp, được xác định khi thành phần tế bào sáng chiếm
trên 50% khối u. Nhìn chung tế bào u đồng dạng với nhân hình tròn hoặc bầu dục,
hạt nhân nhỏ, không có đặc điểm nhân thể nhú, bào tương sáng do tích lũy
glycogen, thyroglobulin hoặc do tăng ty lạp thể, golgi.
- UTBMTG thể nang có thành phần tế bào nhẫn với hốc trong bào tương
chứa đầy chất nhầy, hoặc khoang nhầy trong mô đệm liên kết. Biến thể này cần
phân biệt với ung thư biểu mô tuyến di căn.
- Ung thư thể nang có thành phần dạng cầu thận khi các tế bào biểu mô nang
cuộn xung quanh nang giống cầu thận.
- Ung thư thể nang với các tế bào dạng thoi: một phần hoặc gần như toàn bộ tế
bào u có dạng hình thoi và sắp xếp dạng các bó giao nhau. Nhuộm HMMD dương
tính mạnh với vimentin và TTF-1 [25]. Cần phân biệt với ung thư biểu mô bất thục
sản dựa vào sự vắng mặt hoại tử, nhân chia và đa hình thái tế bào.
1.4.3. UTBM tuyến giáp kém biệt hoá
Thể này chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong UTBMTG, là khối u tế bào biểu mô nang
nhưng về mặt hình thái ít biểu hiện biệt hoá tế bào. Đa số khối u đơn độc, có kích
thước lớn, trung bình 5cm, mầu nâu sáng đến màu xám. Một số khối u mềm, hoại
tử. Bờ khối u thường bị đẩy và u có một phần vỏ. Thường xuyên thấy có những
khối u vệ tinh bên trong nhu mô tuyến giáp. Xâm nhập dưới vỏ tuyến giáp hay gặp
và bờ diện cắt thường dương tính nhưng xâm nhập rộng ít hơn ung thư biểu mô
giảm biệt hoá.
Về vi thể: các tế bào u nhỏ, đơn dạng, nhân chia thường gặp, có thể thấy hoại

tử. UTBMTG kém biệt hóa thể đảo gồm các ổ đặc tế bào, ranh giới rõ có thể chứa
các vi nang. Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học theo sự đồng thuận Turin [26].
Những tiêu chuẩn này gồm có:
- Sự xuất hiện thành phần thể đặc, thể bè, thể đảo.
- Không có đặc điểm nhân thể nhú.
- Xuất hiện ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: nhân bị gấp, cuốn, ≥ 3 nhân
chia trên 10 vi trường độ phóng đại lớn, hoại tử u.
Khi khối u chỉ đáp ứng một phần tiêu chuẩn Turin thì nên chú ý đến tỉ lệ. Một


20

vài nghiên cứu cho thấy hình thái ung thư kém biệt hoá ước tính ít hơn 10% các
thành phần biệt hoá rõ khác có thể liên quan đến đặc điểm tiến triển và tiên lượng
kém. Chẩn đoán phân biệt thể này với ung thư thể tuỷ, ung thư tuyến cận giáp và
ung thư di căn đến tuyến giáp.
1.4.4. UTBM tuyến giáp không biệt hoá
UTBMTG không biệt hóa thường gặp ở người lớn tuổi, là khối u ác tính biểu
hiện thành phần biểu mô không biệt hoá một phần hoặc toàn bộ khối u thể hiện trên
mô bệnh học, hoá mô miễn dịch và siêu cấu trúc.
UTBMTG không biệt hoá phát triển khá nhanh, xâm nhập rộng vùng cổ gây
nuốt khó, khó thở và khàn tiếng, 1/3 trường hợp có hạch di căn lớn. Đôi khi bệnh
nhân biểu hiện với triệu chứng đầu tiên di căn xa liên quan đến da, ruột hoặc xương.
Tất cả UTBMTG không biệt hóa đều được xếp loại vào giai đoạn IV.
Đại thể: khối u thường kích thước lớn và xâm nhập rộng. Trên diện cắt có màu
sáng điển hình và “dạng thịt – fleshy”.
Vi thể: UTBMTG không biệt hoá biểu hiện khác nhau tuỳ từng trường hợp và
thậm chí khác nhau trong từng mô u. Chủ yếu có 3 thành phần dạng vảy, dạng tế
bào hình thoi và tế bào khổng lồ. Đặc điểm chung cho cả 3 loại này đều có tỷ lệ
nhân chia cao, hoại tử ổ lớn và mức độ xâm nhập điển hình cả bên trong và bên

ngoài tuyến giáp.
-

Thành phần dạng vảy: tế bào biểu mô dạng vảy hoặc sắp xếp thành ổ tế bào vảy liên
kết với nhau, với bào tương rộng, ưa toan, đôi khi có sừng hóa.

-

Thành phần tế bào hình thoi giống sarcom; tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp
nhân đa hình thái, các tế bào khổng lồ rải rác và thâm nhập các tế bào viêm tương tự
như khối u thể đa hình của u mô bào xơ ác tính hay sarcom đa hình thái. Hoại tử ổ
thành đám rõ được quây xung quanh các tế bào u xếp hình hàng rào tương tự như u
nguyên bào thần kinh. Khối u có thể biến đổi dạng nhầy giống như xơ nhầy của mô
mềm hay hình ảnh giống sarcom mạch máu. Một đặc điểm thường thấy ở những
vùng tế bào hình thoi có sự xâm nhập các tế bào u vào thành mạch tạo hình ảnh
dạng polyp dưới nội mô.


21

-

Thành phần tế bào khổng lồ: đặc trưng bởi mức độ đa hình thái chiếm ưu thế hơn
những vùng khác, nhiều tế bào khổng lồ nhân tăng sắc dạng bizza, bào tương rộng
có màu trung tính hoặc ưa axit, đôi khi có dạng hạt trong bào tương và có hình tròn
hoặc bầu dục. Rải rác có các tế bào viêm xen kẽ giữa các tế bào u. Khi nhiều tế bào
viêm bạch cầu đa nhân trung tính, u biểu hiện tương tự như biến thể viêm của u mô
bào xơ.
1.4.5. Các thể khác của ung thư biểu mô tuyến giáp
1.4.5.1. UTBMTG thể tế bào ưa axit

UTBMTG thể tế bào ưa axit hay còn gọi UTBMTG tế bào Hurthe là khối u có
số lượng tế bào ưa axit chiếm trên 75%, có xâm nhập vỏ và hoặc xâm nhập mạch.
Hầu hết khối u xuất hiện ở nam và trên người lớn tuổi, trung bình 57 tuổi.
Khối u có kích thước dưới 1cm nhưng đa số trên 2cm, biểu hiện lâm sàng
thường không đau.
Khối u có vỏ nang dày mỏng khác nhau, có ổ canxi hóa ở vỏ hoặc ở một phần
vỏ. Tế bào ưa acid là tế bào lớn, nhiều ty thể, hạt nhân nổi trội, tế bào u sắp xếp
dạng đặc, bè, nang. Khi các thành phần tế bào ở dạng đặc/thể bè/thể đảo có hoại tử,
nhân chia, đầy đủ các tiêu chuẩn Turin xếp vào UTTG kém biệt hoá [27].
1.4.5.2. Ung thư biểu bì nhầy
Ung thư biểu bì nhầy là u ác tính hiếm gặp, kích thước khối u có thể lên tới
10cm, diện cắt màu rám nắng và màu nâu. Vi thể có sự kết hợp tế bào biểu bì và tế
bào nhày bao quanh mô đệm xơ. Tế bào biểu bì dạng đám có hoặc không có keratin,
tế bào chế nhày sắp xếp dạng ống hoặc tuyến.
1.4.5.3. Ung thư biểu bì nhầy xơ hóa giàu bạch cầu ái toan
Ung thư biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ái toan là khối u ác tính biểu hiện
thành phần biểu bì, biệt hoá tuyến và mô đệm xơ hoá với thâm nhập bạch cầu ái
toan và lymph bào. Khối u điển hình tiến triển chậm, đôi khi phát triển nhanh gây
dấu hiệu chèn ép. Diện cắt u chắc đặc. Tế bào u hình đa diện có nhân đa hình thái
mức độ trung bình, tập trung thành các ổ nhỏ và hoặc các dải tế bào u, nằm trong
vùn giàu tê bào viêm, mô đệm xơ hyalin.
1.4.5.4. Ung thư biểu mô tế bào vảy


22

UTBMTG thể tế bào vảy khi toàn bộ tế bào u biệt hóa dạng vảy. Bệnh nhân
thường có tiền sử bệnh tuyến giáp một thời gian dài như viêm tuyến giáp
Hashimoto. Tế bào u có đặc điểm tế bào vảy biệt hóa, đánh giá độ mô học tương tự
ung thư biểu mô vảy ở vị trí khác.

1.4.5.5. Ung thư biểu mô hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức
UTBM tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức là khối u đặc trưng bởi cấu
trúc thùy và thành phần tế bào hai pha. Đại thể khối u có vỏ nang nhưng không
hoàn toàn, kích thước trung bình 4,2cm. Diện cắt u chắc, màu trắng xám. Hầu hết
các trường hợp hai pha gồm các tế bào hình thoi và cấu trúc tuyến. Thành phần
tuyến có dạng tuyến cầu thận, tuyến ống hoặc nhú, nang được lót bởi biểu mô. Các
tế bào hình thoi, nhân kéo dài, chất nhiễm sắc mịn, bào tương hẹp.
1.4.5.6. Ung thư tuyến giáp thể tủy
Ung thư tuyến giáp thể tuỷ là khối u ác tính của tuyến giáp gồm các tế bào có
bằng chứng biệt hoá tế bào C. Ung thư thể tuỷ chiếm 2-3% các loại u tuyến giáp ác
tính. Khối u cá thể chiếm khoảng 70% các trường hợp; tuổi mắc bệnh 50-60 tuổi.
Ung thư có tính chất di truyền tuổi mắc trẻ hơn. Bệnh liên quan đến đột biến tiền
gen ung thư RET của tế bào mầm.
Khối u đơn độc, có ranh giới rõ, màu nâu xám hoặc vàng, kích thước 2-3 cm
xuất hiện trên bệnh lẻ tẻ, không có tính chất gia đình. Trái lại, khối u ở những bệnh
nhân có tính chất di truyền điển hình có hai hoặc nhiều khối. Khối u có kích thước
dưới 1cm được gọi là vi ung thư biểu mô tuỷ.
Khối u biểu hiện nhiều hình thái khác nhau gặp ở tất cả các u tuyến giáp ác
tính. Các tế bào u có kích thước và hình dạng khác nhau từ hình tròn, đa diện, dạng
tương bào, hình thoi và thường hỗn hợp nhiều loại tế bào này. Hạt nhân nhìn chung
hình tròn, chất nhiễm sắc thô, đôi khi có giả thể vùi. Nhân có mức độ đa hình thái từ
thấp đến trung bình mặc dù rải rác có nhân đa hình thái ở một số trường hợp. Hầu
hết khối u nguyên phát có tỷ lệ nhân chia thấp.Mô đệm lắng đọng chất bột
(amyloid) đến 90% các trường hợp và đo phổ kế có tích luý calcitonin. Các tế bào u
dương tính với Calcitonin, các marker thần kinh nội tiết, CEA, TTF1 dương tính
trong hầu hết các trường hợp nhưng PAX8 biểu hiện khác nhau và yếu.


23

1.5. Phân loại giai đoạn lâm sàng của UTBM tuyến giáp
Theo hệ thống phân loại AJCC/TNM của khối u ác tính xuất bản lần thứ 8
năm 2016, khuyến cáo phân chia các giai đoạn lâm sàng dành cho UTBMTG biệt
hóa (bao gồm UTBMTG thể nhú và thể nang), UTBM tế bào Hurthle, UTBMTG
kém biệt hóa, UTBMTG thể tủy và UTBMTG không biệt hóa [28], [29].
T: Khối u nguyên phát (primary tumour)
Phân loại T
T1
T1a
T1b
T2
T3

Tiêu chí đánh giá
Khối u có kích thước ≤ 2cm, giới hạn trong tuyến giáp
Khối u có kích thước dưới 1cm
Khối u có kích thước > 1cm và ≤ 2cm
Khối u có kích thước > 2cm và ≤ 4cm, giới hạn trong tuyến giáp
Khối u có kích thước > 4cm, giới hạn ở tuyến giáp hoặc chỉ xâm lấn
tối thiểu vỏ xơ (giới hạn bởi cơ hoặc mô mềm quanh tuyến giáp)
T3a
Khối u có kích thước > 4cm, giới hạn ở tuyến giáp.
T3b
Khối u có kích thước bất kỳ chỉ xâm lấn tối thiểu vỏ xơ (giới hạn
bởi cơ hoặc mô mềm quanh tuyến giáp)
T4
Khối u có kích thước bất kỳ xâm lấn ra ngoài tuyến giáp
T4a
U chỉ có kích thước mở rộng hơn vỏ tuyến giáp, xâm nhập vào mô
mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt

ngược
T4b
U xâm nhập vào bao cơ hoặc quanh động mạch cảnh, trung thất
N: Hạch vùng (Lympho nodes)
Phân loại N
N0
N1
N1a
N1b

Tiêu chí đánh giá
Không di căn hạch vùng
Có di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng trước khí quản, cạnh khí quản, trước thanh
quản/ngã 3 khí phế quản ngang mức VI, VII.
Di căn hạch vùng ngang mức I, II,III, IV, V 1 bên hoặc 2 bên xung
quanh khí quản, cạnh khí quản, thanh quản hoặc hạch vùng hầu họng

Thể: UTBMTG thể nhú, thể nang, UTBM tế bào Hurthle, UTBMTG kém biệt hóa
Tuổi: < 55 tuổi
Giai đoạn
T( Tumour )
N( Node )
M( Metastasis )
Giai đoạn I
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M0
Giai đoạn II
Bất kỳ T

Bất kỳ N
M1
Thể: UTBMTG thể nhú và thể nang
Tuổi: > 55 tuổi
Giai đoạn I
T1a, T1b, T2
N0
M0
Giai đoạn II
T3
M0


24

T1, T2, T3
Giai đoạn III
T4a
Giai đoạn IVa
T4b
Giai đoạn IVb
Bất kỳ T
Thể UTBMTG thể tủy
Giai đoạn I
T1a, T1b
Giai đoạn II
T1a, T1b
Giai đoạn III
T2, T3
T1, T2, T3

Giai đoạn IVa
T4a
Giai đoạn IVb
T4b
Giai đoạn IVc
Bất kỳ T
Thể UTBMTG không biệt hóa
Giai đoạn IVa
T1, T2, T3a
T1, T2, T3a
Giai đoạn IVb
T3b, T4a, T4b
Giai đoạn IVc
Bất kỳ T

N1
Bất kỳ N
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M1

N0
N0
N0
N1a
Bất kỳ N

Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

N0
N1
N0, N1
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M1

1.6. Ứng dụng hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyến giáp
1.6.1. Nguyên lý của phương pháp HMMD
Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật nhuộm đặc biệt, sử dụng kháng thể đặc hiệu
để xác định sự hiện diện của kháng nguyên trên lát cắt mô hoặc trên các loại tế bào
có trong mô. Ba thành phần chính tham gia vào HMMD là kháng nguyên (mô học),
kháng thể (miễn dịch học), hệ thống nhận biết (hóa học).
Kháng nguyên thường có bản chất là protein, cũng có thể là lipid, carbonhydrat...
nằm trên màng tế bào, trong bào tương hoặc trong nhân tế bào. KN cũng có thể là
thành phần của mô như các sợi trung gian (keratin, vimentin…), các thụ thể hormon

(estrogen – Re, Progestron – Re…)…Mỗi một KN đều có những vị trí nhất định tiếp
xúc với KT gọi epitope (quyết định kháng nguyên). Một KN có thể có nhiều
epitope. Mỗi một epitope được nhận biết bởi một KT riêng biệt. Cần bộc lộ epitope
trước khi cho tiếp xúc với KT do những vùng có tính đặc hiệu cao với từng loại KT
nhưng có thể bị che lấp trong quá trình cố định bằng formol và chuyển đúc paraffin.
Kháng thể là protein nhận biết, kết nối với KN đặc hiệu. KT thuộc nhóm
protein là immunoglobulin, được hình thành do tương bào sản xuất khi tiếp nhận


25

KN ngoại lai trong đáp ứng miễn dịch dịch thể. IgG và IgM là 2 KT được sử dụng
trong hoá mô miễn dịch. Tùy theo cách sản xuất có 2 loại kháng thể:
-

Kháng thể đa dòng (polyclonal antibody): được sản xuất bằng
cách gây miễn dịch ở động vật với KN đặc hiệu, thông thường là
thỏ. Cơ thể động vật đáp ứng miễn dịch và tạo ra kháng huyết
thanh bao gồm nhiều loại kháng thể đặc hiệu và không đặc hiệu.
Sau đó các kháng thể ngoài ý muốn được loại bỏ. KT đa dòng dễ
sản xuất và nhạy hơn so với KT đơn dòng. Tuy nhiên, ngay cả
sau khi đã làm tinh khiết, KT phản ứng không đặc hiệu với các

-

KN và có khuynh hướng nhuộm nền cao.
Kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody): được tạo ra từ một
dòng tế bào plasma nên đồng nhất về hóa miễn dịch, chúng chỉ
nhận biết một epitope của KN. Do đó, KT đơn dòng có độ đồng
nhất cao, rất tinh khiết và đặc hiệu. Về giá thành, KT đơn dòng

đắt hơn KT đa dòng nhưng ngày càng được sử dụng rộng rãi vì
tính đặc hiệu cao.

Hệ thống nhận biết: vì các phức hợp KN – KT không quan sát thấy được dưới
kính hiển vi quang học nên cần một hệ thống để hiển thị vị trí có phản ứng KN-KT.
Có 2 cách chủ yếu để quan sát phức hợp này là nhận biết thông qua enzym và nhận
biết bằng huỳnh quang.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống nhận biết thông qua enzym,
dùng kỹ thuật phức hợp miễn dịch enzym hòa tan theo phương pháp ABC (AvidinBiotin complex): KN mô + KT thứ nhất + KT thứ hai gắn phức hợp Avidin + Phức
hợp enzyme biotin – avidin + Dung dịch cơ chất.