NHẬN xét HIỆU QUẢ các PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ ở NHỮNG TRƯỜNG hợp THAI bất THƯỜNG ở BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CHHAY SOPHEARA

NHậN XéT HIệU QUả CáC PHƯƠNG PHáP
KHởI PHáT CHUYểN Dạ ở NHữNG TRƯờNG HợP
THAI BấT THƯờNG ở BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

1


2

H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CHHAY SOPHEARA

NHậN XéT HIệU QUả CáC PHƯƠNG PHáP
KHởI PHáT CHUYểN Dạ ở NHữNG TRƯờNG HợP
THAI BấT THƯờNG ở BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn:
PGS.TS. Lu Th Hng

2


3

HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC VIẾT TẮT

ACOG
AFI
CCTC
CTC
DHA
ĐKLĐ
HC Clifford
KPCD
PG
PGE2
RCOG

TC
TQDKS

3

: American Congress of Obstetricians and Gynecologists
(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)
: Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối)
: Cơn co tử cung
: Cổ tử cung
:DeHydroisoAndrostérone
: Đường kính lưỡng đỉnh
: Hội chứng Clifford
: Khởi phát chuyển dạ
: Prostaglandin
: Prostaglandin E2
: Royal College of Obstetricians and Gynecologists
(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)
: Tử cung
: Thai quá dự kiến sinh


4

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

4

5

DANH MỤC BẢNG

5


6

DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển dạ tự nhiên là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung
và đẩy thai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.
Tuy nhiên, nhiều trường hợp cần chấm dứt thai kỳ khi chưa có chuyển dạ
tự nhiên. Ví dụ như mẹ tiền sản giật nặng đã điều trị ổn định khi thai đủ
tháng, mẹ bị đái tháo đường mà thai đã vượt qua được thử thách chịu được
cuộc chuyển dạ ở tuần thai thứ 37 đến 39, mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác
như bệnh thận, bệnh phổi mãn tính, Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng
cholesterone máu trong bệnh lý gan thái hóa mỡ do thai kì… Đặc biệt trong
những trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh có chỉ định đình chỉ thai. Có
nhiều phương pháp gây chuyển dạ và mỗi phương pháp được chỉ định còn tùy
thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, có vết sẹo đẻ...
Gây chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc chuyển dạ

bắt đầu mà không phải là cuộc chuyển dạ tự nhiên để chấm dứt thai kỳ nhằm
rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh rủi ro cho mẹ và cho thai [3]. Trong lịch
sử sản khoa có nhiều phương pháp gây chuyển dạ đã được áp dụng như bằng
thuốc hay bằng cơ học. Tuy nhiên hiện nay các tác giả cho rằng các phương
pháp gây chuyển dạ phổ biến là đặt sonde bóng đôi kênh cổ tử cung, đặt
PGE2 và dùng PGE1 [4]. Tại Việt Nam, từ sau năm 2012 việc sử dụng PGE1
không được khuyến cáo bởi Bộ Y Tế [13]. Do đó hai phương pháp phổ biến là
đặt PGE2 và đặt sonde bóng đôi kênh cổ tử cung gây chuyển dạ .
Tại Việt Nam, các tác giả tập trung nghiên cứu một số trường hợp gây
chuyển dạ như do thiểu ối, do thai quá ngày sinh, hoặc các trường hợp thai
non tháng có chỉ định đình chỉ thai nghén. Để có cái nhìn tổng quan hơn về
gây chuyển dạ ở nhóm thai đủ tháng từ 37 đến 41 tuần. Chúng tôi tiến hành

7


8

nghiên cứu đề tài : “Nhận xét hiệu quả các phương pháp khởi phát chuyển
dạ ở những trường hợp thai bất thường ở Bệnh viện Phụ sản Trung
ương” với 02 mục tiêu sau:
1. Nhận xét hiệu quả các phương pháp gây chuyển dạ ở những
trường hợp thai bất thường.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả gây chuyển dạ.

8


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Sinh lý chuyển dạ
1.1.1 Khái niệm
Chuyển dạ là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung và đẩy
thai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Chuyển dạ đủ
tháng là chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 41, lúc này thai nhi đã
có thể sống độc lập ngoài tử cung. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính
của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lập
đoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung
ra ngoài [1].
1.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài
ngắn khác nhau.
- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới
khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm.
+ Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ
ra ngoài.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở
sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các
cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [1].
1.1.3. Cơ chế chuyển dạ
Mặc dù trình độ khoa học ngày càng phát triển, tuy nhiên đến nay cơ
chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có một số tác giả
đưa ra các giả thuyết vẫn được áp dụng trên hầu hết các khoa sản và các bệnh
viện sản khoa trên thế giới cũng như ở Việt Nam [1],[2].

9


10

1.1.3.1. Vai trò của Prostaglandin (PG)
Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ
bao gồm sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung. Quá
trình này được gọi là sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening).
Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có
nhiều giả thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất
là sự tác động của prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α). Vào cuối thai
kì, có sự tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào các cơ chế: (1) Giảm
Progesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất prostaglandin, (2) estrogen
tăng gây kích thích tổng hợp prostaglandin (3). Sự gia tăng nồng độ Oxytocin
cũng kích thích làm tăng prostaglandins. Các quan sát cho thấy ở động vật, sự
chín muồi CTC được khởi đầu chủ yếu bằng sự giảm nồng progesterone máu,
trong khi đó, ở người còn có thêm sự gia tăng các chất đối kháng
progesterone nội sinh. Sự chín muồi cổ tử cung diễn ra từ trước khi bắt đầu
vào CD có thể là vài ngày đến vài tuần [1],[2].

Hình 1.1 Cơ chế tác động của PGE2 trong chín muồi CTC
1.1.3.2. Vai trò của Estrogen và Progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng
kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ,
cơ TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng
sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
10

11

Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung. Nồng độ
progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/
progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [1],[2].
1.1.3.3. Vai trò của Oxytocin và Vasopressin
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở
vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản
phụ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình
chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ[1],[2].
1.1.3.4. Một số yếu tố khác [1],[2]
a) Yếu tố về mẹ:
Cơ chế màng rụng tổng hợp prostaglandin và tuyến yên giải phóng
oxytoxin còn là vấn đề đang tranh luận. Người ta quan sát thấy những đỉnh kế
tiếp của nồng độ oxytoxin với tần suất tăng trong chuyển dạ, đạt tối đa trong
pha sổ thai. Tuy nhiên oxytoxin dường như không có vai trò trong khởi phát
chuyển dạ nhưng nồng độ lại tăng lên trong quá trình chuyển dạ.Các hoạt chất
sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai nghén như:
adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng tham gia
vào sự co bóp tử cung.
Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các
kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình
thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ.
b) Yếu tố thai:
Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị
kéo dài, thai bị cường thượng thận thì thường gây đẻ non.
1.1.4. Động lực của cuộc chuyển dạ [1],[2]
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, giúp thành lập đoạn dưới

TC, làm xóa, mở CTC. CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài
qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ. CCTC tạo áp lực để thành lập đầu
ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài.

11


12

1.1.4.1 Cơn co tử cung
Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho
sản phụ cảm thấy đau. CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn
của sản phụ. CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau
đó lan tỏa đều khắp thân TC.CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều
đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co. Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và
thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.
* Hiệu quả co tử cung:
- Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung.
- Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối.
- Xoá mở cổ tử cung.
* Điều hoà cơn co tử cung được kiểm soát bởi:
- Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bị
kích thích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích.
- Progesteron: Tăng những nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự do
trong tế bào kéo theo sự giãn của các sợi cơ. Ức chế sự truyền các hoạt động
điện của sợi cơ.
- Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào.
- Oxytocin khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động go,
tăng lưu thông calci.
- Yếu tố thần kinh: Được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợt

những yếu tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phía
các sợi cơ .
1.1.4.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung
Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,
nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:
Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên
bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra.
Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian
kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng
là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay.

12


13

Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá cơn co về
cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].
Các chỉ số đánh giá CCTC:
Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn
của cuộc chuyển dạ. Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử
cung cao nhất. Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản
của TC. Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi
hết cơn co trong chuyển dạ.
Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ
thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển
dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết
thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là
28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn

rặn đẻ là 47 mmHg.

Hình 1.2 Các thông số của cơn co tử cung
Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian
co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.
Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây,
sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC.
1.1.4.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ [3]
CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách
giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và

13


14

quá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn
co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và cường
độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc chuyển dạ
đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số
và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với
độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là
các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu
như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ
1.2. Khởi phát chuyển dạ
1.2.1. Khái niệm
Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là chủ động gây ra cơn co TC trước khi
vào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây ra

chuyển dạ sinh [3]. KPCD thất bại khi TC không có đáp ứng nào đối với kích
thích hoặc khi TC co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc CTC
không mở [4].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của khởi phát chuyển dạ
1.2.2.1. Fetal Fibronectin (fFN)
Với fFN ~ 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua dịch âm
đạo, khả năng KPCD thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cả khi
Bishop thấp < 5 điểm. Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn đang được bàn luận [5].
1.2.2.2. Chỉ số Bishop
Thời gian vào chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ tùy
thuộc vào độ chín muồi của cổ tử cung. Bishop E.H (1964) đã đưa ra một hệ
thống cho điểm để dự đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ ở
thai đủ trưởng thành. Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tố của cổ tử
cung (độ mở, độ xóa, độ lọt, mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai. Hiện nay, bảng
điểm của Bishop đã được cải tiến: sự xóa mở của CTC được thay bằng chiều
dài CTC [6],[7].

14


15

Bảng 1.1 Đánh giá cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop

Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng KPCD thành
công, mức thường dùng là 7 điểm. Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khả
năng sanh đường âm đạo sau KPCD tương đương như khi để chuyển dạ tự
nhiên. Nếu Bishop ≤ 5 điểm, tương đương với tình trạng CTC chưa thuận lợi
hay có nghĩa là CTC chưa mở thuận lợi, khả năng KPCD thất bại rất cao. 1
nghiên cứu tiền cứu được thực hiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy

45% trường hợp KPCD thất bại, phải mổ lấy thai là do CTC không thuận lợi,
Bishop ≤ 5 điểm. Cần lưu ý điểm số Bishop thuận lợi chỉ là điều kiện cần
thiết cho một cuộc sanh ngả âm đạo, các yếu tố quyết định khác (điều kiện
đủ) còn là: sự lọt của ngôi thai, tình trạng sức khỏe của mẹ và của thai. Ngoài
ra, một số yếu tố khác cũng có thể được xem xét bên cạnh các yếu tố kể trên
như: cổ tử cung đã từng được thử thách (có sinh qua đường âm đạo trước đó
hay không, sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi, kiểu thế) và tình trạng
khung chậu của người mẹ [6],[7].
Dựa vào tất cả các yếu tố trên, Bảng điểm Bishop đã được cải tiến như sau [9]
Cộng thêm 1 điểm khi:
Mẹ có bệnh lý tiền sản giật
Sinh con rạ: tiền sử cho mỗi lần sinh con qua đường âm đạo trước đó
được tính 1 điểm.
Trừ 1 điểm khi: Khi có 1 trong các yếu tố: Thai quá ngày dự sinh,
con so, ối vỡ sớm
15


16

Khởi phát chuyển dạ khi:
Bishop ≥ 5 điểm. (Theo ACOG 2009 là ≥ 6 điểm), ối đã vỡ
Làm chín muồi CTC bằng Prostaglandin trước khi thực hiện
KPCD:
Bishop < 5 điểm (Theo ACOG là < 6 điểm), ối còn, không có cơn co tử
cung chuyển dạ.
1.2.3 Các phương pháp gây chuyển dạ
Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được
CCTC đều đặn, làm xóa mở CTC giúp thai nhi lọt xuống và đẻ qua đường âm
đạo một cách an toàn [3].

1.2.3.1. Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học
a) Tách màng ối (Membranes Sweeping )
Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây
chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay, phương pháp
này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung hết sức
thuận lợi. Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các
Prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [8].
b) Bấm ối (Amniotomy)
Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây 200 năm.
Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ đường dưới rất cao ở các trường hợp cổ tử
cung thuận lợi. Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm
thủ thuật đến khi cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ
nhiễm khuẩn [9].
c/ Làm tăng thể tích buồng ối
Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sử
dụng cho việc phá thai có tuổi thai lớn.
• Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 ml
huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy
hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao.
• Phương pháp Kovac’s: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết
16


17

quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
• Phương pháp đặt túi nước: Còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến: dùng
một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối.
Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch
huyết thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ. Đây là phương pháp được

sử dụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng
vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn. Hiện nay phương pháp này không còn được sử
dụng [10].
• Hiện nay thường sử dụng sond Foley 16 French với bóng nước dung tích 30
ml đưa qua kênh CTC khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) sau đó
bơm phồng bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong CTC. Để tăng lực
kéo, 1 số nhà lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đó
treo hoặc cố định ở mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việc
tăng cường lực kéo nói trên vẫn chưa được chứng minh. So sánh với đẻ chỉ
huy đơn thuần bằng oxyctocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỉ lệ
mổ lấy thai, không làm tăng nguy cơ gây sinh non ở lần mang thai sau [18].
Một số nhà lâm sàng sử dụng sond bóng đôi (double – balloon) thay cho
Foley, thử nghiệm nhỏ gồm 95 sản phụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3 nhóm
KPCD: 1 nhóm được nong với sond double balloon, 1 nhóm được dùng
PGE2, và 1 nhóm với Oxytocin, kết quả cho thấy chỉ số Bishop thay đổi có ý
nghĩa sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng bóng đôi và PGE2 so với nhóm với
Oxytocin. Thêm vào đó, tỉ lệ thất bại của nhóm dùng Oxytocin là 58%, cao
hơn hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt bóng (5.7%); tỉ lệ sinh
qua đường âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26.7%, 70% đối với nhóm
dùng PGE2 và 77% đối với nhóm đặt bóng [19].

Hình 1.3. Sonde thông 2 bóng ATA
17


18

1.2.3.2 Các phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc
a) Prostaglandins
Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ

trưởng thành đã được thực hiện từ những năm 1968. Ban đầu các
prostaglandins được dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng
đường tại chỗ vì có ít tác dụng phụ hơn. Một bài viết tổng quan trên Cochrane
nghiên cứu trên 10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra
chuyển dạ trong vòng 24 giờ, giảm được tỉ lệ mổ lấy thai [11]. Không giống
như oxytocin, sự đáp ứng của TC đối với prostaglandins không thay đổi đáng
kể trong suốt thai kỳ. Thời gian bán hủy của các prostaglandins trong tuần
hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút. Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng
rãi prostaglandins nhằm mục đích chấm dứt thai kỳ kể cả thai nhỏ.
Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trong
KPCD cho các trường hợp ối vỡ non. Tuy nhiên không nên dùng
prostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ rạn vỡ
vết mổ cũ [12]. Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho KPCD là việc
quản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung
thường nhiều và mạnh. (Nhiều là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên và
mạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2 phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và
đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng bộ. Do vậy hiện tượng vỡ tử
cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề. Do vậy các phương pháp này
chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện, có kinh nghiệm và khả năng
xử trí các tác dụng ngoại ý. Khi có cơn co tử cung nhiều hay mạnh, việc
ngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm, đặt âm đạo bằng cách
nhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềm nhẹ. Các tác dụng
phụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng.
Prostaglandin E2
Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã
trở thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng.
Các chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so
với PGE2 nội sinh. PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào

18

19

năm 1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụ
đều vào chuyển dạ trong 48 giờ. Sử dụng PGE2 tại chỗ để làm chín muồi CTC
trước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật sự hiệu quả
gây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệ chuyển đẻ chỉ
huy với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai do KPCD thất bại. Tuy nhiên giá thành của
PGE2 thì khá đắt. Sử dụng PGE2 ở bất kì đường nào đều đạt hiệu quả cải thiện tỉ
lệ đẻ thường. Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụ cũng cảm
thấy dễ chịu hơn, nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ít gây cơn
co tử cung cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần [12].
b) Oxytocin
Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin đựơc điều khiển bởi vùng hạ đồi và
được tiết ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung. Oxytocin được thải ra khỏi
máu ngoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sản
xuất lượng nhiều bởi nhau và mô thai. Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả kháng
bài niệu của vasopressin, thấy rõ khi dùng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch.
Tiêm mạch nhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quả
ngọai ý lên sự giãn cơ trơn thành mạch. Oxytocin có thể dùng bằng đường tĩnh
mạch, tiêm dưới da, tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc. Dùng đường tĩnh mạch
oxytocin ảnh hưởng mô có thụ thể oxytocin và là cách dùng hiệu quả. Dùng
oxytocin làm tăng tần số, thời gian co, và cường độ cơn co tử cung.
Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ở
bất kỳ liều dùng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Khi tử cung tăng động
cần phải ngưng dùng thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay. Trong thai kỳ bình
thường nồng độ oxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhất
trong chuyển dạ. Sự nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sự
gia tăng thụ thể oxytocin, bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ. Trước 34 tuần sự

nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin không nhiều, nhưng vào những
ngày dự sanh thì sự nhạy cảm này tăng lên do thụ thể oxytocin ở màng rụng
và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày dự kiến sinh, và khi
chuyển dạ bắt đầu thì sự đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin rất lớn.
Chính vì thế oxytocin đạt hiệu quả trong tăng co hơn là KPCD.

19


20

Chứng cứ từ thư viện Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm sàng với hơn
11000 sản phụ cho thấy so với Prostaglandins, tỉ lệ thất bại trong KPCD sau
24 giờ dùng Oxytocin khi CTC chưa thuận lợi thì cao hơn 1 cách có ý nghĩa
thống kê. Ngược lại, khi CTC đã được làm “chín muồi” bằng các tác nhân
khác, tiếp tục với Oxytocin đem lại hiệu quả cao [15].
1.3. Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về khởi phát chuyển dạ
1.3.1. Trên thế giới
Theo Cromi A và cộng sự (2012) nghiên cứu so sánh hiệu quả làm chín
muồi CTC và khởi phát chuyển dạ của hai phương pháp: đặt dinoprostone âm
đạo và đặt bóng đôi trên 210 sản phụ có chỉ số Bishop ≤ 6 điểm. Kết quả cho
thấy tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong vòng 24 giờ của nhóm đặt bóng đôi là
68,6% cao hơn nhóm sử dụng PGE2 là 49,5%, tỷ lệ mổ lấy thai là ngang nhau
là 23,8% và 26,2%, sử dụng oxytocin truyền tĩnh mạch thêm ở nhóm dùng
bóng đôi nhiều hơn ở nhóm PGE2. Rối loạn cơn co tử cung và CCTC cường
tính hay gặp ở nhóm PGE2 là 9,7% cao hơn nhóm đặt bóng đôi là 0% [20].
Theo Du C, Liu Y và cộng sự (2015) nghiên cứu so sánh gây chuyển dạ
bằng phương pháp đặt ống sonde hai bóng qua kênh CTC hoặc dùng
Dinoprostone đặt âm đạo thai phụ bị có cổ tử cung không thuận lợi, chỉ số
Bishop CTC ≤ 6 điểm. Nghiên cứu được tiến hành ở 155 thai phụ trong đó 76

thai phụ được đặt ống thông hai bóng vào kênh CTC, 79 thai phụ được đặt
Dinoprospone âm đạo. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thai hay sự thay đổi chỉ số
Bishop giữa hai nhóm nghiên cứu [21].
1.3.2. Tại Việt Nam
Theo Mai Thị Mỹ Duyên và cộng sự (2014) nghiên cứu hiệu quả khởi
phát chuyển dạ với thông foley qua kênh cổ tử cung ở thai phụ từ 37 tuần tại
bệnh viện đa khoa Tây Ninh. Kết quả cho thấy, tỷ lệ KPCD thành công là
85,7% với khoảng tin cậy 95% [78,5 – 92,9]. Tỷ lệ sinh thường qua âm đạo là
64,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 35,2%. Thời gian trung bình từ lúc KPCD đạt đến
CTC ≥ 7 điểm là 10,58 ± 6,34 giờ. Không có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng.
Đau khi đặt 51,4%, vỡ ối 8,5%, ra huyết khi đặt thông 4,7%, thay đổi ngôi
thai và nhiễm khuẫn 0,9% [22].
20


21

Theo Lê Nguyễn Thy Thy và cộng sự (2013), nghiên cứu hiệu quả khởi
phát chuyển dạ bằng ống thông foley kết hợp Ocxytocin ở thai trưởng thành
thiểu ối, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang. Kết quả cho thấy, tỷ lệ KPCD
thành công là 88,42% với khoảng tin cậy 95% (81,99 – 94,85). Tỷ lệ sinh
thường qua âm đạo là 69,47% với khoảng tin cậy 95% (60,21- 78,73), tỷ lệ mổ
lấy thai là 30,53% với khoảng tin cậy 95% (21,27 - 39,79). Thời gian trung
bình từ lúc KPCD đạt đến CTC thuận lợi là 4,89 ± 3,32giờ. Thời gian trung
bình từ lúc KPCD đến lúc sinh thường qua âm đạo là 9,97 ± 4,09 giờ [23].
Theo Nguyễn Bá Mỹ Ngọc và cộng sự (2013), nghiên cứu so sánh hiệu
quả KPCD của prostaglandin E2 gel với thông foley đặt kênh cổ tử cung ở
thai ≥ 37 tuần thiểu ối tại bệnh viện Từ Dũ. Kết quả cho thấy hiệu quả KPCD
thành công của phương pháp PGE2 và foley (80% và 76%) với p > 0,05. Một

số điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục chuyển dạ giữa 2 phương
pháp (p < 0,05): thay đổi điểm Bishop sau KPCD bằng PGE2 cao hơn foley;
thời gian từ khi KPCD đến sinh của PGE2 ngắn hơn foley; tăng co bằng
oxytocin sau KPCD nhóm PGE2 thấp hơn foley; cơn co nhiều hơn ở nhóm
PGE2 so với foley. Tác dụng không mong muốn sau KPCD bằng PGE2: sốt
(2%), buồn nôn – nôn (10%), tiêu chảy (2%), vỡ ối (4%), nhiễm trùng (2%),
cơn co tử cung cường tính (6%). Foley không ghi nhận trường hợp nào. Sự
khó chịu khi KPCD bằng foley 30%, PGE2 14% [24].
Theo Lê Thiện Thái và cộng sự (2013), nghiên cứu nhận xét hiệu quả gây
chuyển dạ của bóng Cook cải tiến vào ống cổ tử cung. Kết quả thu được đẻ
đường âm đạo 90% (27/30 bệnh nhân), không có tai biến nào xảy ra cho mẹ
và thai nhi [25].

21


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh án của bệnh nhân được khởi phát chuyển dạ ở những
trường hợp thai bất thường tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương phù hợp với
tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Thai nhi được chẩn đoán bị dị tật bẩm sinh
- Đã thông qua hội đồng chẩn đoán trước sinh có chỉ định đình chỉ thai
- Hồ sơ có ghi đầy đủ dữ liệu cần thu thập
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: 9/2018 đến 6/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Dựa vào công thức:

Trong đó:
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu.
P: Tỷ lệ thành công theo nghiên cứu trong nước của tác giả Nguyễn Bá
Mỹ Ngọc là 78% [24].
ε.p : là độ chính xác mong muốn; ε : là khoảng sai lệch tương đối cho
phép dao động từ 0,1-0,4. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy ε = 0,1.
Z (1): Hệ số tin cậy 95%(=1,96).
Thay vào công thức ta được n = 110

22


23

2.3.3. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi
- Chỉ số nước ối trước khi gây
- Nghề nghiệp
chuyển dạ
- Tiền sử sản khoa: số lần đẻ.
- Phương pháp gây chuyển dạ: đặt
- Tiền sử phụ khoa: viêm âm đạo, bóng đôi cải tiến, PGE2
viêm CTC, đốt CTC.

- Thời gian gây chuyển dạ thành
- Tuổi thai.
công.
- Trọng lượng thai.
- Thời gian kết thúc cuộc đẻ
- Chỉ số Bishop trước và sau khi đường âm đạo
gây chuyển dạ
- Các tai biến xảy ra cho mẹ
+ Nhiễm trùng.
+ Chảy máu: Khi lượng máu mất trên 300ml
+ Cơn co cường tính: Có 6 cơn co trong 10 phút, thời gian kéo dài > 20 phút
+ Vỡ tử cung

- Các tai biến cho con
+
Thai ngạt: chỉ số Apgar < 7 phút thứ 1 và phút thứ 5.
+

Nhiễm khuẩn sơ sinh.

- Cách đẻ: đẻ Forceps, giác hút, mổ lấy thai, đẻ thường.
- Kết quả cho thai: Tỷ lệ thai suy, chỉ số Apgar .
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến
số nghiên cứu.
- Thu thập số liệu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm cận
lâm sàng của bệnh nhân được gây chuyển dạ bằng phương pháp đặt ống thông
hai bóng tại phòng đẻ BVPSTW.
2.2.5. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
Tiêu chuẩn thai ngạt: Apgar phút thứ 1<7 điểm, phút thứ 5<7 điểm.

Chỉ số Apgar dung để đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ ở phút thứ 1
và thứ 5 nhằm tiên lương các nguy cơ có thể xảy ra cho trẻ để chăm sóc và
can thiệp kịp thời [26].
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar

23


24

Điểm

0

1

2

Hô hấp

Không khóc

Khóc yếu

Khóc to

Nhịp tim

Không đập,rời rạc

< 100 nhịp/phút

> 100 nhịp/phút

Màu sắc da

Tái nhợt

Tím

Hồng hào

Trương lực cơ

Nhẽo

Giảm nhẹ

Bình thường

Phản xạ

Không đáp ứng

Đáp ứng kém

Đáp ứng tốt

Apgar

Chỉ số Apgar (dựa theo bảng phân loại chỉ số Apgar theo chuẩn quốc
gia) dùng để đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau khi đẻ ở phút thứ 1 và phút thứ
5 nhằm tiên lượng các nguy cơ có thể xảy ra cho trẻ để chăm sóc và can thiệp
kịp thời
Đánh giá: 0 điểm
: Chết
< 4điểm
: Ngạt rất nặng
4 - 5 điểm
: Ngạt nặng
6 -7 điểm
: Ngạt nhẹ
8 - 9 - 10 điểm : Bình thường
Đánh giá kết quả:
Thời điểm đánh giá sự thành công hay thất bại của phương pháp: tối đa
24 giờ kể từ khi khởi phát chuyển dạ.
Phương pháp đặt bóng:
* Thành công:
+ Mức độ I: gây được chuyển dạ thực sự sau khi bóng tự tụt hoặc
sau khi đặt bóng được 24 giờ với biểu hiện: CTC mở ≥ 2cm, hoặc
CTC xóa ≥50%, CCTC đạt: 3 cơn co/10 phút.
+ Mức độ II: CTC mở 4cm đến hết.
Thành công thực sự: thai phụ đẻ được đường âm đạo.
* Thất bại khi: Sau khi khởi phát 24h khám lại, sản phụ không có

24


25

những tiêu chuẩn thành công trên hoặc phải ngừng theo dõi chuyển dạ vì các
diễn biến bất thường: suy thai, dọa vỡ tử cung, chảy máu, nhiễm khuẩn.
Đánh giá chỉ số Bishop:
Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn
10 điểm

: tiên lượng đẻ trong vòng 2-3 giờ.

7-9 điểm

: tiên lượng đẻ trong vòng 8 giờ

5-6 điểm

: tiên lượng đẻ dè dặt

Dưới 5 điểm : nguy cơ khởi phát chuyển dạ thất bại.
2.4. Xử lý số liệu
- Các số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0.
* Phân tích số liệu:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%)
- Dùng χ2 Test để so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ phần trăm và

một số tham số
- Dùng Student -Test để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu hồi cứu sử dụng số liệu trong hồ sơ bệnh án,
không can thiệp trực tiếp vào đối tượng nghiên cứu.
Tất cả thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho nghiên cứu này và đảm

bảo tính bí mật thông tin trong nghiên cứu Y sinh học.

25