KẾT QUẢ điều TRỊ VIÊM tủy KHÔNG hồi PHỤC có sử DỤNG SEALER GUTTA FLOW 2 TRÊN RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN THỨ NHẤT hàm dưới

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..***..

NGUYN TIN C

KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TủY KHÔNG HồI PHụC
Có Sử DụNG SEALER GUTTA FLOW 2 TRÊN RĂNG
HàM LớN VĩNH VIễN
THứ NHấT HàM DƯớI

CNG LUN VN THC S Y HC

H Ni - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
VIN O TO RNG HM MT
..***..

NGUYN TIN C

KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TủY KHÔNG HồI PHụC
Có Sử DụNG SEALER GUTTA FLOW 2 TRÊN RĂNG

HàM LớN VĩNH VIễN
THứ NHấT HàM DƯớI
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s: 60720601
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Trnh Th Thỏi H
2. TS. Nguyn Th Hnh


Hà Nội – 2018


MỤC LỤC

Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. TỔNG QUAN TỦY RĂNG.......................................................................3
1.1.1. Giải phẫu tủy răng................................................................................3
1.1.2. Phân loại hệ thống ống tủy...................................................................6
1.1.3. Cấu trúc mô học của tủy răng............................................................10
1.1.4. Chức năng của tủy răng......................................................................14
1.1.5. Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới......................14
1.2. BỆNH LÝ TỦY RĂNG............................................................................21
1.2.1. Bệnh nguyên bệnh tủy răng................................................................21
1.2.2. Phân loại bệnh tủy răng......................................................................24

1.2.3. Viêm tủy đau......................................................................................25
1.3. TRÁM BÍT ỐNG TỦY............................................................................29
1.3.1. Vật liệu trám bít ống tủy....................................................................29
1.3.2. Một số phương pháp trám bít HTOT.................................................39
1.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA KHÔNG
PHẪU THUẬT................................................................................................41
1.4.1. Tiêu chuẩn của Strindberg’s...............................................................42
1.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp Hội Nội Nha Mỹ................................43
1.4.3. Đánh giá kết quả dựa trên CTCB.......................................................45
1.5. ĐÔI NÉT VỀ GUTTA FLOW 2..............................................................46
1.5.1. Đặc điểm của GuttaFlow 2.................................................................47
1.5.2. Một số nghiên cứu về cement trám bít ống tủy guttaflow 2..............51
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........53
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................53


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................53
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................53
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................53
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................54
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................54
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................54
2.3. DỤNG CỤ VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU...................................55
2.4. CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU....................................................................55
2.4.1. Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.......................................55
2.4.2. Những thông tin cần thu thập trước điều trị.......................................55
2.4.3. Các bước tiến hành.............................................................................57
2.5. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...............................................................60
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.............................................60
2.5.2. Đánh giá kết quả điều trị ngay sau điều trị (24h), sau 1 tuần và sau 1

tháng, 3 tháng và 6 tháng.............................................................................61
2.6. XỬ LÍ SỐ LIỆU.......................................................................................62
2.7. SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC........................................62
2.8. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI..................................................62
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................63
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................66
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................66
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân.

Cs

: cộng sự

CTCB

: CT-Conebeam.

GP

: Gutta percha.

GF 2

: Gutta Flow 2.

HTOT

: Hệ thống ống tủy.

OT

: Ống tủy

PTU

: Protaper Universal

VTKHP

: Viêm tủy không hồi phục

RHLVVTNHD : Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dướ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Số lượng ống tủy nhóm răng hàm trên theo nghiên cứu Vertucci..........9

Bảng1.2.

Số lượng ống tủy nhóm răng hàm dưới theo nghiên cứu Vertucci. . .10

Bảng 1.3. Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo Carlos Heilborn......15
Bảng 1.4. Guttapercha pha  và ................................................................32
Bảng 1.4. Tổng quan về sealers....................................................................36
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả ngay sau hàn trên phim X- Quang...................60
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả sau hàn trên phim X- quang tại các thời điểm. 60
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.. .61
Bảng 3.1. Phân bố mẫu theo giới.................................................................63
Bảng 3.2. Phân bố mẫu theo nhóm tuổi.......................................................63
Bảng 3.3. Phân bố theo lý do tới khám........................................................63
Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân gây viêm tủy không hồi phục...........64
Bảng 3.5. Đánh giá kết quả sau 24h.............................................................64
Bảng 3.6. Đánh giá kết quả sau 1 tuần.........................................................64
Bảng 3.7. Đánh giá kết quả sau 3 tháng.......................................................65
Bảng 3.8. Đánh giá kết quả sau 6 tháng.......................................................65
Bảng 3.9

Đánh giá X-quang ngay sau khi TBOT với GF2.........................65


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV.....6

Hình 1.2.

Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci...............................7

Hình 1.3 a và b: Điều trị tuỷ RHLTNHD ba chân, trước điều trị và sau điều trị....16
Hình 1.4a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a); hình

ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho
thấy có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong
(hình 1.4c); hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình
1.4d), hình ảnh quanh chóp sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh
tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ được điều trị trên chân
răng gần (hình 1.4f).....................................................................19
Hình 1.5:

Hình ảnh micro-CT của một răng RHLTNHD tái tạo lại 3-D dựa
trên những hình chiếu khác nhau cho thấy cấu trúc giải phẫu rất
phức tạp của hệ thống tuỷ chân răng...........................................20

Hình 1.6 a,b,c: Các dạng côn guttapercha chuẩn tùy theo độ thuôn...............32
Hình 1.7:

Côn guttapercha không chuẩn.....................................................33

Hình 1.8:

Bộ trám bít ống tủy gồm cone nhựa, primer, sealer....................34

Hình 1.9:

Chất dán dính AH26....................................................................38

Hình 1.10: Sealer AHPlus®............................................................................38
Hình 1.11. Kỹ thuật lèn ngang......................................................................39
Hình 1.12. Kỹ thuật lèn dọc..........................................................................40
Hình 1.13. Hình ảnh GuttaFlow 2.................................................................47
Hình 1.14. Thời gian làm việc và trùng hợp của GuttaFlow 2......................48

Hình 1.15. GF2 dưới dạng viên nhộng và đưa vào ống tủy nhờ súng bơm. .48
Hình 1.16. Cách sử dụng Gutta Flow dạng viên nhộng................................49
Hình 1.17. Dạng tuýp bơm của GF2.............................................................49


Hình 1.18. Cách sử dụng Gutta Flow dạng tuýp bơm và Gutta Flow Primer.....50
Hình 1.18. GuttaFlow® kết dính tuyệt vời vào ngà răng và Gutta-percha.....50
Hình 1.19.

Ống ngà trám bởi GuttaFlow®. Và Ngà được loại bỏ bởi acid...51

Hình 1.20. Hình ảnh 1 ca nội nha được thực hiện trám bít với GF2 sau 2 tháng....51
Hình 2.1.

Máy thử tuỷ bằng điện.................................................................56

Hình 2.2.

Hình ảnh máy X-quang kỹ thuật số.............................................57

Hình 2.3.

Sử dụng trâm SX làm rộng 1/3 trên OT......................................58

Hình 2.4.

Sau tạo hình OT bằng trâm F1, thử lại bằng trâm tay số 20.......59

Hình 2.5.

Sau tạo hình OT bằng trâm F2, thử lại bằng trâm tay số 25.......59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh lý tủy răng và biến chứng của nó là các bệnh thường gặp và
chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh về răng miệng. Nếu không điều trị kịp thời, bệnh
có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề, gây hậu quả mất răng, ảnh hưởng
chức năng ăn nhai và thẩm mỹ, thậm chí có thể gây nguy hiểm tới tính mạng.
Việc chẩn đoán các bệnh lý tủy răng hay cuống răng là một quá trình
tổng hợp, phân tích dữ kiện dựa trên tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, Xquang và các nghiệm pháp đánh giá chức năng sống của mô tủy [64] để đi đến
quyết định có điều trị tủy bảo tồn răng cho bệnh nhân hay phải nhổ bỏ.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHLTNHD) là răng phải điều trị tuỷ
với tần suất cao nhất [9,11]. Trong nghiên cứu của Swart và cộng sự, tỉ lệ
thành công của răng được điều trị nội nha là 87.79%, tỉ lệ thành công đối với
răng RHLTNHD thấp hơn là 81.48% [12]. Kỹ thuật làm sạch và tạo hình đơn
côn được thừa nhận là không phải phù hợp cho tất cả các ca lâm sàng. Vì thế,
bác sĩ nội nha nên hiểu rõ về hình thái răng và hình dạng tuỷ chân để lựa chọn
phương thức điều trị thích hợp cho từng ca riêng lẻ [13], nhằm làm tăng tỉ lệ
thành công [14,15,16].
Chìa khóa cho việc điều trị tủy thành công dựa vào tam thức nội nha:
làm sạch tối đa, tạo hình ống tủy và cuối cùng là trám bít kín khít hệ thống
ống tủy theo 3 chiều không gian. Tuy vậy,việc trám bít kín khít hệ thống ống
tủy vẫn luôn là thách thức đối với các bác sĩ nha khoa. Trong một nghiên cứu
về thành công và thất bại trong điều trị nội nha, Washington nhận thấy, 60%
các trường hợp lâm sàng thất bại là do quá trình trám bít không kín khít. Theo
Ingle, nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại trong điều trị nội nha là trám bít

2

ống tủy không được kín khít hoàn toàn, có đến 59% thất bại trong nội nha đến
từ việc không trám bít được các ống tủy phụ.
Cho đến nay, nhiều vật liệu khác nhau đã được sử dụng để hàn ống tủy
như Gutta-percha, cone Bạc, vv…là phương pháp thường được sử dụng nhất và
đã từng được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng cho trám bít ống tủy.
Tuy nhiên, nhiều các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ sử dụng gutta percha để
hàn OT sẽ không đạt được sự kín khít hoàn toàn. Để khắc phục nhược điểm
này, cần sử dụng gutta phối hợp với các chất trám bít OT như cortizomol,
AH26, vv...[90]. Mặc dù đã tạo được một thể đồng nhất gutta-percha trong lòng
ống tủy, tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, các chất trám bít này có khả
năng gây co rút trong lòng ống tủy, gây ra hở vi kẽ và gia tăng khoảng trống
trong lòng ống tủy, cũng như khó khăn cho việc điều trị tủy lại.
Nhằm khắc phục các nhược điểm này, hãng Coltene (Thụy Sĩ) đã đưa
ra một loại chất trám bít mới, đó là GuttaFlow 2. Đây là chất trám bít hai
trong một, kết hợp giữa cement trám bít OT với gutta percha [91]. Theo Rana
và Cs [91], GuttaFlow 2 có khả năng kết dính gutta percha vào ngà răng một
cách hoàn hảo, độ chảy lỏng tốt, không tan trong nước, độ tương hợp sinh học
tốt, dễ dàng điều trị lại khi cần thiết, dễ dàng đưa vào OT bằng côn giấy hoặc
bằng lentulo.
Đã có nhiều các nghiên cứu về phương pháp cũng như vật liệu trám bít
HTOT, nhưng cho đến nay, chưa có tác giả nào nghiên cứu sử dụng Gutta
Flow 2 để trám bít HTOT tại Việt Nam. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị, giảm tỷ lệ thất bại và các biến chứng trong điều trị nội nha, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị viêm tủy không hồi phục có
sử dụng sealer Gutta flow 2 trên răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm
dưới” với hai mục tiêu:

3

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm dưới có chỉ định nội nha không phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng sealer
Gutta flow2 để trám bít.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN TỦY RĂNG
1.1.1. Giải phẫu tủy răng
Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Hình của tủy răng nói chung tương
tự như hình thể ngoài của răng. Nó gồm có tủy buồng và tủy chân. Tủy buồng
của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy. Ở trần tủy có thể thấy những sừng
tủy tương ứng với các núm ở mặt nhai. Tủy buồng thông với tủy chân và
thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng. Mỗi chân răng thường có một
ống tủy. Song ngoài ống tủy chính ra ta có thể thấy nhiều ống tủy chân phụ,
những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ.
Trần buồng tủy: có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng
ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa buồng tủy và tủy chân. Các
răng hàm lớn có sàn buồng tủy điển hình, các răng hàm nhỏ sàn buồng tủy
thường không rõ, các răng một chân không có sàn buồng tủy. Sàn buồng tủy
không bao giờ là một mặt phẳng, sàn thường có những vùng gỗ lồi lên, gồ này
cao lên theo tuổi. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là
đường vào của ống tủy. Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được
tôn trọng. Khoảng cách giữa trần và sàn buồng tủy có thể thay đổi theo từng

4

độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau. Theo Marmasse, ở độ tuổi 25 đến
30 chiều cao buồng tủy của nhóm răng hàm bằng một phần ba chiều cao của
thân răng. Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tủy tiến gần lại với nhau,
đến lứa tuổi già thì buồng tủy chỉ còn là một vạch ngang. Bên cạnh quá trình
tăng theo tuổi của ngà thì các kích thích cơ học hoặc hóa học đặc biệt là tổn
thường sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm buồng tủy hẹp nhanh và nhiều hơn.
Các đặc điểm của sàn tủy:
- Sàn tủy luôn có màu sẫm hơn so với thành ngà xung quanh.
- Sự khác biệt màu sắc này tạo nên đường nối giữa thành và sàn buồng tủy.
- Các miệng ống tủy luôn nằm trên đường nối giữa sàn và thành buồng tủy.
- Miệng ống tủy nằm ở góc của sàn và thành buồng tủy.
- Miệng ống tủy nằm trên các đường vân tăng trường (nếu nó còn tồn tại).
- Các đường vân tăng trưởng có màu sậm hơn sàn buồng tủy.
- Ngà sửa chữa và vùng calci hóa có màu sáng hơn sàn tủy và thường che
khuất sàn và miệng ống tủy.
Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống
răng. Ở sàn buồng tủy, ống tủy tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại
làm cho ống tủy có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ống tủy là
khó trên lâm sàng. Những nghiên cứu của Hess (1945), cho tới những nghiên
cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở
hầu hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất
thường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên thiết


5

diện cắt ngang. Trên các lát cắt ngang hình thể ống tủy rất đa dạng, có thể
tròn, dẹt hoặc hình ê-lip, giữa ống tủy có thể bị thắt lại, ống tủy có thể thẳng

hoặc cong thậm chí gấp khúc. Theo Lin L.M, khi càng nhiều tuổi, thể tích
buồng tủy càng thu hẹp dần do các tế bào tạp ngà bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi
vào khoang tủy, cũng như ở chân răng, ống tủy bị thu hẹp dần. Đặc biệt, ở các
chân răng dẹt, thành gần hoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào
thành ống tủy làm cho ống tủy bị chia thành hai hoặc nhiều ống tủy. Sự phân
chia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (giữa các ống tủy được phân
chia có sự liên thông).
Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song
ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ
này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ. Dưới kình hiển vi, cấu
trúc của hệ thống ống tủy được mô tả tỉ mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với các
ống tủy bên và ống tủy phụ. Các ống tủy phụ và ống tủy bên được hình thành
và phát triển chân răng nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các ống tủy bên,
ống tủy phụ rộng và rõ nét hơn nhưng ở độ tuổi trung niên các ống tủy này bắt
đầu nhỏ lại và ở những người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần
như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng
đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín ống tủy.
Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tủy chỉ có một
cuống răng. Trong những năm của thập kỉ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái
ổng tủy trên kính hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống
tủy có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kì vị trí nào
của chân răng.


6

Tuy nhiên, hình dạng ống tủy không phải ổn định. Những nghiên cứu
của Hess (1945), cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy
vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc
nhánh nối của ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tủy chính

và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên tiết diện cắt ngang.
Theo quan niệm cũ thì trám bít kín ống tủy là trám bít kín toàn bộ ống
tủy từ buồng tủy đến chóp răng. Gần đây, từ những kết quả nghiên cứu trên
kính hiển vi về ống tủy nói chung và về vùng chóp, quan điểm trám bít kín
ống tủy đã có sự thay đổi. Không đơn thuần chỉ trám bít kín toàn bộ ống tủy,
mà quan trọng hơn là trám bít kín khít toàn bộ ống tủy đến ranh giới cement
và ngà ống tủy. Do vậy, trám bít kín khít ống tủy trong bệnh viêm tủy đơn
thuần khác với trám bít kín khít ổng tủy trong bệnh viêm quanh cuống răng.
Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệ
thống tủy răng. Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tủy, những
sai lầm trong định vị ống tủy và gây thủng ra mặt ngoài chân hoặc thủng chóp
răng, hàn thiều hàn thừa ống tủy đều dẫn đến thất bại. Vì vậy, những người
muốn làm nội nha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững
đó là hình thái hệ thống các ống tủy. Không phải lúc nào trên Xquang cũng
phát hiện được hết các chân răng, số lượng ống tủy và các ống tủy phụ. Vì
vậy, cần có kiến thức hoàn chỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ
thống tủy là yếu tố quyết định quan trọng cho sự thành công trong việc điều
trị nội nha.
1.1.2. Phân loại hệ thống ống tủy


7

Hệ thống ống tủy vô cùng phức tạp, ống tủy chia nhánh, phân chia và
liên kết. Weine phân chia các hệ thống ống tủy ở bất kì chân nào thành 4 loại
cơ bản.

Hình 1.1. Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV
Vertucci và cs tiến hành làm sạch răng trong đó hệ thống ống tủy đã
được nhuôm màu bằng thuốc nhuộm hematoxylin, cho thấy 1 hệ thống ống

tủy phức tạp hơn nhiều và đã đưa ra 8 dạng hình thể của hệ thống tủy răng, có
thể mô tả ngắn gọn như sau:
 Type I: 1 ống tủy duy nhất kéo dài từ buồng tủy đến chóp răng
 Type II: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy và nối với nhau 1 đoạn
nhỏ gần chóp thành 1 ống
 Type III: 1 ống tủy từ buồng tủy và chia thành 2 ở chân, hai ống đó
kết hợp và thoát ra ở 1 lỗ ống tủy.
 Type IV: 2 ống riêng biệt từ buồng tủy tới tận chóp
 Type V: 1 ống tủy đi từ buồng tủy và chia nhánh ngắn ở chóp thành
2 phần riêng biệt, ống tủy riêng biệt với lỗ chóp riêng biệt


8

 Type VI: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy, hợp lại ở 1/3 giữa chân
răng và lại chia khi thoát ra thành 2 lỗ chóp riêng biệt
 Type VII: 1 ống tủy đi ra từ buồng tủy, chia và sau đó hợp lại ở 1/3
giữa chân và cuối cùng lại chia thành 2 ống tủy đoạn ngắn chóp răng
 Type VIII: 3 ống tủy chia thành 3 ống đi từ uồng tủy đến chóp răng.

Hình 1.2. Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci
Chỉ có 1 răng cho thấy được cả 8 cấu hình là răng hàm nhỏ thứ 2 hàm trên.
Kiểm tra sàn buồng tủy có thể đưa ra định hướng về vị trí hay hình dạng
các loại của hệ thống ống tủy hiện tại. Nếu chỉ xuất hiện một ống tủy, nó
thường nằm ở trung tâm của đường vào. Các lỗ như vậy, đặc biệt với hình
dạng bầu dục, phải được mở rộng triệt để với hệ thống chuẩn bị file K nhỏ.
Nếu chỉ có 1 lỗ được tìm thấy và nó ko nằm ở giữa chân răng, 1 lỗ khác có thể


9

tồn tại và bác sĩ nên tìm về phía đối diện. Mối liên quan giữa hai lỗ với nhau
thường rất đáng kể. Hai lỗ càng gần nhau, khả năng 2 ống hợp lại thành 1 ống
tại 1 điểm nào đó trong chân răng càng lớn. Hướng của file cũng đem lại rất
nhiều thông tin quan trọng về lỗ ống tủy đó. Nếu file đầu tiên đưa vào ống
phía xa của răng hàm lớn hàm dưới có điểm hơi lệch về phía má hay lưỡi, nha
sĩ nên chú ý tới ống tủy thứ 2. Nếu xuất hiện 2 ống tủy tồn tại, chúng thường
nhỏ hơn 1 ống riêng lẻ.
Tại một điểm nào đó trên chân răng, mà 2 ống tủy hợp thành 1, ống
trong hay ống hàm ếch thường có hướng đi thẳng tới tận chóp răng. Giải phẫu
này là tốt nhất cho điều trị bằng cách chuẩn bị và trám bít ống tủy tới tận điểm
thắt chóp và ống ngoài tới điểm mà chúng kết nối với nhau. Trám bít kín và
tránh gây hở ở 1/3 đỉnh dẫn tới thất bại trong điều trị, đặc biệt là vi sinh vật và
các sản phẩm của chúng còn tồn tại trong ống tủy. Sử dụng files NickelTitanium cần cẩn thận với dạng giải phẫu này vì dụng cụ có thể bị gãy khi file
đi qua tạo hình lại phần cong và chia thành 2 của ống tủy, phân chia thành ống
ngoài hay vòm miệng/ lưỡi và ống trong thường chia ra và thành ống tủy
chính gần với góc thẳng.
Slowey đề nghị hình dung hình dạng này như là 1 chữ “h” trong đó các
ống ngoài là 1 phần đường thẳng của “h”; các ống trong về phía giữa chân ở 1
góc nhọn từ ống ngoài. Điều này cần thiết để dụng cụ có đường trượt thẳng từ
miệng ống tủy tới lỗ chóp.


10

Bảng 1.1. Số lượng ống tủy nhóm răng hàm trên theo nghiên cứu Vertucci (1984)
Loại

Loại Tổng 1 Loại Loại

Loại

Loại

Tổng 2 Loại Tổng 3

VI

VII

OT ở VIII OT ở

Số

Loạ

lượng

iI

100

100

0

0

100

0

0

0

0

0

0

0

100
100

100
100

0
0

0
0

100
100

0

0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

100

100

0

0

100

0

0

0

0

0

0

0

100
nhỏ 2
Răng hàm lớn 1
Gần
100
ngoài
Xa
100
ngoài
Trong
100
Răng hàm lớn 2
Gần
100
ngoài
Xa

100
ngoài
Trong
100

100

0

0

100

0

0

0

0

0

0

0

45

37

0

82

18

0

0

0

18

0

0

45

37

0

82

18

0

0

0

0

0

0

45

37

0

82

18

0

0

0

0

0

0

71

17

0

88

12

0

0

0

12

0

0

71

17

0

88

12

0

0

0

0

0

0

71

17

0

88

12

0

0

0

0

0

0

Răng
Cửa
giữa
Cửa bên
Nanh
Hàm
nhỏ 1
Hàm

II

III

OT ở

IV

V

(2-1) (1-2-1) lỗ chóp (2) (1-2) (2-1-2) (1-2-1-2) lỗ chóp (3) lỗ chóp

11

Bảng1.2. Số lượng ống tủy nhóm răng hàm dưới theo nghiên cứu Vertucci (1984)
Loại
Tổng Loại Loại Loại
Tổng Loại Tổng
III
VII
Số Loại II
1 OT IV
2 OT VIII 3 OT
V
VI
Răng
lượng I
ở lỗ
ở lỗ
ở lỗ
(1-2(1-2(2-1)
chóp (2) (1-2) (2-1-2)
chóp (3) chóp
1)
1-2)
Loại

Cửa
giữa
Cửa
bên

Nanh
Hàm
nhỏ 1
Hàm
nhỏ 2

Loại

100

70

5

22

97

3

0

0

0

3

0

0

100

75

5

18

98

2

0

0

0

2

0

0

100

78

14

2

94

6

0

0

0

6

0

0

400

70

0

4

75

1.5

24

0

0

25.5

0.5

0.5

400

97.5

0

0

97.5

0

2.5

0

0

2.5

0

0

Răng hàm lớn 1
Gần

100

12

28

0

40

43

8

10

0

59

1

1

Xa

100

70

15

0

85

5

8

2

0

15

0

0

Răng hàm lớn 2
Gần

100

27

38

0

65

26

9

0

0

35

0

0

Xa

100

92

3

0

95

4

1

0

0

5

0

0

1.1.3. Cấu trúc mô học của tủy răng


12

Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô, nằm trong một khoang

cứng nên rất dễ bị hoại tử khi có tác nhân gây viêm.
Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy:
- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu. Đây
thực chất là hệ thống vi tuần hoàn nên lượng máu cung cấp không đủ cho sự
hàn gắn mô tủy bệnh.
- Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ. Các tiểu động
mạch đi qua lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần theo quá trình calci hóa.
- Thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bị hoại tử vô mạch ngay
trong giai đoạn phản ứng huyết quản huyết của viêm do hiện tượng tăng áp lực
của phản ứng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch phù viêm.
Theo Schilder (1974), mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến
bênh lý và quá trình điều trị tủy.
- Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý tủy răng:
+ Về mặt mô học tủy chứa 70% là nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
trong mô tủy từ 8 đến 15mmHG, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Theo
Selzer (1998), khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35mmHG.
+ Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu là
điều xảy ra trong quá trình viêm. Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu
không đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh.
+ Thiếu cấu trúc thần kinh phụ do lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
calci hóa.


13

+ Ống tủy giới hạn bởi ngà cứng mêm dễ hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
+ Do đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển bệnh lý cuống họng.
- Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình viêm tủy:

+ Theo nghiên cứu mô học của Halton, giới hạn của mô tủy là đường
ranh giới cement – ngà. Xét trên phương diện miễn dịch học, mô ngà mủn sau
điều trị tủy phải được cách ly hoàn toàn với mô quanh răng, ngăn chặn phản
ứng đào thải của cơ thể qua đáp ứng miễn dịch. Do đó, việc thay thế mô tủy
bằng các vật liệu hàn phải đảm bảo trám bít kín tới đường ranh giới cement –
ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng.
+ Năm 1995, bằng các nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler đã xác
định được “mốc tin cậy” áp dụng trên lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng
trên Xquang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy theo
chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ.
1.1.3.1. Các vùng chức năng của mô tủy
*Lớp nguyên bào tạo ngà
- Harry Sicher (1955), cho rằng lớp nguyên bào tạo ngà nằm sát lớp tiền
ngà có chức năng duy trì cân bằng hóa sinh của mô tủy.
- Năm 1963, quan sát dưới kính hiển vi điện tử, Selzer và Bender thấy
vùng liên kết chức năng này là phức hợp ba loại:
(1) Vùng liên kết không thẩm thấu.


14

(2) Vùng liên kết dính.
(3) Vùng liên kết lưu thông.
- Các nguyên bào tạo ngà nằm xen kẽ các đầu tận của mạch máu và thần
kinh, quyết định tính thấm của các phần tử, các ion và các loại dịch giữa lớp
tiền ngà và mô tủy.
*Lớp tế bào thưa thớt
Là vùng đệm, rải rác rất ít tế bào, nằm sát lớp nguyên bào tạo ngà. Sự
xuất hiện của lớp tế bào này phụ thuộc vào tình trạng chức năng của mô tủy,
tuổi răng và quá trình hình thành ngà thứ phát.

*Lớp tế bào dày đặc
Chứa nguyên bào xơ, đại thực bào và lympho bào. Các nguyên bào xơ
sẽ di chuyển ra các vùng ngoại vi, biệt hóa thành các nguyên bào tạo ngà thay
thế các nguyên bào đã bị tổn thương không hồi phục.
*Vùng trung tâm
Chứa mạch máu và thần kinh của mô tủy, xen kẽ các tế bào của mô liên
kết gồm tế bào xơ và tế bào trung mô.
1.1.3.2. Thành phần cấu trúc mô tủy
* Thành phần tế bào
- Nguyên bào tạo ngà: là tế bào biệt hóa cao, ở vùng thân răng chúng tạo
nên một lớp tế bào giả tầng, thân tế bào hình trụ, nhân luôn luôn ở phía cực
đáy, các tế bào có chiều dài khác nhau và chờm lên nhau một phần. Ở vùng


15

chuyển tiếp giữa thân và chân răng, các nguyên bào ngà cũng có dạng trụ giả
tầng. Ở khoảng phần ba giữa chân răng, các nguyên bào có dạng khối vuông
hay dạng chóp. Ở phần ba chóp của tủy chân răng các nguyên bào trở nên
ngắn và dẹt. Ở vùng chóp thường không thấy lớp nguyên bào ngà (Mô phôi
răng miệng).
- Nguyên bào sợi: là loại tế bào có nhiều nhất trong tủy răng. Chúng chịu
trách nhiệm trong việc sản xuất và luân chuyển các chất gian bào.
- Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: hay còn gọi là tế bào dự trữ. Orban
(1929), coi chúng là các tế bào bảo vệ tủy, chúng nằm ở vùng giàu tế bào phía
dưới lớp nguyên bào ngà.
- Các loại tế bào khác: ngoài các tế bào kể trên, mô tủy lành mạnh luôn
chứa các tế bào thường trực tự do (mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào).
* Cấu trúc sợi: gồm hai loại:
- Sợi chun: bao quanh thành các tiểu động mạch.

- Sợi tạo keo (collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, được tổng hợp từ
nguyên bào xơ và nguyên bào ngà có cấu trúc là hỗn hợp hai loại: typ I và typ
III theo tỷ lệ 55: 45.
* Chất căn bản
Các thành phần tế bào sợi và sợi của tủy răng được bao bọc bởi chất căn
bản dạng gel, chất căn bản này chứa nhiều nước, nhiều loại glycosaminoglycan
khác nhau, các glucoprotein, proteoglycan. Thành phần cấu tạo của các chuỗi
phân tử và độ nhớt của chất căn bản ảnh hưởng tới tốc độ lan tỏa phản ứng


16

viêm. Van Hassel cho rằng các bó sợi tạo keo cùng chất căn bản làm thay đổi
áp lực dịch mô, hình thành hàng rào chắn đối với vi khuẩn và độc tố vi khuẩn,
ngăn chặn sự lan rộng của phản ứng viêm.
* Cấu trúc thần kinh
Gồm hai loại sợi thần kinh chủ yếu:
- Sợi A-δ: là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm
chủ yếu ở ranh giới tủy - ngà, có ngưỡng kích thích thấp.
- Sợi C: không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm
giác đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô.
1.1.4. Chức năng của tủy răng
Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển
bệnh lý của mô cứng cũng như mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng như
nội tại:
- Chức năng tạo ngà: gồm hai quá trình:
+ Tạo ngà sinh lý trong quá trình phát triển răng.
+ Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng.
- Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dinh dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà.

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: qua hai quá trình: