ĐẶC điểm lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt túi mật nội SOI ở NGỪƠI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN đại y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

SIVAY YANG

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả PHẫU THUậT CắT TúI MậT NộI SOI
ở NGừƠI CAO TUổI TạI BệNH VIệN ĐạI Y Hà
NộI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

SIVAY YANG

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả PHẫU THUậT CắT TúI MậT NộI SOI
ở NGừƠI CAO TUổI TạI BệNH VIệN ĐạI Y Hà
NộI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Ba Long


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DSP

: Dưới sườn phải

HA

: Huyết áp

LC

: Laparoscopic Cholecystectomy (Cắt túi mật nội soi)

OGC

: Ống gan chung

OMC

: Ống mật chủ

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TM

: Túi mật

VTM

: Viêm túi mật

VTMC

: Viêm túi mật cấp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu túi mật, đường mật.................................................................3
1.1.1. Giải phẫu túi mật..............................................................................3
1.1.2. Đường mật chính..............................................................................5
1.2. Những biến đổi về giải phẫu...................................................................7
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật................................................................7
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật.........................................................7
1.2.3. Biến đổi giải phẫu ống cổ túi mật.....................................................8
1.2.4. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan...................9
1.2.5. Ống gan phụ lạc chỗ.......................................................................10
1.3. Mô học và sinh lý túi mật......................................................................11
1.3.1. Mô học............................................................................................11
1.3.2. Chức năng sinh lý của túi mật........................................................12
1.4. Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm túi mật.....................................13
1.5. Giải phẫu bệnh học của viêm TM.........................................................15
1.6. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi và bênh lý túi mật.............................20
1.6.1. Những đặc điểm chung...................................................................20
1.6.2. Sinh lý người cao tuổi:...................................................................20
1.6.3. Bênh lý túi mật...............................................................................21
1.7. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi................................................................25
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định.............................................................25
1.7.2. Vấn đề cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi....................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................31

2.2.2. Các biến số nghiên cứu...................................................................32
2.2.3. Kỷ thuật cắt túi mật nội soi.............................................................34
2.2.4: Đánh giá kết quả sớm.....................................................................40
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................41
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................41
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................42
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................42
3.1.1. Tuổi.................................................................................................42
3.1.2.Giới:.................................................................................................42
3.1.3. Nghề nghiệp:Bảng..........................................................................42
3.2. Phân bố theo nghề nghiệpNghề nghiệp................................................43
3.2.1. Địa dư.............................................................................................43
3.2.2. Tiền sử............................................................................................43
3.3. Đặc điểm lâm sàng................................................................................44
3.3.1. Triệu chứng cơ năng:......................................................................44
3.3.2. Triệu chứng thực thể:......................................................................45
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................45
3.4.1. Xét nghiệm máu.............................................................................45
3.4.2. Siêu âm:..........................................................................................46
3.4.3. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.............................................46
3.5. Kết quả phẫu thuật................................................................................47
3.6.Kết quả sớm sau mổ...............................................................................51
3.6.1. Kết quả sau mổ:..............................................................................51
3.6.2. Kết quả khi ra viện.........................................................................52
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................54
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8.
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12.
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16 :
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:
Bảng 3.27:
Bảng 3.28:

Bảng 3.29:

Phân bố theo tuổi.........................................................................42
Phân bố theo giới........................................................................42
Phân bố theo nghề nghiệpNghề nghiệp.......................................43
Phân bố theo địa dư.....................................................................43
Tiền sử ngoại khoa......................................................................43
Tiền sử nội khoa..........................................................................44
Triệu chứng cơ năng....................................................................44
Triệu chứng thực thể...................................................................45
Các bất thường về xét nghiệm....................................................45
Siêu âm trước mổ........................................................................46
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh..........................................46
Phân bố số bệnh nhân..................................................................47
Số lượng troca.............................................................................47
Thương tổn TM trong mổ..........................................................47
Phương pháp phẫu thuật..............................................................48
Ống cổ TM và động mạch TM...................................................48
Chuyển mổ mở............................................................................48
Nguyên nhân chuyển mổ mở......................................................49
Kỹ thuật cắt TM..........................................................................49
Thời gian phẫu thuật...................................................................50
Kết quả giải phẫu bệnh................................................................50
Kết quả vi khuẩn.........................................................................50
Thời gian nằm viện sau mổ.........................................................51
Kháng sinh sau mổ......................................................................51
Biến chứng sau mổ.....................................................................52
Về lâm sàng.................................................................................52
Về cận lâm sàng..........................................................................52
Phân loại kết quả sớm.................................................................53

Thời gian chỉ định mổ và kết quả sớm........................................53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Túi mật và đường mật ngoài gan..................................................3

Hình 1.2:

Tam giác Calot..............................................................................6

Hình 1.3:

Những dạng của ống túi mật.........................................................8

Hình 1.4:

Biến đổi giải phẫu ống cổ túi mật.................................................8

Hình 1.5:

Các dạng của động mạch túi mật..................................................9

Hình 1.6:

Các ống gan phụ lạc chỗ.............................................................11

Hình 1.7:

TM hình quả dâu.........................................................................18

Hình 1.8:

Vi thể viêm TM mủ.....................................................................18

Hình 1.9:

Vi thể viêm mủ hoại tử...............................................................18

Hình 1.10: Hình ảnh đại thể viêm mạn tính thể hoạt đông...........................19
Hình 1.11: Vi thể viêm TM mạn...................................................................19
Hình 1.12:

Vi thể viêm mạn hoạt động...........................................................19

Hình 2.13. Trang thiết bị phòng mổ - Bệnh viện ĐHYHN..........................35
Hình 2.14: Các dụng cụ PTNS......................................................................36
Hình 2.15: Các vị chỉ đặt troca.....................................................................38
Hình 2.16: Phẫu tích ống cổ TM...................................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật (VTM) là một bệnh thường gặp trong ngoại khoa, được
chia làm hai loại khác nhau theo căn nguyên: Viêm túi mật do sỏi và viêm túi
mật không do sỏi. Tỷ lệ viêm túi mật cấp tính đơn thuần không có sỏi TM

theo y văn từ 5-10% các loại viêm TM cấp tính. Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh
VTMC chiếm tới 47% và thường gặp người trên 60 tuổi, có tiền sử cao huyết
áp, đái tháo đường,trụy tim mạch [1]. VTM cấp do sỏi túi mật chiếm tỉ lệ 65%
-70% trong bệnh lý sỏi đường mật ở các nước châu Âu và châu Mỹ.
Tháng 9 năm 1985 E.Muhe tiến hành trường hợp cắt túi mật nội soi đầu
tiên tại Boblingen miền Tây Nam nước Đức và đã đăng tạp chí y học
Langenbechs Archive fur Chirugie 1986 [2] [3], [4].
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được P.Monret thực hiện thành công năm
1987 tại Lyon (Cộng hoà PHÁP) [5]. Ở Việt Nam được áp dụng năm 1992
(Bệnh viện Chợ Rẫy) và năm 1993 tại (Bệnh viện Việt Đức), hiện nay đã
được triển khai rộng rãi tại các tỉnh thành trong cả nước
Cắt túi mật nội soi chiếm đa số các trường hợp phẫu thuật (90%). Và
những nghiên cứu gần đây cũng đã xác định độ an toàn và hiệu quả của cắt túi
mật nội soi [6].
Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện từ
trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại
khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy
những ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh
điển. Phương pháp này được công nhận khi Muhe thực hiện cắt túi mật nội
soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [7], [8], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi
thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay
phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa
thường qui cho những bệnh lý về TM.


2

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi (Laparoscopic cholecystectomy) (LC)
được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý túi mật, như sỏi túi mật,
polyp túi mật, viêm túi mật cấp hay mạn….., nhờ có các ưu điểm vượt trội

so với mổ mở kinh điển như giảm đau sau mổ tốt hơn, hồi phúc sớm, vết
mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh mau chóng trở lại làm
việc bình thường [9], [10].
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi
ngay từ những ngày đầu khi Bệnh viện bắt đầu hoạt động (8/2008)để điều trị
các bệnh Ngoại khoa tiêu hóa, tiết niệu. PT cắt túi mật nội soi là một trong
những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện. Từ đỏ đến nay có nhiều bệnh nhân
cao tuổi được cắt túi mật nội soi, điều trị bệnh lý túi mật với mức độ tổn
thương và bệnh lý phối hợp phức tạp tại cơ sở này.Xuất phát từ những vấn đề
trên đây, đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật cắt
túi mật nôi soi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” được
thực hiện nhiều:
1 Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng, các trường hợp phẫu thuật cắt túi
mật nội soi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ở
giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nôi soi ở ngừơi cao tuổi
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu túi mật, đường mật [11], [12], [13]
1.1.1. Giải phẫu túi mật.
TM là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng. TM hình quả
lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM). Túi mật
dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trung bình chứa
từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml. TM gồm có ba phần: đáy,

thân, và cổ.

Hình 1.1: Túi mật và đường mật ngoài gan
1. Đáy TM 2. Thân 3. Phễu 4. OTM
5. Ống gan chung 6. Ống mật chủ
Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết
TM). Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng với chỗ bờ DSP gặp bờ


4

ngoài của cơ thẳng to (điểm TM). Mặt trong TM không phẳng, niêm mạc có
nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi
tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.
Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM
dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua,
nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ TM ở
mặt dưới.
Cổ TM có đầu trên nối thân và gấp với thân một góc ra trước, đầu dưới
nối với ống cổ TM và gấp góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể
con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay kẹt lại. Hai đầu của cổ TM hẹp, phía
trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác
định cổ TM khi phẫu thuật.
1.1.1.2. Ống TM
Ống TM là một ống dẫn mật đi từ TM đến OMC dài từ 3 - 5cm rất hẹp,
đường kính ở đầu chỉ khoảng 2,5mm và ở cuối rộng khoảng 4 - 5mm. Chạy
chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới
OGC thì chạy sát nhau một đoạn dài khoảng 2 - 3mm rồi tiếp nối ở bờ phải
của ống này, phía bờ trên của tá tràng tạo thành OMC. Trong lòng ống TM có
những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật

chảy xuống dễ dàng (đường mật chính thì không có van này). Những bất
thường giải phẫu của TM chủ yếu là do bất thường của ống TM, sự thay đổi
này gây nên những khó khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự bất thường này
là nguồn gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM.
1.1.1.3. Động mạch túi mật.
TM được cấp máu bởi động mạch TM - là một nhánh của động mạch
gan riêng (thường xuất phát từ động mạch gan phải), kích thước rất thay đổi,
ngắn hoặc dài: lúc ngắn thì tách ở ngành phải của động mạch gan, ngay trong
rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải, ra trước chia nhánh cho


5

TM và ống cổ TM. Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: qua các
nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường TM và qua tĩnh mạch TM đổ
vào tĩnh mạch cửa phải.
Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan.
1.1.1.4. Thần kinh
Các nhánh thần kinh chi phối TM xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo
động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
1.1.2. Đường mật chính
1.1.2.1. Ống gan chung
OGC được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải nhận
mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi. Ống gan trái nhận mật ở
nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi. Hai ống này đi từ trong gan ra và nằm
trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các cuống mạch, chúng
tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải.
ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dưới
và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm. Phần dưới của
OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu súng săn trên một

đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với ống TM tạo
thành OMC.
1.1.2.2. Ống mật chủ.
OMC tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn. Thoạt tiên ở phía
sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một rãnh để đổ vào
khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn. Có thể chia OMC ra làm
4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng.
OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm. Chỗ hẹp
nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng.
Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía
dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung OMC cong xuống dưới và


6

hơi ra trước.
1.1.2.3.Tam giác gan mật, tam giác Calot.
Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,
trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua. Động mạch TM, ống
TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891).
Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định
và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi
hơn do những bất thường của động mạch TM.
Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm
khoảng 72%. Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22%
và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%.
Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan
trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu
gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật. Bình thường

động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và
chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và một
nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông chạy
dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM. Có thể nhận biết nó như một thừng
căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp máu
cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM. Khi nội soi, màn hình video thấy
động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với
ống TM.


7

Calot

Hình 1.2: Tam giác Calot
1.2. Những biến đổi về giải phẫu [14], [15],[16],[17],[18]
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật.
Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số
lượng, hình dạng và vị trí của TM. Các trường hợp không có TM bẩm sinh là
rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài ra các trường
hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn.
TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000. TM
phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái.
TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TM
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong
một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc
quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của
TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành
một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như

tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn


8

gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn
toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM.
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song
hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp,
ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng 20%
trường hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái
gặp khoảng 5%. Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường
gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến
gây tổn thương đường mật. Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC
thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị
viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ. Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống
TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống
gan phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM.

Hình 1.3: Những dạng của ống túi mật
1.2.3: Biến đổi giải phẫu ống cổ túi mật


9

e

Biến đổi giải phẫu ống cổ túi mật
theo Y.Bouchet

(a) ống cổ túi mật đổ vào hội lưu 2
ống gan.
(b) ống cổ túi mật đổ vào ống gan
trái, không có hội lưu 2 ống gan.
(c) ống hạ phân thuỳ VI đổ vào ống
cổ túi mật.
(d) ống phân thuỳ sau đổ vào ống cổ
túi mật.
(e) đường mật của phần ngoại vi của
phân thuỳ sau đổ vào phễu túi mật.
(f) đường mật của phần cuống của
phân thuỳ sau đổ vào thân túi mật.
Hình 1.4: Biến đổi giải phẫu ống cổ túi mật


10

1.2.4. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan.

Hình 1.5: Các dạng của động mạch túi mật


11

Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng
50% trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan,
một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên. Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt
TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở

trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%). Trong trường hợp động mạch gan phải
ngoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắt
trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉ
một nhánh động mạch TM duy nhất.
Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch "túi mật" to bất thường cần phải
thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt.
Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới
gần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với
động mạch gan chung. Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy
trước OGC. Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽ
không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Trong trường hợp
"hoán vị" này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì khẩu
kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch TM
chiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một
trong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường.
1.2.5. Ống gan phụ lạc chỗ
Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường
hợp. Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan
trái đổ vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực


12

tiếp từ gan vào TM. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt
TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ.

Hình 1.6: Các ống gan phụ lạc chỗ
1.3. Mô học và sinh lý túi mật [199],[20],[21]
1.3.1. Mô học

TM là một tạng rỗng, tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
Bổ đôi TM thấy:
- Mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõm xuống tạo thành hốc,
thành túi (còn gọi là túi Luschka).
- Ở hai đầu của vùng cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông giống
như hai cái van.
- Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van
xoắn (van Heister) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng tiết mật.
Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp:
- Thanh mạc: là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.
Ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM.


13

- Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên, tập
trung nhiều ở vùng thân và vùng cổ TM, ở đáy không có cơ trơn.
- Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte.
- Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng hấp
thụ cao. Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu. Ngoài ra còn một
vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, tập trung ở vùng cổ và có tác dụng
bài tiết dịch nhầy. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng TM khi
rỗng và phẳng khi chứa đầy dịch mật.
1.3.2. Chức năng sinh lý của túi mật.
TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò hết
sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật. Do vậy
khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt TM.
TM có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm
bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học

cho thấy rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một
số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn
vị diện tích. Nước và điện giải như Na +, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.
Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần
so với dịch mật ở trong gan.
- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do
những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc
TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này
tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong
việc tích tụ các tinh thể cholesterol.
- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật
vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá.
Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này


14

thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.
Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng
trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM.
1.4. Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm túi mật [25], [27], [9], [28]
Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các
trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM. Khi có sự tắc nghẽn
thì áp lực trong lòng TM tăng lên làm giãn các tĩnh mạch và làm phù nề thành
TM. áp lực thẩm thấu trong TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nó
phù rõ rệt. Các xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc là
những vị trí yếu về mặt cơ học và có thể bị vỡ do quá căng. Tăng áp lực trong
TM có thể làm bóp nghẹt thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặc
hoại tử. Tuy nhiên sự tắc nghẽn này không phải luôn gây viêm TM cấp. Trên
các động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn ống TM thì không thấy xuất hiện viêm

TM trừ khi TM chứa đầy mật cô đặc hoặc mật bão hoà với cholesterol. Một
yếu tố nữa gây viêm TM có thể là do chấn thương từ sỏi mật, các tế bào niêm
mạc của TM giải phóng ra phospholipase từ tiêu thể, enzym này biến đổi
lecithin thành lysolecithin, chất này giống như một loại chất tẩy hoạt động
làm nhiễm độc cơ. Ứ đọng trong TM thường xảy ra nhiều nhất do sỏi làm tắc
ống dẫn mật do rối loạn co bóp TM và đường mật. Thay đổi vị trí TM và
đường mật khi có thai, sự đè ép đường mật bởi các khối u lân cận và các hạch
bạch huyết to lên, các quá trình viêm và khối u trong vùng nhú Vater, vài đặc
điểm bất thường của vị trí giải phẫu của TM và ống TM làm cản trở việc lưu
thông mật. Trên thực nghiệm, Bigeard (1940) thắt bóng Vater dưới chỗ thông
giữa ống mật và ống tuỵ của ngỗng làm cho dịch tuỵ tràn vào TM gây viêm
TM. Tổn thương TM cũng có thể bị gây nên do rối loạn tuần hoàn máu trong
các mạch máu, nuôi dưỡng TM, với sự thành lập những ổ nhồi máu như trong
bệnh viêm nút quanh động mạch, trong xoắn TM.


15

Sự xuất hiện của vi khuẩn có vai trò thứ yếu trong giai đoạn sớm của
viêm TM cấp, cho dù hầu hết các biến chứng của bệnh liên quan tới sự hình
thành mủ. Khoảng 5% các trường hợp viêm TM cấp có biểu hiện của áp xe
đường mật, một vài trong số này là do sự tắc nghẽn ống TM hoặc do khối u ác
tính. Trong những điều kiện bình thường nhiễm trùng phát triển trong TM đi
từ gan xuống hoặc từ ruột lên không thể có được do tác dụng diệt vi trùng của
mật (loại trừ vi trùng Eberth gây ra bệnh viêm TM do thương hàn). Giả thiết
mà hầu hết cho rằng các trường hợp viêm TM cấp tính là do tác nhân hoá học
hay gặp hơn là do nhiễm trùng và nó được ủng hộ dựa trên các thí nghiệm khi
tiêm mật cô đặc vào trong TM thì gây ra viêm TM cấp. Gatch (1946) tiêm
muối mật vào tĩnh mạch cửa của chó làm tăng đậm độ của mật cũng gây được
viêm TM.

Sinh bệnh học của viêm TM không do sỏi chưa được biết một cách đầy
đủ và chính xác. Rất hiếm khi viêm TM cấp tính không có sỏi, kết quả có thể
do động mạch TM bị tắc nghẽn hoặc do nhiễm trùng vi khuẩn nguyên phát. Vi
khuẩn có thể lan sang TM trong những cơn bột phát của bệnh nhiễm khuẩn hoặc
theo đường ruột mà lên. Ở Việt Nam, những BN bị giun chui ống mật hoặc có
sỏi ống mật do giun, vi khuẩn dễ gây viêm TM, có khi giun chui vào TM gây
thủng TM. Cũng có thể do nhiễm trùng toàn thân như nhiễm khuẩn huyết do
Liên cầu tan huyết hoặc viêm TM không do sỏi do một loại virút thuộc nhóm
virút Herpes (Cytomegalovirus) gây nên trên những BN nhiễm HIV.
Viêm TM không có sỏi hay gặp ở người có tuổi, già yếu, phụ nữ có thai,
sức đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột, v.v.). Một số nghiên cứu
cho thấy viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn đói kéo dài gây co thắt cơ
Oddi, hoặc sau một phẫu thuật không liên quan tới đường mật như phẫu thuật
tim hở, ghép tuỷ xương, bỏng, thở máy, truyền máu số lượng lớn gây huỷ hoại
huyết cầu tố, sử dụng thuốc gây nghiện, dùng kháng sinh kéo dài, dùng hoá
trị liệu như viêm TM cấp trên những BN được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu


16

hoá. Các rối loạn đông máu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡng gây hoại tử thành
TM. Chất adrenalin tiết ra sau chấn thương, phá vỡ thăng bằng các chất lipid
tạo ra lipo - lecithin. Trên thực nghiệm, tiêm lipo - leccithin vào TM cũng gây
hoại tử thành TM. Mổ cắt dây thần kinh X chọn lọc cao trong loét tá tràng có
thể xâm phạm nhánh gan của dây thần kinh X gây rối loạn co bóp của TM và
ứ mật. Bùn là chất lắng đọng của bilirubinate cacium trong TM, trong điều
kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ đọng thì có thể đóng một vai trò quan trọng
gây nên viêm TM cấp không do sỏi.
Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt hoặc
bị tắc, đó là viêm TM mủ. Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào thành

TM và khi TM dính với một tạng rỗng có thể hình thành sự lưu thông giữa
chúng, đó là lỗ rò mật trong. Thông thường viêm TM kết hợp với viêm đường
mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần thường
hiếm gặp. Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác. Việc kết hợp xâm nhập
lamblia và viêm TM được gọi là "bệnh lamblia, viêm TM".
Viêm TM trên BN AIDS gần đây cũng đã có thông báo, tình trạng viêm
không có sỏi và như là một biến chứng do nhiễm HIV. Xét nghiệm bệnh học
những TM bị cắt trong các trường hợp này cho thấy vật lây nhiễm là
Cytomegalovirus (CMV) hay Cryptosporidium. Trường hợp cá biệt nhiễm
Mycobacterium avium cũng đã được tìm thấy.
Một số bệnh viêm TM hiếm gặp khác do Schistosomiasis (bệnh nhiệt đới
do sán Schistosoma ký sinh trong máu gây ra), Amíp, bệnh Crohn…
1.5. Giải phẫu bệnh học của viêm TM [1], [29], [30], [25], [31], [32]
Trong viêm TM cấp do sỏi, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù nề,
xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề,
những vùng fibrin đỏ trên bề mặt. Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc
biệt với viêm TM hoại tử. Trong lòng thường xuất hiện các chất nhầy màu


17

vàng như mủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi. Nhưng thực sự thì
không phải là mủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay không có
cholesterol, thường thấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra, ở giữa mật đục trộn lẫn với
máu và mủ làm lấp đầy lòng ống. Thanh mạc màu xám đục và được phủ
những mảng chất tiết mủ và fibrin. Niêm mạc thay đổi từ phù và xung huyết
tới loét lan rộng và hoại tử, sự thay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm.
Mô học một phản ứng viêm cấp mang đặc điểm phù, xung huyết ứ mạch,
chảy máu từ ít đến nhiều và có sự tăng sinh nguyên bào sợi lan rộng thường
hay gặp hơn là sự xâm nhập của BC hạt thông thường như ở tổ chức viêm

khác. Sự xâm nhập của BC đa nhân trung tính và sự hoại tử chiếm ưu thế
trong các mẫu bệnh phẩm lấy được sớm trong quá trình điều trị. Các ápxe
nhỏ và viêm mạch thứ phát có thể xuất hiện trong vách TM. Khi bệnh tiến
triển, các lymphô bào, các tế bào plasma, các đại thực bào và một số lớn BC
ưa eosin xuất hiện. Huyết khối mới thường thấy trong những tĩnh mạch nhỏ.
Mô hạt và sự lắng đọng với collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử.
Trong các trường hợp có tắc nghẽn OMC thì có sự tụ tập BC trung tính trong
biểu mô ở niêm mạc, các thành phần này gây tác động lên thành OMC và gan
như là một phần của quá trình viêm đường mật đang tiến triển. Những thay
đổi phản ứng rõ rệt trong biểu mô không nên nhầm lẫn với loạn sản hay ung
thư tại nơi đó.
Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế
bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạch
máu. Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù
mọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp. Tại thời điểm này, thành TM
thường chứa đựng các BC ưa eosin và các đại thực bào. Sự xuất hiện các
nguyên bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật. Không
có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa viêm TM có sỏi