ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH THOÁI hóa GIÁC mạc GIẢI BĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NINH THI LOAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH THOÁI HÓA GIÁC MẠC GIẢI BĂNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NINH THI LOAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH THOÁI HÓA GIÁC MẠC GIẢI BĂNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc

2. TS.BS. Lê Xuân Cung

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................5
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc..................................................5
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu...........................................................................5
1.1.2. Cấu trúc mô học............................................................................5
1.1.3. Sinh lý...........................................................................................6
1.2. Bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.........................................................7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........13
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................13
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................13
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................13
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................14
2.2.3. Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu.............................................14
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..............................................................14
2.2.5. Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả.....................................14
2.2.6. Xử lý số liệu................................................................................17
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu...........................................................17
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................19
3.1. Đặc điểm bện nhân...............................................................................19
3.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới..........................................................19
3.1.2. Yếu tố nguy cơ............................................................................19
3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện..............................20

3.1.4. Tiền sử điều trị trước khi vào viện..............................................20
3.1.5. Đặc điểm mắt bị bệnh.................................................................20
3.1.6. Tình trạng thị lực vào viện..........................................................21


3.1.7. Tình trạng thực thể vào viện.......................................................21
3.1.8. Nguyên nhân bệnh lý mạn tính tại mắt gây bệnh thoái hóa giác mạc.....22
3.1.9. Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng..........................23
3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan..........................................25
3.2.1. Phương pháp điều trị...................................................................25
3.2.2. Các thuốc điều trị đã sử dụng......................................................26
3.2.3. Thời gian điều trị.........................................................................26
3.2.4. Tình trạng thị lực sau điều trị......................................................26
3.2.5. Tình trạng thực thể sau điều trị...................................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................29
4.1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu.............29
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.............................................................29
4.1.2. Yếu tố nguy cơ............................................................................29
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh và điều trị trước khi vào viện.............29
4.1.4. Tình trạng thị lực lúc vào viện....................................................29
4.1.5. Tình trạng thực thể lúc vào viện..................................................29
4.1.6. Nguyên nhân gây bệnh................................................................29
4.2. Nhận xét về kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan......................29
4.2.1. Phương pháp điều trị...................................................................29
4.2.2. Thời gian điều trị.........................................................................29
4.2.3. Tình trạng thị lực sau điều trị......................................................29
4.2.4. Tình trạng thực thể sau điều trị...................................................29
4.2.5. Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...........29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BBT
BN
ĐNT
GM

Bóng bàn tay
Bệnh nhân
Đếm ngón tay
Giác mạc


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.........................................19

Bảng 3.2:

Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi....................................19

Bảng 3.3:

Phân bố thời gian diễn biến trước khi vào viện.........................20

Bảng 3.4:

Phân bố tiền sử điều trị trước khi vào viện................................20

Bảng 3.5:

Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh.........................................20

Bảng 3.6.

Tình trạng thị lực vào viện........................................................21

Bảng 3.7:

Phân bố vị trí tổn thương thoái hóa giải băng giác....................21

Bảng 3.8:

Phân bố độ trong giác mạc........................................................21

Bảng 3.9:

Phân bố tình trạng tiền phòng....................................................22

Bảng 3.10:

Phân bố mắt bị bệnh theo hình dạng đồng tử............................22

Bảng 3.11:

Phân bố bệnh lý mạn tính tại mắt gây thoái hóa giác mạc giải băng...22

Bảng 3.12: Phân bố theo nguyên nhân bệnh lý toàn thân và các yếu tố khác
gây thoái hóa giác mạc giải băng..............................................23
Bảng 3.13:

Liên quan giữa thị lực vào viện và vị trí thoái hóa giác mạc....23

Bảng 3.15:

Liên quan giữa vị trí thoái hóa giác mạc giải băng với nguyên
nhân gây bệnh............................................................................25

Bảng 3.16:

Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị..........................25

Bảng 3.17:

Phân bố bệnh nhân theo các thuốc điều trị tại viện...................26

Bảng 3.18:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện...........26

Bảng 3.19:

Phân bố bệnh nhân theo thị lực ra viện.....................................26

Bảng 3.20:

Sự thay đổi thị lực trước và sau điều trị....................................27

Bảng 3.21:

Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân gây bệnh.....27

Bảng 3.22:

Liên quan giữa thời gian điều trị và độ trong giác mạc.............28

Bảng 3.23:

Liên quan giữa thị lực ra viện và độ trong giác mạc.................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý giác mạc dải băng (band keratopathy) là một dạng thoái hóa giác
mạc không liên quan đến tuổi, là tình trạng thoái hóa mạn tính phát triển từ từ
của tổn thương từ màu xám sang màu trắng đục ở các lớp bề mặt của giác
mạc.[1] Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng của muối calcium dưới biểu mô, màng
Bowman và nhu mô trước. Ban đầu bệnh lý thoái hóa giác mạc giải băng
được mô tả lần đầu tiên bởi Dixon [3] năm 1948. Nó có thể liên quan đến một
loạt các bệnh về mắt và hệ thống, tình trạng mắt phổ biến nhất là viêm mãn
tính và tình trạng bệnh lý toàn thân phổ biến nhất là tăng calci huyết. Sự tích
tụ calci có thể phá vỡ bề mặt mắt, gây kích ứng, sợ ánh sáng, hoặc xói mòn
giác mạc tái phát. Khi các lắng đọng calci lan rộng trên trục thị giác, làm cho
bệnh nhân thấy chói nhiều và giảm thị lực [2].
Đây là bệnh lý bề mặt giác mạc do sự lắng đọng canxi trong màng của
bowman xảy ra trong hai trường hợp: vôi hóa dystrophic và vôi hóa di căn.

Nhiều tình trạng mắt và hệ thống mãn tính đã được kết hợp với bệnh thoái
hóa giác mạc giải băng. Đặc biệt nhất, hay gặp ở những bệnh nhân viêm màng
bồ đào mãn tính của viêm khớp vô căn vị thành niên và trong mắt với dầu
silicon nội nhãn [4,5] bệnh tăng nhãn áp lâu năm, loét giác mạc, hoặc bỏng
hóa học và mắt trải qua nhiềucuộc phẫu thuật, hội chứng phơi nhiễm mắt và
giác mạc khô và Điều kiện toàn thân chủ yếu là những dẫn đến tăng nồng độ
canxi trong máu [6,7] rối loạn tăng calci máu [8], cường cận giáp,quá nhiều
vitamin D, suy thận, hypophosphatasia, sarcoidosis; 284 Rối loạn giác mạc và
ngoại vi K,nhiều u tủy,hội chứng sữa-kiềm, ung thư biểu mô di căn đến
xương, vô căn,bệnh Paget, các bệnh lý toàn thân là yếu tố bệnh lupus, bệnh
gút, xơ cứng bệnh thoái hóa ban đầu bẩm sinh, Ngoài ra còn do một số
thuốc nhỏ tại chỗ có chứa phosphate cũng góp phần trong quá trình này khi
nồng độ pH bề mặt cao hơn mức giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan


2

của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng. (Các thuốc corticoid có gốc phosphate,
pilocarpine với chất bảo quản có thành phần thủy ngân) [20] dầu silicone...;
những hóa chất bay hơi (thủy ngân, calci dicromate)
Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu bằng những lắng đọng calci nhỏ như
bụi, ưa bazơ ở lớp Bowman, những biến đổi này thường thấy ở ngoại vi. Có
một vùng trong suốt ngăn cách vùng rìa và bờ ngoài của tổn thương, có dạng
như một miếng pho mát, do có những lỗ bên trong sang thương dạng dải
băng, đó là nơi thần kinh đi vào màng Bowman. Thông thường khu vực bị
ảnh hưởng nặng nề nhất là trung tâm của đường giao nhau giữa phần ba giữa
và phần dưới của giác mạc, có thể do lượng tiếp xúc. Cuối cùng, các lắng
đọng có thể nhập vào nhau để tạo ra một dải băng gồm những mảng canxi hóa
đi ngang qua vùng giác mạc ở khe mi như một đám mây xám và chuyển sang
bề mặt màu trắng dày đặc, bề mặt thô, khô làm bong tróc biểu mô do đó dẫn

đến cảm giác đau, kích ứng, sợ ánh sáng tái phát nhiều, và giảm thị lực. Đó là
một quá trình chậm và có thể mất nhiều năm, mặc dù nó có thể xảy ra nhanh
chóng trong những trường hợp bị khô mắt. Chỉ định chính để can thiệp với
bệnh thoái hóa giác mạc giải băng [2]:
 Thoái hóa giải băng làm nhìn mờ, giảm tầm nhìn
 Kích thích cơ học gây cộm chói, đau nhức, chảy nước mắt.
Các phương thức khác nhau đã được sử dụng trong điều trị bệnh lý thoái
hóa giác mạc giải băng nhưng điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật vì điều trị thuốc
không hiệu quả và ngoài ra cần đánh giá tình trạng toàn thân trước khi điều trị.
Mục đích chính của phẫu thuật không phải để điều trị nguyên nhân mà là loại
bỏ lớp mờ đục gồm lấy đi những lắng đọng canxi trên giác mạc để trả lại sự
trong suốt và phục hồi bề mặt láng mịn của giác mạc giải phóng trục thị giác.
Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích) có thể dùng nước mắt nhân tạo.
Thông thường, bệnh lý giác mạc dải băng được điều trị bằng phương pháp


3

cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic acid
(EDTA)1,5%(0,5-3%) [9, 10–11]. Ưu điểm: Đơn giản dễ làm, chi phí thấp,
nhược điểm: Dễ tái phát.
Phẫu thuật cắt gọt cơ học / phẫu thuật cắt (keratectomy) Việc loại bỏ cơ
học các lắng đọng canxi vẫn là mục đích chính của việc điều trị ở các nước
đang phát triển. Ưu điểm chính kỹ thuật này là phẫu thuật dễ làm và chi phí
thấp. Trong trường hợp mảng bám canxi dày.Tuy nhiên, vấn đề chính liên
quan đến phẫu thuật cắt (keratectomy) vì khó kiểm soát độ sâu và diện tích
cần xử lý lên nhược điểm của các phương pháp này là bề mặt nhu mô giác
mạc sau khi cạo thường gồ ghề không được đều đặn, láng mịn [12]. Ngoài ra
còn các phương pháp phẫu thuật Excimer laser phototherapeutic keratectomy
(PTK) đã được tìm thấy là một điều trị hiệu quả cho một loạt các rối loạn giác

mạc bề ngoài [13]. Excimer ablation cho phép loại bỏ mô chính xác trên các
khu vực rộng của giác mạc mà không gây chấn thương mô lân cận , giúp tái
tạo bề mặt nhẵn mịn trơn láng của giác mạc giảm tỷ lệ tái phát là phương
pháp điều trị hiệu quả an toàn. kết quả nghiên cứu bởi O’Brart và cộng sự
[14], Dighiero và cộng sự [15] Stewart và Morrell [12] hoặc phương pháp
ghép màng ối [16,17], ghép GM lớp khi lắng đọng quá sâu trong nhu mô.
Có một số báo cáo gần đây kết hợp EDTA với keratectomy bằng laser
excimer excimer và ghép màng ối [18,19]. Najjar và cộng sự [9] báo cáo kết
quả của EDTA chelation trong 54 trường hợp thoái hóa giác mạc giải băng.
Điều trị được thực hiện trên đèn khe dưới gây tê tại chỗ sử dụng EDTA trong
5-45 phút tùy thuộc vào trong dần của giác mạc. Gần như tất cả (98%) bệnh
nhân báo cáo giảm triệu chứng sau khi điều trị. Tái phát đã được báo cáo
trong 17,8% trường hợp. Các tác giả báo cáo sự cải thiện về thị lực trong hầu
hết các trường hợp với mức độ cơ bản giữa 20/50 và 20/400. Độ bao phủ của
khiếm khuyết giác mạc do màng ối cấy ghép có thể giúp phục hồi bề mặt [16]


4

Những phát hiện gần đây trên thế giới về việc áp dụng các phương pháp
điều trị kết hợp như chelation, laser excimer, và ghép màng ối đã làm mới sự
quan tâm trong việc điều trị các trường hợp bệnh lý thoái hóa giác mạc để đạt
được sự hồi phục biểu mô nhanh hơn và kết quả sau phẫu thuật tốt hơn.
So với các tổn thương giác mạc nông gây sẹo gặp ở bệnh viện Mắt Trung
Ương bệnh lý thoái hóa giác mạc dải băng tương đối thường gặp hơn cả.
Để có cái nhìn rõ hơn về hình thái lâm sàng và các phương thức điều trị bệnh
lý này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết
quả điều trị thoái hóa giác mạc giải băng tại Bệnh viện Mắt Trung ương”
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh thoái hóa giác mạc giải băng

được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2018.
2. Nhận xét về kết quả điều trị bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ bọc của nhãn cầu. Giác mạc là một mô trong
suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau. Giác mạc bình
thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ
vùng rìa qua hai cung mạch nông và mạch sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước
thông qua hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành
phần cũng như số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật
mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây
tổn thương giác mạc .
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu
Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 - 11 mm, đường
kính ngang từ 11 – 12 mm. Ở trẻ sơ sinh, đường kính ngang giác mạc từ 10 –
10,5mm và tăng thêm 0,5 – 1 mm sau một năm. Bán kính độ cong giác mạc ở
mặt trước là 7,8 mm, ở mặt sau là 6,6 mm. Độ dày giác mạc ở trung tâm
khoảng 0,5 mm, ở ngoại vi khoảng 0,7 mm. Chỉ số khúc xạ là 1,336.
1.1.2. Cấu trúc mô học
Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô,
màng Descemet, nội mô.
- Biểu mô: biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu
mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman phía dưới. Độ dày
lớp biểu mô khoảng từ 32 – 50 μm. Biểu mô giác mạc là loại biểu mô lát tầng,

- Có 5 đến 7 tầng tế bào, được chia làm 3 lớp từ trước ra sau, gồm: lớp
tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy. Biểu mô dễ bị tổn thương


6

nhưng có khả năng hồi phục, không làm ảnh hưởng đến tính chất trong suốt
của giác mạc.
- Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất,
không có tế bào, dày từ 10 – 13 μm. Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ
xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc.
- Nhu mô: nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu
tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào.
Tính chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:
+ Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
+ Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường.
+ Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
Các tổn thương của giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm
bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn.
- Màng Descemet: màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới.
Màng chỉ dày 6 μm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn
cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô.
- Lớp nội mô: nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc.
Các tế bào có hình sáu cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet.
Nội mô có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc,
đảm bảo tính trong suốt của giác mạc.
1.1.3. Sinh lý
 Về sinh lý, giác mạc có hai chức năng cơ bản
Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng nhìn

nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm. Công suất hội tụ của giác mạc
là 43D đến 45D. Tổn thương vùng này đe dọa chức năng thị giác.


7

Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn
định, chống các tác nhân gây hại cho mắt.
- Dinh dưỡng giác mạc: Chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ thống
mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt.
- Thần kinh giác mạc: Các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi
phối cảm giác giác mạc. Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương giác
mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng nặng.
1.2. Bệnh thoái hóa giác mạc giải băng
Bệnh lý giác mạc dải băng (band keratopathy) là một dạng thoái hóa
giác mạc không liên quan đến tuổi, biểu hiện bởi sự phát triển từ từ của tổn
thương đục màu trắng xám trên giác mạc nông. Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng
của muối calcium dưới biểu mô, màng Bowman và nhu mô trước.[2]
1.2.1. Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh lý thoái hóa giác mạc giải băng, trong
đó thường gặp nhất là viêm mạn tính tại mắt, tăng calci huyết, bệnh toàn thân,
hóa chất, các loại thuốc tra mắt kéo dài.
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng.
1.2.2.1. Tác nhân gây bệnh.
- Viêm màng bồ đào mạn tính, hay gặp nhất là ở trẻ em vị thành niên đặc
biệt kèm theo viêm khớp vô căn, dầu nội nhãn, Glaucoma kéo dài tăng nhãn
áp lâu năm, phù giác mạc kéo dài, teo nhãn cầu, viêm giác mạc mạn tính do
tia tử ngoại, viêm giác mạc mô kẽ, bệnh giác mạc do hở mi, hội chứng phơi
nhiễm mắt và giác mạc khô bỏng hóa học, mắt sau nhiều cuộc phẫu thuật.
- Tăng calci huyết do cường tuyến cận giáp, suy thận, quá liều Vitamine

D, sarcoidose., nhiều u tủy, ung thư biểu mô di căn đến xương, Paget,
hypophosphattasia [2].
- Bệnh toàn thân: Bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; hoặc tăng phosphore máu
suy thận, giảm hoạt động phosphatasia, bệnh vảy cá, Gout [2].


8

- Ngoài ra, một số thuốc nhỏ tại chỗ có chứa phosphate kéo dài, quá
mức cũng góp phần trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao hơn mức
giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng.
(Các thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất bảo quản có thành
phần thủy ngân) [20]dầu silicone...; những hóa chất bay hơi (thủy ngân, calci
dicromate ).
1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác đau nhức mắt, kích thích
chói, cộm, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực.
Toàn thân có thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ (nếu kèm theo các bệnh lý
mạn tính toàn thân hoặc tại mắt).
 Dấu hiệu thực thể.
- Tổn thương bắt đầu từ giác mạc cạnh rìa vùng khe mi, thường ở phía
trong, với đám lắng đọng calci dưới biểu mô có ranh giới sắc nét phía bờ sát
vùng rìa. Dần dần đám calci hoá tiến sâu vào giác mạc tạo thành dải băng vắt
ngang trung tâm giác mạc, giữa đám vôi hoá trắng hình thành những lỗ hổng
nhỏ trong suốt hoặc đôi khi tạo khe nứt.
- Muộn hơn trên bề mặt đám thoái hóa sẽ hình thành những nốt hạt nổi
gồ lên mảng thoái hóa giác mạc gồ ghề, mặt giác mạc có thể thô ráp và có
vùng tróc biểu mô
- Đục giác mạc từ độ I đến độ V, phần còn lại trong suốt. tổn thương

nông hoặc sâu ngay dưới lớp biểu mô và nhu mô giác mạc.
Kèm theo dấu hiệu của các bệnh mắt mạn tính (viêm màng bồ đào,dầu
silicol,…đồng tử có thể méo, dính….).
 Một số thể lâm sàng.
Dựa trên mức độ phá hủy màng tế bào và sự xâm nhập của tầng hầm,
bệnh thoái hóa giác mạc giải băng có thể được chia thành hai phân nhóm [18].


9

- Tổn thương bề ngoài bao gồm sự tham gia lớp biểu mô giác mạc. canxi
chỉ nằm rải rác trong biểu mô và màng nền vẫn được giữ nguyên vẹn,
- Tổn thương sâu nơi canxi nằm dưới lớp Bowman, và thậm chí liên
quan đến lớp stromal, mảng bám canxi xâm nhập vào nền trước phía trước
màng của Bowman và màng nền bị phá hủy,
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.
1.2.3.1. Xét nghiệm sinh hóa.
Nồng độ Ca và Phosphore máu tăng hoặc bình thường.
1.2.3.2. Xét nghiệm tế bào học
Vị trí lấy bệnh phẩm ở tổn thương lắng đọng calci,
1.2.3.3. Xét nghiệm khác.
Đo biểu đồ giác mạc, siêu âm mắt,…
1.2.4. Các phương pháp điều trị thoái hóa giác mạc giải băng.
Thoái hóa giác mạc dải băng được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật vì
điều trị thuốc không hiệu quả.
Mục đích chính của phẫu thuật là loại bỏ lớp mờ đục trên giác mạc để trả
lại sự trong suốt của giác mạc giải phóng trục thị giác.
1.2.4.1. Điều trị nội khoa.
Nguyên tắc điều trị:
 Điều trị nguyên nhân:

 Điều trị triệu chứng: Chống viêm, chống dính mống mắt,…
 Tăng cường dinh dưỡng giác mạc giúp cho quá trình hàn gắn tổn
thương giác mạc.
* Điều trị nguyên nhân
- Điều trị bệnh mạn tính tại mắt kèm theo
- Điều trị bệnh lý toàn thân kèm theo
* Điều trị triệu chứng


10

- Phòng chống dính đồng tử vào mặt trước thủy tinh thể: nhỏ mắt dung
dịch Atropin 0,5% → 4% ngày 2 lần.
- Dinh dưỡng giác mạc: bổ sung các vitamin A, C, B2 theo đường tra
mắt hoặc đường uống nếu cần.
- Dùng các thuốc hạ nhãn áp khi có dấu hiệu tăng nhãn áp
1.2.4.2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật gọt giác mạc
Thường được chỉ định trong những trường hợp giảm thị lực và các triệu
chứng kích thích mắt mạn tính.
* Phương pháp cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic
acid (EDTA).
Điều trị chelation EDTA là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất
trong bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.
Phương Pháp phẫu thuật:
Gây tê tại chỗ, vành mi bộc lộ vùng tổn thương dùng một lưỡi dao hoặc
một miếng bọt biển cạo giác mạc vùng tổn thương dùng ADTA(0,05mol/l) áp
vào vùng tổn thương vừa cạo phản ứng hóa học xảy ra (5 đến 30 phút tùy
thuộc mức độ tổn thương) sau đó dùng cùn bóc tách bằng bọt biển xenlulo
hoặc cạo nhẹ nhàng bằng lưỡi dao. Việc điều trị bằng phương pháp này ban

đầu có hiệu quả nhưng hay bị tái phát
Ưu điểm: Dễ làm, chi phí thấp
Nhược điểm: Dễ tái phát, bề mặt tổn thương sau điều trị không được
nhẵn mịn, phẫu thuật kéo dài, gây đau.
* Phẫu thuật cắt gọt cơ học / phẫu thuật cắt (keratectomy)
Việc loại bỏ cơ học các lắng đọng canxi vẫn là mục đích chính của việc
điều trị ở các nước đang phát triển.
Trong trường hợp mảng bám canxi dày, dùng lưỡi dao có thể được thực
hiện. Quy trình này thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ trong phòng


11

mổ. Canxi bề mặt được cạo khỏi bề mặt giác mạc với không. 15 lưỡi dao cho
đến khi giác mạc trong hơn và quan sát rõ hơn.
- Ưu điểm: Phẫu thuật dễ làm và chi phí thấp.
- Nhược điểm: Khó kiểm soát độ sâu và diện tích cần xử lý lên bề mặt
nhu mô giác mạc sau khi cạo thường gồ ghề không được đều đặn, láng mịn,
* Phẫu thuật gọt giác mạc bằng laser (Excimer laser phototherapeutic
keratectomy (PTK):
- Thay vì dùng lưỡi dao thì phương pháp này sử dụng năng lượng laser
để loại bỏ canxi lắng đọng.
- Phototherapeutic keratectomy (PTK) đã được tìm thấy là một điều trị hiệu
quả cho một loạt các rối loạn giác mạc bề ngoài [37]. Excimer ablation cho phép
loại bỏ mô chính xác trên các khu vực rộng của giác mạc mà không gây chấn
thương mô lân cận, lý tưởng dẫn đến các khu vực giảm phát trơn tru. độ sâu và
diện tích cắt bỏ bằng PTK được kiểm soát một cách dễ dàng. Việc làm mịn và
trơn láng bề mặt mắt sau khi PTK có thể làm tăng sự ổn định màng nước mắt có
thể thông qua sản xuất chất nhầy tốt hơn bởi biểu mô khỏe mạnh hơn
- Ưu điểm: Độ sâu và diện tích cắt bỏ bằng PTK được kiểm soát một

cách dễ dàng, chính xác, bề mặt tổn thương giác mạc sau điều trị trơn láng,
mịn màng tăng sự ổn định màng nước mắt - ít tái phát, nếu kết hợpcó thể cải
thiện khúc xạ.
- Nhược điểm: Cắt bỏ PTK là nó không phân biệt giữa các bất thường,
chẳng hạn như canxi và chất nền bình thường. Nếu lắng đọng canxi không
đồng đều, điều trị bằng laser excimer có thể dẫn đến một bề mặt rất bất
thường. Vì vậy, điều quan trọng là để bảo vệ giác mạc lành mạnh của laser và
điền vào các bất thường với các chất che mặt, chẳng hạn như giải pháp muối
cân bằng (BSS), tránh tình trạng này và chi phí điều trị khá cao.
* Phẫu thuật ghép màng ối.
- Ghép màng ối đơn thuần.


12

Ghép màng ối (AMT) đã được sử dụng trong một vài báo cáo để quản lý
các trường hợp mắc bệnh thoái hóa giác mạc. Việc sử dụng AMT trong tái tạo
bề mặt mắt là rất nổi tiếng. Lý do đằng sau việc sử dụng AMT trong điều trị
bệnh thoái hóa giác mạc giải băng là nó tạo điều kiện cho việc chữa lành và
cung cấp sự ổn định lâu dài cho biểu mô giác mạc. Hơn nữa, chất ức chế
protease trong màng ối có thể ức chế neovascularization bề mặt tiềm năng.
Các tác giả kết luận rằng AMT đại diện cho một phương pháp an toàn và hiệu
quả để khôi phục biểu mô giác mạc ổn định trong mắt sau khi loại bỏ phẫu
thuật ban đầu của bệnh thoái hóa giác mạc giải băng có nguyên nhân tại mắt
AMT tạo điều kiện chữa lành vết thương, ổn định bề mặt mắt, và tăng
cường biểu mô giác mạc tái biểu mô trong khi hoạt động như một băng tạm
thời để bảo vệ bề mặt giác mạc và giảm đau
- Phối hợp ghép màng ối sau cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA).
Các phương pháp điều trị thông thường chỉ tập trung vào việc loại bỏ

canxi lắng đọng bằng phương pháp keratectomy bề mặt, điều trị bằng
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), hoặc phẫu thuật cắt laze bằng laser
excimer (PTK) (5-10).
Mục đích của các phương pháp điều trị này là loại bỏ sự co bóp canxi
trong lớp biểu mô. Những phương pháp điều trị thông thường này không thể
loại bỏ hoàn toàn mảng bám canxi nằm sâu. Vì vậy, các phương pháp điều trị
mới phải được phát triển để loại bỏ hoàn toàn canxi bị ảnh hưởng sâu mà
không có bất kỳ di chứng nào và không cho phép tái phát.
- Phối hợp ghép màng ối với phototherapeutic keratectomy (PTK) và
(EDTA chelation).
Phương pháp kết hợp

giữa EDTA chelation và phototherapeutic

keratectomy được theo sau bởi ghép màng ối bằng keo fibrin. Cải thiện triệu
chứng đã được ghi nhận trong mọi trường hợp. Không có biến chứng trong
phẫu thuật hoặc tái phát qua lần theo dõi cuối cùng.


13

Thường áp dụng cho những mắt tổn thương thoái hóa giác mạc giải băng
sâu, dầy.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân được
điều trị thoái hóa giác mạc giải băng tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời
gian từ 01/08/2018 đến 31/08/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thoái hóa
giác mạc giải băng với các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
+ Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của từng loại nguyên nhân gây bệnh.
+ Dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm hóa sinh, chất gọt giác
mạc tương ứng.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin để khai thác trong nghiên cứu.
- Nếu một bệnh nhân có nhiều hơn một bệnh án trong quá trình điều trị
thì các thông tin khai thác được dựa vào tất cả các bệnh án đó.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp có hồ sơ
bệnh án không đầy đủ các thông tin phục vụ trong nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
+ Bệnh nhân trong nghiên cứu được theo dõi đánh giá tại các thời điểm
đến khám nhập viện, sau điều trị 1 tuần, 1tháng, 3 tháng.


14

+ Các thông tin được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh nhân được khám và điều trị tại khoa Kết giác mạc
Bệnh viện mắt Trung ương.
- Thời gian thu thập số liệu từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019
2.2.3. Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu.
- Cỡ mẫu được lấy bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất
- Cách chọn mẫu: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn liên

tục từ tháng 8/2018 – 8/2019.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Được đo thị lực không kính và có kính,
- Bảng thị lực Snellen
- Bộ đo nhãn áp Maclakov
- Thuốc tê Dicain 2%
- Đo bề dày giác mạc,
- Chụp bản đồ giác mạc bằng máy Orbscan II
- Kính volk
- Khám mắt toàn diện bằng sinh hiển
- Máy chụp ảnh
- Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoái
hóa giác mạc giải băng điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm
2018-2019
- Phiếu ghi nhận số liệu của từng hồ sơ nghiên cứu.
- Phần mềm xử lý số liệu.


15

2.2.5. Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả
* Khai thác các thông tin trong hồ sơ bệnh án của nhóm nghiên cứu và ghi lại
vào phiếu nghiên cứu theo các tiêu chí sau:
- Sàng lọc bệnh nhân => Chọn bệnh nhân => Đánh giá lâm sàng,điền hồ
sơ => Lựa trọn phương pháp điều trị => điều trị => Đánh giá kết quả điều trị
ở các thời điểm1 tuần, 1 tháng, 3 tháng => ghi hồ sơ.
* Thông tin chung:
- Tuổi: chia làm các nhóm tuổi:
+ Từ 0 đến 6 tuổi
+ Từ 6 đến lớn

- Giới tính: Nam và nữ.
- Địa chỉ: thành phố, nông thôn, đồng bằng, miền núi.
Đặc điểm lâm sàng:
- Mắt bị thoái hóa giác mạc giải băng.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện.
- Tiền sử điều trị trước khi vào viện: tự điều trị, điều trị tại các tuyến cơ
sở (trạm y tế xã, bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh).
* Tình trạng chức năng:
- Thị lực lúc vào viện, ra viện: chia theo các mức thị lực sau:
- Thị lực: Phân mức thị lực theo Dandona (2006)
+ ≥ 20/40: Bình thường
+ < 20/40 đến ≥ 20/60: Giảm thị lực nhẹ
+ < 20/60 đến ≥ 20/200: Giảm thị lực trung bình
+ < 20/200: Giảm thị lực nặng
* Tình trạng thực thể:
- Giác mạc: đánh giá mức độ lắng đọng calci ở giác mạc


16

- Vị trí thoái hóa giác mạc (theo khoảng cách từ bờ trong tổn thương đến
trung tâm giác mạc):
- Trung tâm: khoảng cách < 2 mm
- Cạnh trung tâm: khoảng cách từ 2 đến 3,5 mm
- Ngoại vi: khoảng cách > 3,5 mm.
- Mức độ trong suốt của giác mạc: được đánh giá theo 5 mức
+ Độ 0: Giác mạc trong suốt.
+ Độ I: Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy được qua chiếu sáng trực
tiếp và khuyếch tán.
+ Độ II: Đục màng khói thấy dễ dàng với chiếu sáng trực tiếp tại chỗ.

+ Độ III: Đục nhiều che phủ một phần chi tiết mống mắt.
+ Độ IV: Đục rất nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt.
- Tình trạng tiền phòng
+ Độ sâu tiền phòng: nông, sâu.
+ Thủy dịch: sạch, tyndal, mủ, máu.
- Tình trạng mống mắt, đồng tử:
- Hình dạng (tròn, méo, dính), kích thước, phản xạ ánh sáng.
* Bệnh khác kèm theo: Bệnh tại mắt, bệnh toàn thân.
* Các nguyên nhân gây bệnh:
- Bệnh lý viêm nhiễm cũ tại mắt:
- Bệnh toàn thân (Suy thận, tăng calci huyết do cường tuyến cận giáp,
quá liều Vitamine D, sarcoidose..., bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; hoặc tăng
phosphore máu suy thận, giảm hoạt động phosphatasia, bệnh vảy cá, Gout)
- Hóa chất
- Các nguyên nhân khác
* Kết quả điều trị:
- Thời gian điều trị = thời điểm ra viện - thời điểm vào viện


17

- Phương pháp điều trị:
+ Nội khoa: thuốc điều trị.
+ Ngoại khoa:
. Gọt giác mạc
. Ghép màng ối
- Tình trạng chức năng
Thị lực ra viện: chia theo các mức thị lực sau:
+ ≥ 20/40: Bình thường
+ < 20/40 đến ≥ 20/60: Giảm thị lực nhẹ

+ < 20/60 đến ≥ 20/200: Giảm thị lực trung bình
+ < 20/200: Giảm thị lực nặng
- Biến đổi thị lực so với lúc vào viện:
+ Thị lực tăng sau điều trị
+ Thị lực không thay đổi sau điều trị
+ Thị lực giảm sau điều trị
- Tình trạng thực thể: Giác mạc, tiền phòng, đồng tử.
- Biến chứng.
- Một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị.
+ Liên quan giữa tác nhân gây bệnh và thời gian điều trị.
+ Liên quan giữa kích thước ổ lắng đọng calci và thời gian điều trị
+ Liên quan giữa vị trí ổ lắng đọng calci và thị lực ra viện.
2.2.6. Xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS.
- Các số liệu được thể hiện dưới dạng bảng thống kê tần suất xuất hiện.
- Sử dụng thuật toán χ bình phương để so sánh các biến định tính và
T-test và ANOVA cho các biến định lượng.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu


18

- Các hoạt động trong quá trình nghiên cứu được cơ sở nghiên cứu chấp nhận
- Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa Kết giác mạc
và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương thông qua.
- Bệnh nhân được phẫu thuật và đưa vào trong nghiên cứu đều được giải
thích rõ về tình hình phẫu thuật và dự kiến kết quả phẫu thuật.
- Các buổi tư vấn và khám bệnh đều được sự đồng ý của bệnh nhân và/
hoặc người đại diện cho bệnh nhân.
- Các trường hợp từ chối nghiên cứu đều được chấp nhận và không bị

phân biệt đối xử trong công tác điều trị.
- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo đầy đủ và có
hướng xử trí kịp thời đúng đắn.


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bện nhân
3.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới tính
Nhóm tuổi
< 2 tuổi
2 –6 tuổi
>6 tuổi
Tổng

Nam
Số BN
%

Nữ
Số BN
%

Tổng
Số BN
%

3.1.2. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi
Tuổi
Yếu tố nguy cơ
Bệnh lý mạn tính

<2

2-6

>6

Tổng

Số BN
%
tại mắt
Số BN
Bệnh lý toàn thân
%
Số BN
Yếu tố khác
%
Số BN
Hóa chất
%
Số BN
Tổng
%

3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện
Bảng 3.3: Phân bố thời gian diễn biến trước khi vào viện
Thời gian
≤ 1 tuần
> 1 tuần – 1 tháng
> 1 tháng

Số BN

Tỉ lệ (%)