ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến BỆNH VIÊM MAO MẠCH dị ỨNG THỂ BỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG THỂ BỤNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG THỂ BỤNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mạch là tình trạng viêm xảy ra ở thành mạch máu dẫn đến hẹp,
tắc hoặc chảy máu quanh mạch. Hậu quả gây nên phình mạch, thiếu máu cơ
quan tổ chức do mạch máu đó chi phối [1]. Viêm mạch có rất nhiều loại và có
biểu hiện đa dạng.
Viêm mao mạch dị ứng (Henoch Schonlein Purpura) là một dạng viêm
mạch tác động tới các mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao
mạch) với các biểu hiện thường gặp là ban xuất huyết (không liên quan đến
giảm tiểu cầu), đau khớp, đau bụng và tổn thương thận. Bệnh thường gặp ở
trẻ em đặc biệt là trong 10 năm đầu đời ( 93% bệnh nhân khởi phát bệnh dưới

9 tuổi) [1].
HSP là bệnh đã được biết đến hơn 200 năm nay, tần suất mắc ở Mỹ là
14/100.000 [2],[3],[4], tần suất mắc bệnh này ở Pháp là 3-26,7/100.000 [5].
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi khởi phát từ 4 – 6 tuổi [1]. Theo nghiên
cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại Bệnh viện Nhi Trung
ương thì tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1, lứa tuổi khởi phát bệnh thường gặp là 6,6 ± 2,8
tuổi [6].
HSP thường biểu hiện rầm rộ và mặc dù nguy cơ tái phát cao nhưng nói
chung tiến triển và tiên lượng khá tốt. Bệnh có thể tự thuyên giảm nhưng cần
phải chú ý đến các biểu hiện tại thận và xuất huyết tiêu hóa, vì các tổn thương
này thường gây hậu quả nặng nề và lâu dài.
Hiện nay, chẩn đoán HSP chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng [7].
HSP có nhiều thể lâm sàng khác nhau như thể chỉ tổn thương ngoài da đơn
thuần, thể phối hợp tổn thương khớp, thể triệu chứng nổi trội ở đường tiêu
hóa hoặc thể có tổn thương thận. Trong các thể tổn thương trên, thể có các
triệu chứng tại đường tiêu hóa thường là nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ


7

HSP phải nhập viện. HSP có tổn thương đường tiêu hóa có các triệu chứng
lâm sàng rất khác nhau từ đau bụng, nôn, nặng hơn thì có nôn ra máu, đi
ngoài phân đen. HSP thể bụng còn là một trong các yếu tố nguy cơ làm bệnh
nhân chuyển sang HSP thể thận. Tuy nhiên, trước một bệnh nhân HSP đến
khám, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân tăng mắc HSP thể bụng
còn chưa được lưu ý nhiều. Với mong muốn góp phần thêm trong chẩn đoán
và tiên lượng HSP thể bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh viêm
mao mạch dị ứng thể bụng ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Scholein – Henoch thể

bụng ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến Scholein - Henoch thể bụng.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về SCHOLEIN-HENOCH
1.1.1. Định nghĩa, lịch sử phát hiện của HSP
1.1.1.1. Định nghĩa
Henoch–Schönlein purpura (hay còn gọi là Viêm mao mạch dị ứng) là
bệnh tự miễn không rõ căn nguyên với tổn thương viêm các thành mạch máu
tác động tới các mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao mạch),
thường được biểu hiện bởi ban xuất huyết sờ thấy được không kèm giảm tiểu
cầu, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận [1], [8], [9]. Đặc điểm của viêm
mao mạch dị ứng là viêm mạch máu nhỏ.
HSP được đặc trưng bởi mô bệnh học là viêm mạch leukocytoclastic
với sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có thành phần IgA tại mạch máu tổn
thương [1], [8], [10]. Do đó bản thân HSP còn được gọi tên là viêm mạch
IgA. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này cũng gắn liền với bất thường trong
chuyển hóa IgA. Viêm mao mạch dị ứng có tiên lượng tốt trong đa số trường
hợp, bệnh thường tự thuyên giảm (94% trẻ em và 89% người lớn hồi phục
hoàn toàn ở nghiên cứu của Ricardo Blanco và cộng sự năm 1997 [11]) nhưng
vẫn có những bệnh nhân tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối hoặc xuất huyết
tiêu hóa nghiêm trọng [12].
1.1.1.2. Lịch sử phát triển của HSP
Năm 1801 Heberden đã lần đầu tiên mô tả về bệnh ở một trẻ 5 tuổi với
hội chứng bao gồm: đau bụng, hồng cầu niệu, đại tiện phân máu và ban xuất
huyết ở chân [13].

9

Năm 1808 Robert William đã mô tả một bệnh nhân với sưng, đau khớp,
ban xuất huyết [13].
Năm 1837 Johann Schonlein đã mô tả một hội chứng gồm ban xuất
huyết kết hợp với đau khớp và hồng cầu niệu ở trẻ [13],[14].
Năm 1868-1874 Eduard Henoch, một học trò của Scholein phát hiện
thêm rằng có sự kết hợp đau bụng và biểu hiện ở thận trong hội chứng đó,
ngoài ra ông còn chỉ ra khả năng viêm thận nghiêm trọng ở những bệnh nhân
HSP [13].
Những năm 50 của thế kỷ XX, các tác giả đã đề cập đến đặc điểm về
mô bệnh học của HSP. Viêm mạch hoại tử ở các mao mạch nhỏ gồm hiện
tượng thâm nhiễm quanh mạch rất nhiều bạch cầu, đa phần bạch cầu đa nhân
trung tính thoái hóa. Những tổn thương này không đặc hiệu vì nó gặp ở nhiều
bệnh trong đó có HSP .
Năm 1969 Jean Berger phát hiện ra sự lắng đọng ở gian mạch cầu thận
các phức hợp miễn dịch của IgA trong bệnh thận IgA tiên phát giống như
viêm thận do HSP, cho nên y học đã dùng tên của tác giả này đặt cho thể bệnh
tiên phát ở thận là bệnh Berger.
Vào những năm 90 của thế kỷ XX nhiều tác giả nghiên cứu thấy có tổn
thương niêm mạc tá tràng ở những bệnh nhân được chẩn đoán là Schonlein Henoch. Bekes và CS đã theo dõi 62 bệnh nhân người lớn được chẩn đoán
HSP trong 10 năm (1988-1997) thấy có tổn thương niêm mạc tá tràng ở 11
trường hợp. Năm 1997 Kawasaki và CS ở Nhật đã thông báo một trường hợp
tắc nghẽn tá tràng do ban HSP [15].
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Tỷ lệ lưu hành
Năm 2013, Maryam Piram và CS [5] thông báo tỷ lệ lưu hành bệnh ở
Pháp là 3-26.7/100000 trẻ. Ở Anh, tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng

20/100000 trẻ dưới 17 tuổi nhưng tỷ lệ cao nhất là ở trẻ trong độ tuổi 4 đến 6


10

tuổi chiếm 10/100.000 [16]. Năm 2013, ở Đài Loan và Séc có tỷ lệ mới mắc
khoảng dưới 10/100000 trẻ dưới 17 tuổi [17],[18]
1.1.2.2. Tuổi
Đa số các tác giả thấy HSP chủ yếu gặp ở trẻ em (90%) nhưng có thể
gặp ở người lớn, lứa tuổi trẻ bệnh từ 3-15 tuổi [19],[20]. Robert J Willard
và CS [13] nghiên cứu thấy lứa tuổi 2-14 chiếm tỷ lệ 75%. Theo Lê Minh
Hương, Thục Thanh Huyền nghiên cứu thấy tuổi trung bình của bệnh nhân
là 6.6 ± 2.8, trong đó 86,% bệnh nhân dưới 10 tuổi [6].
1.1.2.3. Giới
Ở Hà Lan, nghiên cứu 232 trẻ em phát hiện HSP gặp 60% bệnh nhân
là nam [21]. Ở Ý, báo cáo tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em có HSP là 1,8/1 [22]. Tỷ lệ
này ở một nghiên cứu ở Đài Loan báo cáo năm 2005 là 1,1/1 [23].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương trên trẻ em cho thấy tỷ
lệ nam/nữ là 1,7/1 [6]. Theo Đinh Bích Thu và CS, tỷ lệ này là 1,34 [24]. Nghiên
cứu ở cả trẻ em và người lớn của Phan Quang Đoàn năm 2006 báo cáo tỷ lệ
nam/nữ ở các bệnh nhân HSP là 1,21 [25].
1.1.2.4. Thời gian xuất hiện bệnh
Ở trẻ em, thời điểm khởi phát hay vào mùa thu và mùa đông, giai đoạn
chuyển mùa [23]. Nghiên cứu theo dõi 12 năm ở Scotland cho thấy thời điểm
khởi phát hay xảy ra nhất của bệnh Viêm mao mạch dị ứng ở giai đoạn từ
tháng 12 đến tháng 3 và ít xảy ra từ tháng 7 đến tháng 9 [27]. Có thể ở trẻ
em, khởi phát bệnh có liên quan đến sự thay đổi của khí hậu, thời tiết
(nguy cơ nhiễm trùng, virus cao hơn trong giai đoạn này). Ở Việt Nam,
Phí Thị Quỳnh Anh báo cáo thời điểm phát bệnh hay gặp là từ tháng 9 đến
tháng 3 năm sau [28]. Đinh Bích Thu cũng có báo cáo tương tự (thời điểm

phát bệnh hay gặp từ tháng 9 đến tháng 4 năm sau) [24]. Lê Thị Minh
Hương thực hiện nghiên cứu các trẻ mắc HSP ở bệnh viện Nhi Trung
ương cho thấy 67,8% trẻ phát bệnh vào giai đoạn mùa đông xuân [6].


11

1.1.2.5. Chủng tộc2.5. Chủng tộc
Có rất ít nghiên cứu so sánh tỷ lệ viêm mao mạch dị ứng ở các chủng
tộc khác nhau. Nghiên cứu ở vùng Tây nước Anh, tỷ lệ ở người da đen thấp
hơn 3-4 lần so với người da trắng [29].
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng cổ điển của HSP bao gồm: Ban xuất huyết nổi trên mặt
da không có rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu; viêm khớp, đau khớp; đau
bụng; tổn thương thận.
Những biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện trong vài ngày, vài tuần
và có thể thay đổi thứ tự xuất hiện. Ban xuất huyết và đau khớp thường là
triệu chứng xuất hiện đầu tiên nhưng đôi khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu
đường tiêu hóa trước. Nếu không có ban xuất huyết, rất khó để chẩn đoán
HSP. Bệnh nhân có đau bụng cấp mà không có biểu hiện ban xuất huyết ở
da có thể được cho là nhiễm trùng cấp hoặc cấp cứu ngoại khoa.
1.2.1. Tổn thương da
Gặp ở đa số các trường hợp, là một trong các triệu chứng chính để chẩn
đoán bệnh. Tổn thương da là triệu chứng khởi phát gặp ở trên 60% trường
hợp [30]. Đặc điểm của tổn thương da là: ban dạng sẩn nổi gờ lên mặt da màu
hồng hoặc tím, đó là kết quả của xuất huyết và thoát mạch, thâm nhiễm của
bạch cầu hạt [31]. Sự phân bố của ban xuất huyết chủ yếu ở chi dưới và
mông, tuy nhiên cũng gặp ở chi trên và ở mặt. Đặc điểm là xuất huyết với tính
chất đối xứng 2 bên, tập trung ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, chân nhiều hơn
tay, các ban xuất huyết cùng lứa tuổi, tái phát nhiều đợt và xuất huyết thường

có đi kèm với phù nề xung quanh [32]. Hầu hết các trường hợp xuất huyết
ngoài da là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, tuy nhiên trong một số trường hợp
xuất huyết lại xuất hiện sau khi có các triệu chứng ở các cơ quan khác dẫn tới
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị [32]


12

1.2.2. Khớp
Đau khớp là triệu chứng phổ biến thứ hai của bệnh, gặp ở 84% bệnh
nhân [22]. Viêm khớp thường là thoáng qua hoặc di chuyển, thường ở vị trí
gần kề với ban (1-4 khớp). Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp gần kề
với vị trí của ban xuất huyết, cổ chân, gối, khuỷu, hiếm gặp các khớp cổ tay,
bàn tay, vai, ngón chân, cột sống [22],[31]. Biểu hiện ở khớp thường là đau
khớp, sưng quanh khớp, không có tràn dịch. Bệnh nhân có thể bị đau nhiều và
hạn chế vận động, xuất hiện các triệu chứng có thể thành từng đợt, hay tái
phát, khỏi không để lại di chứng cứng khớp hoặc biến dạng khớp.
Triệu chứng về khớp có thể xuất hiện trước khi xuất hiện triệu chứng ban,
thường không quá 1-2 ngày.
1.2.3. Tiêu hóa
Triệu chứng về tiêu hóa có thể gặp ở một nửa số trẻ bị bệnh HSP, mức
độ từ nhẹ: buồn nôn, nôn, đau bụng, liệt ruột thoáng qua, đến nặng hơn
(XHTH, thiếu máu cục bộ và hoại tử ruột, lồng ruột, thủng ruột). Có thể xuất
hiện máu trong phân ở 56% bệnh nhân tuy nhiên XHTH nặng là hiếm gặp [33].
Kiểm tra α-1-antitrypsin tích cực ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu
chứng tiêu hóa, điều này cho thấy rằng sự tổn thương hệ tiêu hóa và niêm mạc
có thể gặp mặc dù chưa có biểu hiện triệu chứng tiêu hóa trên lâm sàng [34].
Triệu chứng tiêu hóa thường xuất hiện 8 ngày sau phát ban, có thể dài
hơn vài tuần đến vài tháng.13-35% trường hợp xuất hiện triệu chứng tiêu hóa
trước phát ban. Một số nghiên cứu gặp bệnh nhân với biểu hiện tiêu hóa mà

không có triệu chứng phát ban [35]
1.2.4. Thận
Các biến chứng nghiêm trọng của HSP là biểu hiện ở thận, xảy ra ở 2054% trẻ lớn [19] nhưng khá nghiêm trọng ở khoảng 10% bệnh nhân. Có 80%
bệnh nhân biểu hiện bệnh thận rõ ràng trong tháng đầu của bệnh.


13

Biểu hiện thận của HSP thường gặp nhất là tiểu máu vi thể, tiểu máu
đại thể, tăng huyết áp, protein niệu nhiều, dai dẳng,...Thông thường các triệu
chứng về thận đều hết khi bệnh thận lui, tuy nhiên 2-5% BN tiến triển đến
giai đoạn cuối suy thận (ESRD) [36].
Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 223 trẻ có HSP Jauhola và CS báo
cáo rằng 46% phát triển các biểu hiện thận, trong đó 14% protein niệu, 9% đái
máu, 56% cả đái máu và protein niệu, 1% hội chứng thận hư [34]. Các tác giả
khuyến cáo rằng nếu phát hiện có biểu hiện ở thận ở trẻ cần theo dõi hơn 6
tháng [36].
Nghiên cứu của O.Naija và CS [37] năm 2013 (Pháp) chỉ ra tần số bệnh
thận là 67,8% trẻ HSP. Thời gian khởi phát bệnh thận so với triệu chứng đầu
tiên là 43,2 ngày (3-150 ngày). Tiểu máu gặp ở 23,5% trường hợp và protein
niệu (có thể kèm tiểu máu hoặc không) là 20,5%. Hội chứng thận hư gặp ở
29,7% trường hợp.
1.2.5. Sinh dục
Có khoảng 2 – 38% trẻ có phù vùng bìu và đau vùng bìu [38]. Các triệu
chứng về bìu nói chung thường nhẹ, tuy nhiên cũng có trường hợp xoắn tinh
hoàn trong HSP, xoắn tinh hoàn làm HSP thêm phức tạp mặc dù tỷ lệ này rất
ít. Đã có trường hợp báo cáo về hẹp niệu quản sau HSP và sưng dương vật
sau HSP.
1.2.6. Thần kinh
Tổn thương hệ thần kinh thường hiếm gặp trong HSP, phổ biến nhất

trong các tổn thương hệ thần kinh là đau đầu, tiếp theo là bệnh não với những
thay đổi tối thiểu như thờ ơ hoặc hiếu động quá mức. Các tổn thương như
động kinh, xuất huyết nội sọ, nhồi máu và tổn thương thần kinh ngoại biên
cũng đã được ghi nhận [39]. Tăng huyết áp nặng thường gặp ở những bệnh
nhân có tổn thương thận và có thể gây ra các triệu chứng thần kinh .


14

1.2.7. Tim mạch, hô hấp
Tăng huyết áp nặng ở những bệnh nhân HSP mà không có tổn thương
thận đã được báo cáo [39]. Rối loạn nhịp tim liên quan tới vấn đề mạch máu ở
tim và cơ tim cũng đã được đề cập đến trong một vài trường hợp HSP ở người
lớn [40].
Tổn thương phổi thường rất hiếm gặp, có thể gặp xuất huyết phế nang
lan tràn, xơ hóa phổi, viêm phổi kẽ, và các trường hợp này đều được phát hiện
ở người lớn [41].
1.3. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thông thường trong HSP thường không đặc hiệu. Chẩn
đoán bệnh HSP thường dựa vào đặc điểm lâm sàng. Các xét nghiệm được
thực hiện để chẩn đoán phân biệt và đánh giá mức độ sự tổn thương của các
cơ quan như thận, đường tiêu hóa.
1.3.1. Xét nghiệm máu ngoại vi
+ Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ khi bệnh nhân đái máu nặng
hoặc nôn máu, ỉa máu nhiều [31].
+ Số lượng bạch cầu tăng trên 20000 tế bào/mm3 [31], tăng bạch cầu đa nhân
trung tính, có thể tăng bạch cầu ưa acid.
+ Số lượng tiểu cầu có thể tăng, thời gian co cục máu bình thường hoặc thay đổi
rất ít.
+ Máu lắng tăng > 20mm trong 50% trường hợp [42].

+ IgA tăng ở 50% bệnh nhân trong giai đoạn cấp [43].
+ CRP có thể tăng cao trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp
hoặc nhiễm khuẩn ở nơi khác.
+ Albumin, protein huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước tiểu, nếu
albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu thì có thể mất protein qua
ruột .


15
+ Ure, creatinin máu thường nằm trong giới hạn bình thường.
1.3.2. Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu: có thể có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
.
- Tế bào cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu niệu. Nếu xét nghiệm tế bào cặn nước tiểu
có hồng cầu trên 2+ trở lên hoặc soi tươi có trên 5 hồng cầu trên một vi
trường soi thì được coi là có tổn thương thận .
- Protein niệu, creatinin niệu một mẫu. Tỷ lệ protein/creatinin niệu được dùng
để phát hiện sớm những bệnh nhân HSP có tổn thương thận. Bình thường tỷ
lệ này < 20 mg/mmol. Được coi là bất thường khi tỷ lệ này ≥ 20 mg/mmol.
1.3.3. Các xét nghiệm khác
1.3.3.1. Sinh thiết thận
Sinh thiết khi có hội chứng thận hư và giảm chức năng thận. Khi BN có
biểu hiện hội chứng thận hư, tăng huyết áp và chức năng thận xấu đi nhanh
chóng thì trên kết quả sinh thiết thận thường cho thấy tổn thương hình liềm ở
hầu hết các tiểu cầu thận. Mức độ hình liềm của tiểu cầu thận có giá trị tiên
lượng. Khoảng 60% BN bị suy thận hoặc trong giai đoạn cấp tính của bệnh
hoặc sau vài năm [36].
Miễn dịch huỳnh quang thấy hầu hết các bệnh nhân có IgA lắng đọng
trong gian mạch và thành mao mạch, chủ yếu là IgA1. Ngoài ra lắng đọng còn
chứa C3, IgG và fibrin. Lắng đọng C3 thường đi kèm properdin, trong khi

C1q, C4 thường không có mặt. Quan sát này cho thấy bổ thể đã được hoạt hóa
theo con đường thay thế [36].
1.3.3.2. Soi phân
Xét nghiệm tìm máu trong phân nên được thực hiện ở tất cả các bệnh
nhi nghi ngờ HSP, giúp phát hiện tổn thương cơ quan tiêu hóa. Chang và CS
(2004) [33] thông báo 56% bệnh nhân phân máu (+), có trường hợp lên tới
3+, 4+.


16

1.3.3.3. Siêu âm
Siêu âm bụng khi có triệu chứng tiêu hóa, giúp chẩn đoán lồng ruột,
dày thành ruột, dịch tự do ổ bụng .
Siêu âm bìu ở trẻ trai giúp đánh giá xuất huyết hoặc xoắn tinh hoàn.
1.3.3.4. X-Quang
Nếu ho ra máu, chụp XQuang phổi xác định sự hiện diện và mức độ
xuất huyết phổi .
Nếu đau bụng, x-quang bụng có thể giúp chẩn đoán tắc ruột.
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Chẩn đoán xác định
HSP thường biểu hiện với 4 triệu chứng kinh điển là nổi ban xuất huyết
dưới da, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận.
Cho tới nay, có rất nhiều tiêu chuẩn được áp dụng trong chẩn đoán ban
xuất huyết Schonlein- Henoch, trong đó tiêu chuẩn hiện được áp dụng rộng
rãi là tiêu chuẩn của EULAR/PRINTO/PRES 2008.
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1990: gồm 4 tiêu chuẩn [44]
- Ban xuất huyết dưới da sờ được (không liên quan đên giảm tiểu cầu).
- Tuổi khởi phát nhỏ hơn 20 tuổi.
- Đau bụng lan tỏa (đau tăng sau khi ăn hoặc được chẩn đoán thiếu

máu ruột, thường đi kèm tiêu chảy có máu).
- Mô bệnh học: hình ảnh xâm nhập bạch cầu trung tính ở thành tiểu
động mạch hoặc tiểu tĩnh mạch.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/4 tiểu chuẩn trên. Độ nhạy :
87,1%; độ đặc hiệu: 87,7 %.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/PRINTO/PRES 2010 [7]:
- Tiêu chuẩn chính: ban xuất huyết cùng lứa tuổi chiếm ưu thế ở chi dưới.
- Tiêu chuẩn phụ:


17
• Đau bụng.
• Sinh thiết da có lắng đọng ưu thế IgA.
• Viêm khớp hoặc đau khớp: sưng khớp hoặc đau khớp, hạn chế vận động.
• Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc protein/creatinin niệu một
mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng cầu niệu dương tính
trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi, hoặc mức lọc cầu
thận < 80 ml/phút/1,73 m2 da.
- Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 trên 4
tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 87%
1.5. Điều trị
HSP là bệnh lành tính, chủ yếu là tự giới hạn. Không có điều trị đặc
hiệu cho bệnh viêm mao mạch dị ứng, các biện pháp điều trị chủ yếu nhằm
mục đích hỗ trợ và bảo tồn.
Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng trong quá trình tiến
triển của bệnh [1], [8].
Đối với trường hợp bệnh nhân chỉ có ban xuất huyết đơn thuần chỉ cần
điều trị bù dịch, bổ sung vitamin C, theo dõi phát hiện các biến chứng [8].
Trong trường hợp chỉ có đau khớp, ban xuất huyết không kèm tổn

thương đường tiêu hóa, không kèm tổn thương thận có thể sử dụng các thuốc
chống viêm không steroid (NSAID) trong thời gian ngắn (1-2 tuần) [1], [8].
Các thuốc như cochicin, dapsone cũng đã được sử dụng trong điều trị tổn
thương da nặng, phức tạp [1].
Trong trường hợp có biến chứng đường tiêu hóa, biến chứng thận hoặc
tổn thương da, khớp không đáp ứng thuốc chống viêm NSAID thông thường,
có thể sử dụng corticoid với khời đầu 1-2 mg/kg/ngày giảm dần liều.


18

Điều trị corticoid đã được chứng minh có hiệu quả tốt khi hạn chế phát
triển biến chứng thận và nên được sử dụng sớm [45]. Theo Pamela F. Weiss
và cộng sự, corticoid có tác dụng hạn chế tổn thương đường tiêu hóa, giảm
thời gian, mức độ đau bụng và làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật, giảm
tỷ lệ tái phát [46].
Corticoid đường tĩnh mạch có tác dụng kiểm soát trong một số trường
hợp với biến chứng đường tiêu hóa đặc biệt là những biến chứng nghiêm
trọng như xuất huyết tiêu hóa và nhồi máu ruột, biến chứng viêm cầu thận
tiến triển nhanh, hội chứng thận hư do viêm mao mạch dị ứng [47], [48].
Ronkainen và cộng sự theo dõi 171 bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng
được phân nhóm ngẫu nhiên: điều trị corticod và không điều trị corticoid nhận
thấy có sự cải thiện về tình trạng ngoài thận như đau bụng, đau khớp ở Bệnh
nhân Viêm mao mạch dị ứng, không giúp ngăn cản phát triển tổn thương thận
nhưng có tác dụng trong điều trị biến chứng này [45].
Tuy nhiên, đánh giá về tác dụng của corticoid trong điều trị tiến triển
lâu dài của Viêm mao mạch dị ứng, một nghiên cứu được thực hiện bởi
Jauhola và cộng sự vào năm 2012 đánh giá tác dụng của corticoid sau 8 năm
điều trị không cho thấy sự khác biệt về kết quả điều trị [49].
Ức chế miễn dịch được sử dụng khi có chỉ định bệnh nhân Viêm mao mạch

dị ứng không đáp ứng với điều trị corticoid, tái phát nhiều lần sau điều trị
corticoid, phụ thuộc corticoid [50]. Một số thuốc ức chế miễn dịch được dùng có
hiệu quả ở bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng như azathioprin, mycophenolat
mofetil, cyclosporin, cyclophosphamide [51]. Nghiên cứu vào năm 2010 đánh giá
tác dụng của mycophenolat mofetil trong điều trị Viêm mao mạch dị ứng cho kết
quả khả quan với đáp ứng tốt, duy trì sự thuyên giảm bệnh và ít tác dụng phụ [52].
Một số phương pháp điều trị khác như lọc huyết tương, IVIG
(Intravenous Immunoglobulin), ghép thận cũng được sử dụng trong 1 số trường


19

hợp [2]. IVIG có thể có tác dụng tốt ở một số bệnh nhân Viêm mao mạch dị
ứng kháng điều trị hoặc có đợt cấp tiến triển nặng [53].
1.6. Một số yếu tố liên quan với HSP
1.6.1. Yếu tố khởi phát
Nguyên nhân gây HSP chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Tuy nhiên
đây thường được coi là một quá trình tự miễn khởi xướng bởi sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch có chứa IgA chủ yếu ở da, đường tiêu hóa và các mạch
cầu thận. Bệnh có thể khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch gây ra sau một nhiễm
trùng đường hô hấp trên, sau dùng thuốc, vacxin hay ăn phải thức ăn gây dị
ứng [54]. Ở trẻ em, HSP khởi phát sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gặp ở
70 – 80% các trường hợp [55] và bệnh thường khởi phát sau vài ngày đến vài
tuần nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Đối với người lớn, nhiễm trùng đường hô hấp
trên không phải là yếu tố khởi phát thường gặp mà thuốc và các độc chất đóng
vai trò quan trọng hơn.
Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá vai trò của các tác nhân virus, vi
khuẩn trong nguyên nhân gây HSP, trong số đó phổ biến và đáng chú ý nhất
đó là vai trò của virus cúm H1N1 và việc chủng ngừa vacxin chống lại virus
đó [31], [41], nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A và nhiễm virus

Parainfluenzae cũng đã được chứng minh. Trong các trường hợp này, hiệu giá
kháng thể trong huyết thanh thường tăng cao.
Tỷ lệ mắc HSP không có xu hướng thay đổi nhiều trong các nghiên cứu
dịch tễ học trong vòng 1 năm. Các nghiên cứu gợi ý rằng nguyên nhân gây
HSP không chỉ là một tác nhân đơn độc mà là sự phối hợp của nhiều nguyên
nhân, trong đó có đề cập tới vai trò của gen, yếu tố di truyền trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh [31].


20

Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP
Nhóm tác nhân
Vi khuẩn

Streptococcus

Tác nhân
pyogenes, Staphylococcus

aureus,

Mycoplasma, Shigella, Yersinia, Legionella, Salmonella,
Virus

Helicobacter pylori, Campylobacter
Adenovirus, Parvovirus, Hepatitis B, Varicella zoster,

Ebstein-Barr, Coxsackie, Herpes simplex, HIV
Thuốc

Thiazides, kháng sinh, ACE-inhibitors, NSAIDS
Vacxin
Phòng lao, sởi, viêm gan B, cúm….
Khác
Côn trùng đốt, dị ứng thức ăn…
1.6.2. Yếu tố di truyền
Đã có nhiều báo cáo về việc mắc HSP của các thành viên trong cùng
một gia đình. Lofter mô tả sự xuất hiện của HSP trong 3 thành viên của cùng
một gia đình. Và sau đó cũng trong gia đình này đã xuất hiện cặp song sinh
cùng mắc HSP. Nguy cơ bị HSP cũng cao hơn ở những người nhận tạng ghép
từ bệnh nhân bị HSP [56]. Tất cả điều đó đều hỗ trợ giả thuyết là tồn tại một
gen nào đó liên quan tới cơ chế bệnh sinh của HSP. Một số kháng nguyên
bạch cầu người như HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11 và HLA-DRB1*14 làm
tăng tính nhạy cảm của cá thể đó với HSP và HLA-B35 liên quan tới tăng
nguy cơ bị tổn thương thận trong HSP [56].
1.6.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HSP vẫn còn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên vai trò
của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP đã được khẳng định. Tăng nồng độ
IgA huyết thanh và phức hợp miễn dịch lưu hành có chứa IgA thường gặp ở
các bệnh nhân HSP [57]. Quá trình sản xuất IgA cũng như đáp ứng miễn dịch
dịch thể được điều hòa bởi tế bào lympho B và lympho T. Tuy nhiên trong
HSP quá trình này không được kiểm soát chặt chẽ dẫn tới rối loạn miễn dịch
làm gia tăng nồng độ IgA huyết thanh [57].


21

Sự thay đổi glycosyl hóa gốc oxy trong phân tử IgA1 dẫn tới bất
thường ở vùng bản lề của phân tử IgA1 đã được tìm thấy ở bệnh nhân HSN,
nhưng không thấy ở những bệnh nhân HSP với triệu chứng ngoài thận [19].

Các nghiên cứu giả định rằng do sự bất thường ở vùng bản lề của của phân tử
IgA1 dẫn tới giảm sự tiêu hủy các phân tử IgA1, hậu quả làm tăng nồng độ
IgA, hoặc cũng có thể làm tăng xu hướng kết tụ của các phân tử IgA1 và hình
thành phức hợp miễn dịch chứa IgA [57].
Vai trò của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP được khẳng định vì IgA
tiết đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại các kháng nguyên ngoại sinh ở
lớp niêm mạc, mà nhiễm trùng đường hô hấp trên là yếu tố khởi phát trong 70 –
80% trường hợp HSP. Việc sản xuất IgA từ tế bào lympho B được kích hoạt bởi
sự xâm nhập của các kháng nguyên ngoại sinh. Thực tế, một số tác nhân nhiễm
trùng cũng làm tăng nồng độ IgA huyết thanh ở bệnh nhân HSP.
Tumor necrosis factor-α (TNF-α) là một cytokine được tế bào T và đại
thực bào tiết ra trong quá trình đáp ứng miễn dịch cũng có liên quan tới viêm
mạch HSP. Nồng độ TNF-α tăng cao đã được tìm thấy trong các mô và huyết
tương ở đợt cấp của HSP [57]. TNF-α gây ra phản ứng trong tế bào nội mô
dẫn tới tăng nồng độ IgA và kết quả là gây viêm các mạch máu.
1.6.4. Vai trò của các yếu tố biểu hiện tình trạng viêm hệ thống
Ở những bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng, có mối liên quan giữa tình
trạng viêm hệ thống với tiến triển bệnh và các biến chứng. Đặc biệt là các
biến chứng xuất huyết tiêu hóa, tổn thương thận mạn tính tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối thường xảy ra do phản ứng miễn dịch nghiêm trọng. Cơ
chế viêm hệ thống kích hoạt hệ đông máu, tổn thương tế bào nội mô là yếu tố
khởi phát cho 2 biến chứng này.
Nagamori và cộng sự đã xây dựng một hệ thống tính điểm gồm các yếu
tố liên quan đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân Viêm mao mạch


22

dị ứng để từ đó đánh giá, tiên lượng biến chứng này. Các thông số trong hệ
thống này bao gồm các yếu tố biểu hiện tình trạng viêm hệ thống như số

lượng bạch cầu, số bạch cầu trung tính, số lượng tiểu cầu, nồng độ CRP máu,
fibrinogen, D-Dimer. Hệ thống này có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 80% và có
tương quan với thời gian đau bụng khi nằm viện [58].
Ở trẻ em, Jeana và cộng sự đã đưa ra một số chỉ số có giá trị trong tiên
lượng như số lượng bạch cầu trung tính, NLR ( tỷ số bạch cầu trung tính/ bạch
cầu lympho), CRPhs, D-dimer, tốc độ máu lắng [59] .... Các chỉ số này đều tăng
ở bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng, đặc biệt trong bệnh nhân có biến chứng
xuất huyết tiêu hóa [59].
Lin và cộng sự đã tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng viêm hệ thống và
tiến triển biến chứng của Viêm mao mạch dị ứng ở trẻ em: 72 trẻ được nghiên
cứu cho thấy CRP, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu gắn liền với mức độ
nghiêm trọng của bệnh đặc biệt là biến chứng xuất huyết tiêu hóa [60].
Nghiên cứu năm 2016 của Gayret và cộng sự cho thấy số lượng tiểu
cầu trung bình và tỷ số tiểu cầu/ bạch cầu lympho tăng lên đáng kể ở bệnh
nhân HSP có xuất huyết tiêu hóa với P < 0,001.
1.6.5. Vai trò của NLR trong tiến triển của bệnh Viêm mao mạch dị ứng
Trong các dấu hiệu của tình trạng viêm toàn thân, NLR là một chỉ số
đáng tin cậy. NLR được tính toán rất đơn giản bằng số lượng bạch cầu trung
tính/ bạch cầu lympho ở trong cùng một mẫu máu của bệnh nhân. Nó phản
ánh tình trạng viêm, phản ứng miễn dịch của bệnh nhân [3].
Năm 2014, Makay nghiên cứu 63 trẻ có Viêm mao mạch dị ứng so sánh
với nhóm chứng gồm 38 trẻ khỏe mạnh về các chỉ số trên và biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa [61]. Makay phân tích cả 2 phương pháp đường cong ROC và
hồi quy logistic. Ông nhận thấy qua 2 phương pháp đánh giá, chỉ có chỉ số NLR


23

và thể tích trung bình tiểu cầu liên quan có ý nghĩa thống kê đến xuất huyết tiêu
hóa trên bệnh nhânViêm mao mạch dị ứng:

o Chỉ số NLR có diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 84,2%, p<0,001 với
giá trị cut-off là 2.82 (độ nhạy 81.0 % và độ đặc hiệu 76 %).
o Chỉ số thể tích trung bình tiểu cầu có AUC= 68%, p=0,019.
Như vậy, ở các bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng có xuất huyết tiêu
hóa, giá trị NLR có vai trò dự đoán quan trọng trong tiến triển của bệnh. Nó
có thể được dùng để tiên lượng sớm những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết
tiêu hóa và khả năng thuyên giảm bệnh.

CHƯƠNG 2


24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện ở Khoa Miễn dịch – Dị ứng –
Khớp, tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2018 đến tháng 5/2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chọn:
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Các bệnh nhân lần đầu tiên được chẩn đoán HSP theo tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán Schönlein-Henoch của EULAR/ PRES/PRINTO
(Ankara 2010):
• Tiêu chuẩn chính: ban xuất huyết cùng lứa tuổi chiếm ưu thế ở chi dưới.
• Tiêu chuẩn phụ:
+ Đau bụng.
+ Sinh thiết da có lắng đọng ưu thế IgA.
+ Viêm khớp hoặc đau khớp: sưng khớp hoặc đau khớp, hạn chế vận động.

+ Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc tỷ lệ protein/creatinin
niệu một mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng cầu niệu
dương tính trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi, hoặc
mức lọc cầu thận < 80 ml/phút/1,73 m2 da.
Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1
trên 4 tiêu chuẩn phụ.

- Các bệnh nhân được chẩn đoán HSP thể bụng:


25

+ Bệnh nhân đủ tiêu chẩn chẩn đoán HSP
+ Bệnh nhân có các triệu chứng: đau bụng, buồn nôn, nôn, tắc ruột,
xuất huyết tiêu hóa.
-Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân HSP nhập viện vì bệnh khác không phải HSP
như nhiễm khuẩn huyết, béo phì, tăng huyết áp,viêm ruột thừa, hen phế quản,
tai nạn…
- Bệnh nhân HSP tái phát, không phải lần đầu tiên được chẩn đoán.
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, mô tả một loạt ca bệnh.
2.3.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân Schönlein-Henoch điều trị nội
trú trong thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng 5/2019.
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân HSP nhập viện được khám lâm sàng, làm xét nghiệm

cận lâm sàng, làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất (xem
phần phụ lục) để thu thập các thông tin:
Hỏi bệnh, khám lâm sàng:
- Các thông tin hành chính: họ tên, giới, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, địa
chỉ.
- Lý do vào viện: được coi là các triệu chứng chính khiến người bệnh khó chịu nhất
hoặc gia đình bệnh nhân lo lắng nhất buộc phải đưa trẻ đi khám bệnh.
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh: hỏi bệnh nhằm phát hiện các biểu hiện của nhiễm
trùng, dị ứng thức ăn, dùng thuốc, tiêm vacxin… trong vòng 1 tháng trước khi
khởi phát bệnh.