NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN APXE VÁCH NGĂN tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HỒNG TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỮNG BỆNH NHÂN APXE VÁCH NGĂN TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HỒNG TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỮNG BỆNH NHÂN APXE VÁCH NGĂN TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Trần Anh

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu..................................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu sinh lý mũi.................................................................3
1.2.1. Hốc mũi.............................................................................................3
1.2.2. Mạch và thần kinh vách ngăn.........................................................10
1.2.3. Sinh lý mũi......................................................................................12
1.3. Nguyên nhân apxe vách ngăn...............................................................16
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán.....................................................................16
1.5. Cách xử trí.............................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU...........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..............................................................................21
2.1.2.Thời gian nghiên cứu.......................................................................21
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................21
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................21
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu....................................................................21
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................22

2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................22
2.2.5. Các thông số nghiên cứu.................................................................27
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................28
2.2.7. Biện pháp khống chế sai số.............................................................28
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................28


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................29
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới.......................................................................29
3.2. Triệu chứng...........................................................................................29
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1.

Triệu chứng apxe vách ngăn.......................................................17

Bảng 1.2.

Triệu chứng apxe vách ngăn.......................................................17

Bảng 1.3.

Nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh.......................................................18

Bảng 1.4.

Nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh.......................................................18

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................29

Bảng 3.2.

Triệu chứng.................................................................................29

Bảng 3.3.

Bên mũi bị apxe..........................................................................30

Bảng 3.4.

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn..........................................................30

Bảng 3.5.

Nhóm thuốc điều trị....................................................................30

Bảng 3.6.

Thời gian điều trị........................................................................31

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Thành ngoài hốc mũi....................................................................4

Hình 1.2.

Vách ngăn mũi.............................................................................5

Hình 1.3.

Vùng K.........................................................................................7

Hình 1.4.

Năm vùng của Cottle..................................................................10

Hình 1.5.

Hệ thống mạch máu....................................................................11

Hình 1.6.

Thần kinh, vách ngăn lật lên......................................................12

Hình 1.7.

Hệ thống nhày lông chuyển.......................................................15

Hình 1.8.

Apxe vách ngăn mũi 2 bên.........................................................18

Hình 1.9.

Phim chụp CLVT apxe mũi 2 bên..............................................19

Hình 1.10.

Đường trích rạch apxe................................................................20

Hình 1.11.

Lấy mủ đem nuôi cấy.................................................................20

Hình 1.12.

Sau chích rạch............................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Apxe vách ngăn được định nghĩa là những trường hợp ứ đọng mủ giữa
vùng sụn hoặc xương vách ngăn với phần màng sụn hoặc màng xương tương
ứng tiếp giáp với nó.
Mũi là cấu trúc dễ bị tổn thương nhất của vùng mặt do chúng nhô cao
hơn những bộ phận khác, xương vùng mũi cũng là phần dễ tổn thương nhất
trong các xương của cơ thể.Mặt khác những trường hợp chấn thương mũi trên

lâm sàng hầu như không được theo dõi sau khi xử trí .do vậy apxe vách ngăn
cũng khá thường gặp trên lâm sàng.
Các triệu chứng của apxe vách ngăn không đặc hiệu và sự phát triển về
cơ sở vật chất cũng như đội ngũ nhân viên y tế chuyên sâu ở nhiều nơi trên
nước ta còn hạn chế nên trên lâm sàng apxe vách ngăn rất dễ nhầm lẫn với:
nhọt tiền đình mũi, tụ máu vách ngăn hay những trường hợp u hốc mũi...
Apxe vách ngăn nếu không không được chẩn đoán và xử trí kịp thời rất
dễ dẫn tới những biến chứng nguy hiểm: hoại tử vách ngăn gây sập sống mũi
,apxe lan rộng vào vùng mũi, đặc biệt lan vào sọ não (viêm màng não, apxe
não, viêm tấy quanh ổ mắt) và biến chứng hiếm khi xảy ra nhưng rất nguy
hiểm là viêm tắc tĩnh mạch xoang hang biểu hiện bằng:
Các triệu chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run, toát mồ hôi, số lượng
bạch cầu tăng cao trong máu, thở nhanh, mạch nhanh, người mệt lả...
Triệu chứng ứ đọng tĩnh mạch dưới: giãn tĩnh mạch vùng trán và thái
dương, phù nề mí mắt trên và dưới, lồi nhãn cầu...
Triệu chứng thần kinh: chèn ép các dây thần kinh III, IV, V, VI gây ra
lác trong, liệt nhãn cầu, mất cảm giác ở giác mạc và có thể dẫn tới mù.


2

Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị những bệnh nhân apxe vách ngăn tại
bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả chẩn đoán và điều trị apxe vách ngăn.
2. Kết quả điều trị những bệnh nhân apxe vách ngăn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Năm 1981, Peter S. Ambrus và các cộng sự báo cáo 16 trường hợp apxe
vách ngăn tại bệnh viện Massachusetts Eye and Ear – Mỹ [1].
Năm 1993, M A B Jalaludin báo cáo 14 trường hợp apxe vách ngăn tại
trường Đại học Kuala Lumpur [2].
Năm 2010, Sudhir M Naik và Sarika Sudhir Naik nghiên cứu 20 trường
hợp apxe vách ngăn tại Bệnh viện Đại học Sullia - Ấn Độ [3].
Năm 1996, Canty và Berkowitz báo cáo 20 ca apxe vách ngăn ở trẻ em [4].
Fearon (1961) mô tả 43 ca apxe vách ngăn tại Bệnh viện Nhi Toranto [5].
1.2. Sơ lược giải phẫu sinh lý mũi
1.2.1. Hốc mũi
Mũi gồm 2 hốc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách nhau bởi một vách
ngăn thẳng đứng và mỏng. Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên khoang miệng, bên
dưới hộp sọ và bên trong của hốc mắt. Phía trước hốc mũi tiếp nối với cửa
mũi trước, phía sau hốc mũi là cửa mũi sau, mở vào vòm mũi họng. Với các
chức năng sinh lý, hốc mũi không những là phần đầu của cơ quan hô hấp mà
còn là cơ quan khứu giác. Về cấu tạo được chia ra bốn thành: thành ngoài,
thành trong, thành trên và thành dưới.
1.2.1.1. Thành ngoài (hay vách mũi xoang)
Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn.
- Xương cuốn:
Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm xương cuốn
dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên, có khi có xương cuốn thứ tư là
gọi là xương cuốn Santorini nằm ở bên trên cuốn trên. Hiếm khi gặp cuốn thứ
năm (1%) là xương cuốn Zuckenkandi nằm ở bên trên xương cuốn Santorini.


4

Xương cuốn dưới là một xương độc lập, còn các xương cuốn khác
thuộc về xương cuốn sàng.
- Các ngách mũi:
Các ngách mũi có cùng số lượng và cùng tên với xương cuốn:
+ Ngách dưới: nằm giữa mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và thành
mũi xoang. Lỗ lệ tỵ nằm ở trong ngách này.
+ Ngách giữa: được giới hạn bên trong là mặt ngoài xương cuốn giữa,
bên ngoài là vách mũi xoang, trên vách này có những thành phần sau: đê mũi,
mỏm móc và bóng sàng, do sự lồi lên của ba phần này mà tạo thành 3 rãnh
tương ứng: rãnh trước móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh móc bọt nằm
giữa mỏm móc và bọt sàng, rãnh sau bọt, rãnh móc bọt đi từ trên xuống dưới
và từ ngoài váo trong. Trong rãnh móc bọt từ trên xuống dưới có ba lỗ thông:
trên cùng là lỗ đổ của xoang trán, lỗ đổ của xoang sàng trước, và dưới cùng là
lỗ đổ của xoang hàm.
+ Ngách trên: giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi
trong ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm.

Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi [6]


5

1.2.1.2. Thành trên (hay trần của hốc mũi)
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm,
máng hơi hẹp ở giữa, được phân làm 4 đoạn: đoạn trước, đoạn sàng, đoạn
bướm trước, đoạn bướm dưới.
1.2.1.3. Thành dưới (hay sàn hốc mũi)
Có hình máng chạy từ trước ra sau, máng này rộng hơn ở trần hốc mũi,
được tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương

khẩu cái.
1.2.1.4. Thành trong (hay vách ngăn mũi)

Hình 1.2. Vách ngăn mũi [6]
Vách ngăn được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía sau
dưới, mảnh đứng xương sàng ở phía sau trên, phía trước là sụn tứ giác. Thành
này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi ngả về một bên.
Thứ tự từ trước ra sau gồm:
- Tiểu trụ: chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ đầu trên của nhân trung lên tới
đỉnh mũi. Tiểu trụ là phần vách, ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi
trước, tham gia vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò
quan trọng đối với luồng không khí thở qua mũi.


6

- Vách ngăn màng: vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác
ở phía sau, được cấu tạo bởi hai mặt da có lông mũi mọc. Nằm giữa hai vạt da
là tổ chức liên kết mỏng.
- Vách sụn: vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một trong ba
bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn, nằm trong cái ngăn gọi là ổ
vách ngăn được bao bọc bởi màng sụn. Giữa sụn và bốn bờ liên quan của nó
với các xương cấu thành vách ngăn có bình diện bóc tách rất hữu ích trong
phẫu thuật vách ngăn. Các đường khớp giữa sụn và vách ngăn xương được
bao bọc bởi màng sụn, màng sụn bọc sụn tứ giác còn kéo dài tới các phần
phía sau. Sụn tứ giác dày không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm.
Bờ sau có 1 điểm dày lên, khớp với mảnh đứng xương sàng tạo nên “củ” của
vách ngăn, củ này đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân luồng
không khí qua mũi, cần bảo vệ củ này nếu nó không đi cùng với dị hình vách
ngăn. Sụn tứ giác có 4 bờ:

+ Bờ trước trên: gần với sống mũi đóng vai trò trọng yếu đối với hướng
và hình dạng sụn hốc mũi. Ở 2/3 trên bờ này sụn vách ngăn kéo dài sang 2
bên để rồi hợp lại ở phần trên, ngang tầm bờ dưới của xương chính mũi. Chỗ
gặp nhau giữa sụn tứ giác và xương chính mũi tạo nên một góc chật hẹp là
một vùng trọng yếu trên bình diện kiến trúc của mũi được gọi là vùng “K”
của Cottle, là chìa khóa của vòm mũi hội tụ những lực khác nhau đảm bảo
việc nâng đỡ tháp mũi. Phải tôn trọng vùng “K” trong tất cả các loại phẫu
thuật mũi. Ở 1/3 dưới bờ trước trên sụn vách kéo dài xuống dưới tạo thành 1
góc tròn gọi là bờ đuôi hay góc của sụn vách.


7

Hình 1.3. Vùng K [7]
+ Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước
. Phần trên bờ đuôi được giữ bởi một mô sợi của tiểu trụ.
. Phần ba giữa bờ đuôi nằm vào khe giữa của hai cánh trong của sụn
cánh mũi và ngăn cách với hai cánh này bởi vách ngăn màng.
. Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là
phần sụn dễ bị tổn thương nhất, vùng này bờ sụn rất mỏng dễ bị
rạn nứt, vỡ và lệch sang hai bên do những đường vỡ dọc.
+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của
đa số các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sụn.
Sụn vỡ theo đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật, tạo
thành chân đế gây nên dị hình. Thứ tự từ trước ra sau gồm: gai mũi trước,
phần lồi lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê cân xứng chính
giữa, kéo dài ra phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm, trong những trường
hợp lệch vách ngăn thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của gai mũi trước.
+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không
thẳng mà gập góc.

- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng ở
trên và xương lưỡi cày ở dưới.


8

+ Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và mảnh
đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước. Xương này có bốn bờ: bờ trên,
bờ dưới, bờ trước trên và bờ sau. Bờ trước trên chạy xiên từ trên xuống dưới,
từ sau ra trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với mảnh đứng
xương sàng ở phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và dưới. Bờ này
thường xảy ra những biến dạng của xương, cản trở luồng không khí qua mũi.
Mọi bất thường về giải phẫu cũng như các bệnh lý khác nhau của hốc mũi đều
gây rối loạn khác nhau tùy từng vùng nhất định.
+ Mảnh đứng xương sàng có 5 cạnh:
. Cạnh trên (phần đầu) nằm ngang chạy dọc từ trước ra sau dọc theo
mảnh ngang xương sàng
. Cạnh sau (phần sống) đứng dọc, khớp với mào bướm trước.
. Cạnh trước trên (phần bụng) chạy xiên từ trên xuống dưới và ra trước
cạnh này tiếp giáp với những phần sau: ở phần cao tiếp giáp với mặt sau của
gai mũi xương trán và có nhiệm vụ chống đỡ cho gai này. Ở phần thấp của
cạnh này gắn với khớp giữa của 2 xương chính mũi nhưng không xuống tới
đầu dưới của khớp này (tức là không đến vùng K).
. Cạnh trước dưới (phần đuôi) chạy xiên xuống dưới và ra sau, bờ này
dày lên ở phần tiếp giáp với sụn tứ giác. Màng xương bao bọc mảnh đứng
xương sàng hòa nhập với màng sụn bao bọc sụn vách nhưng không có tổ chức
liên kết xen giữa.
. Cạnh sau dưới chạy từ trên xuống dưới và ra trước gắn với xương lưỡi
cày. Ở bờ này có 1 khe nằm giữa xương lưỡi cày và mảnh đứng xương sàng,
kéo dài đến xương bướm.

- Biểu mô của vách ngăn:
+ Vùng tiền đình mũi là biểu mô biểu bì có lông mũi mọc.
+ Vùng chuyển tiếp nằm giữa tiền đình mũi cho đến đầu xương cuốn
giữa và dưới là vùng giao thoa của biểu mô da và biểu mô hô hấp.


9

+ Vùng niêm mạc hô hấp phủ toàn bộ phần còn lại của vách ngăn, vùng
này có màu đỏ dày độ 2 - 3 mm ngang tầm lỗ lệ. Chiều dày niêm mạc đạt tối
đa ở vùng củ vách và tối thiểu ở mảnh đứng xương sàng và sụn vách.
+ Vùng niêm mạc khứu giác: là vùng niêm mạc mỏng, nghèo tuyến với
diện tích khoảng 1 cm2 đối diện với bờ tự do của cuốn trên, vùng này tập
trung dày đặc các tế bào giác quan cảm nhận mùi, gần như không có tế bào
giống như biểu mô hô hấp và không có sự chuyển tiếp từ biểu mô hô hấp sang
biểu mô khứu giác.
- Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đã chia
đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho
việc khám xét những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến
chức năng mũi:
+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi.
+ Vùng 2 nằm ngang mức lá van.
+ Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, dưới trần mũi.
Ba vùng trên thuộc về mũi trước, hoàn toàn nhô lên trước bình diện
mặt, phía sau là 2 vùng còn lại.
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn.
+ Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái.
Điều quan trọng là những biến dạng của vách ngăn thuộc vùng nào của
Cottle, vì ở mỗi vị trí sẽ gây nên những hậu quả khác nhau.

10

Hình 1.4. Năm vùng của Cottle [8]
1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi;
4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái.
1.2.2. Mạch và thần kinh vách ngăn
1.2.2.1. Động mạch
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động mạch
mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong).
- Nhánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh
ngoài) nuôi dưỡng toàn bộ niêm mạc hô hấp của vách ngăn.
- Những động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong) cung cấp máu
cho vùng niêm mạc khứu giác.
- Các nhánh của động mạch mặt (thuộc hệ cảnh ngoài) cấp máu cho lỗ
mũi và tiền đình. Các động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch máu ở
trong lớp đệm, chúng tham gia vào sự cấu thành điểm mạch (Kisselbach) nằm
trên vách ngăn vùng sụn, sau gai mũi trước.


11

Hình 1.5. Hệ thống mạch máu: vách ngăn lật lên [6]
1.2.2.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông dưới
niêm mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu cái
hoặc về tĩnh mạch góc. Đám rối sâu đổ vào tĩnh mạch đi song hành với động
mạch đến. Sự tiếp nối giữa động mạnh và tĩnh mạch ở mũi đóng một vai trò
quan trọng trong việc điều hòa lưu lượng máu ở mũi.
1.2.2.3. Thần kinh

- Thần kinh khứu giác: xuất phát từ các tế bào cảm thụ khứu giác ở
phần trên của niêm mạc hốc mũi, xuyên qua lỗ sàng tập trung đi về hành
khứu, qua tam giác khứu về trung khu khứu giác.
- Thần kinh bướm khẩu cái, cảm giác phần lớn niêm mạc mòi bằng các
nhánh: mũi trên, mũi khẩu cái, nhánh chân bướm khẩu cái trước. Trong phần
trước của vách ngăn được chi phối bởi thần kinh mũi trong.


12

Hình 1.6. Thần kinh, vách ngăn lật lên [6]
1.2.3. Sinh lý mũi
1.2.3.1. Sự phân tầng của dòng khí
Mũi là bộ phận đầu tiên thu nhận dòng khí cho đường hô hấp, dòng khí sẽ
đi từ cửa mũi trước, qua tiền đình mũi, qua phần hốc trung gian rồi chia thành
hai luồng: luồng thứ nhất hướng về cửa mũi sau chiếm tầng dưới của hốc mũi
hay còn gọi là tầng hô hấp chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng khí, luồng thứ
hai đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi hay còn gọi là tầng khứu giác.
Hai phần lồi của xương và niêm mạc đảm bảo cho sự phân chia thành
hai luồng không khí. Đó là: phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của
niêm mạc vách ngăn hay còn gọi là củ vách ngăn, ở vị trí đối diện xương cuốn
giữa. Cả hai tầng khứu giác và hô hấp mặc dù thông nhau từ trên xuống dưới
nhưng lại khác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc, sự phân bố mạch máu
và sự phân bố thần kinh đối với từng chức năng riêng của mũi.


13

Dòng khí qua mũi phụ thuộc vào độ dài, diện tích ngang (độ rộng của mũi),
chênh lệch áp suất qua mũi và đặc tính của dòng khí (theo lớp hay hỗn loạn).

Dòng khí theo lớp diễn ra khi đi qua bề mặt nhẵn, có tốc độ chậm, đi
thẳng (gần vách ngăn). Trong khi đó, dòng khí hỗn loạn (không theo lớp), xảy
ra khi nó gặp cấu trúc không đều của mũi trên đường di chuyển, đại diện là
các cuốn mũi.
* Tầng khứu giác:
Luồng không khí đi lên vào rãnh khứu được dẫn đến điểm khứu giác.
Rãnh khứu là một rãnh hẹp tương ứng với phần lồi lên của sống tháp mũi,
rãnh này bắt đầu từ vùng tiền đình mũi đi lên phía trên của đê mũi và phía
trên của rãnh hình móc. Niêm mạc của tầng này như một tấm thảm mỏng,
nghèo các tuyến nhầy và ít lông chuyển.
Vùng điểm vàng nằm ở đầu rãnh, trên một mặt phẳng nhỏ, mặt trong
của xương cuốn trên. Đây là vùng cảm nhận khứu giác, nơi tập trung các tế
bào giác quan có lông xen lẫn với các tế bào chống đỡ và những tuyến thanh
dịch của niêm mạc, vùng này có khả năng thu nhận các phân tử mùi vị.
Do đó những dị hình ở tầng này thường gây ảnh hưởng đến khứu giác,
đau đầu mãn tính.
* Tầng hô hấp:
Là một hành lang rộng hơn nhưng khúc khuỷu do sự có mặt của xương
cuốn giữa và xương cuốn dưới.
Toàn bộ tầng này được lát bởi một lớp niêm mạc dày, là các tế bào
biểu mô có lông chuyển và có nhiều tuyến chế tiết nhày. Vùng dưới niêm
mạc rất giàu mạch máu, mạng lưới mao mạch dưới niêm mạc tạo nên tổ
chức cương. Sự thay đổi lượng máu về mạng lưới mao mạch, cụ thể là sự
giãn mạch tạo nên hiện tượng xung huyết của niêm mạc mũi, làm chậm lại
tốc độ dòng khí.


14

Thần kinh cảm giác vùng này là từ thần kinh sàng khẩu cái (nhánh tận

cùng của thần kinh hàm trên), thần kinh phó giao cảm chi phối cho phản ứng
vận mạch và tiết dịch của niêm mạc. Khi có sự thay đổi của nhiệt độ, độ ẩm
hay cảm xúc sẽ làm thay đổi sự cương của niêm mạc mũi.
Tầng hô hấp không chỉ là đường không khí đi qua mà còn là một bộ phận
chức năng làm cho không khí đi vào tương đồng với môi trường hô hấp bên
trong, không khí được làm sạch, làm ấm, làm ẩm là nhờ sự có mặt của mạng
lưới mao mạch dày đặc và giữ lại các dị vật nhờ sự có mặt của lớp nhày bề mặt.
Vì vậy những dị hình ở tầng này chủ yếu gây cản trở đối với sự lưu
thông không khí qua mũi, gây kích thích, biểu hiện bằng ngạt mũi, hắt hơi,
chảy mũi, đau đầu.
1.2.3.2. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc vách ngăn
Là niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các TB trụ có lông chuyển,
gồm 3 lớp [9]:
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: chiều dày thay đổi từ 30 - 70
µm, gồm 4 loại TB: TB trụ có lông chuyển, TB trụ không lông có chuyển, TB
tuyến và TB đáy.
- Lớp màng đáy: ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần
gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng đáy không
kín hoàn toàn mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể
di chuyển qua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô. Màng đáy là thành phần
giúp cho các TB biểu mô gắn kết với nhau và đóng vai trò trung gian giữa
biểu mô và mô liên kết.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các TB thuộc hệ thống võng và các
thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng
xương), được chia thành 3 lớp:
+ Lớp lympho: là nguồn cung cấp các globulin miễn dịch.


15

+ Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
+ Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu của niêm mạc và
các sợi thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
Toàn bộ niêm mạc vách ngăn được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các TB chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần
gồm 95% là nước, 3% là các chất hữu cơ và 2% là muối khoáng. Lớp chất
nhầy này có vai trò đặc biệt quan trọng do những đặc điểm sinh ký, sinh hoá
của nó, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí hít
vào là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại trừ ngoại vật.

Hình 1.7. Hệ thống nhày lông chuyển [6]
1. Lớp nhày 2. Lông chuyển 3. Dịch gian lông chuyển
4. TB lông chuyển 5. TB tuyến 6. Màng đáy
Niêm mạc vách ngăn cũng như hầu hết niêm mạc mũi là hàng rào cản
trở cơ học tự nhiên đối với các vật lạ xâm nhập vào mũi, giữ lại các vật lạ đưa
xuống họng để cuối cùng tiêu hủy bởi dịch a xít trong dạ dày nhờ hoạt dộng
của hệ thống dịch nhầy - lông chuyển. Nó còn tham gia vào quá trình đáp ứng
miễn dịch với dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hòa nhiệt độ của luồng
không khí hít vào.


16

1.2.3.3. Sự vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn
Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều
đứng dọc từ trên xuống đến sàn mũi, từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra
phía sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách mũi xoang đổ
xuống qua phần trước dưới của loa vòi.
1.3. Nguyên nhân apxe vách ngăn
- Chấn thương mũi được coi là nguyên nhân hàng đầu gây nên apxe mũi.

Một số ít trường hợp phát triển sau 1 phẫu thuật vùng mũi, nhọt tiền đình mũi,
bệnh lý vùng răng hàm mặt, cảm cúm hay viêm mũi xoang cấp [1][2][3].
- Apxe nguyên phát không liên quan đến chấn thương cũng được báo
cáo, những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (hiv), đái tháo đường phụ thuộc
insulin và những bệnh nhân sarcoidosis cũng được cho là có yếu tố nguy cơ.
Năm 1981, Peter S, Ambrus và các cộng sự nghiên cứu 16 case apxe
vách ngăn trên lâm sàng thì 75% do chấn thương mũi, 6,25% case do viêm
mũi xoang cấp và 18,75% bệnh nhân không rõ nguyên nhân [1].
Năm 1993, M A B Jalaludin báo cáo 14 trường hợp apxe vách ngăn
nghiên cứu tại trường Đại Học Kuala Lumpur thì chấn thương chiếm
85,7%, viêm mũi xoang mạn tính chiếm 7,15%, không rõ nguyên nhân
chiếm 7,15% [2].
Năm 2010, Sudhir M Naik và Sarika Sudhir Naik báo cáo 20 case apxe
vách ngăn tại Sullia - Ấn Độ thì 100% đều do chấn thương mũi [3].
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
- Ngạt mũi là triệu chứng của hầu hết các trường hợp, ngoài ra bệnh
nhân có thêm 1 số triệu chứng gợi ý: đau vùng mũi, sốt, thở miệng, da vùng
mũi sưng đỏ, đau đầu.
- Triệu chứng gợi ý là tính chất không đối xứng của vách ngăn kèm
theo bề mặt khối phồng có màu xanh hoặc đỏ.


17

Bảng 1.1. Triệu chứng apxe vách ngăn
(theo nghiên cứu của Peter S, Ambrus và các cộng sự năm 1981 [1])
Tắc mũi
Đau mũi
Sốt
Đau đầu

16/16
12/16
7/16
2/16

100%
75%
44%
13%

Bảng 1.2 Triệu chứng apxe vách ngăn
(theo nghiên cứu của M A B Jalaludin năm 1993 [2])
Tắc mũi
Đau mũi
sốt
Đau đầu
Chảy máu mũi

14/14
14/14
8/14
3/14
2/14

100%
100%
57,14%
21,43%
14,3%

- Hầu hết các trường hợp phát triển trên nền 1 chấn thương. khi khám
nội soi ta sẽ phát hiện những tổn thương phía trong mũi, xé rách niêm mạc, tụ
máu, mất cấu trúc giải phẫu và thành ổ apxe.
- Khám nội soi trong hốc mũi bằng optic là phương tiện chẩn đoán
chủ yếu.
- Các loại vi khuẩn thường gặp khi nuối cấy mủ: hay gặp nhất là
Staphylococcus aureus. Ngoài ra còn có thể gặp: beta-hemolytic group A
Streptococcus,

Haemophilus

influenzae,

Streptococcus pneumoniae [1][2][3].

Staphylococcus

epidermidis,


18

Bảng 1.3 Nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh
(Peter S, Ambrus và các cộng sự năm 1981 [1])
Staphylococcus aureus
beta-hemolytic group A Streptococcus
Haemophilus influenzae
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae

coliform
Anaerobic Gram +

7/16
2/16
1/16
1/16
1/16
3/16
1/16

43,75%
12,5%
6,25%
6,25%
6,25%
18,75%
6,25%

Bảng 1.4 Nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh (M A B Jalaludin năm 1993 [2])
Staphylococcus aureus
beta-hemolytic group A Streptococcus
Haemophilus influenzae
Chưa rõ

10/14
1/14
1/14
2/14

Hình 1.8. Apxe vách ngăn mũi 2 bên

71,4%
7,15%
7,15%
14,3%


19

Hình 1.9. Phim chụp CLVT apxe mũi 2 bên
- Chụp CLVT; nó thường được chỉ định khi khối apxe phát triển rộng,
sưng đau vùng hốc mắt, có dấu hiệu của viêm màng não, thay đổi trạng thái ý
thức, hoặc trong những trường hợp chẩn đoán không rõ ràng, TB, syphilis,
sarcoma, lymphoma, đặc biệt những trường hợp suy giảm hoặc biến chứng
sau phẫu thuật.
- Tóm lại phương tiện chủ yếu để chẩn đoán là: khai thác bệnh sử, nội
soi TMH và chọc hút bằng kim nhỏ và nuôi cấy mủ.
- Chẩn đoán phân biệt với: nhọt tiền đình mũi, tụ máu, u hốc mũi.
 Nhọt tiền đình mũi: do viêm tuyến bã đậu dưới da do tụ cầu. Nhọt
thường ở mặt trong cánh mũi hay ở nóc tiền đình. Giai đoạn đầu thấy
ngứa, nóng rát ngay cửa mũi. Sau 2-3 ngày cánh mũi sưng nóng, đỏ,
đau. Sau 4-5 ngày thì nhọt tự vỡ.
 U máu vách ngăn: thường do chấn thương làm vỡ sụn vách ngăn,
một số ít do nhiễm trùng nặng như thương hàn.u nằm giữa sụn tứ
giác và niêm mạc. U máu xuất hiện ngay sau khi chấn thương và
gồm 2 túi mỗi bên vách ngăn. Vách ngăn bị phồng ở vùng tiền đình
và che lấp lỗ mũi. Niêm mạc đỏ sẫm, mềm, ấn lõm.
 U hốc mũi: tiến triển nhanh hoặc từ từ không liên quan đến chấn
thương; thường khu trú ở 1 bên mũi: chảy máu mũi 1 bên, tắc mũi 1