NGHIÊN cứuđặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP cắt LỚPVI TÍNH 64 dãy TRONG CHẨN đoán bóc TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TH KIM ANH

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
CHụP CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN
bóC TáCH ĐộNG MạCH CHủ NGựC TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH KIM ANH

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
CHụP CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN
bóC TáCH ĐộNG MạCH CHủ NGựC TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý động mạch chủ cấp thường gặp ở người cao tuổi và ngày
càng có xu hướng gia tăng. Trong đó, ảnh hưởng nghiêm trọng nhất đến
động mạch chủ là bóc tách động mạch chủ tiềm ẩn nguy cơ tử vong cao.
Kết quả được quyết định bởi kiểu và độ lan của bóc tách, biến chứng
(chẳng hạn di chứng não, tổn thương các nhánh động mạch chủ, tổn thương
màng tim và tổn thương tạng); chẩn đoán và điều trị sớm là rất cần thiết để
cải thiện tiên lượng.
Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) (aortic dissection) là sự tổn thương
lớp áo giữa của động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên trong và dọc
theo thành động mạch làm cho các lớp áo của ĐMC tách rời nhau [1]. Rách

lớp áo trong làm cho máu đi vào lớp áo giữa từ lòng mạch và hình thành hai
lòng thật và giả với lòng giả có áp lực lớn hơn hoặc bằng lòng thật.
Bóc tách ĐMC có nhiều cách phân loại theo De baky, Stanford,
Swensson, tuy nhiên phân loại theo Stanford là cách hay áp dụng nhất trong
lâm sàng và quyết định phương pháp điều trị. Bóc tách động mạch chủ
Stanford type A là tổn thương bắt đầu từ đoạn ĐMC lên và có thể lan đến
động mạch chủ xuống; type B là tổn thương động mạch chủ xuống bắt đầu từ
sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái [2]. Chẩn đoán bóc tách động
mạch chủ có nhiều phương pháp trong đó chụp cắt lớp vi tính đặc biệt là chụp
cắt lớp đa dãy thế hệ mới như máy CLVT 64 dãy có độ nhạy lên tới 100% và
độ đặc hiệu là 98-99% [3],[4],[5],[6].
Tại Bệnh viện Việt Đức, trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân
đến khám, chẩn đoán và được điều trị bóc tách động mạch chủ có xu hướng
gia tăng. Thực tế có một số nghiên cứu về bóc động mạch chủ nhưng các


8

nghiên cứu về lâm sàng chưa có nghiên cứu nào về hình ảnh bóc tách động
mạch chủ trên cắt lớp vi tính 64 dãy. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
trongchẩn đoán bóc tách động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Việt Đức”
Với 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của bóc tách động mạch chủ
ngực trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy.

2.

Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn
đoán bóc tách động mạch chủ ngực có đối chiếu với phẫu thuật.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Bóc tách ĐMC là bệnh lý tim mạch ít gặp, tỷ lệ mắc khoảng 5-30
BN/triệu người/năm. Tần suất thay đổi tùy theo từng quần thể với các yếu tố
nguy cơ khác nhau [7],[8]
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Tỷ lệ mắc nam/nữ là: 2/1. Tỷ lệ mắc
tăng dần theo tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi. Tăng huyết áp là yếu
tố nguy cơ phổ biến nhất ở hầu hết các bệnh nhân bóc tách ĐMC [18].
Bệnh nhân BTĐMC đầu tiên được mô tả chi tiết trong y văn bởi tác giả
Nicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu
bệnh năm 1761 [9],[10].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ
- Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất
trái.Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chia
nhánh tới từng phần khác nhau:
- Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kết
thúc ở ngang mức góc ức. Động mạch chủ lên cho các nhánh động mạch vành
phải và động mạch vành trái từ ngay lỗ ra của động mạch chủ
- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống
ngực IV-V. Các nhánh từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch
thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái.
- Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt
sống ngực XII chui qua lỗ cơ hoành vào trong ổ bụng. Các nhánh từ động mạch

chủ xuống: các động mạch phế quản, các động mạch thực quản, động mạch
ngoại tâm mạc, các động mạch trung thất, các động mạch hoành trên.


10

- Động mạch chủ bụng: đoạn ĐMC chạy trong ổ bụng đến ngang đĩa
gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải và
động mạch chậu chung trái. Trên đường đi cho các nhánh lớn là động mạch
thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục và
động mạch mạc treo tràng dưới [11].

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ
(Nguồn từ University of Miami health system)


11

1.3. PHÂN LOẠI BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Có 3 cách phân loại được áp dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị
BTĐMC.

Hình 1.2: Phân loại BTĐMC theo Stanford và De Bakey [7]
1.3.1. Phân loại của DeBakey [12] (hình 1.2)
•
•
•

Týp I: Bóc tách toàn bộ ĐMC.
Týp II: Bóc tách ĐMC lên.

Týp III: + IIIa: Bóc tách ĐMC ngực.
+ IIIb: Bóc tách ĐMC bụng.
1.3.2. Phân loại Stanford [2] (hình 1.2)
+ Týp A: Bóc tách ĐMC bao gồm ĐMC lên.
+ Týp B: Bóc tách ĐMC không bao gồm ĐMC lên và quai ĐMC
(BTĐMC xuống).


12

1.3.3. Phân loại của Swenson (hình 1.2)
Dựa vào cấu trúc mô học của ĐMC và cơ chế tổn thương, Swenson
chia BTĐMC thành 5 loại [13]:

Hình 1.3: Phân loại LĐMC theo Swensson [13]
•

Loại 1: Bóc tách ĐMC kinh điển với một vách nội mạc giữa lòng thật với
lòng giả và huyết khối lòng giả.

•

Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC.

•

Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình không đối xứng tại vị trí rách.

•

Loại 4: Loét xơ vữa mạch vỡ với máu tụ xung quanh, thường ở dưới thanh
mạc.

•

Loại 5: Bóc tách do chấn thương hay thày thuốc, điển hình là bóc do chụp
ĐMV.
1.3.4. Phân loại theo thời gian bị bệnh
- Cấp tính: kể từ khi khởi phát đến dưới 2 tuần.
- Mạn tính: thời gian bị bệnh trên 2 tuần


13

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH
CHỦ
• Tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp ngoài ra còn các nguyên nhân
và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, hội chứng Marfan,
động mạch chủ hai lá van, viêm mạch, mang thai…
• Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất (90%), đau ở trước hoặc sau phụ
thuộc vào vị trí bóc tách (bóc tách động mạch chủ lên thường gây đau phía
trước ngực, bóc tách động mạch chủ xuống thường gây đau ngực phía sau,
đau lưng, đau bụng). Cảm giác đau chói dữ dội như dao đâm và nhanh chóng
đạt mức tối đa. Một số ít bệnh nhân không đau hoặc có thời gian không đau
rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ vỡ của bóc tách động
mạch chủ.
• Các triệu chứng ít gặp khác có thể đi kèm với đau ngực là suy tim ứ
huyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt hai
chân và ngừng tim hay đột tử. Tăng huyêt áp gặp trong 70% các trường hợp
bóc tách ĐMC đoạn xa nhưng chỉ 36% đoạn gần. Tụt huyết áp xuất hiện

nhiều hơn trong bóc tách ĐMC đoạn gần. Tràn dịch khoang màng phổi trái,
tràn dịch khoang màng tim.
• Các triệu chứng thực thể đặc trưng bao gồm tiếng thổi tâm trương ở ổ
van ĐMC do hở van ĐMC. Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp
động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN
ĐOÁN BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
1.5.1. XQ ngực thường qui
XQ ngực thẳng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường nhất,
có thể tiến hành nhanh chóng và thuận lợi ở tất cả các cơ sở y tế, nhất là trong
điều kiện cấp cứu, kể cả chụp tại giường bệnh nếu không thể vận chuyển bệnh


14

nhân đi được. Tuy nhiên các dấu hiệu trên phim chụp XQ ngực thường chỉ có
tính chất gợi ý tới các bệnh của ĐMC nói chung chứ không có giá trị chẩn
đoán xác định BTĐMC. Các dấu hiệu nghi ngờ trên phim XQ là cơ sở để tiến
hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có tính chất chẩn đoán xác
định và định hướng điều trị.

Hình 1.4: Dấu hiệu trung thất giãn rộng và sự dịch chuyển vào phía trong
của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên) [14]
Trên phim XQ ngực, các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán BTĐMC bao gồm:
trung thất giãn rộng, bất thường đường viền ĐMC và sự dịch chuyển nội mạc
canxi hóa (hình 1.4). Ngoài ra XQ ngực còn để phát hiện các nguyên nhân khác,
hoặc các biến chứng của BTĐMC dẫn tới những triệu chứng lâm sàng tương tự
BTĐMC, ví dụ như giãn ĐMC, bóng tim giãn rộng, tràn máu màng phổi.
Nghiên cứu trên 427 bệnh nhân BTĐMC của Hagan cho thấy dấu hiệu
trung thất giãn rộng là 61.6%, đường viền ĐMC bất thường chiếm 49.6% và

dấu hiệu canxi hóa (có và không dịch chuyển nội mạc) là 14.1% và có tới
12.4% hoàn toàn không có các dấu hiệu bất thường trên phim chụp XQ ngực
[15]. Theo nghiên cứu của Von Kodolitsch trong 6 năm với 216 bệnh nhân,
chụp XQ ngực có độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 86% với bệnh lí ĐMC
cấp tính nói chung, với BTĐMC độ nhạy là 67% [16].


15

1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
1.5.2.1. Chẩn đoán LĐMC thể kinh điển
* Thì không tiêm thuốc cản quang
Để chẩn đoán BTĐMC, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang là cần thiết
và bắt buộc để có thể đánh giá chính xác các cấu trúc mạch máu. Tuy nhiên,
phim chụp CLVT không tiêm cản quang cũng có những giá trị nhất định. Các
dấu hiệu của bệnh BTĐMC trên các phim chụp này bao gồm: dấu hiệu dịch
chuyển vào trong lòng mạch của lớp nội mạc canxi hóa (hình 1.5) hoặc hình ảnh
vách nội mạc tăng tỉ trọng phân chia ĐMC thành lòng thật, lòng giả (hình 1.6).

Hình 1.5: Hình ảnh dịch chuyển lớp
nội mạc canxi hóa trên phim CLVT
không tiêm thuốc cản quang [17]

Hình 1.6: Vách nội mạc tăng tỉ
trọng trên phim chụp CLVT không
tiêm thuốc cản quang chia ĐMC
thành lòng thật và lòng giả [17]

* Thì tiêm thuốc cản quang
• Dấu hiệu vách nội mạc (hình 2.4):

Dấu hiệu chính của BTĐMC kinh điển là xuất hiện vách nội mạc. Đó là
một đường giảm tỉ trọng, chia đôi lòng động mạch chủ thành lòng thật và lòng
giả. Dấu hiệu này chiếm khoảng 70% các trường hợp BTĐMC [18]. Một


16

dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”
(intimointimal intusssusception) thường hay quan sát thấy ở quai ĐMC trên
các lớp cắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng
động mạch chủ, đôi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [17].

A

B

Hình 1.7: A: Dấu hiệu vách nội mạc ở ĐMC lên và ĐMC xuống [19];
B:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên)[17]
Dựa vào vị trí của vách nội mạc, BTĐMC được phân chia theo Phân loại
De Bakey hoặc Standford. TheoPhân loại Standford, có khoảng 60% BTĐMC
là Stanford A và cần được phẫu thuật cấp cứu và Stanford B chiếm khoảng
40% các trường hợp, thường được điều trị nội khoa hoặc can thiệp nội mạch
[20]. Chụp CLVT cho các phim dựng hình cắt dọc giúp phân biệt dễ dàng hơn
hai týp BTĐMC ở trên, với týp B có hình ảnh vách nội mạc xuất phát từ phía
sau động mạch dưới đòn trái [21].


17

Hình 1.8:Phim CLVT cắt dọc: BTĐMC týp

A với vách nội mạc (mũi tên) ở ĐMC lên và
động mạch cánh tay đầu [21];

Hình 1.9: BTĐMC type B với vách nội
mạc (mũi tên) ở ĐMC xuống [20]

• Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:
Trước đây, sự phân biệt chính xác lòng thật – lòng giả trên phim CLVT
tương đối không quan trọng vì phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Tuy
nhiên, sự phân biệt này ngày nay trở lên đặc biệt quan trọng với một số thể
BTĐMC có thể sử dụng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch [22]. Trong
hầu hết các phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhận biết bởi sự
liên tục của nó với đoạn ĐMC không bị bóc tách và ngấm thuốc mạnh hơn
lòng giả; lòng giả thường có thiết diện ngang lớn hơn lòng thật và ngấm thuốc
kém hơn lòng thật. Trên phim chụp CLVT, dấu hiệu lòng giả lớn hơn lòng thật
chiếm tỉ lệ 80 – 95% tùy từng đoạn của ĐMC [23]. Ngoài ra, có các yếu tố
đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giả bao gồm: dấu hiệu mạng nhện và dấu
hiệu mỏ chim (hình 1.10 và hình 1.11).


18

Hình 1.10: Dấu hiệu mạng nhện
Hình 1.11: Dấu hiệu mỏ chim
(mũi tên) của lòng giả [17]
(đầu mũi tên) của lòng giả [17]
+ Dấu hiệu mạng nhện (cobweb sign):
Đây là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm trong lòng giả. Về mặt
giải phẫu bệnh, nó tương ứng với các mảnh nhỏ của lớp áo giữa không bị đứt
rời hoàn toàn, còn dính với lớp nội mạc trong quá trình bóc tách. Nghiên cứu

trên 23 bệnh nhân, tác giả Williams ghi nhận được dấu hiệu mạng nhện ở 17
mẫu bệnh phẩm và trên 6 phim chụp cộng hưởng từ [24], còn trong nghiên
cứu của tác giả LePage, có 7/59 trường hợp BTĐMC có dấu hiệu mạng nhện
trên phim chụp CLVT [23].
+ Dấu hiệu mỏ chim (beak sign):
Trên mặt cắt ngang, dấu hiệu mỏ chim là một góc nhọn, có bản chất
giải phẫu bệnh học là khối máu tụ như một cái nêm chèn vào giữa góc tạo bởi
lớp nội mạc và lớp áo giữa bị bóc, góc này cũng chính là hướng mở rộng của
bóc theo chu vi ĐMC [23]. So với dấu hiệu mạng nhện, dấu hiệu mỏ chim
thường gặp hơn nhiều. Theo LePage, tỉ lệ này là 100% khi nghiên cứu trên 59
bệnh nhân [23]. Tỉ lệ tương tự cũng được tác giả Williams ghi nhận [24].
1.5.2.2. Chẩn đoán BTĐMC thể máu tụ trong thành (MTTT)


19

* Thì không tiêm thuốc cản quang
Dấu hiệu của BTĐMC thể MTTT là một vùng tăng tỉ trọng hình liềm,
liên tục, dọc theo thành ĐMC lên hoặc ĐMC xuống, tương ứng với khối máu
tụ ở lớp áo giữa. Khối máu tụ có thể chèn hoặc không chèn ép vào lòng ĐMC.
Người ta cũng quan sát thấy có sự dịch chuyển vào phía trong lòng mạch của
lớp canxi hóa ở nội mạc, do khối máu tụ đẩy vào lớp nội mạc.

A

B

Hình 1.12: Dấu hiệu trên phim CLVT không tiêm thuốc cản quang:
A: LĐMC thể MTTT có hình liềm tăng tỉ trọng (đầu mũi tên đen)[25];
B: Hình ảnh dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên trắng)[20]

* Thì tiêm thuốc cản quang.
Không giống với thể bóc tách điển hình, vùng tăng tỉ trọng hình liềm
trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang là huyết khối nên không ngấm
thuốc, và cũng không quan sát thấy vết rách nội mạc trên phim tiêm thuốc cản
quang như thể BTĐMC kinh điển. Do đó trên phim CLVT có tiêm thuốc, có
hình ảnh vùng giảm tỉ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC.
BTĐMC thể MTTT có thể bị nhầm lẫn với hình ảnh của huyết khối bám
thành ĐMC trong phồng ĐMC. Hai loại thương tổn này có thể được phân biệt
như sau: với huyết khối bám thành ĐMC, bờ phía trong ĐMC không đều,
không có sự dịch chuyển của lớp canxi nội mạc; còn với BTĐMC thể MTTT:


20

bờ phía trong nhẵn và có sự dịch chuyển của lớp canxi hóa vào phía trong
lòng ĐMC.

A

B

Hình 1.13: A: BTĐMC thể máu tụ trong thành, có sự dịch chuyển của lớp
nội mạc canxi hóa [20]; B: Huyết khối bám thành ĐMC, không có sự
dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa[17]
1.5.2.3. Chẩn đoán BTĐMC thể loét xơ vữa thủng (LXVT)
* Thì không tiêm thuốc cản quang
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang, BTĐMC thể LXVT
thường có hình ảnh canxi hóa nặng của ĐMC. Ngoài ra, người ta còn quan sát
thấy hình ảnh của BTĐMC thể MTTT ở các mức độ khác nhau, chủ yếu là
khu trú (do tổn thương xơ hóa lớp áo giữa bởi xơ vữa mạch).

* Thì tiêm thuốc cản quang
Trên phim tiêm thuốc cản quang, có hình ảnh ổ đọng thuốc bên ngoài
lòng mạch. Hình dạng của tổn thương này tương tự hình ảnh ổ loét của đường
tiêu hóa. Có thể có 1 hay nhiều ổ đọng thuốc [22]


21

Hình 1.141: BTĐMC thể LXVT: ổ loét ĐMC (mũi tên)
kèm máu tụ trong thành [17]
1.5.2.4. Chẩn đoán các biến chứng của bóc tách ĐMC
* Tràn máu khoang màng tim, màng phổi và trung thất.
Nguy cơ vỡ ĐMC gây tử vong ở những bệnh nhân bóc tách týp A
không được điều trị lên đến 90%. Trong số đó, 75% là vỡ vào khoang màng
tim, khoang màng phổi và trung thất [26]. Dấu hiệu trên phim chụp CLVT là
hình ảnh dịch tăng tỉ trọng ở khoang màng phổi, khoang màng tim, trung thất
ở thì không tiêm thuốc cản quang và hình ảnh thành ĐMC không đều, thoát
thuốc cản quang ở thì có tiêm thuốc [17].


22

A

B

Hình 1.15: A: Tràn máu khoang màng tim
B: Tràn máu khoàng màng phổi trái [17]
* Biến chứng tắc các động mạch nuôi não
Biến chứng não trong bóc tách ĐMC là do thương tổn các động mạch

cảnh và động mạch đốt sống. Tỉ lệ của biến chứng này không hay gặp, chỉ
khoảng 5 – 10% các trường hợp [17].

Hình 1.16: Vách nội mạc gây chèn ép, hẹp lòng động mạch cánh tay
đầu (1) và động mạch cảnh trái (2)[17]


23

* Các biến chứng do tắc mạch trong ổ bụng.
Tắc của các động mạch chính trong ổ bụng (thân tạng, mạc treo tràng
trên, thận, và mạc treo tràng dưới, các động mạch chậu) có thể quan sát thấy
trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang. Ngoài ra, dựa vào phim chụp
CLVT có tiêm thuốc cản quang, có thể đánh giá được hậu quả thiếu máu trên
các tạng do các động mạch tương ứng chi phối. Đó là hình ảnh dày thành các
quai ruột, nhồi máu thận, nhồi máu lách…

Hình 1.17: BTĐMC gây hẹp tắc động mạch thận trái (mũi tên trắng)
và nhồi máu thận trái (mũi tên đen) [17]
1.5.2.5. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán BTĐMC
Chụp cắt lớp đã được sử dụng từ hơn 2 thập kỉ để chẩn đoán BTĐMC
cấp tính và các bệnh ĐMC khác [27]. Phương pháp này có ưu điểm là khảo
sát được toàn bộ động mạch chủ, bao gồm lòng mạch, thành mạch và các
vùng lân cận ĐMC. Ngoài ra nó cũng có khả năng nhận biết các biến đổi giải
phẫu và các nhánh của ĐMC. Sử dụng chụp CLVT cũng có thể phân biệt
được các thể khác nhau của BTĐMC, như thể MTTT và thể LXVT. Phương
pháp này còn có ưu điểm lớn trong điều kiện cấp cứu vì thời gian thực hiện
chụp cũng như tái tạo hình ảnh 3D nhanh.

24

1.5.3. Các phương pháp khác
1.5.3.1. Siêu âm tim
Đây cũng là phương pháp tốt để chẩn đoán bệnh BTĐMC, hiện nay có 2
phương pháp siêu âm tim: siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực
quản. Siêu âm tim qua thực quản có khả năng chẩn đoán BTĐMC chính xác hơn.
Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) là phương pháp không xâm lấn
có thể giúp phát hiện bóc tách động mạch chủ lên. Theo Benzaquel L,
SATQTN có độ nhạy từ 59 – 85%, độ đặc hiệu là 63 – 96% [27]. SATQTN có
thể mô tả chính xác vách nội mạc di động trong gốc ĐMC, đặc biệt khi gốc
ĐMC giãn. ĐMC xuống hoặc ĐMC bụng ngang mức cơ hoành cũng có thể
quan sát được với SATQTN. SATQTN khó xác định chẩn đoán được các thể
lóc MTTT và thể LXVT. Ngoài ra, siêu âm tim còn chẩn đoán các bệnh lí là
nguyên nhân và hậu quả của BTĐMC (giãn gốc ĐMC, van ĐMC hai lá, hở
van ĐMC, dịch màng tim …).
Với siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) độ nhạy từ 97 – 100%, độ đặc
hiệu là 95 – 98% [27]. SATQTQ có khả năng đánh giá vách nội mạc và sự di
động của vách tốt hơn cả CLVT, cộng hưởng từ và chụp ĐMC. SATQTQ có
thể xác định lỗ vào rõ ràng ở hầu hết các trường hợp BTĐMC týp B nhưng
chỉ ở khoảng một nửa trường hợp BTĐMC týp A. Có thể phát hiện được bóc
tách thể MTTTMột số phần của ĐMC lên và quai ĐMC cũng khó quan sát
trên SATQTQ.
1.5.3.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Chụp CHT là một phương tiện chính xác để sử dụng chẩn đoán
BTĐMC, với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương hoặc có thể vượt CLVT và
SATQTQ [14],[28],[29],[30],[31]. Giống như CLVT, CHT cung cấp sự đánh
giá đa chiều ĐMC, và sự đánh giá có thể mở rộng từ nền sọ tới chân. Lợi
điểm của CHT là có thể xác định được các biến thể của BTĐMC (thể MTTT

25

và thể LXVT), đánh giá được các nhánh ĐMC, và chẩn đoán được bệnh lý
van ĐMC và sự rối loạn chức năng thất trái mà không phải dùng thuốc cản
quang phóng xạ hoặc iốt. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhiều nhược
điểm trong chẩn đoán BTĐMC. Nhược điểm lớn nhất là thời gian chụp kéo
dài và không thể tiến hành chụp cấp cứu ở đa số các cơ sở y tế. Ngoài ra chụp
CHT không thực hiện được cho bệnh nhân có dị vật kim loại kèm theo (van
tim, chỉ thép, máy tạo nhịp …). Trong khi đó, với bệnh BTĐMC lại đòi hỏi
chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Do vậy, chụp CHT gần như không được áp dụng
trong chẩn đoán và xử trí cho BTĐMC cấp.
1.5.3.3. Chụp ĐMC
Chụp động mạch chủ đã từng được sử dụng như là phương pháp tiêu
chuẩn cho đánh giá trước mổ và chẩn đoán bóc tách ĐMC. Chụp ĐMC cung
cấp hình ảnh chính xác của BTĐMC, các nhánh ĐMC tổn thương kèm theo, và
chỗ thông thương lòng thật – lòng giả (lỗ vào) [29],[30]. Thêm vào đó, chụp
mạch với các kĩ thuật can thiệp cho phép đánh giá và điều trị các bệnh lý kết
hợp của các động mạch tạng, động mạch chi và động mạch vành [31], cũng
như đánh giá được tình trạng của van ĐMC và chức năng thất trái [29],[30],
[31],[32]. Nhược điểm của phương pháp này bao gồm: 1) Thực hiện các kĩ
thuật có mức độ xâm lấn nhiều trên hệ thống mạch bệnh lý, dễ gây ra thêm các
thương tổn thứ phát; 2) Đòi hỏi sử dụng và phơi nhiễm với liều dùng cao chất
phóng xạ iốt; 3) Gần như không thể chẩn đoán BTĐMC thể MTTT; 4) Khả
năng âm tính giả cao hơn trong trường hợp huyết khối bít tắc lòng giả làm cản
trở độ ngấm thuốc cản quang. Các nghiên cứu cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc
hiệu của chụp mạch thấp hơn các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn [33]. Hiện
nay, chụp CLVT đã thay thế gần như hoàn toàn chụp ĐMC trong chẩn đoán
ban đầu bệnh BTĐMC [21],[29],[32],[34]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cũng đã
thay thế rộng rãi chụp mạch trong chẩn đoán các thể giải phẫu để đưa ra các

phương án điều trị bóc tách ĐMC, kể cả điều trị bằng can thiệp nội mạch [35].