ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT sỏi túi mật ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (701.36 KB, 48 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN DUY
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN
CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN DUY
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN
CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRẦN HIẾU HỌC
HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Túi mật
TM
Ống mật chủ
OMC
Ống cổ túi mật
OCTM
Bệnh nhân
BN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước ÂuMỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [1], [2], [3]. Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ
yếu ở đường mật và sỏi trong gan. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự
phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất
béo, protein..), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán
và điều trị có chiều hướng tăng cao [4], [5], [6], [7], [8].
Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng. Nhiều bệnh nhân sỏi túi
mật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh
khác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật.
Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dưới
sườn phải. Diễn biến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn:
không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng. Các biến chứng của sỏi túi
mật bao gồm: hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm
tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định can
thiệp ngoại khoa, có thể là mổ nội soi hay mổ mớ, cấp cứu hay mổ phiên tùy
thuộc vào diễn biến của bệnh, đặc điểm bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế và
trình độ của phẫu thuật viên.
Ngày nay, tuổi thọ của người già càng tăng lên, dân số ngày càng già
hóa, đi kèm theo dó là các bệnh lý gặp ở lứa tuổi già ngày càng phổ biến. Sỏi
túi mật cũng là bệnh lý hay gặp ở người già. Với những đặc điểm biến đổi về
cơ thế, sinh lý, chức năng các cơ quan, cùng sự kết hợp của nhiều bệnh lý nội
ngoại khoa khác nhau mà triệu chứng, tiên lượng, kết quả điều trị sỏi túi mật
ở người già không giống như ở các lứa tuổi khác.
8
Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về sỏi túi mật, cũng như đã có một
số nghiên cứu nghiên cứu về sỏi súi mật ở người già nhưng hầu như đã khá
lâu. Vì vậy, để tìm hiểu về mối quan hệ giữa tuổi già và bệnh sỏi túi mật,
chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi túi mật ở người cao tuổi tại bệnh
viện Bạch Mai với 2 mục tiêu:
1.
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi túi
mật ở người cao tuổi.
2.
Đánh giá kết quả điều trị sỏi túi mật ở người cao tuổi tại Bệnh
viện Bạch Mai
9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu túi mật, đường mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật. [9],[10],[11],[12]
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng. TM
hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM).
Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trung
bình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml.
Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ.
Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan (Hình minh họa)
-
Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờ
trước của gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài
cơ thẳng to gặp bờ sườn bên phải Mặt trong TM không phẳng: niêm mạc có
nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi
tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.
10
-
Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái.
Thân TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ
chạy qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che
phủ TM ở mặt dưới.
-
Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ
túi mật phình to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật,
đầu dưới gấp vào ống túi mật. Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong
mạc treo này có động mạch túi mật đi vào cấp máu cho túi mật. Hai đầu của
cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là
một mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [13].
1.1.1.2. Ống cổ túi mật
-
Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC),
dài khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và
hơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một
góc mở ra trước.
-
Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho
phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong
phẫu thuật cắt TM. OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [15].
+ CTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần
phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [16].
+ OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [16].
+ OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC
dạng thay đổi này gặp 2 - 9% [15].
1.1.1.3 Động mạch túi mật
-
Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi,
ĐM đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong,
11
OCTM ở ngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên. ĐM đi từ dưới lên
trên, sang phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trường
hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống
trong mạc treo TM [14], [15], [17].
1.1.1.4. Thần kinh
Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi
-
dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh
X.
1.1.2. Tam giác gan mật, tam giác Calot
-
Tam giác gan mật: Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo
nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua.
-
Tam giác Calot: Tam giác Callot: Đã được Calot mô tả năm
1891. Tam giác Callot là tam giác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong,
ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên. Tam giác Calot hay thay đổi do
những bất thường của động mạch túi mật. Vị trí nguyên ủy của động mạch túi
mật trong tam giác chiếm khoảng 72%. Những biến đổi được ghi nhận về mặt
nội soi của động mạch túi mật khoảng 22% và có một động mạch túi mật chạy
dưới ống túi mật là 6% [14].
-
Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường
hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot
hay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM.
-
Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những
nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù
không quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có
thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật
12
Hình 1.2. A: Tam giác gan mật. B: Tam giác Calot
1.2. Những biến đổi về giải phẫu[2]
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên
-
quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM.
+ Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp
trong mổ xác là khoảng 0,03%.
+ Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM
nằm ở bên trái dây chằng tròn.
+ TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng
1/4000. TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống
gan trái.
- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa
trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn
được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong một vài
trườnghợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và
tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữa
hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạc
treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do.
13
Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây
hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn
trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [16].
Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật ( Hình ảnh minh họa)
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song
-
song hoặc xoắn.
+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp.
+ Ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng
20% trường hợp.
+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp
khoảng 5%.
Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn
cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn
thương đường mật. Tong khi đó, trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với
OGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể
bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ.
-
Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM
đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan
phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [16].
14
Hình 1.4. Những dạng của ống túi mật (Hình minh họa)
1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan
-
Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp
khoảng 50% trường hợp.
+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm
20% trường hợp. Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất
phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên. Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật.
Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong
mạc treo túi mật (gặp 6-16%). Trong trường hợp động mạch gan phải chạy
ngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật
và có thể bị cặp cắt trong cắt túi mật nội soi. Động mạch gan thường cho
nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật. Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động
mạch túi mật to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầm
với động mạch gan.
15
Hình 1.5. Những dạng của động mạch túi mật (Hình minh họa)
+ Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần
với ống túi mật và túi mật.
+ Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch
gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch
gan chung.
+ Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan
chung. Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay
động mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam
giác gan mật mà nằm dưới ống túi mật.Trong trường hợp này nó là cấu trúc
đầu tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống túi mật. Trường hợp hoán vị này có thể
gặp khi cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật
vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim.
+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất
phát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường.
16
1.2.4. Ống gan phụ lạc
Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các
-
trường hợp. Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải
hoặc gan trái đổ vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka)
thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật. Trong phẫu thuật, nếu không chú y tới
những ống này khi cắt túi mật thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau
mố.
1.3. Sinh lý túi mật
-
TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một
vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường
mật. Do vậy khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý
sau cắt TM. TM có các chức năng sinh lý sau:
-
Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu,
đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô
học cho thấy rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và
một số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một
đơn vị diện tích. Nước và điện giải như Na +, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.
Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần
so với dịch mật ở trong gan.
-
Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này
do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc
TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này
tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò kết dính trong việc
tích tụ các tinh thể cholesterol.
-
Chức năng vận động: Khi ăn, TM co bóp đẩy dịch mật xuống tá
tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thường
nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích
17
thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.
1.4. Đặc điểm người già
1.4.1. Định nghĩa người già:
Với đa số các nước phát triển quy định người cao tuổi là từ 65 tuổi trở lên.
Để đồng thuận giữa các quốc gia, UN lấy mốc 60 tuổi để xác định tuổi già [23].
Mốc tuổi này cũng được đề trong Luật người cao tuổi của Việt Nam [24].
1.4.2. Đặc điểm cơ thể già[25],[26]
1.4.2.1. Đặc điểm bệnh lí tuổi già
Đặc điểm chung: già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho
bệnh phát sinh và phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng và hiệu lực các
quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự
trữ các chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa,
giảm phản ứng của cơ thể, nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh
như nhiễm trùng, nhiễm độc, các stress.
Một đặc điểm cần đặc biệt lưu ý là tính chất đa bệnh lí, nghĩa là người
già thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩn đoán
nhưng nhiều bệnh khác kín đáo hơn, âm thầm hơn, có khi nguy hiểm hơn, cần
đề phòng bỏ sót. Vì vậy, khi khám bệnh, phải rất tỉ mỉ, thăm dò toàn diện để
có chẩn đoán hoàn chỉnh, xác định bệnh chính, bệnh phụ, bệnh cần giải quyết
trước, bệnh cần giải quyết sau. Chỉ cần chẩn đoán đầy đủ thì mới tránh được
những sai sót rất phổ biến trong điều trị bệnh ở người già.
Các triệu chứng ít khi điển hình, do đó dễ làm sai lạc chẩn đoán và đánh
giá tiên lượng. Bệnh ở người già bắt đầu không ồ ạt, các dấu hiệu không rõ rệt
cả về chủ quan cũng như khách quan, vì vậy phát hiện bệnh có thể chậm. Khi
toàn phát, các triệu chứng cũng không rõ rệt như ở người trẻ, do đó chẩn đoán
đôi khi khó, nhất là với người yếu sức, nhiều phương pháp thăm dò không
thực hiện được. Mặc dù xuất hiện kín đáo, triệu chứng không rầm rộ và tiến
18
triển âm thầm, bệnh ở người già mau ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn đến suy
kiệt nhanh chóng, bệnh dễ chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời. Về tiên
lượng, không bao giờ được chủ quan.
Khả năng hồi phục bệnh ở người già kém. Do đặc điểm cơ thể già đã suy
yếu, đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc (trong đó có nhiều bệnh mạn
tính) nên khi đã qua giai đoạn cấp tính, thường hồi phục rất chậm. Vì vậy,
điều trị thường lâu ngày hơn và sau đó thường phải có một giai đoạn an
dưỡng hoặc điều dưỡng. Song song với điều trị, phải chú ý thích đáng đến
việc phục hồi chức năng, phải kiên trì, phù hợp với tâm lí, thể lực người tuổi
cao.
Những bệnh thường gặp ở người tuổi cao:
-
Bệnh tim mạch, thường gặp cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến
mạch máu não, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch...
-
Bệnh hô hấp: viêm phế quản mạn, giãn phế nang, COPD, ung thư phổi
-
Bệnh tiêu hóa: ung thư gan, xơ gan, viêm túi mật….
-
Bệnh thận và tiết niệu: viêm thận mạn, viêm bề thận mạn, sỏi tiết niệu, u tuyết
tiền liệt
-
Bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng axit uric
máu.
-
Bệnh xương và khớp: loãng xương, thoái khớp, bệnh gout...
-
Bệnh tự miễn: những loại có tự kháng thể kháng globulin, tự kháng thể kháng
nhân, tự kháng thể đặc hiệu ...
-
Bệnh mắt: phổ biến là đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và mạch mạc, xơ
cứng tuần tiến các mạch võng mạc.
-
Bệnh tai – mũi – họng: giảm thính lực, rối loạn tiền đình, ung thư (xoang
hàm, xoang sàng, )
- Bệnh răng – hàm – mặt: u lành tính, u ác tính khoang miệng..
19
- Bệnh ngoài da: ngứa tuổi già, dày sừng tuổi già, u tuyến mồ hôi, rụng
tóc, tổn thương tiền ung thư và ung thư hắc tố..
- Bệnh tâm thần: thường gặp bệnh Alzhermer.
- Bệnh thần kinh: rối loạn tuần hoàn máu não, u trong sọ, hội chứng
ngoài bó tháp (nhất là bệnh Parkinson)…
Người già thường có sự phối hợp phức tạp của các bệnh lý trên.
1.4.2.2. Điều trị bệnh người già.
Cũng như bất cứ nguyên nhân nào, điều trị phải toàn diện, xác định rõ
nguyên nhân và có biện pháp hiệu nghiệm và an toàn nhất để điều trị.
Riêng bệnh nhân già, cần đặc biệt chú ý đến vấn đề nâng đỡ cơ thể, tạo
điều kiện thuận lợi để chữa bệnh, nhất là phải nuôi dưỡng tốt, hỗ trợ tinh thần,
tư tưởng.
Ở cơ thể già, việc hấp thụ thuốc vào mô tế bào kém hơn về tốc độ cũng
như mức độ, chuyển hóa của dược chất không hoàn chỉnh, khả năng chống
độc của cơ thể kém, khả năng bài xuất dược cũng giảm; khối nhu mô cơ thể
giảm, ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc. Mặt khác, mức nhạy cảm của cơ thể
đối với thuốc cũng thay đổi, vì vậy biến chứng cũng nhiều hơn. Do đó, khi
dùng thuốc phải chú ý: tác dụng chữa bệnh của thuốc ở người già xuất hiện
chậm và kết quả kém hơn; tác dụng phụ nhiều hơn, kéo dài, khó chấm dứt (kể
cả khi ngừng thuốc).
Nguyên tắc dùng thuốc ở người tuổi cao: nếu có phương pháp chữa bệnh
nào hiệu nghiệm mà không cần đến thuốc thì không nên dùng thuốc. Nếu nhất
thiết phải dùng thuốc để chữa thì dùng càng ít loại thuốc một lúc càng tốt. Khi
đã chọn được thuốc phải dùng, nên sử dụng liệu pháp nào an toàn và đơn giản
nhất. Chọn liều lượng thích hợp, đạt hiệu quả cao nhất, không gây tai biến
hoặc gây nhiễm độc. Khi dùng thuốc trong một thời gian dài, phải theo dõi,
kiểm tra, ghi chép, sơ kết, tổng kết từng đợt.
20
1.4.2.3. Phẫu thuật đối với người tuổi cao
Với mổ cấp cứu, phải cân nhắc giữa lợi hại của cuộc mổ gây ra. Bn có
thực sự cần phải mổ cấp cứu không, mổ thì BN được gì, những nguy cơ của
cuộc mổ là gì. Luôn chuẩn bị tốt BN, những tình huống có thể xảy ra.
Với mổ phiên, do có thời gian hơn nên phải chuẩn bị kĩ hơn, nhưng cần
phải: kiểm tra toàn diện, từ đó đánh giá tình hình sức khỏe bệnh tật; làm công
tác tư tưởng với bệnh nhân làm cho họ yên tâm, tin tưởng và hợp tác với
chuyên môn; nâng cao thể lực, sức khỏe người bệnh để họ có thể chịu đựng
được phẫu thuật, nhất là những trường hợp mổ lớn; chuẩn bị tiền mê tốt trước
khi phẫu thuật. Trong kiểm tra toàn diện trước khi mổ, phải hết sức coi trọng
tiền sử người bệnh (nhất là những phẫu thuật, những lần cấp cứu trước), phải
chẩn đoán rất tỉ mỉ, gồm bệnh chính, bệnh phụ, tình trạng sức khỏe chung.
Đối với vấn đề gây mê cần lưu ý là so với cơ thể trẻ, mức dự trữ của các
hoạt động chức năng, cơ cấu thích nghi ở người già kém hơn, đặc biệt là khả
năng tự điều chỉnh. Mặc khác, hệ tim mạch đã suy yếu, kém chịu đựng một
khối lượng dung dịch truyền vào theo đường tĩnh mạch. Thiếu máu cơ tim
gây bất lực trong hôn mê, giảm oxy và mất máu. Người tuổi cao ít nhiều có
suy hô hấp nên dễ có biến chứng khi gây mê.
Chăm sóc và hồi phục sau phẫu thuật: với suy giảm chức năng các cơ
quan, suy giảm về dinh dưỡng người già thường có thời gian hồi phục , lành
vết mổ lâu hơn, dễ gặp phải các biến chứng hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn so với
người trẻ… Đến nay, tuy tỉ lệ tử vong trên người cao tuổi đã giảm đi theo
từng thập kỉ ( 20% trong những năm 60 xuốn còn 5-6% trong những năm 80
của thế kỉ 20) nhưng vẫn còn cao hơn nhóm trẻ tuổi từ 3-5 lần.
1.5. Quá trình tạo sỏi
-
Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol, muối mật, sắc
tố mật, protein, chất béo , nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ bình
21
thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch mật. Do ảnh
hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo
thành sỏi.
Sỏi TM được hình thành do một số nguyên nhân sau[17]:
-
Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc TM
viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol. Các tế bào
viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo
khả năng kết tủa và hình thành sỏi.
-
Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và
muối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật
từ đó hình thành sỏi.
-
Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành
sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên
các tinh thể Cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo
thành sỏi Cholesterol, thường hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đường,
phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp
Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão
hoà Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể
nói rằng hiện tượng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện,
bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết
niêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành.
Ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là
sỏi sắc tố. ở Nhật nói riêng, các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi
sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối
Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chất
không xác định khác, có hai loại đen và nâu.
-
Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
22
bilirubinat. Nó có màu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin
không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong
mật gia tăng. Thường gặp trong huyết tán và trong xơ gan.
-
Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci
bilirubinat kết tủa. Nó có màu nâu hoặc màu vàng, được thành lập do sự thuỷ
phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase
của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci
trong mật. Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường
mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là hậu quả của
giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật.
1.6. Triệu chứng sỏi tuí mật
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Khoảng 90 % sỏi túi mật không có triệu chứng. Chỉ có một tỉ lệ rất
nhỏ (2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên. Sau 10 năm, các triệu chứng giảm
dần, điều này có thể do các sỏi nhỏ hone dường như gây triệu chứng nhiều
hơn lớn hơn.
Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là
cơn đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng
và xiên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không
giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài
hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn).
Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc
về đêm.
Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát
sau xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có
thể do loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.
23
Triệu chứng viêm túi mật cấp
Khoảng 1–3 % số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp,
thường gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống như trong đau
bụng mật nhưng dai dẳng hơn và nặng:
+ Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp
tính kéo dài hàng giờ. Ngoài ra người bệnh có thể có những triệu chứng
không đặc hiệu như: khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…
+ Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở ngưòi già, bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt.
+ Co cứng hạ sườn phải.
+ Phản ứng thành bụng.
+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật
viêm bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng
túi mật. Người đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng nặng.
Triệu chứng viêm túi mật mạn
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,
thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi ngày, ít
nhất là 3 tháng).
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.2.1. Xét nghiệm
24
Đối với sỏi túi mật không có triệu chứng thì thường ít có biến
đổi bất thường trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý
khác kèm theo hoặc nguyên nhân gây ra bệnh.
Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa
máu (bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan
thận. Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi.
1.6.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện
chẩn đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95 % [18].
Một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 194 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đức
cho biết độ nhạy của siêu âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ
có các máy siêu âm thế hệ mới cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âm
mới. Siêu âm đơn giản, nhanh và không xâm hại. Được sử dụng thường
xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương pháp được lựa chọn để phát
hiện viêm túi mật cấp.
Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của sỏi túi mật (một sỏi lớn hay một khối
nhiều sỏi nhỏ) trong một túi mật co th t là dấu hiệu WES: W (Wall-thành túi
mật), E (Echogenicity-phản âm của sỏi), S (Shadowing-bóng lưng) thấy ở hố
túi mật: hai đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách
bằng một đường giảm âm mỏng, với bóng lưng siêu âm.
Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm
đặc biệt khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm
25
Hình1.6: Dấu hiệu WES trong viêm túi mật
cấp ( hình ảnh minh họa)
Chụp X quang :
X quang bụng không chuẩn bị: Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi
cản quang, nhưng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang . Trên X quang là hình
ảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm.
Ngoài ra, còn có thể chụp đường mật uống, chụp túi mật và các đường
mật qua tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phương
pháp này ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi mật.
Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng đối với sỏi túi mật đơn
thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ,
ung thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật
ngoài gan.
MRI đường mật:
Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hang đầu trong chẩn đoán sỏi
mật, nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần
1.6.3. Sỏi túi mật và người già
