HIỆU QUẢ của FLIXOTIDE TRONG điều TRỊ dự PHÒNG HEN PHẾ QUẢN ở TRẺ TRÊN 5 TUỔI tại tại BỆNH VIỆN NHI ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẬU THỊ HỘI

HIÖU QU¶ CñA FLIXOTIDE TRONG §IÒU
TRÞ
Dù PHßNG HEN PHÕ QU¶N ë TRÎ TR£N 5
TUæI
T¹I T¹I BÖNH VIÖN NHI ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẬU THỊ HỘI

HIÖU QU¶ CñA FLIXOTIDE TRONG §IÒU
TRÞ
Dù PHßNG HEN PHÕ QU¶N ë TRÎ TR£N 5
TUæI
T¹I T¹I BÖNH VIÖN NHI ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Diễm Tuyết


HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Khái niệm về Hen phế quản........................................................................3
1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu hen phế quản.....................................3
1.1.2. Định nghĩa về Hen phế quản............................................................4
1.1.3. Dịch tễ học hen phế quản.................................................................5
1.1.4. Nguy cơ và hậu quả do HPQ gây ra.................................................8
1.2. Các yếu tố nguy cơ.....................................................................................9
1.2.1. Yếu tố bản thân.................................................................................9
1.2.2. Các yếu tố về môi trường.................................................................9
1.3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ.......................................................................10
1.3.1. Viêm đường thở..............................................................................10
1.3.2. Tăng tính phản ứng phế quản.........................................................11
1.3.3. Tái tạo lại đường thở......................................................................12
1.4. Chẩn đoán hen phế quản...........................................................................13
1.4.1. Chẩn đoán Hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi......................................13
1.4.2. Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi.....................................................16
1.5. Chẩn đoán phân biệt.................................................................................17
1.6. Phân bậc hen phế quản.............................................................................18
1.7.1. Phân bậc hen theo mức độ nặng nhẹ..............................................18

1.6.2. Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi...............19
1.7. Điều trị dự phòng.....................................................................................19
1.7.1. Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ....................................................19
1.7.2. Nội dung điều trị dự phòng HPQ...................................................20
1.7.3. Thuốc điều trị dự phòng ................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26


2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn tuyển chọn....................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................26
2.1.3. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ - GINA 2006........................28
2.1.4. Phân loại mức độ kiểm soát hen.....................................................28
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................29
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu.....................................................................29
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin.............................................................30
2.2.5. Thời gian nghiên cứu......................................................................31
2.2.6. Địa điểm nghiên cứu......................................................................31
2.3. Phân tích và xử lý số liệu..........................................................................31
2.5. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................31
2.5. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu.......................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................34
3.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu ...........................................................34
3.2. Đánh giá hiệu quả của Flixotide trong dự phòng hen...........................35
3.2.1. Những thay đổi triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm của
hen trước và sau điều trị flixotide..................................................35
3.2.2. Thay đổi về nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn sau điều trị.................36

3.2.3 Ảnh hưởng tới hoạt động vui chơi bình thường như trẻ khác.........36
3.2.4. Đánh giá bậc hen trước và sau điều trị flixotide dự phòng:...........36
3.2.5. Đánh giá mức độ kiểm soát hen sau điều trị dự phòng:.................37
3.2.6. Mối liên quan giữa bậc hen tại TĐNC và mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng....37
3.2.8. Tỷ lệ hạ bậc hen sau 3 tháng điều trị dự phòng..............................37
3.3. Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng hen của trẻ em38
3.1.1. Mối liên quan giữa tuân thủ dự phòng và hiệu quả của điều trị hen....38
3.3.2. Mối liên quan giữa kĩ thuật xịt thuốc đúng của cha mẹ và mức độ
kiểm soát hen................................................................................38


3.3.3. Sự thay đổi kiến thức hiểu biết của cha mẹ qua thời gian..............39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu: giới bị bệnh, bậc hen...............40
4.2. Bàn luận về kết quả dự phòng hen bằng Flixotide sau 1 tháng và 3
tháng điều trị................................................................................................40
4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến hệu quả dự phòng Hen phế quản ở trẻ...40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ HPQ ở trẻ em một số nước Châu Á.......................................7
Bảng 3.1. Các thay đổi triệu chứng ban ngày trước và sau 1 tháng điều trị..35
Bảng 3.2. Các thay đổi triệu chứng ban ngày trước và sau 3 tháng điều trị..35
Bảng 3.3. Thay đổi triệu chứng thức giấc ban đêm vì hen trước và sau điều trị.......35
Bảng 3.4: Trẻ có sử dụng thuốc cắt cơn hen sau điều trị...............................36

Bảng 3.5. Ảnh hưởng hoạt động vui chơi của trẻ bình thường như trẻ khác 36
Bảng 3.6. Bậc hen tại thời điểm nghiên cứu so với 3 tháng..........................36
Bảng 3.7. Đánh giá mức độ kiểm soát hen sau 1 tháng và 3 tháng điều trị dự
phòng.............................................................................................37
Bảng 3.8. Đánh giá bậc hen với mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị.37
Bảng 3.9. Tỷ lệ hạ bậc hen sau 3 tháng điều trị.............................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân nhóm đối tượng theo giới................................................34
Biểu đồ 3.2: Phân nhóm đối tượng nghiên cứu theo dự phòng hen.............34
Biểu đồ 3.3: Sự tuân thủ liều dùng và mức độ kiểm soát hen......................38
Biểu đồ 3.4: Kĩ thuật xịt thuốc đúng của cha mẹ và mức độ kiểm soát hen.38
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi kiến thức hiểu biết của cha mẹ qua thời gian........39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến nhất ở
trẻ. Tỷ lệ HPQ ở trẻ em có xu hướng ngày một gia tăng.
Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp. Bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi và có xu hướng ngày một gia tăng ở các nước đang
phát triển, đặc biệt là trẻ em [1], là gánh nặng kinh tế cho xã hội, ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Trong những năm gần đây tỷ lệ người mắc hen tăng rất nhanh. Theo báo
cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300
triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-12% lứa tuổi học đường
[4], [5], [6]. Các con số này còn tiếp tục tăng, ước tính vào năm 2025 sẽ có

400 triệu người mắc hen trên thế giới. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Năng An tỷ
lệ mắc hen là 5-10%, trong đó trẻ em dưới 15 tuổi là 11% tương đương 4 triệu
người. Số người tử vong hàng năm vì hen khoảng 3000 người. Những thiệt
hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm
giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn
cho người bệnh ngay cả trong những hoạt động thể lực bình thường nhất
[5], [6]. Vì vậy, việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là
hết sức cần thiết.
Ngày nay, nhiều công trình y học đã làm sáng tỏ thêm về cơ chế hen, đề
xuất nhiều phương pháp điều trị hen và dự phòng hen hiệu quả, an toàn và
thuận tiện. Từ năm 1992, chiến lược toàn cầu về phòng chống hen đã được
hình thành, bổ sung và cập nhật hàng năm. Cho dù có nhiều thuốc mới trong
điều trị dự phòng hen việc sử dụng corticoid dạng hít vẫn là nền tảng của
kiểm soát hen, nhất là ở trẻ em.


2

Ở trẻ em hen phế quản chủ yếu là hen bậc 1 và bậc 2 [50]. Theo khuyến
cáo của GINA, sử dụng ICS dạng hít đơn thuần có tác dụng tốt trong kiểm
soát hen mức độ nhẹ và vừa. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng dùng thuốc hen
nhóm LABA, là nhóm thường được khuyến cáo cho dự phòng hen nặng, khá
phổ biến và lan tràn, ngay cả trẻ hen phế quản mức độ rất nhẹ.
Mặc dù chương trình phòng chống hen toàn cầu (GINA) cập nhật liên
tục về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng hen, nhưng tỷ lệ hen được
kiểm soát chưa cao (5-40%) [2],[3].
Hen phế quản chưa được kiểm soát do nhiều yếu tố như: quá trình phát
triển của bệnh đa dạng, thầy thuốc bỏ sót chẩn đoán hoặc chưa điều trị dự
phòng, bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh hen, kĩ thuật xịt thuốc chưa chính
xác, tuân thủ điều trị kém, thiếu tiền mua thuốc…. Đặc biệt, vấn đề kiểm soát

hen ở trẻ em phụ thuộc vào người chăm sóc. Xác định được các yếu tố liên
quan đến hiệu quả điều trị có thể tìm ra được các giải pháp giúp cải thiệm tình
trạng kiểm soát hen và nâng cáo chất lượng cuộc sống của người bệnh[7,8].
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả của Flixotide trong điều trị dự phòng hen phế quản ở
trẻ trên 5 tuổi tại tại phòng tư vấn hen ở Bệnh viện Nhi Ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng
hen của trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về Hen phế quản
1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu hen phế quản
Hen phế quản là một bệnh đã biết từ lâu đời nay. Cách đây kho ảng
5000 năm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đ ến
bệnh hen.
Từ năm 2700 trước Công nguyên, người ta đã sử dụng ma hoàng
(Ephdra) để chữa cơn khó thở. Sau này Hippocrat (năm 400 tr ước công
nguyên) đề xuất và giải thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mô tả một cơn
khó thở kịch phát, có biểu hiện khò khè. Đến thế kỷ th ứ II sau Công
nguyên, HPQ mới được Aretanus mô tả chi tiết hơn. Ông cho rằng hen là
bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của thay đổi th ời ti ết và làm
việc gắng sức [9].
Năm 1615, Van Helmont thông báo các trường h ợp hen do ảnh
hưởng của phấn hoa; năm 1698, John Floyer giải thích nguyên nhân khó
thở là do co thắt phế quản; J. Cullen (1977) chú ý đ ến c ơn khó th ở v ề
đêm, có liên quan đến thời tiết và di truyền.

Năm 1914, Widal đưa ra thuyết dị ứng về hen phế quản và đ ến năm
1932 mới có Hội nghị lần thứ nhất về hen ph ế quản. Sau h ội ngh ị này,
nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về hen: tìm ra serotonin, vai trò c ủa
acetylcholin, nghiên cứu các loại thuốc điều trị hen phế qu ản, thu ốc
kháng histamin...
Từ năm 1962-1972, các công trình nghiên cứu sâu h ơn về c ơ ch ế
bệnh sinh như Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò c ủa tuy ến ức, các
tế bào T và B trong hen phế quản [9].


4
Từ 1985 đến nay, nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng
viêm đóng vai trò quan trọng trong hen phế quản dẫn đến tình trạng co
thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản và từ đó có m ột bước cải
tiến trong việc phòng bệnh và điều trị hen phế quản.
Năm 1992, Chương trình khởi động toàn cầu Phòng chống hen ph ế
quản (Global Initiative for Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích
đề ra chiến lược quản lý, khống chế và kiểm soát bệnh hen [10]. GINA là
kết quả của sự hợp tác giữa WHO và Viện quốc gia Tim - Phổi và Huy ết
học Hoa Kỳ và chuyên gia nhiều nước trên thế giới, là cơ sở cho ch ương
trình phòng chống hen ở trên 100 nước. Từ đó đến nay việc kh ống ch ế
hen phế quản có sự tiến bộ vượt bậc và đã đạt được nh ững hiệu qu ả
quan trọng [9], [10].
1.1.2. Định nghĩa về Hen phế quản
Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, có rất
nhiều định nghĩa HPQ thay đổi dần theo th ời gian.
Theo định nghĩa của WHO (1974) “Hen phế quản là bệnh có những cơn
khó thở do nhiều nguyên nhân và do gắng sức kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắc
nghẽn phế quản”.[4]
Hội Lồng ngực và trường đại học Y Hoa Kỳ (1975) cho rằng “Hen là

một bệnh có tính quá mẫn đường thở và nhiều nguyên nhân khác nhau biểu
hiện bằng kéo dài thời gian thở ra, có thể khỏi tự nhiên hoặc do điều trị”[12].
Định nghĩa về HPQ theo GINA 2016[13]: Hen phế quản là một bệnh lý
đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính. Hen phế quản được
đặc trưng bởi sự hiện diện của tiền sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè,
khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và
cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động.
Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên việc xem xét


5

các triệu chứng điển hình của HPQ và những khác biệt với các tình trạng
hô hấp khác.
Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do điều
trị và có thể đôi lúc không hề xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng. Mặt
khác bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen, đe dọa mạng sống, làm tăng
gánh nặng lên gia đình và cộng đồng.
Hen đặc trưng bởi phản ứng quá mức của đường thở với các kích thích
trực tiếp hoặc gián tiếp và các triệu chứng viêm mạn tính đường thở. Các đặc
điểm này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng không còn
hoặc chức năng hô hấp bình thường, nhưng có thể trở lại bình thường sau khi
điều trị [13].
1.1.3. Dịch tễ học hen phế quản
1.1.3.1. Tần suất hen phế quản ở trẻ hen
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen. Theo
các nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em (ISAAC), tần suất hen ở trẻ
giao động từ 3% đến 20% ở các nước khác nhau [14]. Các nước vùng cận
nhiệt đới có tỷ lệ trẻ mắc hen cao nhất. Ngược lại ở các nước đang phát triển
và các nước thuộc vùng nhiệt đới, tỷ lệ trẻ mắc hen thấp hơn [15-16].

Các nghiên cứu dựa trên dân số cắt ngang như vậy phụ thuộc nhiều
vào việc nhận biết các triệu chứng, vì vậy chúng không nh ất thiết ph ản
ánh sự không đồng nhất thực sự của bệnh hen suyễn. Tuy nhiên, có s ự
thay đổi lớn về tỷ lệ hiện nhiễm: nghiên cứu của cả trẻ em và người lớn
cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm thấp (2% –4%) ở các nước châu Á (đặc biệt là
Trung Quốc và Ấn Độ) và tỷ lệ cao (15% –20%) V ương quốc Anh,
Canada, Úc, New Zealand và các nước phát triển khác. 3–6 .
Phân bố hen trên thế giới:[23]


6

changes in worldwide prevalence of asthma symptoms among children
6–7 years old and 13–14 years old, over   a   mean   of   7   years   following   phase   I   of   the
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (which in most participating countries was conducted
06, with permission from Elsevier. 5

Hình 1.1: Những thay đổi hàng năm về tỷ lệ hen suyễn trên toàn thế giới ở trẻ
em từ 6–7 tuổi và 13–14 tuổi,


7

Trong vòng 7 năm sau giai đoạn I của nghiên cứu quốc tế về bệnh suyễn
và dị ứng ở trẻ em (ở hầu hết các nước tham gia) được tiến hành từ năm 1991
đến năm 1993). Hình tam giác màu xanh xác định các vị trí mà tỷ lệ bị giảm ít
nhất 1tiêu chuẩn (SE) mỗi năm, các ô màu xanh lá cây xác định các vị trí có ít
thay đổi về tỷ lệ (tức là thay đổi dưới 1 SE mỗi năm) và tam giác đỏ xác định
các vị trí có tỷ lệ tăng ít nhất 1 SE mỗi năm.
Bảng 1.1: Tỷ lệ HPQ ở trẻ em một số nước Châu Á [5] [19]

Nước
Nhật
Singapore
Indonexia
Philipin
Malaysia
Thái Lan

Năm 1984
0,7%
5%
2,3%
6%
6,1%
3,1%

Năm 1994
8%
20%
9,8%
18,8%
18%
12%

Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn (2011), khi tiến
hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý
trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình
Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ ở Việt Nam là
3,9%, trong đó độ lưu hành hen ở trẻ em là 3,2% và ở người lớn là 4,3%.
Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63/1

và ở người lớn là 1,24/1. Độ lưu hành hen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp
nhất ở Bình Dương (1,5%). Tỉ lệ mắc HPQ đã tăng gấp đôi trong hơn 20 năm
qua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% như hiện nay [18]
Những nghiên cứu gần đây của Khoa Miễn dịch dị ứng - Miễn dịch lâm
sàng bệnh viện Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7%. Tỷ lệ
hen ở học sinh một số trường Trung học phổ thông tại Hà Nội năm 2006 là
8,74 % [20].
1.1.3.2. Tỷ lệ tử vong


8

Tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, một số nước có tỷ
lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử vong lại cao như Nga, Uzbekistan, Albani [21].
Tỷ lệ tử vong do hen cũng tăng lên rõ rệt, hàng năm có khoảng 20-25 nghìn
người tử vong do hen. Theo GINA năm 2010, số bệnh nhân tử vong do hen là
250.000 người. Trung bình cứ 250 người tử vong có 1 người tử vong liên quan
đến hen. Không có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do hen [22].
Ở Việt Nam hiện chưa có con số thống kê đầy đủ, tuy nhiên với khoảng
4 triệu người mắc hen thì chắc chắn tỷ lệ tử vong không phải là thấp. Tỷ lệ tử
vong phụ thuộc độ lưu hành hen tăng, chẩn đoán và điều trị hen không đúng,
chủ quan trong việc quản lý, kiểm soát hen.
1.1.4. Nguy cơ và hậu quả do HPQ gây ra
* Đối với người bệnh:
Sức khoẻ ngày càng giảm sút, mất ngủ gây suy nhược thần kinh, bi
quan, lo lắng. Khả năng lao động giảm gây mất việc, th ất học, ch ất
lượng cuộc sống giảm sút, ảnh hưởng đến hạnh phúc cá nhân và gia
đình. Nhiều trường hợp đã tử vong hoặc tàn phế do không đ ược c ứu
chữa kịp thời. Đặc biệt đối với trẻ, những con hen về đêm và việc dùng
thuốc kéo dài ảnh hưởng lớn đến sự phát triển th ể ch ất cũng nh ư h ọc

tập của trẻ.
* Đối với gia đình:
Coi người bệnh như một gánh nặng, ít quan tâm và động viên ng ười
bệnh kiên trì điều trị. Có hai quan điểm trái ngược nhau: Không quan
tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, hoặc cho rằng bệnh không đi ều tr ị
được [8], [31].
* Đối với xã hội:
Thiệt hại do HPQ gây ra bao gồm các chi phí trực ti ếp cho khám
bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc và những chi phí gián tiếp do ngày nghỉ


9
việc, nghỉ học tăng lên, giảm khả năng lao động, chất l ượng cuộc s ống
giảm sút. Theo WHO (1998), ở nhiều nước bệnh hen gây phí tổn h ơn c ả
hai căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ HIV/AIDS và Lao cộng lại.
1.2. Các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Yếu tố bản thân
* Tuổi: Mọi lứa tuổi đều có người mắc HPQ. HPQ có thể khỏi hoặc
giảm nhẹ ở tuổi dậy thì (Theo Hodek có 10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậy thì;
41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi d ậy thì,
10% HPQ xuất hiện ở tuổi >60 [20].
* Giới: HPQ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, tuy
nhiên tỷ lệ mắc hen ở các lứa tuổi và giới không giống nhau. Tr ước d ậy
thì HPQ gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, đến tuổi thành niên và tr ưởng
thành tỷ lệ hen là ngang nhau giữa 2 giới [10], [12].
Trong số các trẻ HPQ đến khám tại Viện Nhi Trung Ương năm
2001, số trẻ 1-10 tuổi chiếm tỷ lệ hen cao nhất và tỷ lệ nam/n ữ: 1,7/1
[13].
* Cơ địa: Trẻ có cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,
viêm xoang dị ứng, thể trạng tiết dịch là những yếu tố thuận lợi gây kh ởi

phát bệnh hen. Một nghiên cứu cho thấy có 76,19% người HPQ trong
tiền sử có mắc các bệnh dị ứng khác [17].
* Yếu tố gia đình:
Trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột) bị HPQ hoặc bệnh
dị ứng, viêm da cơ địa thì khả năng mắc HPQ là rất cao 60% [20].
* Yếu tố thần kinh- nội tiết:
Những trẻ hay bị xúc động mạnh, cười nhiều, khóc nhiều, lo
lắng, sợ hãi, tăng cảm giác… thường dễ khởi phát cơn hen c ấp.


10
1.2.2. Các yếu tố về môi trường
- Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân th ường gặp nhiều nh ất:
bụi nhà, bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc lá, lông súc
vật, phấn hoa, các khí lạnh, các chất thải ôtô, xe máy.
- Dị nguyên thức ăn hay gặp là: Sữa (sữa bò, sữa trâu, sữa dê và các
chế phẩm của sữa), các thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, thịt thú rừng…)
- Thuốc và hoá chất: aspirin, penicillin, sulphamid…
- Nhiễm khuẩn: đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus (virus h ợp
bào hô hấp, virus cúm, á cúm [18], [19], [43]. Một số tác gi ả cho th ấy
nhiễm virus đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến cơn khó th ở
đầu tiên [3].
1.3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất đa dạng và ph ức tạp,
nhưng được thể hiện bằng 3 đặc tính:
● Viêm đường thở
 Tăng tính phản ứng của đường thở
 Tái tạo lại đường thở
1.3.1. Viêm đường thở [2]
- Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch dị ứng có s ự

tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
+ Viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân hen ngay cả các
trường hợp hen nhẹ.
+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm nh ư đ ại th ực bào,
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, d ưỡng
bào, tế bào lympho T và B.
- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại th ực bào,
tế bào B như IL4, IL5, IL6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny


11
stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co th ắt, phù n ề, xung
huyết phế quản. Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm m ạc
đường hô hấp. Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và ti ểu c ầu đ ến
vùng phản ứng viêm. Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hoá sẽ s ản xu ất ra
leucotrien C4 và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu gây phù nề và co th ắt ph ế
quản.
- Khi một bệnh nhân bị hen tiếp xúc với dị nguyên, phản ứng gi ữa
kháng nguyên kháng thể gây thoái hoá dưỡng bào, giải phóng các ch ất
trung gian hoá học như: histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan
A2(TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2), leucotrien (LTB4, LTC4,
LTD4) gây phản ứng viêm.
- Các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor: PAF) gây
co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản.
- Các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra là chất trung gian
như MBP (Major basis protein), ECP (Eosinophi cationic peptid), làm tróc
biểu mô đường thở giải phóng ra các neuropeptid gây viêm nh ư ch ất P,
VIP, CGRP, ET1…
- Các phân tử kết dính (Adhesion molecule ) được phát hiện nh ững
năm gần đây, có quan hệ gắn bó với các cytokines trong qúa trình viêm d ị

ứng.


12
Bình thường

Hen ph ế qu ản

Hình 1.2: Hình ảnh phế quản bình thường và trong HPQ
1.3.2. Tăng tính phản ứng phế quản [7]
Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ.
- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ
adrenergic và hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với
ß, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng
enzym phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin.
- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở đ ể gi ải thích s ự xu ất
hiện cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thu ốc lá…),
không khí lạnh và các chất kích thích khác.Tăng ph ản ứng phế qu ản
được xác định bằng test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin.
1.3.3. Tái tạo lại đường thở [52], [56], [58], [59]:
Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh
nhân hen phế quản giảm dần qua thời gian. Hen là bệnh viêm mạn tính
tại đường thở, hậu quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn l ại đ ường th ở,
dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở. Chính tổn thương tế bào học và mô
bệnh học giải thích sự giảm dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh
nhân hen phế quản.
Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hoá
dưới biểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc,
loạn sản và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuy ến d ưới bi ểu mô.
Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông

qua các cytokines và các chất trung gian gây viêm trong hen. Các nghiên
cứu mới đây chỉ ra rằng cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong
tái tạo lại đường thở. Thay đổi chức năng cơ trơn đường th ở có th ể tác


13
ng trc tip lờn quỏ trỡnh viờm lp di niờm mc v gõy tỏi to l i
ng th. Hn na, tng khi lng c trn ng th gúp ph n lm
tng tc nghn ng th.
T hin tng viờm món tớnh ng th v tng ph n ng ph
qun dn dn lm thay i hỡnh thỏi t chc gii phu bnh ca ph
qun tr b HPQ bao gm:
Thõm nhim t bo viờm (dng bo, t bo lympho T, bch cu
ỏi toan v cỏc t bo khỏc).
Phự n mụ k.
Phỏ hu biu mụ ph qun v lm dy lp di mng ỏy.
Tng s lng t bo tit nhy v phỡ i cỏc tuyn d i niờm
mc
Gión mch
Nỳt nhy trong lũng ph qun.
Nh vy viờm l quỏ trỡnh bnh lý ch yu trong HPQ, cú ý ngha rt
quan trng trong vic xỏc nh hng iu tr d phũng hen v x trớ cỏc
cn hen cp.

Giãn mạch

Phù nề mô kẽ

Thâm nhiễm
tế bào viêm

Dày/xơ màng cơ bản
dày

Tăng sản, tăng tiết
tuyến nhày

Tổn thơng biểu mô

Phì đại cơ trơn


14

1.4. Chẩn đoán hen phế quản
1.4.1. Chẩn đoán Hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi [6], [7]
Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn hen cấp xen kẽ nh ững
giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng.
* Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp
Bệnh hen thường biểu hiện lâm sàng bằng những cơn hen cấp.
Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi có tiếp xúc với các yếu tố gây kích
thích như dị ứng nguyên, các hoá chất, khói thuốc lá, h ơi sơn, bụi nhà,
không khí lạnh…
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đ ờm dãi, ho dai d ẳng,
ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm về sáng.
+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch
cầu ái toan. Khi bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn có thể khạc ra đờm
có mủ.
+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó th ở ch ỉ xu ất hiện

khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười hoặc nuốt… Tr ường h ợp đi ển hình
khó thở biểu hiện liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò c ử th ường
gặp về đêm, gần sáng. Có thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó th ở
như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc có một số dấu hiệu báo
trước như chán ăn, đau bụng… Khó thở nặng trẻ có th ể tím tái, vã m ồ


15
hôi, nói từng từ, không ăn uống được. Có th ể có các bi ến ch ứng nh ư:
Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, ngừng th ở.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng
ngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các x ương s ườn
nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng nh ững trẻ này th ường ch ậm
lớn.
+ Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục tr ước tim giảm.
+ Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè. Trường h ợp
nặng rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ.
* Cận lâm sàng
- Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan
- Định lượng IgE toàn phần: Thường tăng so với lứa tuổi.
- Khí máu: Trong cơn có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp (PH giảm, PCO2 tăng, BE âm) nếu khó th ở kéo dài. Ngoài c ơn khí
máu bình thường.
- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: [29]
Phương pháp này đòi hỏi trẻ phối hợp phải hít vào và th ở ra gắng
sức.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn được đánh giá bằng các thông s ố sau:
Dung tích sống (VC) < 80% so với lý thuyết
FEV1< 80% so với lý thuyết

Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80% so với lý thuyết
Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 80% so với lý thuyết
Các test trong thăm dò chức năng hô hấp.
- Test phục hồi phế quản:


16
Đo chức năng thông khí trước và sau khi dùng salbutamol d ưới
dạng phun hít với liều lượng 200µg sau 10 phút. Nếu FEV1 tăng lên 12%
(hoặc trên 200ml) thì coi là test phục hồi phế quản d ương tính, điều đó
chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn có đáp ứng v ới thuốc giãn ph ế
quản.
- Test kích thích phế quản:
Sử dụng test methacholin, test gắng sức hoặc hít liều tăng dần
nồng độ dị nguyên nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1>20% so v ới
trước khi thử test.
-

Đo lưu lượng đỉnh (PEF):
Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên

cơn hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều
hôm trước.
- X quang phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, ph ổi sáng do ứ khí,
nếu hen lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn ph ế nang,
tâm phế mạn… Trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
- Các xét nghiệm khác:
+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn cushman và tinh th ể
Charcot-Leyden.
+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên dạng hít.

* Tiền sử:
- Bản thân:
Trẻ có cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mề đay.
Hoặc các triệu chứng (ho, khò khè, khó thở, nặng ngực) tái đi tái lại
nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm hoặc khi thay đổi th ời tiết, sau


17
nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động. Các triệu ch ứng trên
thường cải thiện khi dùng thuốc giãn phế quản.
Hoặc có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên hô hấp (bụi khói, ph ấn hoa,
lông xúc vật...), dị nguyên thức ăn (tôm, cua, tr ứng, sữa...), các hoá ch ất và
thuốc sau đó lên cơn hen hoặc khò khè.
- Gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc các bệnh dị ứng nh ư
viêm mũi dị ứng, mề đay.
1.4.2. Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi [45]
Chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi rất khó khăn, chủ yếu dựa vào các
triệu chứng lâm sàng và tiền sử
* Lâm sàng: các triệu chứng gợi ý đến hen.
- Các đợt khò khè thường xuyên (>1lần 1 tháng)
- Ho hay khò khè khi vận động
- Ho về đêm dù không nhiễm siêu vi trùng
- Khò khè không biến đổi theo mùa
- Triệu chứng vẫn còn sau 3 tuổi.
● Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm, làm trẻ th ức
giấc hoặc khi:
+ Tiếp xúc với lông xúc vật.
+ Tiếp xúc với hoá chất.
+ Tiếp xúc với bụi nhà.
+ Thay đổi thời tiết.

+ Sau dùng thuốc (Aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid
khác)
+ Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều.
+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa.
+ Hít phải khói thuốc lá, bếp than...


18
+ Rối loạn cảm xúc mạnh: Quá xúc động, quá vui, quá buồn.
● Tiền sử: Trẻ có các bệnh dị ứng khác như chàm, viêm mũi dị ứng, n ổi
mày đay hoặc trong gia đình có bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có c ơ đ ịa d ị
ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn.
● Điều trị thử: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau khi điều trị thuốc
giãn phế quản.
1.5. Chẩn đoán phân biệt [7]
* Tắc mũi: Do các nguyên nhân gây phù nề, xuất tiết nhiều do viêm
mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, hẹp lỗ mũi sau, polip mũi và các d ị
vật ở mũi.
* Viêm tiểu phế quản: Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ bụ bẫm có cơ
địa dị ứng, dùng thuốc giãn phế quản ít tác dụng. Bệnh có th ể gây khò
khè kéo dài, ít tái phát.
* Stridor thanh quản bẩm sinh: Thường xuất hiện triệu ch ứng sau
khi sinh. Trẻ có tiếng thở rít thanh quản ở thì thở vào.
* Bệnh quánh niêm dịch (Mucoviscidose): Bệnh có triệu chứng khò
khè giống như hen, cần thử nghiệm test mồ hôi. Ngoài ra trẻ có th ể có
dấu hiệu rối loạn tiêu hóa. Bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm
khuẩn đường hô hấp nhiều lần.
* Dị vật phế quản: Xuất hiện khó thở, khò khè, nhiều khi rất dễ
nhầm với HPQ. Thường xảy ra đột ngột và có hội chứng xâm nhập.
* Các nguyên nhân chèn ép: Hạch lao đặc biệt là các h ạch vùng trung

thất, tuyến hung to.
* Hội chứng Wiskott Aldrich (suy giảm miễn dịch - giảm tiểu cầu và
chàm thể tạng) giảm đáp ứng với kháng nguyên Polysaccharid với số
lượng IgG bình thường nhưng IgA và IgM giảm.
1.6. Phân bậc hen phế quản