ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ cải TIẾN kỹ THUẬT NÂNG CAO tỷ lệ THÀNH CÔNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI VN HIU

ĐáNH GIá HIệU QUả CảI TIếN Kỹ THUậT N
ÂNG CAO
Tỷ Lệ THàNH CÔNG TRONG THụ TINH TRONG
ốNG NGHIệM
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI VN HIU

ĐáNH GIá HIệU QUả CảI TIếN Kỹ THUậT N
ÂNG CAO
Tỷ Lệ THàNH CÔNG TRONG THụ TINH TRONG
ốNG NGHIệM
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Xuõn Hi


HÀ NỘI – 2016
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFC

:Antral Follicle Count

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

COS

: Controlled Ovarian Stimulation

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa

: Gonadotropin Releasing Hormone agonist

GnRHanta : Gonadotropin Releasing Hormone antagonist
hCG

: human Chorionic Gonadotropin.

ISCI

: IntraCytoplasmic Sperm Injecton.

IVF

: In- Vitro Fertilization.

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

NMTC

: Nội mạc Tử Cung

TTTON

:Thụ tinh trong ống nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đại cương vô sinh.............................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Các nguyên nhân vô sinh..................................................................3
1.1.3. Vô sinh do rối loạn phóng noãn........................................................4
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại và tương lai...............4
1.2.1. Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm....................................................4
1.2.2. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay................5
1.2.3. Hướng phát triển tương lai IVF........................................................7
1.3. Sinh lý chức năng buồng trứng..................................................................................7
1.3.1. Trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng...................................................7
1.3.2. Quá trình phát triển của nang noãn...................................................9
1.4. Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm.....................................................10
1.4.1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm..............................................10
1.4.2. Kích thích buồng trứng...................................................................11
1.4.2. Thụ tinh...........................................................................................16
1.4.3. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm........................................18
1.4.4. Chuyển phôi....................................................................................19
1.4.4. Hỗ trợ hoàng thể..............................................................................23
1.5. Một số yếu tố thay đổi ở Trung tâm HTSS quốc gia ảnh hưởng đến sự
thành công của IVF........................................................................................................25
1.5.1. Xu hướng dịch chuyển lựa chọn phác đồ KTBT............................25
1.5.2. Loại catheter sử dụng......................................................................25
1.5.3. Cách thức chuyển phôi....................................................................25
1.5.4. Ngày chuyển phôi...........................................................................26
1.5.5. Chất lượng phôi...............................................................................26

1.5.6. Liều hỗ trợ hoàng thể......................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu............................................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................29
2.3.3. Chọn mẫu........................................................................................30
2.3.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................30
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................31
2.3.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................33
2.3.6. Các tiêu chuẩn của nghiên cứu.......................................................34
2.4. Xử lý số liệu......................................................................................................................36
2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Tính đồng nhất của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng..................................37
3.1.1. Phân loại theo tuổi...........................................................................37
3.1.2. Phân loại vô sinh.............................................................................37
3.1.3. Nguyên nhân vô sinh.......................................................................38
3.1.4. Thời gian vô sinh............................................................................38
3.1.5. Số lần IVF.......................................................................................38
3.1.6. Tinh dịch đồ....................................................................................39
3.1.7. Các xét nghiệm hormon cơ bản......................................................39
3.1.8. Số nang noãn thứ cấp ngày đầu chu kỳ...........................................39
3.2. Kết quả của xu hướng dịch chuyển phác đồ kích thích buồng trứng......40
3.2.1. Xu hướng dịch chuyển phác đồ kích thích buồng trứng.................40

3.2.2. Đánh giá về số nang noãn thu được ở mỗi năm..............................40


3.2.3. Đánh giá về chất lượng noãn ở mỗi năm........................................40
3.2.4. Số lượng noãn trung bình và chất lượng noãn thu được ở mỗi phác đồ.. .41
3.2.5. Đánh giá về sô phôi thu được ở mỗi giai đoạn...............................41
3.2.6. Đánh giá về chất lượng phôi ở mỗi năm.........................................42
3.2.7. Đánh giá số phôi loại 1 và số phôi trung bình ở mỗi phác đồ.........42
3.3. Kết quả thụ tinh ống nghiệm sau các thay đổi năm 2013.............................43
3.3.1. Tỷ lệ có thai mỗi phác đố KTBT....................................................43
3.3.2 liên quan giữa số noãn thu được và kết quả có thai ở mỗi giai đoạn.....43
3.3.3. Liên quan giữa điểm phôi chuyển và tỷ lệ có thai ở mỗi giai đoạn......44
3.3.4. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai ở mỗi giai đoạn........44
3.3.5. Liên quan giữa loại catheter và tỷ lệ có thai mỗi có mỗi giai đoạn........44
3.3.6. Phân tích hồi quy đa biến logicstic của kết quả có thai phụ thuộc
vào các yếu tố, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi.............................45
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các biệt dược sử dụng trong lâm sàng............................................12
Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi................................................................37
Bảng 3.2. Phân loại vô sinh.............................................................................37
Bảng 3.3. Phân loại theo nguyên nhân vô sinh...............................................38
Bảng 3.4. Thời gian vô sinh............................................................................38

Bảng 3.5. số lần IVF........................................................................................38
Bảng 3.6 tinh dịch đồ......................................................................................39
Bảng 3.7. Các xét nghiệm hormone cơ bản....................................................39
Bảng 3.8. Số nang thứ cấp ngày đầu chu kỳ của hai giai đoạn.......................39
Bảng 3.9. Xu hướng dịch chuyển phác đồ kích thích buồng trứng.................40
Bảng 3.10. đánh giá chất lượng noãn thu được ở giai đoạn............................40
Bảng 3.11. đánh giá chất lượng noãn của mỗi giai đoạn.................................40
Bảng 3.12. Số lượng noãn và chất lượng noãn thu được ở mối phác đồ........41
Bảng 3.13. số lượng phôi thu được ở mỗi năm...............................................41
Bảng 3.14. Chất lượng phôi thu được ở mỗi giai đoạn...................................42
Bảng 3.15. Đánh giá số phôi trung bình và số phôi loại 1 ở mỗi phác đồ......42
Bảng 3.16. Tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi phác đồ KTBT...................................43
Bảng 3.17. liên quan giữa số noãn và kết quả có thai.....................................43
Bảng 3.18. liên quan giữa điểm phôi chuyển và tỷ lệ có thai.........................44
Bảng 3.20. Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai...........................44
Bảng 3.21. Liên quan giữa catherter và tỷ lệ có thai.......................................44
Bảng 3.1. phân tích hồi quy đa biến tỷ lệ có thai............................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài............................................................................14
Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn.........................................................................15
Hình 1.3.Phác đồ antagonist cố định...............................................................16
Hình 1.4. Noãn bào qua các giai đoạn.............................................................16
Hình 1.5. Kết quả chuyển phôi tươi ngày 3 và ngày 5 theo tuổi tại Nhật Bản 2002..19
Hình 1.6. Catheter chuyển phôi.......................................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổng kết trên thế giới, tỷ lệ vô sinh thường dao động 10-18% tùy
theo từng quốc gia, có những nơi lên tới 40%. Do vậy, các bác sĩ HTSS luôn
học tập và nghiên cứu, cập nhật kiến thức, cải tiến các kỹ thuật để nâng cao
kết quả TTTON nhằm đem lại niềm hạnh phúc cho các cặp vợ chồng hiếm
muộn. Năm 1978, 1 em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp TTTON tại Anh.
Đến nay có khoảng 8 triệu trẻ em ra đời từ TTTON, ở các nước phát triển như
Bắc Âu, Tây Âu và Úc có 1-5% [17],[22] trẻ em mới sinh ra hằng năm từ
TTTON. Tỷ lệ thành công của phương pháp TTTON khoảng 45,1%. Tuy
muộn hơn so với thế giới 20 năm nhưng chỉ sau 18 năm phát triển lĩnh vực
HTSS, Việt Nam đã gặt hái được nhiều thành công, ở một vài kỹ thuật chúng
ta đã tiệm cận trình độ hàng đầu thế giới như IVM. Hàng năm, có 1% [17] trẻ
em mới sinh ra bằng phương pháp TTON. Điều này đem đến niềm hạnh phúc
cho bao gia đình, đó là một việc làm có giá trị nhân văn sâu sắc.
Tháng 8 năm 2000, tại trung tâm HTSS quốc gia năm được đánh dấu
bằng em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp TTTON. Cho đến nay có hàng
nghìn em bé được ra đời mỗi năm tại trung tâm HTSS, ước tính tỷ lệ thành
công của phương pháp TTTON khoảng 50%. Hàng năm, trung tâm HTSS
quốc gia đã giải quyết nhu cầu điều trị vô sinh hiếm muộn cho hàng ghìn cặp
vợ chồng. Đó là kết quả lao động không ngừng của đội ngũ y bác sĩ tại trung
tâm, các thầy thuốc ở đây không ngừng học tập nghiên cứu nâng cao trình độ
chuyên môn nhằm nâng cao tỷ lệ thành công của phương pháp TTTON. Điều
này đã được chứng minh bằng kết quả TTTON tại trung tâm ngày càng tăng,
năm 2011 khoảng 30% cho đến nay khoảng 50%. Đó là kết quả tiêu biểu của
hàng loạt các cải tiến kỹ thuật, xu hướng lựa chọn phác đồ kích thích buồng
trứng, kỹ thuật nuôi cấy và chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể đã nâng cao tỷ lệ


2

thành công của TTTON. Điển hình năm 2013, trung tâm HTSS quốc gia đã
có hàng loạt thay đổi, cập nhật mới. Xu hướng dịch chuyển lựa chọn phác đồ
KTBT, thay đổi kỹ thuật chuyển phôi dưới siêu âm cách đáy tử cung 1,5cm,
thay catheter cứng bằng sử dụng catheter mềm để chuyển phôi, từ chuyển
phôi ngày 2 sang chuyển phôi ngày 3, tăng liều hỗ trợ hoàng thể từ
progesterone liều 400 mcg sang progesteron 800 mcg. Hàng loạt những thay
đổi này đã làm tăng tỷ lệ có thai lên 15%. Do đó, nhằm đánh giá lại hiệu quả
của các thay đổi này mang lại và chia sẻ kinh nghiệm định hướng cho các
trung tâm hỗ trợ sinh sản trong cả nước, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá hiệu quả cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công trong thụ tinh
trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ” với mục tiêu:
1: Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân vô sinh giữa hai giai đoạn
2012 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.
2: Đánh giá hiệu quả cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công trong
thụ tinh trong ống nghiệm tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương vô sinh
1.1.1. Định nghĩa (theo WHO)
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng
mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất
hai lần mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng. Đối
với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời
gian không còn đặt ra nữa.
1.1.2. Các nguyên nhân vô sinh

- Vô sinh nam chiếm 40% nguyên nhân gây vô sinh.
 Rối loạn trục hạ đồi tuyến yên chiếm 1-2% [2]. Như hạ đồi, u tuyến
yên, HC kallmann.
 Suy tinh hoàn có thể do nhiễm trùng, mất đoạn NST X, thuốc tia xạ…
 Rối loạn vận chuyển và di động của tinh trùng như tắc ống dẫn tinh, do
sử dụng một số thuốc ảnh hưởng đến tinh trùng…
- Vô sinh nữ theo thống kê chiếm 40%[30].
 Nguyên nhân do rối loạn trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng như u tuyến
yên, HC cường prolactin máu …
 Nguyên nhân do rối loạn phóng noãn: suy trục hạ đồi tuyến yên buồng
trứng, suy buồng trứng sớm.
 Nguyên nhân do vòi tử cung: VTC tắc, ứ mủ, ứ nước, hay viêm.


4

 Nguyên nhân tại tử cung như vách ngăn tử cung, u xơ tử cung…
Khoảng 20% khi chúng ta làm hết xét nghiệm và thăm khám không tìm
thấy nguyên nhân.
1.1.3. Vô sinh do rối loạn phóng noãn
Theo WHO chia làm 3 loại rối loạn phóng noãn;
* Suy trục dưới đồi tuyến yên.
Lâm sàng thường biểu hiện vô kinh, hoặc kinh thưa, kinh ít.
Xét nghiệm: Nồng độ FSH, LH, E2 đều thấp, nồng độ prolactine bình thường.
* Rối loạn trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng.
Lâm sàng: Vô kinh hoặc kinh ít, kinh thưa. Có thể kèm theo biểu hiện
của cường Adrogen rậm lông, trứng cá, béo phì…. (Tiêu biểu của nhóm này là
các trường hợp có hội chứng buồng trứng đa nang).
Trong 3 loại rối loạn phóng noãn thì loại rối loạn này thường gặp nhất.
* Suy buồng trứng.

Biểu hiện suy sớm buồng trứng các dấu hiệu của rối loạn kinh nguyệt, có
thể có dấu hiện của tiền mãn kinh bốc hỏa, âm đạo khô…
Xét nghiệm: Nồng độ FSH và LH tăng cao, E2 thấp.
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại và tương lai
1.2.1. Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm.
Từ những năm 1930, pincus và saunders[23] đã nghiên cứu hiện tượng
thụ tinh giữa noãn và tinh trùng động vật bậc cao. Năm 1959 chang [25] lần
đầu tiên thành công trong thụ tinh ống nghiệm giữ tinh trùng và noãn của thỏ
đây là viên gạch đánh dấu cho nền móng nghiên cứu về thụ tinh trong ống
nghiệm. Từ nghiên cứu này đã có nhiêu nghiên cứu khác về IVF trên nhiều
loài động vật và cho đến năm 1966 R.G. Edwards và cộng sự [5] lần đầu tiên
lấy được noãn người qua phẫu thuật nội soi tại Mỹ cùng với nó 1 số tác giả


5

khác tại Anh, Mỹ, Úc đã tiến hành IVF trên người. Đến năm 1971, Steptoe và
Edwards lần đầu tiên thông bào nuôi cấy được phôi nang người và cho đến
tận năm 1976, sau hàng trăm lần thất bại bác sĩ Steptoe và Edwards công bố
trường hợp có thai từ IVF nhưng đáng tiếc đây lại là thai ngoài tử cung. Năm
1978, em bé đầu tiên từ IVF louise Brown ra đời đánh dấu bước đầu cho sự
phát triển của IVF. Sau những năm 80, kỹ thuật IVF đã được phát triển rất
mạnh và lần lượt được báo cáo thành công ở nhiều nước nhiều khu vược trên
thế giới [14].
Tại Việt Nam, do hạn chế về cơ sở kỹ thuật và nội tiết nhóm nghiên
cứu đứng đầu là GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng tại bệnh viện Từ Dũ đã mất 10
năm để chuẩn bị triển khai IVF. Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã ký quyết định
cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện những ca IVF đầu tiên và vào ngày
30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chào
đời cùng 1 ngày. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6 năm 2001, có

những em bé đầu tiên thụ tinh ống nghiệm ra đời. Chỉ trong vòng 10 năm phát
triển nhưng IVF Việt Nam đã có những bước tiến vững chắc và rất nhanh tiếp
cận được thế giới và có những kỹ thuật chúng ta đang đứng đầu khu vực và
thế giới. Tính đến thời điểm hiện nay Việt Nam có khoảng 35 trung tâm đang
và sẽ hoạt động trong thời gian gần đây.
1.2.2. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay.

 Thụ tinh trong ống nghiệm.
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) được thực hiện điều trị cho các cặp
vợ chồng hiếm muộn có các chỉ định: tắc vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, bất
thường về số lượng và chất lượng và chất lượng tinh trùng… ngoài ra còn áp
dụng cho các trường hợp xin noãn.


6

Kỹ thuật IVF gồm nhiều giai đoạn đầu tiên là kích trứng để có noãn sau
đó thực hiện chọc hút noãn dưới sự hướng dẫn của siêu âm, noãn người sau
khi được chọc hút sẽ được nuôi cấy với tinh trùng để thụ tinh tạo thành phôi,
phôi được theo dõi phát triển ở điều kiện bên ngoài từ 2-5 ngày sau đó được
chuyển lại BTC.

 Tiêm tinh trùng vào bào tương.
Tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI) đây là một kỹ thuật trợ giúp cho
quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp số lượng và chất
lượng tinh trùng quá kém. Kỹ thuật này được áp dụng tại BV Từ Dũ năm
1998 do Bác Sĩ Hồ Mạnh Tường và cộng sự thực hiện.

 Xin noãn.
Là kỹ thuật giúp cho người phụ nữ (người nhận) có thể có thai với noãn

của người phụ nữ khác (người cho). Kỹ thuật xin noãn được áp dụng để điều trị
cho những người phụ nữ không thể có thai với noãn của mình vì nhiều nguyên
nhân như suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng, cắt buồng trứng…

 Mang thai hộ.
Là kỹ thuật giúp 1 cặp vợ chồng trong đó người vợ không thể mang
thai vì lý do y học như: người vợ có tử cung bất thường bệnh lý không mang
thai được, người vợ bị bệnh nội khoa, bệnh miễn dịch không thể thụ thai hay
mang thai.

 Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng.
Kỹ thuật giúp lưu trữ tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn có
thể thụ tinh khi rã đông. Trong kỹ thuật này tinh trùng được pha với môi
trường bảo vệ đông lạnh sau đó hạ nhiệt độ từ từ xuống -80◦C, sau đó tinh
trùng được lưu trữ ở nhiệt độ -196◦C.

 Đông lạnh và lưu trữ phôi.


7

Kỹ thuật đông lạnh giúp lưu trữ phôi ở giai đoạn trước khi làm tổ trong
Ni-tơ lỏng trong thời gian nhiều năm.

 Đông lạnh và lưu trữ noãn.
Noãn sau khi phóng noãn hoặc chọc hút ngoài cơ thể chỉ có khả năng
thụ tinh và phát triển thành phôi trong vòng 24h, kỹ thuật đông lạnh giúp lưu
trữ noãn trong thời gian nhiều năm.

 Kỹ thuật trích lấy tinh trùng.

Đây là kỹ thuật sử dụng cho trường hợp nam không có tinh trùng, kỹ
thuật này gồm: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da, chọc hút tinh trùng từ
mào tinh qua vi phẫu, chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn, phân lập tinh trùng từ
mô tinh.

 Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.
Để có thể bám vào nội mạc tử cung làm tổ phôi phải hoàn khỏi màng
trong suốt bao quanh phôi. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thực hiện
bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng tỏng suốt trước khi cấy
phôi vào tử cung, có thể dùng dung dịch Tyrode hoặc tia Laser.
1.2.3. Hướng phát triển tương lai IVF

 Chuẩn đoán tiền làm tổ.
Trong kỹ thuật NGS (giải trình tự gen thế hệ mới) giúp để chọn lọc các
kiểu di truyền cho các trẻ chuẩn bị sinh ra, sàng lọc các kiểu di truyền có tiềm
năng gây bệnh hay bất lợi cho trẻ sau này.
 Quản lý chất lượng vào IVF.
IVF là một chuỗi các quy trình thực hiện liên tiếp và liên kết chắc chẽ
với nhau kết quả 1 khâu có thể ảnh hưởng khâu tiếp theo, do đó xây dựng một
quy trình chuẩn đảm bảo về chất lượng môi trường, không khí giúp tăng tỷ lệ
có thai.
 Kích thích buồng trứng nhẹ, trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM).


8

 Lựa chọn phôi chuyển, chuyển phôi số lượng ít.
1.3. Sinh lý chức năng buồng trứng.
1.3.1. Trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng.
1.3.1.1. Vùng dưới đồi.

Vùng dưới đồi là cấu trúc thuộc não trung gian nằm quanh não thất ba
và nằm chính giữa hệ viền, các hormone do vùng dưới đồi sẽ đến kích thích
hoặc ức chế tuyến yên.
GnRH là một decarpeptid có vai trò kích thích hoạt động của tuyến
yên. GnRH được tiết ra dưới dạng xung vào hệ thống mạch của thùy trước
tuyến yên, xung tiết GnRH động từ 3 đến 14 [2] lần tùy thuộc vào ngày nào
của chu kỳ kinh. GnRH gắn với các thụ thể màng đặc hiệu sản xuất hormone
hướng sinh dục để tổng hợp mới và chế tiết FSH hoặc LH.
Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh Calci và
dẫn đến các thụ thể của GnRH sẽ bị giảm, do đó làm gián đoạn chế tiết FSH
hoặc LH. Do đó nếu thiếu GnRH hoặc dùng GnRH liều cao liên tục thì cả
FSH và LH đều không được bài tiết. Nhưng GnRH có thời gian bán hủy ngắn
và bị men endopetid phân hủy nhanh chóng chỉ vài phút sau khi GnRH có tác
dụng ở tuyến yên thì có sự gia tăng nồng độ FSH và LH trong máu ngoại vi.
1.3.1.2. Tuyến yên.
Bao gồm thùy trước và thùy sau. Thùy trước được cấu tạo bởi tế bào có
khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có tế bào bài tiết
hormone hướng sinh dục là FSH và LH, thùy sau gồm tế bào như các tế bào
thần kinh mô đệm, các tế bào này chứa các hormone do vùng dưới đồi tiết ra
là Vasopressin và Oxytocin.
FSH có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào hạt làm nang noãn
phát triển.
LH có tác dụng phối hợp FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng


9

thành, Phối hợp FSH gây phóng noãn. Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại
phát triển thành hoàng thể.
1.3.1.3. Buồng trứng.

Mỗi buồng trứng nằm ở 2 hố chậu, nặng từ 4-8g, kích thước 4,1x2,
1x1,3cm. Mỗi BT có rất nhiều năng noãn, số lượng nang noãn giảm theo thời
gian. Trong thời kỳ sinh sản có khoảng 400-500 nang noãn phát triển tới
trưởng thành và mỗi chu kỳ thường rụng 1 quả. Số còn lại sẽ bị thoái hóa.
BT hoạt động dưới sự chỉ huy của FSH và LH. BT có 2 chức năng
ngoại tiết là phóng noãn và nội tiết là tiết ra các hormone sinh dục là estrogen
và progesteron và còn nhiều steroid hormone.
1.3.2. Quá trình phát triển của nang noãn.
Sự phát triển của nang noãn BT từ giai đoạn nang noãn nguyên thủy
đến giai đoạn tiền phóng noãn sảy ra trong nhiều tháng (Gougeon, 1996[10];
McGê và cs, 2000) [18]. Đầu tiên các nang noãn nguyên thủy được khởi động
“chiêu mộ sơ cấp” xảy ra liên tục ngẫu nhiên, không phụ thuộc vào FSH phần
lớn các nang này thoái hóa theo cơ chế “chết theo chương trình” trước khi đến
giai đoạn nang noãn có hốc.
Đến giai đoạn của quá trình nang noãn bắt đầu nhận tác dụng của FSH
còn chưa rõ. Nhưng chỉ đến giai đoạn nang noãn có hốc trở đi thì mới thấy
các thụ thể của FSH. Nang noãn bắt đầu đáng ứng với FSH và có khả năng
chuyển đổi Androgendione thành Estradiol bằng kích hoạt Enzyme thơm hóa
(Fauser và cs, 2003)[6].
Vào cuối pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt, hoàng thể bị thoái hóa
làm cho nồng độ Estrogen, Inhibin A và Progesteron giảm trong tuần hoàn
điều này kích thích sự gia tăng tần số các xung tiết GnRH ở vùng dưới đồi, từ
đó kích thích tuyến yên làm tăng FSH. Điều này cho thấy, FSH bắt đầu tăng
từ cuối pha hoàng thể của chu kỳ trước và kéo dài qua pha nang noãn của chu


10

kỳ sau. Trong pha nang noãn tiếp theo nồng độ FSH được bình nguyên trong
vài ngày đầu (van Santbrink và cs, 1995[32]; Schipper và cs ,1998[27]) sau

đó giảm xuống dưới tác động của phản hồi âm của Estrogen và Inbihin B
(Groome và cs, 1996[11]) của sổ FSH là khoảng thời gian mà nồng độ FSH ở
trên ngưỡng có vai trò quan trọng trong sự chọn lọc một nang não vượt trội từ
đoàn hệ nang noãn đã được chiêu mộ. Khi nồng độ FSH giảm thì trừ nang
noãn nhạy cảm với FSH (nang noãn vượt trội) các nang noãn khác sẽ bị thoái
hóa (zenlenik và cs, 1986[34]).
1.4. Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
- Thăm khám cặp vợ chồng.
- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết.
- Đánh giá dự trữ buồng trứng (xét nghiệm nội tiết, siêu âm đếm nang
thứ cấp đầu chu kỳ kinh).
- KTBT (phác đồ dài, phác đồ ngắn, phác đồ antagonist).
- Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone
Estradiol, Progesterone, LH.
- Tiêm HCG hoặc GnRH đồng vận giúp trưởng thành nang noãn khi đủ
điều kiện.
- Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau mũi tiêm
HCG từ 34 đến 36 giờ.
- Sử dụng Progesterone hỗ trợ pha hoàng thể ngay sau lấy noãn – nếu
chuyển phôi tươi.
- Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, chuẩn bị mẫu tinh trùng bằng phương
pháp lọc rửa.
- Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp TTTON cổ điển
hoặc bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).


11

- Nuôi cấy trong tủ cấy 37oC và 5% CO2 hoặc 6%CO2 tùy loại môi

trường yêu cầu.
- Kiểm tra sự thụ tinh sau 16 đến 18 giờ.
- Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5.
- Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc chuyển phôi ngày 5 (phôi nang) nếu
đủ điều kiện, nếu không đông phôi toàn bộ chuyển vào các chu kỳ sau.
- Tiếp tục sử dụng Progesterone hỗ trợ pha hoàng thể – nếu chuyển
phôi tươi.
- Xét nghiệm βhCG 14 ngày sau chuyển phôi hoặc 12 ngày sau chuyển
phôi Blastocyte, có thai khi β hCG ≥ 25 IU/L.
- Siêu âm đường âm đạo sau 28 ngày chuyển phôi nếu có thai sinh hóa.
1.4.2. Kích thích buồng trứng.
1.4.2.1. Các loại thuốc kích thích buồng trứng.
Dựa trên các hiểu biết về sinh lý chức năng buồng trứng các nhà khoa
học đã sản xuất ra các loại nội tiết để sử dụng trong kích thích buồng trứng.

 Gonadotrophins.
Gonadotrophins chủ yếu là FSH có vai trò chính trong kích thích sự
phát triển của nang noãn buồng trứng. hMG là dạng gonadotrophins đầu tiên
được sử dụng trong KTBT, sử dụng đường tiêm bắp, hMG được chiết suất từ
nước tiểu của người mãn kinh chứa cả FSH và LH với tỷ lệ 1:1. Những chế
phẩm ban đầu với độ tinh khiết rất kém khoảng 5% các protein hiện diện
trong ống thuốc có tác dụng sinh học (stokman và cs, 1993 [29]) và tác dụng
sinh học cũng rất dao động giữa có lô thuốc. Sau đó công nghệ tinh khiết
protein cải tiến đưa đến sự ra đời của FSH có độ tinh khiết cao (HP-FSH)
dạng HP-FSH ít gây phản ứng dị ứng và ít đau hơn, tuy nhiên sự khác biệt
giữa các lô thuốc không cao và lượng nước tiểu để để cung cấp không đủ do
nhu cầu sử dụng ngày càng tăng. Cho sự ra đời của FSH tái tổ hợp (rec-FSH)


12

được sản xuất đáp ứng như cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết cao và hoạt
tính sinh học ổn định giữa các lô thuốc.

 GnRH đồng vận.
Năm 1971 cấu trúc phân tử Decapeptide GnRH được tìm ra và phân lập
(Guillemin và cs, 1971[21]). GnRH là phân tử được chế tiết từ vùng dưới đồi
và giải phóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung. GnRH gây tác động lên
tuyến yên, kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH vì thời gian bán hủy của
GnRH nội sinh rất ngắn nên người ta nghiên cứu thay đổi cấu trúc phân tử
này ở 2 vị trí Amino acid tạo thành phân tử GnRH đồng vận (Fillcori, 1994
[8]). Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụ thể của nó ở tuyến yên
gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếu tiếp tục sử dụng trong
một thời gian dài đưa đến giảm nồng độ FSH và LH (nội hóa tế bào tuyến
yên) (conn và cs, 1994[4]). Tác động điều hòa giảm của GnRH trong lâm
sàng với mục đích ngăn ngừa sự gia tăng nồng độ LH nội sinh trong pha nang
noãn gây tác động có hại trong quá trình phát triển của nang noãn.

 GnRH đối vận.
Có cấu trúc tương tự GnRH nội sinh nhưng khi gắn kết vào thụ thể của
GnRh của tuyến yên gây tác dụng ức chế tiết FSH và LH. GnRH đối vận
được sử dụng trong lâm sàng cũng với mục đích ngăn ngừa sự ra tăng sớm
nồng độ LH trong pha nang noãn. Tuy nhiên, ưu điểm của GnRH đối vận so
với GnRH đồng vận là gây tác dụng tức thì và sự phục hồi tuyến yên ngay say
khi ngưng tiêm thuốc diễn ra nhanh hơn (Fauser và cs, 2005[21]).

 Biệt dược sử dụng trong lâm sàng
Bảng 1.1. Các biệt dược sử dụng trong lâm sàng
ST
T

Nhóm

Hoạt chất

Trade mark

Đóng gói


13

Busereline

Goserelin

Suprecur/

Dung dịch, 1

Suprefact

mg/ml
Dung

Zoladex

dịch,

3,6 mg/lọ

Dung
dịch,
10,8 mg/lọ

Leuprolin
1

GnRH agonist

Prostap SR
Decapeptyl

Triptoreline

Dipheraline

Fertipeptil

2
3

Naferaline

Synarel

Ganirelix

Orgalutran

Cetrorelix

Cetrotide

GnRH antagonist
Gonadotropin
hMG
p-hMG
hp-FSH

IVF M
Menogon
Menopur
Fostimon
Gonal -F

r-FSH

Puregon

Follitrope
r FSH + r LH

Pergoveris

Bột pha tiêm,
0,1 mg/lọ
Bột pha tiêm,
0,1 mg/lọ
Bột pha tiêm,
3,75 mg/lọ

0.1
mg/ống
tiêm
Bột pha tiêm,
0,25 mg/lọ
Bột pha tiêm,
0,25 mg/lọ
75 IU
150 IU
75 IU
75 IU
75 IU
300 IU
450 IU
50 IU
100 IU
300 IU
600 IU
900 IU
150 IU
225 IU
150 IU+75 IU


14

Corifollitropi
n alpha
1.4.2.3. Các phác đồ kích thích buồng trứng.

Elonva

100 µg
150 µg

Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số lượng
nang noãn trưởng thành tối đa. Sau đó sử dụng HCG để kích thích giai đoạn
phát triển cuối cùng của các nang noãn đồng thời dự tính được thời điểm hút
noãn. Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh
LH khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển,
hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH
trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớn
trong phác đồ kích thích buồng trứng [15] [16].
Phác đồ dài (long protocol down-regulation protocol).
Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu E2< 50pg/ml
và LH < 5 IU/l thì dùng với FSH đồng thời giảm liều Diphereline còn một
nửa (0,05 mg). Thời gian phối hợp thường kéo dài 10 đến 12 ngày cho đến
khi có ít nhất 1 nang noãn có đường kính ≥18 mm trên siêu âm thì sử dụng
HCG để kích thích sự trưởng thành của noãn. Thực hiện hút noãn 36 giờ và
chuyển phôi vào ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5. Phác đồ này là phác đồ chuẩn
áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối với kích
thích buồng trứng.
Kinh nguyệt

E2 <50 pg/ml

GnRH
FSH

1 tháng
Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài

hCG


15

Phác đồ ngắn (short protocolflare-up protocol)
Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn hút noãn và chuyển phôi giống như phác
đồ dài. Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với kích
thích buồng trứng.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
8-10 ngày

FSH
Chọc hútnoãn

FSH

Chuyển phôi

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn.

Phác đồ GnRH antagonist.
Phác đồ cố định: Hay còn gọi là phác đồ theo chương trình, trong đó
Gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc 3 của vòng kinh. Liều GnRH
Antagonist đầu tiên được cho vào ngày 5 hoặc ngày 6 của FSH cho những bệnh
nhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25mg/ngày. Liều FSH có thể thay đổi
tùy thuộc vào kết quả siêu âm và nội tiết. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân trên
siêu âm và xét nghiệm nội tiết, khi đủ điều kiện cho hCG kích thích rụng trứng.
Phác đồ linh hoạt: Trong phác đồ cố định, đáp ứng buồng trứng có thể
không đạt tối ưu. Do đó, thời điểm bắt đầu sử dụng GnRH đối vận được
điều chỉnh theo sự đáp ứng của từng bệnh nhân. Bệnh nhân cũng được sử
dụng FSH vào ngày 2 hoặc ngày 3 của vòng kinh, vào ngày 6 của vòng
kinh BN bắt đầu được theo dõi kích thước nang noãn bằng siêu âm. Liều
GnRH antagonist đầu tiên được cho khi có nang lớn nhất 12-14mm và/hoặc
nồng độ estradiol > 400ng/dL. Tuy nhiên không bắt đầu sử dụng thuốc trễ


16

hơn ngày thứ 7 của KTBT hoặc không trễ hơn thời điểm có nang 14mm
(khi đó LH bắt đầu tăng, sự chọn lọc nang trội xảy ra, FSH giảm và
androgen tăng làm các nang khác đáp ứng kém với KTBT, từ đó thu được ít
trứng và chất lượng trứng kém hơn).
N2 CKKN

N8 CKKN

hCG (nang >18mm)

FSH
GnRHanta

3-5 ngày
8-10 ngày
Chọc hút Chuyển phôi
noãn

Hình 1.3.Phác đồ antagonist cố định
1.4.2. Thụ tinh.
1.4.2.1. Chọc hút noãn, đánh giá chất lượng noãn.

 Chọc hút noãn:
Có 2 phương pháp chọc hút noãn dưới siêu âm và qua nội soi. Phương
pháp chọc hút noãn quan nội soi được sử ứng trong thời kỳ đầu tiên cho đến
nay hầu như ít sử dụng, ngày nay noãn được chọc hút dưới siêu âm.

 Đánh giá chất lượng noãn sau chọc hút:


17

Hình 1.4. Noãn bào qua các giai đoạn
Không có sự thống nhất quốc gia nào về sự phân loại noãn, sự phân
loại hỗn hợp gò mầm noãn hiện nay BVPSTW phân loại theo bệnh viện
Boum hall ở Cambridge
- Nang noãn rất non: Các tế bào gò mầm và tế bào vòng tia còn dày đặc
xung quanh nang noãn. Nếu nang noãn được phóng ra có thể thấy nhân to và
túi mầm. Cực cầu chưa hình thành.
- Noãn bào non: Các tế bào vòng tia vẫn còn bao dày đặc quanh noãn
bắt đầu có sự phát triển của gò mầm, cực cầu chưa hình thành.
- Noãn bào trước khi phóng noãn: Có một tế bào vòng tia từ noãn tỏa

ra, gò mầm mở rộng nhưng vẫn cấu tạo bằng tế bào, hình thành cực cầu.
- Noãn bào giai đoạn trưởng thành: Có một số tế bào vòng tia không
còn bao quanh dày đặc nữa. Gò mần mở rộng nhưng vẫn cấu tạo bằng tế bào
thường có thể nhìn thấy cực cầu thứ nhất.
- Noãn bào ở giai đoạn hoàng thể hóa: Các tế bào vòng tia của gò mần
tạo thành từng mảng bao quanh noãn, phần còn lại của gò mầm tạo thành khối
genlatin chứa 1 ít tế bào.
- Noãn thoái triển: Chỉ còn một số tế bào hạt xung quanh noãn, có rất ít
hoặc không có gò mầm và thường có màu rất tối.
1.4.2.2. Lọc rủa tinh trùng.
Tinh trùng chuẩn bị cho TTON được lọc rủa bằng kỹ thuật, rủa đơn
thuần, sự di truyển của tinh trùng, thang nồng độ.
 Rửa đơn thuần là phương pháp cổ điển nhất trước kia thường áp dụng
cho IUI mục đích là loại bỏ tinh tương, tinh trùng chết và các tế bào lạ. Do
vậy rủa tinh trùng không cho phép lựa chọn phân lập tinh trùng tốt nhất
 Sự di chuyển của tinh trùng kỹ thuật này có thể dùng kỹ thuật bơi lên,
hoặc kỹ thuật bơi xuống là phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng đưa nhẹ