NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP tại KHOA TAI mũi HỌNG BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN LƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT
TUYẾN GIÁP TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN LƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NIM TRONG PHẪU THUẬT
TUYẾN GIÁP TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quang Trung


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

ĐM

: Động mạch

EMG

: Electromyographic

IONM

: Intraoperative Neuromonitoring

NIM

: Nerve integrity monitor

NKQ

: Nội khí quản

P

: Phải

PTV

: Phẫu thuật viên

T

: Trái

TG

: Tuyến giáp

TK

: Thần kinh

TKTQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

TMH

: Tai mũi họng


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyến
giáp. Kỹ thuật này hiện tại đang được thực hiện bởi phẫu thuật viên ở nhiều
chuyên khoa như: khoa Ngoại, Ung bướu, khoa Nội tiết, khoa Tai Mũi Họng.
Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo về giải
phẫu vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó. Hầu hết các nghiên cứu trong
nước và thế giới cho thấy: tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp đặc biệt là
các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao. Một trong
những biến chứng hay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổn thương
thần kinh thanh quản quặt ngược. Tổn thương này thường gây ảnh hưởng
nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ [1],[2],[3],[4].
Các nghiên cứu cho thấy các biến thể giải phẫu là một yếu tố quan trọng
trong chấn thương thần kinh quặt ngược. Với hơn 25 biến thể giải phẫu của
dây thần kinh quặt ngược, việc nhận diện trực quan có thể khó khăn ngay cả

đối với các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm. Các biến thể không thể dự đoán
trước được, cũng không nhận dạng trực quan luôn nguy cơ liệt sau phẫu thuật
[5]. Tỷ lệ biến chứng liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược thay đổi từ
0,5% đến 20% tùy vào loại bệnh (vị trí khối u, u lành tính, hay ác tính...), loại
phẫu thuật lần đầu hay phẫu thuật lại, mức độ cắt bỏ tuyến giáp, và phụ thuộc
kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6],[7].
Phẫu thuật tuyến giáp được xếp vào loại phẫu thuật đầu cổ, nhiều
nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện bởi bác sỹ Tai
Mũi Họng với thao tác chủ động bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược đã
đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được các tai biến.
Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược là một trong những
biến chứng nghiêm trọng nhất trong phẫu thuật tuyến giáp. Do đó chủ động


8

xác định bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật tuyến
giáp là mối quan tâm đặc biệt của các phẫu thuật viên.
Trên thế giới trong những năm gần đây việc sử dụng các thiết bị giám
sát dây thần kinh ngày càng tăng để làm giảm tỷ lệ biến chứng thần kinh trong
phẫu thuật tuyến giáp [3]. Ở Mỹ và Đức sử dụng thiết bị theo dõi dây thần
kinh trong phẫu thuật được sử dụng thường xuyên và nó được xem là tiêu
chuẩn vàng, ở các nước việc sử dụng các thiết bị theo dõi thần kinh trong
phẫu thuật đang được các bác sĩ sử dụng đặc biệt là các phẫu thuật viên tai
mũi họng và đầu mặt cổ đã làm giảm tỷ lệ tổn thương dây thần kinh thanh
quản quặt ngược trong mổ [8],[9].
Ở Việt Nam sử dụng thiết bị giám sát thần kinh trong phẫu thuật tuyến
giáp còn chưa được sử dụng. Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội bắt đầu sử dụng NIM trong phẫu thuật tuyến giáp từ tháng 10 năm 2017
và chưa có đánh giá tổng kết nào, chính vì vậy tôi thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu ứng dụng NIM trong phẫu thuật tuyến giáp tại Khoa Tai Mũi Họng
bệnh viện Đại Học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1.Mô tả qui trình lắp NIM, phân tích các yếu tố gây nhiễu.
2.Phân tích ứng dụng của NIM trong phẫu thuật tuyến giáp.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500,
Albucosi mô tả từ những năm 1000. Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỷ lệ
tử vong 20%-40% do các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, hạ canxi huyết,
liệt dây thanh, suy giáp, suy cận giáp… mà nguyên nhân không được giải
thích rõ ràng, phẫu thuật tuyến giáp được xếp là loại phẫu thuật đe doạ tính
mạng bấc nhất. Viện Y Học Hàn lâm Pháp năm 1850 đã phải ban hành cấm
phẫu thuật tuyến giáp [10].
Trên thế giới có nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như: Kocher, Halsted,
Billrorth [10]… đã đi sâu vào nghiên cứu nhằm khắc phục những kết quả tồi
tệ và nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Kocher người được nhận giải Nobel
Y Học năm 1909 cho thành tựu nghiên cứu về phẫu thuật tuyến giáp, đã
khẳng định vai trò của động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu cho
tuyến cận giáp, từ đó đề ra phương pháp phẫu thuật bảo tồn các nhánh nuôi
tuyến cận giáp, tránh được biến chứng suy tuyến cận giáp, hạ Canxi huyết.
Kocher, Billrorth và nhiều phẫu thuật khác đã tránh gây tổn thương cho TK
TQQN bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh. Bier đã đề nghị phương
pháp phẫu thuật có bộc lộ dây TK TQQN để đảm bảo không gây tổn thương.
Coller và Boyden đã đề ra kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp, nhờ đó tránh

được biến chứng thần kinh thanh quản trên.
Cho đến ngày nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới (kính lúp phẫu
thuật, hệ thống theo dõi thần kinh NIM, dao siêu âm, dao ligasure…) cách thức
tiếp cận phẫu thuật mới như: phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi,
phẫu thuật Robot… phẫu thuật tuyến giáp ngày một hoàn thiện hơn.


10

Hệ thống điện cơ theo dõi liên tục sự toàn vẹn của dây thần kinh sọ được
Krauze đưa ra từ năm 1898 và được Delgado sử dụng hệ thống theo dõi ngay
trong mổ vào năm 1979. Kể từ đó, theo dõi sự toàn vẹn của dây thần kinh
trong mổ là phương tiện rất quan trọng trong phẫu thuật. Phương tiện này đã
giúp làm giảm tỷ lệ tổn thương dây thần kinh [11].
Năm 2004: Dralle và CS nghiên cứu về kết quả sử dụng thiết bị giám sát
thần kinh trong phẫu thuật cắt tuyến giáp. Nghiên cứu được thực hiện với 3
nhóm bệnh nhân. Nhóm I phẫu thuật tuyến giáp không bộc lộ TK TQQN.
Nhóm II phẫu thuật tuyến giáp xác định thần kinh bằng mắt thường. Nhóm III
phẫu thuật tuyến giáp có bộc lộ thần kinh và sử dụng thiết bị giám sát thần
kinh, thiết bị theo dõi điện cơ. Tác giả kết luận phẫu thuật tuyến giáp có sử
dụng thiết bị theo dõi, nhận diện thần kinh TQQN là tiêu chuẩn vàng để
phòng tránh tổn thương [12].
Năm 2004: Randolph GW, Kobler JB, Wilkins J. Nhận dạng và đánh giá
thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật tuyến giáp [13].
Năm 2008 Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A,
Nhóm nghiên cứu IONM của Đức có nghiên cứu về giám sát thần kinh trong
phẫu thuật tuyến giáp [14].
Năm 2009: Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P. Neuromonitoring trong
phẫu thuật tuyến giáp: thái độ, mô hình sử dụng và dự đoán sử dụng trong số
các bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp [15].

Năm 2011: Randolph GW, Dralle H có nghiên cứu về giám sát dây thần
kinh quặt ngược trong phẫu thuât tuyến giáp và cận giáp [16].
Năm 2013: Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR cộng sự có nghiên
cứu giám sát thần kinh thanh quản trong phẫu thuật tuyến giáp [17].
Năm 2014: Randolph GW, Kamani D. Giám sát thần kinh thanh quặt
ngược trong phẫu thuật ung thư tuyến giáp [18].


11

Năm 2016: Barczyński M, Randolph GW, Cernea C, Nhóm nghiên cứu
giám sát thần kinh quốc tế trong tuyến giáp và phẫu thuật tuyến cận giáp
Khảo sát quốc tế về nhận dạng và theo dõi thần kinh trong phẫu thuật tuyến
giáp [19].
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [20],[21]. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên
sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp.
Từ đó đến nay đã có một số tác giả nghiên cứu về u tuyến giáp như: Tạ
Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua siêu âm.
Lê Văn Quảng, Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng [22]. Năm 2006, tác
giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật
của u lành tính tuyến giáp [23]. Năm 2012 Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu
nhân tuyến giáp [24]. Năm 2013 Hà Ngọc Hưng nghiên cứu về phẫu thuật
Basedow [25]. Năm 2014 Lê Anh Đức nghiên cứu “đánh giá kết quả phẫu
thuật u tuyến giáp lành tính một bên có sử dụng dao siêu âm” [26].
Tại BV Việt Đức bắt đầu sử dụng hệ thống NIM 3.0 từ năm 2010 để theo
dõi và phát hiện dây thần kinh VII trong phẫu thuật u dây thần kinh số VIII.

Năm 2012 tác giả Đồng Văn Hệ công bố kết quả nghiên cứu trên 18 bệnh
nhân mổ u dây thần kinh số VIII có sử dụng hệ thống NIM 3.0 để theo dõi
giám sát dây thần kinh số VII [11].
Năm 2016 BV Đại học Y Hà Nội đã áp dụng hệ thống theo dõi giám sát
thần kinh trong phẫu thuật cột sống.
Tháng 6 năm 2015 tác giả Nguyễn Quang Trung nghiên cứu công bố
trên tạp chí Tai mũi họng Việt Nam các mốc tìm dây TK TQQN trong phẫu


12

thuật tuyến giáp [27]. Đến nay chúng tôi chưa thấy các tác giả chú ý theo dõi
kết quả điều trị phẫu thuật tuyến giáp có sử dụng NIM trong quá trình phẫu
thuật. Đây là lý do để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này.
1.2. Sơ lược về giải phẫu tuyến giáp
1.2.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp có hình chữ U, là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm
2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và
được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.

Hình 1.1. Tuyến giáp (nhìn trước) [28]
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm. Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là
sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ khít họng dưới, khí quản, rãnh khí- thực quản, thần
kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên và thanh quản. Phía
trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vai móng, cơ ức
móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các thành phần của
nó. Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo trước

13

và sau nên tuyến giáp di động theo nhịp nuốt. Đặc tính này cho phép phân
biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không di
động theo nhịp nuốt [29], [30].
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, lớp giữa cân cổ sâu bao bọc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức
giáp và mạc trước khí quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích
của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng. Thuỳ tháp là một phần nhu mô
tuyến giáp có hình kim tự tháp. Thuỳ tháp bản chất là phần dưới của ống giáp
lưỡi và có thể được gắn vào xương móng bởi một nhóm mô sợi liên kết. Thuỳ
tháp xuất hiện trong khoảng 55% số trường hợp và thường gặp nhiều hơn ở
bên trái của eo giáp. Chiều dài trung bình của thuỳ tháp ở nam giới là 14 mm
và 29 mm ở nữ giới. Đây là một vị trí tiềm tàng cho việc để sót nhu mô trong
phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và là nguyên nhân của nhiều trường hợp
bướu giáp tái phát [31], [32]. Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô
sợi liên kết mỏng giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô
tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân
thùy đồng thời mang theo các vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài
cùng là bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân
tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý
khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng
xung quanh là tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.
Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là
một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang tuyến là
các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa
chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào,
màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo

đặc hay loãng [33], [34].


14

1.2.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp
- Bao tạng dính chặt TG vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.
1.2.3. Mạch máu, thần kinh tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động
mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng
bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của
động mạch cảnh ngoài. Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay
chỗ chia đôi. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai
móng và cơ giáp móng phủ lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của thuỳ bên
cho một nhánh sâu vào trong tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động
mạch đối bên [28], [29], [30].

Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp [28]


15

Động mạch giáp dưới: Tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở

gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.

Hình 1.3. Động mạch giáp dưới [28]
1: Tuyến giáp; 2: Động mạch cảnh chung; 3: Động mạch giáp dưới;
4: TK thanh quản quặt ngược; 5: Thân giáp cổ.
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới [29].


16

1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ
vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải. Vùng đầu cổ có 200
hạch bạch huyết, các hạch bạch huyết vùng cổ được chia làm 7 vùng từ I - VII
Theo hội đầu cổ Hoa Kỳ [35]
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.
Mạch bạch huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng
lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu
vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch
cổ bên ở bên đối diện.


17

Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp có sự
thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp ung thư
tuyến giáp có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

Hình 1.4. Phân nhóm hạch theo hội đầu cổ hoa kỳ [35]
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và
khoang bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong
ung thư tuyến giáp.
1.3. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược

1.3.1. Nguyên ủy, đường đi và chi phối của dây thần kinh thanh quản quặt ngược
* Nguyên ủy và đường đi: Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK
TQQN) (Thần kinh hồi quy, thần kinh thanh quản dưới) là một nhánh của dây
thần kinh X, nguyên ủy bên phải khác với bên trái.
TK TQQN (P) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo phía trước động
mạch dưới đòn phải. TK TQQN (P) cuộn vòng phía dưới và sau của động
mạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên phía trên tới bờ bên khí quản ở sau
động mạch cảnh chung. Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nó tiến sát
động mạch giáp dưới, bắt chéo động mạch ở trước, ở sau hay đi giữa các
nhánh của động mạch.


18

TK TQQN (T) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo trước cung động
mạch chủ, do đó TK TQQN (T) có một đoạn đi ở trong ngực. Từ nguyên ủy
TK TQQN (T) cuộn vòng phía dưới và sau quai động mạch chủ ngay sau chỗ
bám của dây chằng động mạch tới chỗ lõm của cung rồi đi ngược lên trên tới
cạnh bên của khí quản [36].
Ở vùng cổ TK TQQN có thể đi trong hay ngoài rãnh khí – thực quản và
cho các nhánh nhỏ đi tới chi phối cho khí quản và thực quản và liên hệ mật
thiết với mặt trong của tuyến giáp. Khi đi tới thanh quản, TK TQQN đi giữa
sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào
thanh quản. Do nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau nên đường đi ở cổ
của TK TQQN phải và trái có sự khác nhau [37], [38].

Hình 1.5. Dây TK TQQN nhìn từ phía sau [28]
2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 8: TK X (P): 15:
TK TQQN (P) 23: TK X (T) 25: TK TQQN (T)
Bên phải: TK TQQN đi từ dưới lên theo hướng chếch dần từ ngoài vào trong.

Bên trái: TK TQQN đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng đứng.


19

So với thực quản thì TK TQQN (P) đi dọc theo bờ phải của thực quản
còn TK TQQN trái đi ở phía trước của thực quản (hình 1.4).
Khi đi vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của dây
thanh. Thần kinh thanh quản quặt ngược chia thành hai nhánh trước và sau.
Một số trường hợp không có TK TQQN thật sự mà thần kinh thanh quản
dưới không quặt ngược. Nó tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạy
vắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản. Thần kinh thanh quản “không
quặt ngược” gặp ở bên phải khoảng từ 0,6- 1% nhiều hơn bên trái (khoảng
0,4%) và thường kèm theo sự bất thường giải phẫu của các mạch máu lớn.
* Chi phối: Dây TK TQQN chia nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của
thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do nhánh của dây thanh quản trên chi
phối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, là cơ mở duy nhất của thanh quản. Khi
TK TQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh môn:
Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít, kèm theo có
khó thở ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra người bệnh còn bị mất phản xạ đóng
thanh môn đột ngột (Phản xạ bảo vệ đường hô hấp dưới), bị sặc do rối loạn hoạt
động của thanh thiệt [36]. Thần kinh TQQN tiếp nối với nhánh trong của thần
kinh thanh quản trên và cung cấp các sợi cảm giác tới niêm mạc thanh quản ở
dưới các nếp thanh âm. Thần kinh cũng vận chuyển các sợi cảm giác từ những
thụ thể sức căng của thanh quản. Có rât nhiều yếu tố làm tổn thương dây TK
TQQN nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới đôi tay của phẫu thuật viên
thiếu kinh nghiệm. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã khẳng định
nguyên nhân chủ yếu của tổn thương TK TQQN là do thầy thuốc gây nên [38].
1.3.2. Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TK TQQN
Liên quan với tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược: Khi đi vào vùng

cổ, TK TQQN được tìm thấy ở trong tam giác thần kinh thanh quản quặt
ngược, giới hạn bởi: thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài, khí quản và
thực quản ở trong, thùy giáp ở phía trên. Đỉnh của tam giác TK TQQN quay


20

xuống dưới nên quá trình tìm và bộc lộ TK TQQN thường bắt đầu từ đỉnh của
tam giác này. Thường gặp TK TQQN có mầu trắng bóng, kích thước từ 1- 3
mm chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đi cùng [39]. Những biến đổi về
liên quan của các TK TQQN ở gần thanh quản có ý nghĩa quan trọng trong
phẫu thuật tuyến giáp. Thần kinh không luôn luôn nằm trong rãnh khí - thực
quản (vị trí được bảo vệ) mà có thể hơi ở trước rãnh (thường thấy ở bên phải)
và nó có thể nằm ngoài rõ rệt so với khí quản ngang mức phần dưới của tuyến
giáp. Ở bên phải thần kinh thường nằm trước hoặc sau hoặc đan xen với các
nhánh tận cùng của động mạch giáp dưới, trong khi đó ở bên trái thần kinh
thường nằm sau động mạch, ít khi đi trước.Thần kinh có thể tách ra các nhánh
cho thanh quản trước khi nó chạy ở sau sừng dưới sụn giáp.
Nghiên cứu liên quan giải phẫu giữa TK TQQN và khí quản, Berlin quan
sát thấy TK TQQN phải nằm trong rãnh khí – thực quản chỉ chiếm khoảng
59% số trường hợp và nó có thể nằm phía ngoài cách khoảng 1cm so với khí
quản. Ở bên trái TK TQQN nằm trong rãnh khí – thực quản gặp khoảng 70%
số trường hợp.
* Liên quan với động mạch giáp dưới: Thần kinh thanh quản quặt ngược có
thể đi trước, đi sau hoặc đi giữa các nhánh của động mạch này [30].

Hình 1.6. Liên quan của thần kinh TQQN và ĐM giáp dưới [31]
A: TK đi sau ĐM; B: TK đi trước ĐM; C: TK đi giữa các nhánh ĐM

21

Tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúc
này, Hollinshead đã đưa ra kết luận: Ở bên phải, số trường hợp TK TQQN đi
giữa các nhánh của động mạch giáp dưới chiếm khoảng 50%, số trường hợp
TK đi sau động mạch là 25%, số còn lại đi trước động mạch. Ở bên trái, 50%
số trường hợp TK TQQN đi sau động mạch, 10- 12% đi giữa các nhánh nhỏ
của động mạch. Tác giả Makay và CS (2008) lại đưa ra một kết quả hoàn toàn
khác biệt là ở bên phải: 64,1% và bên trái: 71,5% số bệnh nhân có TK TQQN
đi ở sau động mạch giáp dưới [37].
So sánh hai bên về mối liên hệ giữa TK TQQN và động mạch giáp dưới,
Campos và cộng sự nghiên cứu và cho thấy khoảng 63% số trường hợp có sự
khác biệt giữa hai bên. Do có sự không ổn định về liên quan giải phẫu như
vậy nên trước khi thắt và cắt động mạch giáp dưới phải tìm và cách ly thần
kinh thanh quản quặt ngược [37], [40], [41].
Liên quan với dây chằng Berry (Dây chằng treo sau): Dây chằng Berry,
ban đầu khi mô tả nó vào năm 1888, Berry gọi nó là dây chằng treo tuyến giáp.
Dây chằng gồm hai lớp nối từ tuyến giáp đến khí quản (nối thùy giáp với mặt
sau bên của vòng sụn khí quản 1&2). Dây chằng Berry dài từ 8 - 11mm, dày từ
2 - 7mm, bản chất là mô liên kết lỏng lẻo nên dễ dàng bóc tách khỏi khí quản
trong quá trình phẫu thuật. Đây là một cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu
thuật tuyến giáp. Động mạch giáp dưới cho một nhánh chạy ngay sát và dọc
theo bờ dưới của dây chằng Berry. Đôi khi có một phần nhu mô tuyến giáp lấn
vào trong dây chằng Berry. Ở vùng này, thần kinh thanh quản quặt ngược gắn
rất chặt với lớp cân và mạch máu ngay dưới dây chằng. Nghiên cứu của Uen và
CS [39]: Tỷ lệ thần kinh đi trong dây chằng Berry ở bên phải là 99,6%, bên trái
là 86,6%, số còn lại đi phía ngoài dây chằng. Theo quan sát của tác giả thần
kinh được tìm thấy trong vòng 3mm phía trong dây chằng Berry. Nghiên cứu
của Berlin cho thấy có 75% số trường hợp TK TQQN đi sâu phía trong dây
chằng, 25% số trường hợp thần kinh đi xuyên qua hoặc đi nông ngay phía

ngoài dây chằng. Ngoài ra, có từ 7- 10% số trường hợp thần kinh đi xuyên qua


22

nhu mô tuyến giáp. Do đó khi phẫu tích bóc tách dây chằng Berry phải thận
trọng để tránh tổn thương thần kinh [40], [42].
1.3.3. Liên quan với thùy củ Zuckerkandl
Thùy củ Zuckerkandl là một phần nhu mô tuyến giáp nhô ra nhiều nhất ở
mặt rìa bên của thùy giáp. Thùy này được Emily Zuckerkandl mô tả năm 1902
và ông gọi nó như một củ sau tuyến giáp. Đến giữa những năm 1980 thùy củ
Zuckerkandl vẫn không được các phẫu thuật viên và các nhà giải phẫu học
quan tâm đến. Tuy nhiên sau đó nó đã thu hút được sự chú ý của một số bác sỹ
phẫu thuật. Họ đã gọi nó như là một mốc giới hạn cho vị trí của dây thần kinh
thanh quản dưới và tuyến cận giáp. Thùy này có hình tròn, giống hạt đậu hoặc
hình tam giác. Vị trí hay gặp nhất là ngang mức dây chằng Berry nhưng cũng
có thể gặp ở 1/3 trên, giữa hoặc dưới của bờ rìa ngoài thùy giáp [37], [42], [43].
Phân độ thùy củ Zuckerkandl [44]:
-

Độ 0: Không nhìn thấy

-

Độ 1: Gờ khối dầy lên ở rìa bên thùy giáp (< 0,5cm)

-

Độ 2: Lồi dưới 1 cm (từ 0,5- 1cm).

-

Độ 3: Lồi trên 1 cm
Thần kinh thanh quản quặt ngược thường đi chìm sâu và ở phía trong so
với thùy củ Zuckerkandl. Ngoài ra thần kinh có thể đi ở phía trước ngoài thùy
củ trước khi chui qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản [42], [44], [45], [46].

Hình 1.7. Thùy củ Zuckerkandl [47]


23

* Liên quan với sừng dưới sụn giáp
Khi đi tới thanh quản, TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn
nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản. Thần kinh đi dần vào
sâu ngay bên dưới cách sừng dưới cánh sụn giáp khoảng 0,5- 1,2 cm. Sừng
dưới sụn giáp là một mốc chỉ điểm để tìm dây TK TQQN. Việc tìm sừng dưới
sụn giáp khá dễ dàng bằng cách lần ngón tay theo bờ sau cánh sụn giáp, đi
dần từ trên xuống phía dưới [37], [40], [43],[48].
1.3.4. Nguyên nhân tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật
Khi tổn thương dây thần kinh thanh quản, thần kinh chi phối cho hoạt
động của thanh quản bị gián đoạn gây liệt cơ dây thanh, nhiều khi rất khó để
phát hiện được chính xác nguyên nhân. Các nguyên nhân gây liệt dây thanh
do cơ chế chấn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật
tuyến giáp bao gồm:
- Bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần.
- Do co kéo, đụng dập, nghiền trong quá trình bóc tách tổ chức.
- Tổn thương vì nhiệt: nóng, bỏng do dùng dao đốt cắt mạch máu và tổ chức
xung quanh.
- Do buộc phải dây trong quá trình buộc mạch máu, hoặc nguồn cung cấp máu

cho dây bị tổn thương.
- Do phù nề các tổ chức xung quanh gây chèn ép dây.
1.3.5. Chẩn đoán liệt dây thần kinh thanh quản
1.3.5.1 Các dấu hiệu liệt dây thanh sau phẫu thuật gồm:
- Khó thở
- Khàn tiếng
- Thở có tiếng rít, khò khè
- Giảm hoặc mất cường độ âm thanh
- Sặc hoặc ho khi nuốt thức ăn đồ uống
- Thở nhanh khi nói


24

1.3.5.2. Lâm sàng
- Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: Triệu chứng biểu hiện với giọng
khàn sau phẫu thuật hoặc thở rít, triệu chứng thường là bán cấp. Lúc đầu, dây
thanh âm thường vẫn ở vị trí gần trung tâm, tạo ra một giọng khá bình thường.
Hoặc thay đổi giọng nói, hoặc có thể giọng nói yếu dần về chiều.
Nhẹ hơn, thay đổi giọng nói tạm thời, chẳng hạn như nói khàn, mệt mỏi,
và yếu là phổ biến hơn và có thể xảy ra 1 đến 3% bệnh nhân. Giọng nói
thường được cải thiện trong vài tuần đầu tiên sau khi phẫu thuật, hoặc có thể
kéo dài đến 6 tháng.
- Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: Sau 6 tháng BN nói khàn
nặng hoặc mất tiếng, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường.
- Liệt một bên thường chỉ gây khàn tiếng, khó phát âm hoặc khó thở
nhẹ.Trong hầu hết các trường hợp thường chỉ là liệt dây thanh một bên. sau
vài hôm bệnh nhân lại nói được nhưng tiếng nói bị thay đổi: không to, mất âm
sắc hoặc giọng đôi. Dần dần tiếng nói sẽ hồi phục trở lại gần như bình thường
nhờ dây thần kinh thanh quản bên đối diện làm việc bù.

- Liệt thần kinh vận động thanh quản có thể xuất hiện cả hai bên dây
thanh, trường hợp này rất hiếm và bắt đầu bằng khó thở đột ngột do liệt cơ
mở thanh quản, không cho không khí vào phổi, sau đó cơ khép cũng bị liệt,
hai dây thanh trở về tư thế trung gian. Lúc này bệnh nhân hết khó thở nhưng
lại không nói được. Bệnh nhân uống nước dễ bị sặc, ho không ra tiếng.
Trong trường hợp này không có hiện tượng bù trừ, chỉ khi giải quyết được
nguyên nhân, hai dây thanh mới hoạt động trở lại được. Hiện tượng phục hồi
vận động báo hiệu bằng những cơn ho ra tiếng nhưng đại đa số các trường
hợp này liệt trở thành vĩnh viễn. Bệnh nhân mắc phải bệnh này bị mất phản
xạ bảo vệ phổi nên nước và thức ăn sẽ rơi vào đường hô hấp dưới gây viêm
phổi, áp - xe phổi.


25

- Liệt cả 2 dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể xảy ra sau khi cắt
toàn bộ tuyến giáp và nó thường biểu hiện ngay lập tức sau khi rút ống nội khí
quản. Soi thanh quản thấy cả hai dây thanh âm ở vị trí trung tâm di động ít
hoặc không di động gây tắc nghẽn đường thở một phần hoặc toàn bộ. Bệnh
nhân bị liệt 2 dây thanh âm có thể biểu hiện tình trạng suy hô hấp ở cả hai
mức độ khác nhau trong giai đoạn hậu phẫu. Lúc theo dõi, bệnh nhân có thể
có biểu hiện khó thở hoặc tím tái khi gắng sức.
- Nếu nhánh bên ngoài của dây thần kinh thanh quản trên bị tổn thương và mất
tác dụng hãm, dây thanh âm có thể di chuyển bình thường. Tuy nhiên, nó có
thể làm cho những âm thanh the thé hoặc ông ổng. Những thay đổi này khá
phổ biến nhưng cũng rất tinh tế.
- Nếu bất kỳ của những thay đổi giọng nói kéo dài hơn 6 tháng, họ có thể là
vĩnh viễn.
1.3.5.3.Cận lâm sàng
- Nội soi: Kỹ thuật để đánh giá dây thần kinh thanh quản bằng máy soi

thanh quản gián tiếp đánh giá qua sự di động của dây thanh âm. Tốt nhất nên
kiểm tra dây thanh âm trước và sau phẫu thuật đặc biệt là những trường hợp
cắt toàn bộ tuyến giáp. Nội soi thanh quản cho biết hoạt động đóng mở của
dây thanh, phát hiện liệt một cách dễ dàng, là liệt một bên hoặc hai bên, liệt
cơ mở hay cơ khép.
- Hình ảnh soi dây thanh quản bình thường: Nhìn từ trên xuống khi thanh môn
khép nó chỉ là một khe rất hẹp, khi thanh môn mở nó là một hình tam giác có
đáy ở sau đỉnh ở trước và lúc này nhìn thấy rõ cả 4 dây thanh âm. Vì 2 dây
trên ở xa đường giữa, 2 dây dưới ở gần đường giữa hơn. Các dây thanh âm
lúc bình thường giống như một thừng trắng nhẵn, cử động dễ dàng khi phát
âm ta thấy dây thanh âm dưới chạy ra chạy vào
- Liệt một dây TK thanh quản thì thấy hai dây thanh khép không kín, dây thanh
và sụn phễu một bên giảm hoặc mất di động, dây thanh bên không vận động
mất trương lực và phất phơ theo hơi thở