ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điểu TRỊ LỒNG RUỘT ở TRẺ EM BẰNG bơm hơi đại TRÀNG tại GIƯỜNG dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pô

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H VN QUí

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT ở TRẻ
EM
BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG TạI GIƯờNG DƯớI HƯớNG
DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH
PÔN

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H VN QUí

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT ở TRẻ
EM
BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG TạI GIƯờNG DƯớI HƯớNG
DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH
PÔN

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 9720104
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Trn Ngc Sn
2. PGS.TS. Phm c Hun


Hà Nội – 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

LR

Lồng ruột

PTNS

Phẫu thuật nội soi

HCP

Hố chậu phải

HSP

Hạ sườn phải

HST

Hạ sườn trái

HCT

Hố chậu trái

Cl (Confidence interval)

Khoảng tin cậy

n

Số lượng bệnh nhân

SD (Standard Deviation)

Độ lệch chuẩn

%

Tỷ lệ phần trăm


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào
lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm
cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây
hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [7].
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ
1,57/1000 – 4/1000 trẻ. LR có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng chủ yếu
gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt ở thời kỳ 4 – 9 tháng tuổi, ở Việt Nam tỉ lệ này
chiếm từ 80 - 90% [7].
Trước đây, X quang không những có giá trị như một tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với các hình ảnh điển hình
của LR đã được rất nhiều tác giả mô tả, mà X quang còn đóng góp rất lớn
trong hướng dẫn kiểm tra trong các phương pháp tháo lồng không mổ bằng
thụt baryt hay bơm hơi. Với việc bơm hơi hay thụt baryt đại tràng, chúng ta
có thể khảo sát dưới màn huỳnh quang khối lồng, sự di chuyển của khối lồng
và nhất là chẩn đoán được khá chính xác khi nào khối lồng đã được tháo.
Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của phương pháp tháo lồng này là
nhiễm tia X cho bệnh nhân (BN) và người thực hiện mặc dù cố gắng của các
tác giả là làm giảm tối đa thời gian chiếu, chụp và sử dụng các loại máy
X quang hiện đại để giảm lượng tia X bị phơi nhiễm, nhất là nguy hiểm với

các BN nhỏ tuổi.
Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột thường không khó, có thể dựa
vào một số dấu hiệu lâm sàng như: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối
lồng… trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm, X quang, CT Scanner… Tuy
nhiên, siêu âm vẫn là phương tiện cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán xác
định lồng ruột với độ nhạy và độ đặc hiệu 90 - 100%. Theo Nguyễn Thị Thu


8

Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột
mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép
và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được
chính xác hơn [10].
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không
mổ hoặc bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp điều trị chủ yếu hiện
nay vẫn là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng tại
giường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương, bơm hơi
đại tràng dưới màn tăng sang… tỉ lệ phải mổ ngày càng giảm do được chẩn
đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo lồng không mổ [7],[13].
Gần đây một số tác giả đưa siêu âm (SÂ) vào chẩn đoán lồng ruột với độ
tin cậy cao và hơn nữa sử dụng siêu âm như là một phương tiện để hướng
dẫn và kiểm tra trong quá trình tháo lồng [11], một trong số đó là phương
pháp bơm hơi tháo lồng tại giường dưới hướng dẫn siêu âm.
Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán
lồng ruột từ nhiều năm và bắt đầu tiến hành bơm hơi tại giường dưới hướng
dẫn siêu âm để điều trị lồng ruột trẻ em từ tháng 2/2017.
Với những lý do trên tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng tại giường dưới hướng dẫn
siêu âm tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2018” nhằm hai mục tiêu:

1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm của lồng ruột ở trẻ em
được điều trị tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 01/01/2018 đến

2.

31/12/2018.
Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng
tại giường dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa

1.1.1.

Phôi thai học hệ tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng và

hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên
thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruột
non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần

còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng
của trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [17].
1.1.2.
1.1.2.1.

Đặc điểm giải phẫu học của ruột
Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao

gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng
6,5m. Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ
tâm vị tới lỗ hồi manh tràng[17], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theo
chiều nhu động ruột[7].
1.1.2.2.

Túi thừa Meckel
Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở

bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm. Túi
thừa Meckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [17]. Túi thừa Meckel được xác định là
một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [6],[13].


10

Hình 1.1. Hệ tiêu hóa[13]
1.1.2.3.

Mảng Payer

Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi

tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này
nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa
lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [17]. Khi có kháng
nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu
động ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [13].
1.1.2.4.

Ruột già
Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ống

tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4
phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có
hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới
hậu môn, trung bình từ 3-7cm [17], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đại
tràng – đại tràng [7]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích
thước giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân
khiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [7],[13].


11

1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng

ruột
Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính

xác và thường được chia thành 2 nhóm:
Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này
thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan
đến mọt tình trạng rối lạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra để giải thích cóc ác trường hợp lồng ruột ở nhóm này như
thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa thích ứng kịp,
khiến nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng
nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng
ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính
(lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng
ruột [2],[7],[33].
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột
đôi, polype, các y lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổi
nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u
lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân
đang được điều trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột
xuất hiện [2],[8].
1.2.2. Các kiểu lồng ruột
Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi
đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh
tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng
gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, một
đầu lồng và một cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, hai đầu


12

và hai cổ khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng
hay gặp là:
Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh
tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.
Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.
Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối
lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%.
Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng
nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa - manh tràng
hiếm gặp
Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.
a

b

c

d

e

f

Hình 1.2. Sơ đồ các kiểu lồng ruột
Lồng ruột non- ruột non
Lồng đại tràng – đại tràng
Lồng hồi hồi đại tràng
Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường
Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng
vào lòng đại tràng

f. Lồng kép
a.
b.
c.
d.
e.

1.2.3.

Cấu tạo khối lồng
Tùy theo kiểu lồng mà khói lồng có cấu tạo khác nhau.


13

Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo
chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu và f trong làng khúc
ruột dưới, một số ít trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy
khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp
ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trường
hợp lồng kép [7].
2

1
6
3

4

5

Hình 1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng
1. Đầu khối lồng

3. Lớp ngoài

5. Lớp trong

2. Cổ khối lồng

4. Lớp giữa

6.Mạc treo ruột

Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng
thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng
ngày càng dài ra vào xuống sâu [7].
Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đâu chính là
nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị
lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của
đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.


14

1.2.4.

Thương tổn giải phẫu bệnh
Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay

hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác
nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi thường tiến triển nhanh qua các
giai đoạn [13]:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn
ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.
Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặp
nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối
lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [13].
1.3.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột

1.3.1.

Các đặc điểm chung
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặp

nhất là từ 4-9 tháng. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị
bệnh là trước một tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở
thời kỳ sơ sinh [7].
Bệnh gặp quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa đông xuân, là mùa
thường có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao [7].
Lồng ruột có thể gặp cả ở nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1
đến 3/1 [7].

1.3.2.

Đặc điểm lâm sàng


15

Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các triệu
chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột bao gồm:
Đau bụng:là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỷ lệ
dao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở
trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ
3-5 ngày có khi trên 7 ngày [7],[35]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, đau bụng của
lồng ruột ở trẻ còn bú thường xuất hiện đột ngột, dữ dội làm trẻ phải ngừng
mọi hoạt động bình thường. Cơn đau hết cũng đột ngột như lúc xuất hiện,
nhưng các triệu chứng là tái diễn sau giây lát [7].
Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay
sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn
sau đó có thể nôn ra dịch vàng xanh. Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nôn cao hơn và
thường nôn sớm hơn so với lồng ruột ở trẻ lớn[7]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu
hiệu ăn kém và một mỏi cũng thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng
và nôn kéo dài [7].
Phân máu: Máu có thẻ màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất
nhày hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay
sau cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa
máu xuất hiện ở 95% lồng ruột ở trẻ còn bú [7]. So với lồng ruôt ở trẻ nhỏ,
triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở lồng ruột trẻ lớn
không cao [13]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tủ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là
44% [8]. Theo Nguyễn Đức Hiệp, tỉ lệ phân có máu ở trẻ trên 2 tuổi lồng ruột
là 3,6% [13].
Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà
còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.

Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng. Sờ nắn
thấy khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán. Đặc điểm của khối lồng,


16

hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở
vùng mạn sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn
vào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều. Khi bệnh nhân đến muộn, bụng
chướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng. Tỷ lệ sờ
thấy khối lồng khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể
lên đến 85-90% [7].
Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.3.

Lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thăm
khám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng
ruột mà còn giúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay
lỏng [13].
1.3.3.1.

X quang
Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định

lồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khối
lồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại
tràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hoành khi có biến chứng
thủng ruột [15].
Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đoán

lồng ruột: kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua,
hình đáy chán hoặc hình móc câu. Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương
pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để
chẩn đoán LR [13].
Chụp X quang ổ bung có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán
lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụt
barite. Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình
như khi bơm barite [13].
1.3.3.2.

Siêu âm


17

Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình
bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu
âm còn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép [20]. Nếu lồng ruột kép thấy có
nhiều lớp ruột lồng vào nhau khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt
ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng),
vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng
được lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [20],[28],[41].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trong
chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán
được lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp
chỉ định điều trị được chính xác hơn [10].

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm điển hình của LR
Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên
lượng khối lồng chặt khi [3]:

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng.
Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột
và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm phát hiện
được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [10].
1.3.3.3.

Nội soi tiêu hóa


18

Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và
ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [13].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn
đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như
u, polype. Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo
lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [10],[18]. Tuy nhiên, nội soi đại
tràng thường không được chỉ định trong cấp cứu.
1.3.3.4.

Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều

lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng
ruột đến muộn khó chẩn đoán [13].
Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồng
ruột đến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa
chọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [38].

1.4.

Kết quả điều trị lồng ruột
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ

hoặc bằng phẫu thuật
1.4.1.

Các phương pháp tháo lồng không mổ
Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại

tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch
đẳng trương dưới hướng dẫn của siêu âm…[13].
Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan và
Stephens mô tả từ năm 1927. Thụt barite vào đại tràng để điều trị lồng ruột ở
trẻ em có tỉ lệ thành công là 90%. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt barite đại
tràng là bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc [13].
Phương pháp tháo lồng bằng thụt barite vào đại tràng theo dõi trên màn
chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh, Pháp,


19

Úc và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13]. Phương pháp này có
ưu điểm nổi bật là giúp thầy thuốc quan sát rất rõ tiến triển của khối lồng trên
màn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là barite rất
độc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm barite trào vào ổ bụng.
Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt barite, hiện nay một sô tác
giả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iot cản quang tan
trong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [30].

Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung
dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu Xquang là cả bệnh nhi và
thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo
lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu
Xquang kéo dài bằng chụp Xquang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [28].
Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu
(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch
nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay
thế bằng dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc
dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ 3-5
mmol/l và Na+ từ 130-150 mmol/l) để thụt [22]. Các dung dịch này không
cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm gần đây,
siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao và siêu âm
màu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt cho thủ thuật này.Đã có
rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này [21],[23],[31],
[34],[36]. Kết quả được tháo lồng cũng tương tự như phương pháp thụt barite
và tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn ở chỗ siêu âm hoàn toàn vô hại cho trẻ, Theo
Nguyễn Văn Sách (2011), tỷ lệ thành công của tháo lồng bằng nước dưới
hướng dẫn siêu âm là 94,8%, không có tai biến thủng ruột hay tử vong khi
thực hiện thủ thuật [12].


20

Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Farr (1926) đã dùng bơm không khí
để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khi
khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ
ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại. Năm
1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm không khí vào
đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến [14]. Theo

Sheils II (1991), kết quả thành công của phương pháp này đạt tới 87% [39].
Tại Việt Nam, phương pháp bơm hơi tháo lồng đã được áp dụng từ lâu, các
kết quả của Ngô Đình Mạc (1982) hay Hoàng Văn Hùng (1984) đều cho thấy
tỷ lệ thành công khá tương đồng là 86,1% và 88,6% [1],[4].
Như vậy có thể thấy, hơi (không khí) là vật liệu sẵn có, rẻ tiền, an toàn
và hiệu quả trong điều trị lồng ruột. Siêu âm thì có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao, đơn giản, an toàn và dễ thực hiện [42],[32]. Ưu điểm của phương pháp
tháo lồng bằng bơm hơi dưới hướng dẫn siêu âm so với dưới màn huỳnh
quang đó là: (1) Tránh phơi nhiễm với tia X, vì vậy không giới hạn thời gian
thực hiện. (2) Kết quả tốt; (3) Khảo sát được toàn bộ thành phần khối lồng;
(4) Có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây LR và những khối lồng
hồi-hồi tràng tồn lưu sau tháo lồng (4) Tỷ lệ biến chứng thấp [25].
Tuy nhiên, nhược điểm của SA trong chẩn đoán LR đó là: (1) Phụ thuộc
rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ đọc SA; (2) Bụng chướng hơi là một trở
ngại lớn cho SA rất dễ gây bỏ sót khối lồng, nhất với bác sĩ chưa có nhiều
kinh nghiệm. Để tránh điều này, việc khám đi khám lại nhiều lần nếu lâm
sàng còn nghi ngờ là cần thiết. Nếu vẫn không xác định được chẩn đoán, có
thể tiến hành bơm hơi tháo lồng để quan sát rõ hơn và phát hiện sự di chuyển
của khối lồng nếu có.
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật
Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.
Hutchinson đã công bố từ năm 1.


21

871, tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trong giai đoạn này cao trên
70% [35]. Hiện nay, kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột đã được cải thiện
đáng kể, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật vẫn chưa thống nhất.
Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường không có nguyên nhân thực thể, do đó

các tác giả đều thống nhất chỉ định phẫu thuật khi, tháo lồng không mổ thất
bại hoặc có chống chỉ định của các phương pháp tháo lồng không mổ [27],
[29],[30],[37],[40].
Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng
thường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết
nguyên nhân. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ
từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 bệnh nhân
có u đại tràng, 1 bệnh nhân có túi thừa Meckel, 1 bệnh nhân lồng ruột do dây
chằng, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử
vong và biến chứng sau mổ [9].
Một số tác giả cho rằng chỉ dưới 20% lồng ruột ở trẻ lớn là do nguyên
nhân thực thể [5],[13]. Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên
được điều trị như ở trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ
thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồng
không mổ.
1.4.2.1.

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở thường được áp dụng trong trường hợp lồng ruột có

chống chỉ định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu
hiện viêm phúc mạc, sốc, tai biến thưởng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có
nguyên nhân.
Sau khi vào ổ bụng khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay. Khối lồng
được đẩy ngược từ đầu khối lồng ngược chiều nhu động ruột. Hầu hết các tác giả
đều chỉ định cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đặc biệt những


22

trường hợp đường mổ nằm ở HCP [5]. Theo Paul M.C (2011) mạch máu nuôi
ruột thừa thường bị tắc sau tháo lồng nên cắt ruột thừa là cần thiết [35].
Một số tác giả đề xuất sau khi tháo lồng thành công để giảm tỉ lệ lồng
ruột tái phát, đoạn cuối hồi tràng sẽ được cố định vào manh tràng. Tuy nhiên
một số tác giả khác thấy kỹ thuật này là không cần thiết. Theo Nguyễn Thanh
Liêm, đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng, khi phẫu thuật nên cố định manh
tràng vào thành bụng và cắt ruột thừa [9].
1.4.2.2.

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)
Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ được sử dụng để đánh giá khả năng

thành công của phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc chẩn đoán xác
định lồng ruột để phẫu thuật mở [5]. Do thao tác qua dụng cụ nội soi nên
nhược điểm của PTNS là tháo lồng khó hơn và không có cảm giác xúc giác
bằng tay khi kiểm tra tình trạng ruột.
Phẫu thuật nội soi trong lồng ruột được áp dụng trong trường hợp bệnh
nhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng không có biến chứng và đến trước 24
giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát nhiều lần [5],[26]. Tuy vậy, chỉ
định cho phương pháp này vẫn chưa được thống nhất.
Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi không áp dụng được hoặc ít hiệu
quả trong trường hợp lồng ruột có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột, Tuy
vậy vẫn có thể được sử dụng nhưng một phương pháp hỗ trợ kết hợp với một
đường mở nhỏ ở rốn [5].
Đối với lồng ruột tái phát, hiện nay chỉ định phẫu thuật giống như lồng
ruột lần đầu [16],[37].
Đa số tác giả cho rằng PTNS không áp dụng trong những trường hợp
bệnh nhân sốc, có biểu hiện viêm phúc mạc và thủng ruột [5],[19],[24].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

23

2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tại

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, bằng phương pháp bơm hơi đại tràng tại giường
dưới hướng dẫn siêu âm.
2.1.1.
-

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân từ dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tại Bệnh viện
đa khoa Xanh Pôn trong khoảng thời gian nghiên cứu, chỉ lấy vào nghiên cứu
lần đầu, lần sau tính vào kết quả theo dõi.

-

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lồng ruột dựa vào tiêu chuẩn sau:
+ Lâm sàng: có các triệu chứng lâm sàng của LR như : (1) Đau bụng cơn;
(2)Nôn; (3) Ỉa máu; (4) Sờ được khối lồng.
+ Siêu âm lúc vào viện hoặc khảo sát khi bơm hơi tháo lồng có hình
ảnh của LR điển hình (hình bia, bánh sandwich,…)
2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp:

-

Bệnh nhân lồng ruột đã có biến chứng do tháo lồng tại tuyến trước.

-

Các trường hợp lồng ruột non: SA đường kính khối lồng <20mm, khối lồng
ngắn, khối lồng nằm ngoài khung đại tràng

-

Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi tháo lồng: viêm phúc mạc, sốc …
2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-

Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/2018 đến 31/12/2018

-

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, theo dõi dọc (trước và sau điều
trị), thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

24

2.3.2.

-

Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu tiến cứu từ ngày 1/1/2018
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đảm bảo đủ

tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
2.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử:
Số lần lồng ruột trước đây.
Các phương pháp điều trị đã dùng: tháo lồng không mổ hay phẫu thuật.
* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia nhóm tuổi như sau:
-

Dưới 24 tháng tuổi.
Từ 24-60 tháng tuổi.
Trên 5 tuổi.

* Giới tính: Nam/nữ
* Các triệu chứng lâm sàng được khai thác và ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:
-

Triệu chứng toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi

-

bẩn, bạch cầu tăng, sốc, …
Triệu chứng cơ năng:
+ Quấy khóc cơn: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào
viện tính theo giờ
+ Đau bụng: đau cơn hay liên tục, thời gian xuất hiện đến khi vào viện
tính theo giờ
+ Nôn: số lần, tính chất
+ Ỉa máu: thời gian từ khi đau bụng đến khi có ỉa máu tính theo giờ.
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu đến khi vào viện tính theo giờ.
-

Triệu chứng thực thể
+ Tình trạng bụng: Có phản ứng thành bụng, cảm ứng phục mạc hay

không; sờ thấy khối lồng hay không; vị trí khối lồng.
+ Thăm trực tràng: Sờ thấy đầu khối lồng hay không, có máu theo găng
hay không.


25

2.4.1.2.
-

Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng trước tháo lồng đánh giá

+ Vị trí khối lồng
+ Kích thước khối lồng, kiểu lồng ruột
+ Có dịch tự do ổ bụng hay không.
+ Có phát hiện bệnh lý nguyên nhân gây lồng ruột hay không.

-

Siêu âm ổ bụng trong khi tháo lồng đánh giá: tùy trường hợp nếu thất bại tiến
hành tháo tối đa thêm 2 lần
+ Vị trí, kích thước khối lồng
+ Sự thay đổi,di chuyển của khối lồng
+ Dịch khí khí tự do ổ bụng hay không
+ Khối lồng đã tháo hay chưa
-

Siêu âm ổ bụng sau tháo lồng phát hiện
+ Lồng ruột tái phát sớm
+ Khối lồng còn tồn tại (lồng ruột non,…)

- Xquang

bụng không chuẩn bị

+ Có hình ảnh tắc ruột hay không
+ Có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng không
-

Soi đại tràng
+ Thời điểm chỉ định nội soi đại tràng: sau khi bơm hơi tháo lồng để

tìm nguyên nhân gây lồng ruột
+ Nguyên nhân lồng ruột: có u, polype hay không
-

Chụp cắt lớp vi tính
+ Chỉ định khi gặp khó khăn trong chẩn đoán hoặc nghi ngờ có nguyên

nhân thực thể gây lồng ruột.
+ Vị trí khối lồng
+ Kích thước khối lồng