Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chủng nấm gây bệnh và hiệu quả của itraconazol liều xung kết hợp mycoster sơn 8% trong điều trị nấm móng tại viện da liễu trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nấm móng là một bệnh tương đổi phổ biến. Tỉ lệ nấm móng trên thế giới là
5% [1]. Tỉ lệ nấm móng khác nhau ở các nước khác nhau. Ở Anh, tỉ lệ này cũng
khoảng 3% [2]. Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu phù hợp tỉ lệ nấm móng cao hơn
nhiều khoảng 10,3% trong số các bệnh nấm [3].
Có nhiều yếu tố nguy cơ của nấm móng như nghề nghiệp, khí hậu, môi
trường tiếp xúc, các bệnh lí suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu cho thấy nấm
móng hay gặp hơn ở những người đái tháo đường, hay sử dụng các thuốc suy giảm
miễn dịch. Nghề nghiệp cũng là một yếu tố có ảnh hưởng quan trọng. Người ta thấy
rằng những người là vận động viên do thường xuyên có sự va chạm, sang trấn, có tỉ
lệ nấm móng cao hơn 1-5 lần so với người bình thường [4].
Tổn thương trong nấm móng có thể gặp ở các vị trí khác nhau: bờ tự do, bờ
bên, bề mặt móng, hay bờ gần của móng. Các chủng nấm khác nhau gây những tổn
thương ở những vị trí, và đặc điểm lâm sàng khác nhau.
Do đặc điểm phát triển bình thường của móng đòi hỏi thời gian điều trị nấm
móng cấn kéo dài ít nhất 3 tháng đối với móng tay, 6 tháng đối với móng chân. Có
nhiều phương pháp trong điều trị nấm móng như sử dụng các thuốc uống chống
nấm, thuốc bôi tại chỗ. Ngoài ra còn một số phương pháp khác như sử dụng laser
Nd-YAG.1064 nm,laser diod, phẫu thuật trong điều trị nấm móng.
Trong các thuốc uống chống nấm, itraconazol được chỉ sử dụng vào năm
1995 tại Mĩ. Terbinafin cũng itraconazol uống là một trong những thuốc đầu tay
được sử dụng để điều trị nấm. Tỉ lệ điều trị khỏi cao chiếm khoảng 70-90% khỏi
hoàn toàn sau điều trị.
Gần đây cũng có nhiều quan điểm cho rằng trong một số trường hợp mức độ
nhẹ, trung bình có thể điều trị đơn độc thuốc bôi tại chỗ với thời gian trung bình
khảng 9 tháng đến 12 tháng. Tuy nhiên chỉ với đường bôi đơn độc tỉ lệ khỏi hoàn
toàn thấp, chỉ với 5- 10%.

2

Hiện tại các đề tài nghiên cứu về nấm móng tại Việt Nam vẫn còn ít. Điều trị
nấm móng vẫn đang là thử thách. Có nghiên cứu chỉ ra thằng tỉ lệ thất bại điều trị có
thể lên tới 40%, và tỉ lệ tái phát vẫn còn cao [5]. Một số các nghiên cứu đã cho rằng
kết hợp kết hợp giữa thuốc bôi tại chỗ và thuốc chống nấm toàn thân sẽ làm tăng
hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ kháng thuốc. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh
giá đặc điểm lâm sàng, chủng nấm gây bệnh và hiệu quả của Itraconazol liều
xung kết hợp mycoster sơn 8% trong điều trị nấm móng tại viện da liễu trung
ương”với các mục tiêu.
1. Xác định yếu tố liên quan,đặc điểm lâm sàng của nấm móng tại viện da liễu
trung ương.
2. Xác định chủng nấm gây bệnh.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị của itraconazol liều xung kết hợp mycoster. 8%
sơn trong điều trị nấm móng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học
Nấm móng là môt bệnh tương đối phổ biến, chiếm tỉ lệ khoảng 5% dân số
thế giới [1], và chiếm khoảng 15- 40% trong số các bệnh về móng. Ở các nước
phương tây, tỉ lệ nấm móng dao động khoảng từ 2-3% đến 13% [6,7]. Một nghiên
cứu năm 1990 ở Anh chỉ ra rằng, tỉ lệ nhiễm nấm dermatophyte là 2-8% ở nam, và
2-6% ở nữ [8]. Tại châu á, ở các nước nhiệt đới, tỉ lệ nấm móng thấp hơn khoảng
3,8 %, trong khi đó ở các nước cận nhiệt đới, hay ôn đới, tỉ lệ này là 18% [9].
Tại Việt nam, do tính chất là đất nước nhiệt đới gió mùa ẩm, tỉ lệ nấm móng
gặp khá cao, khoảng 10,3 % trong số các bệnh nấm [3].

1.2. Đặc điểm, giải phẫu sinh lí của móng
Móng gồm 4 bờ:bờ sau, 2 bờ bên,bờ tự do. Nếp da quanh móng gồm 3 bờ là:
bờ sau và 2 bờ bên chèn vào một cái rãnh hình móng ngựa gọi là rãnh quanh móng.
Rãnh này được hình thành do sự gấp của da. Nếp gấp ở sau vùng gốc móng gọi là
nếp gấp trên móng, nếp gấp hai bên gọi là nếp gấp bên. Bờ tự do ở phía đầu ngón
mà móng mọc dài ra liên tục [10].

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo móng [4]
1. Gốc móng, 2. Thân móng, 3. Mầm móng, 4. Giường móng, 5. Bản móng.


4

Nếp gấp vùng gốc móng:dài chừng 1-2mm phủ mặt móng. Vùng da ngay
dưới bờ sau của móng. Nếp gấp da hai bên móng liên tục với nếp gấp da gốc móng
phủ lên xung quanh móng và gắn trực tiếp với mặt trên bản móng nó rất khít không
cho nước thoát ra. Đồng thời có nhiệm vụ bảo vệ không cho các tác nhân bệnh lý
như: nấm, vi khuẩn và chất kích thích gây dị ứng xâm nhập vào tổ chức móng đặc
biệt là mầm móng. Khi biểu mô tách ra khỏi mặt móng, đặc tính chống nước của nó
bị mất tạo điều kiện cho các vi sinh vật và yếu tố kích thích tràn vào tích tụ hoặc
phát triển có khả năng gây bệnh. Vài loài nấm nhất là Candidaxâm nhập vào móng
theo lộ trình này. Khi đó nếp da quanh móng bị sưng lên và tách ra khỏi mặt móng,
thương tổn lan rộng thậm chí ra xung quanh, hiện tượng này gọi là viêm quanh
móng. Vòng lẩn quẩn của quá trình viêm do nhiễm nấm và vi khuẩn được hình
thành gọi là viêm quanh móng mạn tính dần dần dẫn đến nấm móng. Quá trình
viêm này sẽ phá hủy mặt móng gần và làm chậm quá trình tái gắn kết của biểu bì
với mặt móng .
Bản móng (cái móng) có cấu tạo rộng gần giống hình chữ nhật dày 0,5 đến
0,75mm. Bản móng là những miếng sừng dẹt lợp mặt lưng của đầu ngón tay và
ngón chân. Độ dày cái móng đều và có rễ hình vát. Móng có 2 tầng, tầng trên rất

dày tạo bởi mầm móng còn tầng dưới rất mỏng. Bản móng nằm tựa trên giường
móng một cách vững chắc ngoại trừ gốc sau và bên. Phần móng bị nếp gấp trên
móng che khuất gọi là rễ móng, phần lộ ra ngoài gọi là thân móng. Phần gốc móng
có hình bán nguyệt trắng gọi là liềm móng. Liềm móng có mặt hầu hết ngón tay cái
và ngón chân cái, còn các ngón khác thì một phần hoặc toàn bộ liềm móng được
nếp da gốc móng bao phủ. Nguyên nhân liềm móng có màu trắng chưa được rõ ràng
nhưng dường như do hai yếu tố:
- Do quá trình sừng hóa chưa hoàn chỉnh của bản móng.
- Do biểu mô chất căn bản dầy làm mờ đi màu hồng của nguồn máu cung
cấp ở bên dưới.
- Giữa móng và khe đầu ngón có một cái khe gọi là khe dưới móng.


5

- Hình dáng bờ tự do của bản móng tương đương đường viền xa của liềm
móng. Từ bờ xa liềm móng đến bờ tự do của móng bình thường có màu hồng do
biểu hiện màu máu ở dưới móng khi ta quan sát qua bản móng.
- Dưới cái móng là lớp biểu bì tiếp nối với biểu bì quanh móng bởi nếp gấp
trên móng và nếp gấp bên. Phần biểu bì dưới thân móng gọi là giường móng, biểu
bì ở dưới rễ móng gọi là mầm móng.
- Đặc điểm mầm móng là lớp sinh sản và là lớp Malpighi khá dày. Những tế
bào ở mầm móng phát triển từ đáy mầm ra thân móng và dẹt đi biến thành lá sừng
đắp thêm vào mặt dưới của móng. Quá trình này nhờ vào sự phân chia nhân và sự
đông đặc của bào tương để hình thành lớp sừng dẹt và chắc.
Giường móng: gồm toàn bộ lớp biểu mô dưới bản móng, giàu mạch máu
nuôi dưỡng từ cung động mạch bắt nguồn từ động mạch ngón tay. Từ lâu người ta
cho rằng thuốc chỉ có thể đến móng bằng cách ngấm vào chất Keratin khi móng
mọc dài ra, nhưng gần đây người ta nhận thấy điều này là không đúng. Hiện nay
người ta thấy rằng sự cấp máu cho giường móng cho phép thuốc khuếch tán vào tất

cả các phần của móng không như trước đây cho rằng chỉ ngấm vào rễ móng. Ngoài
ra mạch máu vùng trung bì phía dưới còn tham gia điều hòa nhiệt độ bình thường ở
đầu ngón.
Mặc dù không có sự thay đổi sinh lý chính biểu hiện giữa mặt bụng của bản
móng và lớp biểu mô giường móng ở nơi tiếp giáp, nhưng bề mặt của hai nơi này
gắn chặt đến nỗi khi dùng sức mạnh để kéo nhổ móng ra thì không tách được bản
móng và giường móng cũng như giường móng với trung bì bên dưới. Sự liên kết
này được xen như là kết quả của các bện chéo tổ chức giữa trung bì và thượng bì
của giường móng.
Cấu tạo bản móng liên quan đến chất cơ bản của tổ chức xung quanh móng.
Nguồn cung cấp tế bào sừng được tạo ra từ rễ móng, đặc biệt mô dưới liềm móng
cung cấp cho phần bụng móng.
Bản móng: mọc liên tục từ gốc móng ra phía ngoài theo chiều dọc đến bờ tự
do. Hàng ngày móng tay mọc dài khoảng 0,1mm còn móng chân chỉ mọc dài bằng


6

1/3-1/2 độ dài mọc móng tay. Do vậy khi móng bị nhổ thời gian để móng mọc trở
lại hoàn chỉnh dạng ban đầu ở móng tay khoảng 6 tháng, móng chân khoảng 12-18
tháng đó là cơ sở để ta điều trị và theo dỏi khi móng bị tổn thương bởi nấm. Chức
năng quan trọng của móng là bảo vệ xương đầu ngón và tham gia chức năng xúc
giác do lưới mạch thần kinh biểu mô tận cùng giường móng. Ngoài ra, móng còn
tạo dáng, dùng để gãi và cầm giữ những đồ vật nhỏ. Do vậy khi móng bị tổn thương
vì các nguyên nhân khác nhau đặc biệt là nấm móng sẽ tác động đến tâm lý, thẩm
mỹ và nghề nghiệp của bệnh nhân.
1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
1.3.1. Nguyên nhân
Nấm móng gây ra bởi nấm sợi, nấm men, nấm mốc. Trong đó nấm móng do
Dermatophyte là chủ yếu, chiếm khoảng (80-98%) các nguyên nhân gây ra nấm

móng [11].
Nấm sợi (Dermatophyte).
Dermatophyte cần chất sừng để phát triển, nên chúng gây bệnh ở da, tóc và
móng và không gây bệnh ở niêm mạc. Dermatophyte có thể lan truyền trực tiếp từ
người sang người, từ động vật sang người, hay từ môi trường đất. Có 3 giống gây
bệnh chủ yếu gồm Microsporum, Trichophyton và Epidermophyton. Trong đó
Microsporum và Trichophyton có rất nhiều loài gây bệnh, còn Epidermophyton chỉ
có một loài gây bệnh.
Cấu tạo của tế bào nấm gồm màng dày cellulose hoặc chitin, trong đó có
nhân và nguyên sinh chất. Nấm phát triển nhờ các men như cellulose, protease,
catalase, oxydase. Ở môi trường giàu dinh dưỡng nấm sợi phân chia nhánh chằng chịt
tạo thành từng tảng nấm hay bè nấm. Trên cơ thể người, nấm sau khi bám vào da sẽ
phát triển bằng cách phân chia tế bào làm sợi nấm dài ra và lan ra theo hướng li tâm do
chất dinh dưỡng ở ngoài phong phú hơn. Khi gặp môi trường không thuận lợi các sợi
nấm có thể kết tụ lại với nhau thành củ. Phương thức sinh sản của nấm là bằng bào
tử. Đó cũng là nguồn lây truyền của nấm.


7

Yếu tố ảnh hưởng đến quá trình gây bệnh của nấm
* Độ pH
Nấm phát triển thuận lợi ở độ pH 5,9 - 7,2. Trên cơ thể, độ pH thay đổi tùy
từng vùng khác nhau. Ở vùng da đầu, ngực, tay độ pH dao động từ 4,5 - 5,9. Vùng
bẹn, nách từ 6,0 - 6,8, do vậy tại những vùng này rất hay nhiễm nấm.
PH da còn thay đổi theo độ tuổi, tuổi nhỏ thì pH da acid hơn, còn tuổi thanh
thiếu niên thì pH kiềm hơn, dao động trong khoảng 6,1 - 6,4 [12], [13].
* Nhiệt độ và độ ẩm
Hầu hết các nấm gây bệnh đều phát triển tốt trong điều kiện nhiệt độ từ 2530oC và độ ẩm trên 70%. Sự liên quan của nhiệt độ, độ ẩm với sự phát triển nấm đã
được chứng minh bởi Nonomiya và cộng sự bằng cách quan sát sự xâm nhập của T.

mentagrophytes vào lớp sừng. Khi độ ẩm 100% với nhiệt độ 35 oC và 27oC thì chỉ 2
ngày nấm đã xâm nhập được, nhưng ở 15 oC thì phải ngày thứ 4. Khi độ ẩm 90% ở
35oC thì nấm xâm nhập ngày thứ 4, còn ở 27oC thì ngày thứ 7. Còn độ ẩm 80% thì ở
35oC và 27oC sau 7 ngày, nấm mới xâm nhập được.
* Rối loạn chuyển hóa đường
Sự phát triển gây bệnh của nấm có vai trò của rối loạn nội tiết, rối loạn
chuyển hóa đường đã được các tác giả nước ngoài như I.I. Unova (1954), K.A.
Fbazabe (1971) và trong nước như Nguyễn Thị Đào nghiên cứu [13].
Nấm men (Yeast).
Candida.
Nấm men là nguyên nhân đứng thứ thứ 2 gây ra nấm móng chủ yếu là do
Candina gây nên, thường gây bệnh ở bàn tay nhiều hơn bàn chân.Trong một nghiên
cứu của Fouad El Sayed và cộng sự nghiên cứu trên 772 bệnh nhân từ năm 20002004 chỉ ra rằng đối với nấm móng cân 77,1% nguyên nhân do nấm sợi gây nên,
18,9% do Candida,và nấm mốc chỉ chiếm 4%. Trong nấm móng tay, có đến 81%
các trường hợp do Candida gây nên, nấm sợi chiếm 18,1% và nấm mốc chỉ chiếm
0,4% [14].


8

Candina gây bệnh theo 4 phương thức chủ yếu:
- Viêm quanh móng mạn tính sau đó gây loạn dưỡng móng.
- Nhiễm nấm ở bờ tự do của móng do ở một số bệnh nhân có hiện tương
Raynaud hay thiếu nuôi dưỡng đầu chi.
- Nhiễm Candida mạn tính ở da, sau đấy gây hậu quả nhiễm nấm móng thứ phát
- Nhiễm candida thứ phát ở những ngưới có bệnh lí móng trước đó.
Đặc điểm của Candida.
Candida là nấm mem kí sinh trên người hay động vật, thường kí sinh ở nhiều
cơ quan như trong âm đạo, hệ tiêu hóa, họng, hay sống hoại sinh trên da. Khi rối
loạn vi hệ trên da, hay suy giảm miễn dịch tạo điều kiện gây bệnh.

Candida tồn tại ở trạng thái đơn bào, thường là hình trong, hay hình trái
xoan. Kích thước nấm men gấp 10 lần vi khuẩn. Thành tế bào nấm men có chứa
mannan. Candida sinh sản theo phương thức này chồi, do một chồi nhỏ mọc lên ở
phần cực của tế bào nấm. Chồi này phình to ra và hình thành một tế bào con cuối
cùng tách ra khỏi tế bào mẹ. Ở vài loài nấm men, các tế bào chồi này kéo dài ra, các
tế bào men dính vào nhau tạo thành chuỗi giả sợi. Candida sinh sản theo lối vô tính,
bào tử áo hay bào tử màng dày thường mọc ở đỉnh các giả sợi .
Candida ban đầu kết dính vào tế bào biểu mô, sau đó xâm nhập vào trong tế
bào sừng do nấm Candida tạo ra một loại men phân hủy protein đặc hiệu. Như vậy
candida ban đầu bám ở da còn xuyên sâu xuống dưới gây viêm da, nếu ở vùng da
qunh móng có thể dẫn đến nấm móng.
Malassezia.
Gần đây nhiều báo cáo y văn đề cập vai trò bệnh nguyên của Malassezia. Tuy
còn một số bàn cãi nhưng các nghiên cứu đã sử dụng nhiều kĩ thuật xét nghiệm: soi
tươi, nhuộm soi và phân lập được vi nấm Malassezia tại thương tổn móng. Hơn nữa,
khi điều trị thuốc kháng nấm, móng trở nên bình thường. Từ đó họ đã ghi nhận
Malassezia là một tác nhân thực sự trong bệnh nấm móng.


9


10

Nấm mốc.
Nấm mốc chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số những nguyên nhân gây nên nấm
móng. Không giống nấm sợi, nấm mốc không có khả năng bạt sừng và thường được
coi như là nguyên nhân xâm nhập thứ phát, ở những người có bệnh móng, hay trấn
thương trước đấy. Xét nghiệm soi tìm nấm mốc thường âm tinh.
Tỉ lệ gây bệnh của nấm mốc ở Anh chỉ khoảng 5%, thường gây bệnh ở người cao

tuổi, và chỉ thường gây bệnh ở một ngón, ngón chân cái thường bị hơn ngón tay [15].
Nấm mốc thường được tìm thấy trong môi trường đất, đây là nguồn lây
nhiễm quan trọng. Nấm mốc rất đa dạng, nhưng Scopulariopsis Brevicaulis là
nguyên nhân thường gặp nhất gây nấm móng. Ngoài ra còn một số nguyên nhân
khác như Acremnium,Aspergillus, Fusarium, Onychocola canadensis.
Nấm mốc khó điều trị và kháng với nhiều loại thuốc chống nấm.
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi của nấm móng
Một số yếu tố nguy cơ của nấm móng được xác định như tuổi, nghề nghiệp,
yếu tố gia đình, bệnh lí mạch máu ngoại vi, tiền sử bị trấn thương móng, hay tăng
tiết mồ hôi, thói quen đi giày, tất... Nấm móng chiếm tỉ lệ cao hơn ở nam giới,
những người mắc bệnh gây suy giảm miễn dịch như đái tháo đường, nhiễm HIV,
hay những người đang sử dụng thuốc gây suy giảm miễn dịch. Người ta còn thấy
rằng có tới 1/3 số bệnh nhân bị nấm móng do nấm sợi gây nên có liên quan tới tiền
sử nhiễm nấm bàn chân, hay nấm kẽ chân trước đấy [16].
Tuổi và giới.
Nấm móng có thể xảy ra mọi lứa tuổi, tuy nhiên thường xảy ra ở người lớn
tuổi, và hay gặp hơn ở nam giới, Ở Anh có đến 20 % người ở tuổi trên 60, và 50%
số người ở tuổi trên 70 bị nấm móng [17]. Sự liên quan này có thể được giải thích
do ở người cao tuổi giảm tuần hoàn máu ngoại vi, hệ miễn dịch suy giảm, móng
mọc chậm, bề mặt móng trở nên lớn hơn và méo mó hơn, khó khăn trong việc vệ
sinh móng, trấn thương móng xảy ra nhiều hơn.Những yếu tố này làm tăng khả
năng nhiễm bệnh


11

Nghề nghiệp.
Người ta thấy rằng nấm móng đặc biệt chiếm tỉ lệ cao ở vận động viên. Tỉ lệ
này có thể gấp từ 1-5 lần so với người bình thường [4]. Nguyên nhân là do ở những
đối tượng này thường xuyên có chấn thương, tăng tiết mồ hôi, và đi giày nhiều hơn

so với người bình thường.
Ngoài ra, tỉ lệ nấm móng cũng cao hơn ở những người làm nông nghiệp, do
thường xuyên tiếp xúc với đất. Đây cũng là một nguồn lây nhiễm nấm.
Yếu tố gen.
Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng có gen quy định sự nhạy cảm nấm.
Một số nghiên cứu gần đây cho rằng gen di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường
liên quan đến việc nhiễm nấm T. Rubrum, và tăng nguy cơ phát triển thành nấm
móng [18]. Một số người có những người trong gia đình bị nấm móng do T.
Rubrum, thì sẽ có nguy cơ bị nấm móng cao hơn mà không hề liên quan đến do sự
lan truyền nấm từ người này sang người khác.
Yếu tố miễn dịch.
Người nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm nấm móng cao hơn khi số lượng tế bào
lympho T dưới 400/mm3. Những người này thường bị nhiễm nấm lan tỏa, có thể bị
ở tất cả các ngón tay, ngón chân.Đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng.
Bệnh nhân tiểu đường bị nấm móng có nguy cơ bị nấm móng cao gấp 3 lần so với
người bình thường [19]. Nguyên nhân là ở bệnh nhân tiểu đường có tổn thương
mạch máu, thần kinh, giảm tuần hoàn ngoại vi. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng
nguyên nhân chủ yếu của nấm móng ở bệnh nhân tiểu đường là T. Rubrum, sau đó
là T. Mentagrophytes [20]. Ngoài ra một số yếu tố gây suy giảm miễn dịch khác
cũng là yếu tố gây nấm móng.
1.4. Biểu hiện lâm sàng
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng [16]
Có nhiều chủng nấm gây nên nấm móng, các chủng nấm khác nhau có
thể gây nên những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Có 5 thể lâm sàng của nấm
móng bao gồm:


12

- Tổn thương ở phần bên và phần xa dưới móng (distal and lateral subungual

onychomycosis- DLSO).
- Loại trắng bề mặt móng (Superficical white onychomycosis- SWO).
- Tổn thương phần gốc móng (proximal subungual onychomycosis- PSO):
xuất phát từ bờ gần của móng.
- Teo toàn bộ móng (TDO).
Tổn thương ở phần bên và phần xa dưới móng (DLSO).
Tổn thương dạng này thường do nấm sợi gây nên,thường gặp nhất là T.
rubrum, thường gặp ở móng tay nhiều hơn móng chân.
Nấm xâm nhập vào móng và giường móng từ bờ bên và bờ tự do của móng
làm cho móng dày hơn và thay đổi màu sắc. Đến một lúc nào đấy nấm có thể xâm
nhập toàn bộ móng và xâm nhập vào bản móng,gây nứt, gãy móng.
Tổn thương trắng bề mặt móng (SWO).
Tổn thương dạng này thường bắt đầu ở bề mặt móng, sau đó lan xuống sâu
hơn. Vảy trắng xuất hiện ở trên bề mặt móng, chủ yếu là móng chân nhiều hơn, sau
đó dần dần lan ra cho đến khi toàn bộ móng bị tổn thương. Một số tổn thương giống
như những dải từ bờ gần của móng.
Tổn thương xảy ra chủ yếu ở trẻ em, thường do T. Interdigitale, đáp ứng tốt
với thuốc bôi tại chỗ.
Tổn thương ở bờ gần dưới móng (PSO).
Hầu hết các trường hợp tổn thương ở móng chân. Vị trí bị nhiễm nấm đầu
tiên là nếp gấp gần của móng, sau đó xâm nhập vào trong bản móng mới đc hình
thành, hay xâm nhập vào phía dưới bờ gần của móng, ở giai đoạn muộn của bệnh
bờ tự do của móng mới bị ảnh hưởng.
Đây là dạng tổn thương ít gặp nhất trong nấm móng do nấm sợi gây nên, chủ
yếu do candida gây nên, thường xảy ra ở người bị HIV/AIDS.
Teo toàn bộ móng (TDO).
Thường là hậu quả cảu các dạng tổn thương trên. Lúc này, bản móng bị phá
hủy hoàn thoàn. Teo toàn bộ móng tiên phát hiếm khi xảy ra, thường do candida gây
nên.

13

Ở một số bệnh nhân có thể gặp tổn thương hỗn hợp giữa các tổn thương trên.
Một số tổn thương hỗn hợp hay gặp nhất là PSO và SWO, DLSO và SWO.
1.4.2. Yếu tố tiên lượng bệnh
1.4.2.1. Các yếu tố tiên lượng xấu của bệnh [21].

 Đặc điểm bệnh nhân và các bệnh đi kèm
1. Tuổi: tuổi càng cao, tiên lượng càng xấu.
2. Tiền sử đã bị nấm móng.
3. Tình trạng suy giảm miễn dịch.
4. Chấn thương móng.
5. Bệnh mạch máu ngoại vi.
6. Đái tháo đường.

 Đăc điểm tổn thương móng.
1. Dày sừng dưới móng: làm thuốc uống hay thuốc bôi tại chỗ khó ngấm, thâm
nhập vào móng.
2. Tổn thương ở bờ bên của bản móng: một số tác giả nhận thấy thuốc ngấm ở
bờ bên của móng ít hơn so với những vùng khác.
3. Biểu hiện (Dermatophyma): đường dọc móng từ bờ tự do đến bờ gần của
móng (Longitudinal Streaking).Hay những mảng màu vàng,trắng hay màu
cam, ranh giới của mảng này không trùng với bờ móng (Patch). Đây là yếu
tố tiên lượng xấu vì tại đây có hàng rào dày đặc nấm sợi.

4. Diện tích thương tổn rộng: tiên lượng xấu.
5. Sự phát triển chậm của móng: móng phát triển nhanh, tiên lượng sẽ tốt hơn
móng phát triển chậm, vì vậy tiên lượng đối với nấm móng tay sẽ tốt hơn
nấm móng chân, ngón cái sẽ tiên lượng xấu hơn các ngón khác.

14

6. Tổn thương ảnh hưởng đến vùng matrix của móng: vùng matrix là vùng sinh
sản của móng, vì vậy tổn thương gần đến vùng này tiên lượng xấu hơn.
7. Teo móng toàn bộ.

 Nguyên nhân gây bệnh.
1. Bội nhiễm thêm vi khuẩn, virus.
2. Nhiễm nấm do candina tiên lượng xấu vì thường xảy ra trên người suy giảm
miễn dịch tại chỗ hay toàn thân.
3. Nấm mốc cũng là một yếu tố tiên lượng xấu trong điều trị.
1.4.2.2.Các thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Hiện nay trên thế giới có 3 thang điểm để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Thang thang điểm SCIO (scoring clinical index onychomycosis) của Sergeev và cộng
sự [22], thang điểm đánh giá mức độ nặng của Baran và cộng sự (severe index) [23],
Thang điểm mới nhất hiện nay là thang điểm OSI của Carney và cộng sự [24].
Thang điểm của Baran và cộng sự là thang điểm đầy đủ hơn về các yếu tố
tiên lượng xấu của bệnh bao gồm 10 yếu tố như tuổi, mức độ dày sừng dưới móng,
độ rộng của tổn thương, vị trí móng tổn thương, tiền sử tiểu đường, chủng nấm gây
bệnh... Thang điểm này có ưu điểm là tính toàn diện đánh giá được tất cả các yếu tố
tiên lượng xấu và dễ tính toán, tuy nhiên mất nhiều thời gian để đánh giá và có một
số yếu tố được phân tích trên bệnh nhân, không có nhiều giá trị.
Thang điểm SCIO của Sergeev. Thang điểm này gồm yếu tố cơ bản để tiên
lượng nấm móng.Tuy nhiên nhược điểm của thang điểm này là việc tính toán cần có
phương tiện, không áp dụng rộng rãi được trên lâm sàng [22].
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm OSI. Thang điểm dựa
trên 3 yếu tố diện tích tổn thương, mức độ gần vùng matrix của móng, và mức độ
dày sừng dưới móng hay xuất hiện dải dọc móng (Longitudinal Streaking) hay

mảng (patch). Ưu điểm của là dễ tính toàn, độ tin cậy cao, dễ tính toán, dễ ứng dụng
trong thực hành lâm sàng đã được rất nhiều các bác sĩ da liễu sử dụng. Đánh giá
được mức độ nặng,nhẹ, trung bình của nấm móng và nó được coi là công cụ góp
phần đánh giá cải thiện lâm sàng dễ dàng hơn [24]. Nhược điểm là chỉ đánh giá
được giới hạn trên một móng, loại một số yếu tố tiên lượng khác.


15

Thang điểm OSI:
Diện tích móng tổn Mức độ gần vùng Matrix
thương (%)(a)

tính từ bờ tự do(b)

0 (0)
1-10%(1)
11- 25(2)
26-50(3)
51-75(4)
76-100(5)
Chỉ số OSI = a. b +c

<1/4 (1)
1/4- 1/2 (2)
1/2 – 3/4 (3)
>3/4(4)
Bao gồm vùng Matrix(5)

Dày sừng dưới móng > 2mm

Hay có biểu hiện của
Dermatophytoma(c)
Có biểu hiện (10)
Không có biểu hiện

Như vậy điểm tối đa là 35 là nấm móng mức độ nặng nhất.

- Mức độ nhẹ: 0-5
điểm.
- Mức

độ

trung

bình: 6-15 điểm.
- Mức độ nặng 1635 điểm.

1.5. Xét nghiệm
1.5.1. Xét nghiệm soi trực tiếp tìm nấm bằng KOH.20%
Dùng dao cùn cạo móng tổn thương đặt lên lam kính. Nhỏ một đến hai giọt
dung dịch KOH 20% lên lam, hơ nóng nhẹ qua ngọn lửa đèn cồn, sau 1-3 h. Quan
sát dưới kính hiển vi ở vật kính 10 và 40 có thể thấy nấm men hay nấm sợi.
1.5.2. Nuôi cấy, phân lập nấm
- Môi trường Sabouraud + Chloramphenicol.
- Nhiệt độ 22- 25oC đến 27oC.


16

- Thời gian: Sau 1-2 ngày với nấm Candida hay Malassezia, hay sau 1-2 tuần
với nấm sợi và nấm mốc.
1.6. Điều trị [16]
Điều trị nấm móng có rất nhiều phương pháp bao gồm: điều trị tại chỗ, điều trị
toàn thân bằng thuốc chống nấm đường uống, kết hợp giữa uống, bôi tại chỗ. Ngoài
ra còn một số phương pháp khác như sử dụng laser, ánh sáng, hay phẫu thuật.
1.6.1. Điều trị tại chỗ
Do cấu trúc của móng rất cứng, nhỏ, với lớp sừng dày, nó như một rào cản đối
với sự khuyếch tán thuốc bôi vào móng. Ngoài ra do đặc điểm cấu tạo của móng,
ngăn cản hầu hết hấp thu mỡ có trọng lượng phân tử cao. Lượng thuốc ngấm vào
móng có thể giảm đi 1000 lần.
Chỉ định:
- Biểu hiện trắng bề mặt móng (SWO), ngoại trừ dải ngang hay nhiễm trùng.
- Giai đoạn sớm của DLSO khi dưới 80% diện tích móng bị tổn thương,
không bao gồm vùng lunula.
- Chống chỉ định với thuốc chống nấm đường uống.
Một số thuốc điều trị.
1. Amorolfine: có tác dụng thông qua ức chế enzym delta -14 reductase và
delta 8 và delta - 7 isomerase, làm ức chế tổng hợp ergosterol. Có tác dụng trên
Candida và T. Mentagrohytes. Thường dụng dưới dạng sơn 5%, dùng 1 -2 lần/ tuần
trong 6- 12 tháng.
2. Tioconazole: là thuốc chống nấm dạng dung dịch, có nồng độ 28%, có tác
dụng có thể lên tới đạt hiệu quả trên xét nghiệm và trên lâm sàng ở 22% số bệnh nhân.
3. Một số thuốc chống nấm tại chỗ khác:
Efinaconazole. 10% gần đây được sử dụng có hiệu quả trên xét nghiệm là
50%, và 15% có cải thiện hoàn toàn về lâm sàng [25]. Ngoài ra còn có một số thuốc
chống nấm khác như butenafine, biffonazole, acid salicylic, dầu hoa hướng dương
được sử dụng, nhưng không có dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụng chúng đơn độc trong
điều trị nấm móng.

17

1.6.2.Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân được sử dụng rộng rãi trong điều trị nấm móng. Những
thuốc chính được sử dụng là allylamine terbinafine và triazole itraconazole.
Griseofulvin cũng là thuốc cho phép sử dụng điều trị nấm móng, nhưng nó ít được
sử dụng hơn. Fluconazole không được cho phép sử dụng trong điều trị nấm móng,
nhưng nó có thể được sử dụng như lựa chọn thứ 3. Ketoconazol có hiệu quả nhưng
tăng nguy cơ nhiễm độc gan, khi điều trị kéo dài.
Một số thuốc.
Griseofulvin: Mức độ khuyến cáo C,mức độ bằng chứng 2+.
Tác dụng ức chế tổng hợp nhân tế bào nấm, ức chế phân bào và ức chế tổng
hợp thành tế bào nấm. Điều trị liều 500-1000mg/ ngày trong 6-9 tháng với ngón tay,
và 12- 18 tháng đối với ngón chân. Tác dụng điều trị chỉ 30- 40% đạt được xét
nghiệm nấm âm tính đối với nấm móng chân. Tác dụng này thấp hơn ở người so với
itraconazol và terbinnafin.
Terbinafin: Mức độ khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+
Tác dụng ức chế enzym squalene epoxidase, đây là enzym cần thết trong tổng
hợp ergesterol của màng tế bào nấm. Đây là thuốc điều trị hiệu quả, ngấm tốt vào
da, móng.
Terbinafin có phổ chống nấm rộng, hiệu quả tốt trong điều trị nấm sợi, nhưng
hiệu quả thấp hơn nhóm azole đối với Candida. Điều trị terbinafin 250mg/ngày
trong 6 tuần đối với nấm móng tay, 250mg/ ngày trong 12- 16 tuần tháng đối với
nấm móng chân. Đối với trẻ em liều dùng được khuyến cáo theo cân nặng 62,5mg
(<20kg), 62,5- 125 mg (20-40)kg, 250mg (>40kg).
Tác dụng phụ ít gặp như rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rối loạn vị
giác, nổi ban, mày đay, một số trường hợp liên quan nhiễm độc gan. Chống chỉ định
trong trường hợp suy gan, suy thận.
Fluconazole: mức độ khuyến cáo B, mức độ bằng chứng 2++

Được sử dụng khi chống chỉ định với itraconazol hay terbinafin. Thuốc có thời
gian bán thải dài nên sử dụng 1 lần/ngày. Liều sử dụng 450mg/ tuần trong 9- 12


18

tháng đối với móng chân, 3 tháng đối với móng tay. Hiệu quả thấp hơn Itraconazole
và terbinafin.
Nhóm Azole khác cũng được sử dụng nhưng mức độ bằng chứng, hiệu quả thấp.
1.6.3. Một số phương pháp điều trị khác
Phẫu thuật lấy bỏ móng bị tổn thương, sau đấy điều trị tại chỗ: hiệu quả thấp,
không được khuyến cáo dựa trên bằng chứng lâm sàng [26].
Can thiệp cơ học loại bỏ tổn thương có thể được áp dụng để loại bỏ ổ tập
trung sợi nấm (dermatophytomas) ở giữa bản móng và giường móng.
Gần đây, trong một thử nghiệm lâm sàng, phương pháp quang động học
(PDT) cho những cải thiện lâm sàng đạt được là 44,3% sau 12 tháng, giảm xuống
36,6% trong 18 tháng. Tuy nhiên, những bằng chứng lâm sàng hiện nay, PDT
không được khuyến cáo điều trị nấm móng [27].
Laser diod có bước sóng 870 và 930 nm, hay laser Nd- YAG bước sóng 1064
nm cũng chỉ ra có hiệu quả trong điều trị nấm móng, nhưng hiện nay chưa được
khuyến cáo [28].
1.7. Itraconazol
1.7.1. Đặc điểm chung
Itraconazole là một loại trong thuốc chống nấm nhóm azole. Itraconazol có
công thức cấu tạo C35H38Cl2N8O4, có trọng lượng phân tử 705,64, ở dạng tinh thể
màu trắng hay vàng nhẹ, tan trong nước, tan nhẹ trong rượu.
Itraconazole có tác dụng ức chế hình thành ergosterol thông qua enzym
cytochrome P450, gây ức chế tổng hợp màng tế bào nấm.
1.7.2. Dược động học
Itraconazol được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, vào máu, đạt nồng độ

đỉnh trong huyết tương sau khoảng 2-5 h. Itraconazole trong máu đa số ở dạng gắn
với protein (khoảng 99,8%), chỉ 0,2% ở dạng tự do. Sau đó được vận chuyển tập
trung phân bố ở các cơ quan: phổi thận, gan, xương, dạ dày, lách, cơ với nồng độ
gấp 3 lần trong máu. Ở da và tổ chức sừng, itraconazole tập trung với nồng độ gấp 4
lần nồng độ trong máu.


19

Itraconazole được hấp thu nhanh tại đường tiêu hóa liên quan đến một số yếu
tố như: PH dạ dày, và được hấp thu tối đa khi uống ngay sau bữa ăn. Itraconazol
đươc chuyển hóa qua gan thông qua enzym Cytochrom P34A4, chất chuyển hóa
chính là hydroy- Itraconazol. Sau đó được bài tiết qua nước tiểu ở dạng không hoạt
động qua thận là 35% và qua phân là 54%.
Thời gian bán thải của itraconazol là 16- 28 h sau uống lần đầu tiên, và tăng
lên 34- 42h sau uống liều thứ 2. Sau khi ngừng itraconazol sau khoảng 7- 14 ngày
thì không phát hiện được itraconazol trong máu. Tại tế bào sừng, sự thải trừ hoàn
toàn itraconazole liên quan đến sự tái tạo thượng bì. Itraconazol vẫn tồn tại 2-4 tuần
sau khi ngừng đợt điều trị trong 4 tuần. Ở móng, có thể phát hiện itraconazole sớm
sau 1 tuần điều trị và 6 tháng sau khi kết thúc 3 tháng điều trị.
1.7.3. Chỉ định
Itraconazol có tác dụng trên cả nấm men, nấm sợi và một số loài nấm mốc.
Nó được chỉ định trong nhiều bệnh như nấm da, blastomycosis, histopasmosis,
Aspergillosis.
1.7.4. Cách dùng
Trong điều trị nấm móng, các nghiên cứu trên thế giới hiện nay thường sử
dụng 2 phác đồ itraconazol 200mg/ngày trong 3 tháng đối với nấm móng tay, 3-6
tháng đối với nấm móng chân, hay phác đồ liều xung 400mg/ng trong 1 tuần/1
tháng, với thời gian tương tự. Cả 2 phương pháp điều trị này đầu cho hiệu quả tốt,
tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị với liều xung 400mg/ ng trong 1

tuần/ 1 tháng cho hiệu quả điều trị cao hơn và ít tác dụng phụ như các tác dụng phụ
gây tăng men gan, rối loạn tiêu hóa, hay một số tác dụng phụ khác [17].
1.7.5. Chống chỉ định
Chổng chỉ định
- Itraconazol có tác dụng giảm co bóp cơ tim nên chống chỉ định với bệnh
nhân có suy tim, rối loạn chức năng tâm thất, trên điện tâm đồ có khoảng QT kéo
dài. Cần thận trọng trong một số trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh
thận và rối loạn phù nề khác.


20

- Trong một số trường hợp có nhiễm độc gan, cần phải xét nghiệm theo dỗi
chức năng gan liên tục trước điều trị, trong quá trình điều trị, đặc biệt ở những bệnh
nhân điều trị kéo dài (trên 1 tháng).
Thận trọng
- Giảm acid dịch vị dạ dày làm giảm hấp thu itraconazol, vì vậy cần xem xét
điều chỉnh liều ở những người có rối lọn bài tiết dịch vị.
- Thận trọng trong một số trường hợp: phụ nữ có thai và cho con bú.
- Cần tránh rượu bia trong quá trình dùng thuốc.


21

1.7.6. Tương tác thuốc [29]
Thuốc
Thuốc dự phòng hen như
Chống chỉ định symbicort (budesonide/
tuyệt đối kết hợp Formeterol)
với các loại thuốc

Opioid

Terfenadine (Seldane)
Thuốc ức chế HMG CoA
reductase (lovastatin,
simvastatin)
Astemizole
Benzodiazepine
Chống chỉ định
Calcium kết hợp vitamin D
Thuốc ức chế bơm proton
tương đối
(eosomeprazol)
Thận trọng khi sử dụng
cùng với các thuốc:
Thận trọng, cần Amphotericin B, thuốc chẹn
theo dõi chặt chẽ
kên canxi, Carbamazepin,
cimetidine, cyclosporin,
digoxin, isoniazid, thuốc
chống đông wafarin, thuốc
hạ đường huyết như
chlopropamide, glipizide,
tolbutamide, phenytoin,
quinidine, rifampin,
taclorims, vincristin

Tác dụng phụ
-Tăng hấp thu corticoid đường phun

hít gây tăng tác dụng phụ của
corticoid.
- Tăng hấp thu thuốc cường beta
giao cảm tác dụng chậm (formeterol)
gây rối loạn nhịp tim, nguy hiểm tính
mạng.
Itraconazol làm tăng hấp thu opioid
trong máu gây mất tập trung, hạ
huyết áp, suy hô hấp..., có thể gây tử
vong.
Loạn nhịp thất có thể xảy ra
Làm tăng nồng độ lovastatin trong
máu, có thể gây tiêu cơ vân
Kết hợp có thể gây xoắn đỉnh
Làm tăng tác dụng của thuốc an thần
Giảm tác dụng của itraconazol
Giảm sự hấp thu itraconazol, gây
giảm tác dụng của thuốc

Một số thuốc làm giảm sự hấp thu
của itraconazl hay làm tăng nồng độ
của thuốc đang sử dụng


22

1.7.7. Tác dụng phụ
Trong các thử nghiệm lâm sàng, tác dụng phụ của itraconazol khoảng 7-9 %
trong trường hợp điều trị trong thời gian ngắn, và tác dụng phụ này tăng lên 15%
trong trường hợp bệnh nhân điều trị liên tục, kéo dài trên 1 tháng.

Itraconazol có thể gây dụng phụ trên tất cả các cơ quan như hệ tiêu hóa, thần
kinh, hô hấp, thận tiết niệu, huyết học tâm lí...
Hệ cơ quan

Tiêu hóa

Thần kinh

Hô hấp

Gan

Tác dụng phụ hay gặp
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy rất hay gặp
(khoảng 10% số bệnh nhân).
Tác dụng phụ khác: đau bụng, viêm
lợi, viêm loét dạ dày, táo bón, rối loạn
bài tiết pepsin cũng hay gặp trong
khoảng 1-10% số bệnh nhân
Tác dụng phụ hay gặp: đau đầu,
chóng mặt, run, rối loạn vị giác gặp từ
1-10% số bệnh nhân
Viêm mũi, viêm đường hô hấp trên,
viêm xoang, viêm phổi gặp ở 1- 10 %
số bệnh nhân
Tăng men gan, rối loạn chức năng
gan, tăng billirubin trong máu gặp ở
1- 10% số bệnh nhân.
Tăng nồng độ creatinin trong máu gặp
ở 1- 10% số bệnh nhân

Tác dụng phụ ít gặp
Viêm tụy cấp rất hiếm gặp
(dưới 0,1%)

Mất thính giác tạm thời
hay vĩnh viễn, bệnh lí thần
kinh ngoại vi ít gặp, từ
0,1- 1% số bệnh nhân
Phù phổi cấp
Nhiễm độc gan nặng hiếm
gặp

Nhiễm khuẩn tiết niệu,
Thận, tiết niệu
suy giảm chức năng thận,
rối loạn bài tiết nước tiểu
Tăng huyết áp, bất thường trên điện Hạ huyết áp, viêm mạch,
Tim mạch
tâm đồ
nhịp chậm xoang, suy tim
sung huyết
Tâm thần
Trầm cảm, lo lắng.
Cơ xương khớp Đau lưng, đau mỏi cơ
Đau khớp
Huyết học
Hạ bạch cầu
Một số cơ
Tác dụng phụ trên mắt, hệ

quan khác
nội tiết hiếm gặp
1.7.8. Các nghiên cứu


23

Trong điều trị nấm móng, itraconazol cùng terbinafin là thuốc được sử dụng
nhiều nhất với mức độ khuyến cáo A, và mức độ bằng chứng 1 + (theo FDA).
Itraconazol có hiệu quả tốt trên nấm móng. Nghiên cứu của Odom và cộng sự chỉ ra
hiệu quả của Itraconazol sau 3 tháng điều trị nấm móng tay, có đến 84% bệnh nhân
có cải thiện, chỉ có 16% bệnh nhân không thay đổi sau điều trị, so với placebo tỉ lệ
không cải thiện lâm sàng lên tới 74% [30]
Một nghiên cứu khác của Odom và cộng sự năm 1997 chỉ ra rằng trong 73
bệnh nhân nấm móng tay do nấm sợi, điều trị itraconazol 200mg. 2 lần/ ngày, uống
trong vòng 1 tuần đầu của tháng, kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra sau 2 tháng điều trị
có đến 77% có thải thiện hoàn toàn về lâm sàng, 73% bệnh nhân có xét nghiệm nấm
âm tính và 68% bệnh nhân khỏi toàn toàn, không có bệnh nhân nào tái phát sau 9
tháng theo dõi điều trị [31]. Như vậy, chúng ta có thể thấy được hiệu quả của
itraconazol trong điều trị nấm móng do nấm sợi gây nên.
Không chỉ có tác dụng trên nấm sợi, mà với các nấm móng do nấm mốc và
nấm men, itraconazol cũng đạt hiệu quả cao. Nghiên cứu của De Doncker và cộng
sự trên 36 bệnh nhân nhiễm nấm mốc hay có sự kết hợp nhiễm nấm mốc và nấm
sợi, điều trị bằng itraconazol. Kết quả cho thấy 88% bệnh nhân có xét nghiệm nấm
âm tính, và 84% bệnh nhân có cải thiện hoàn toàn về lâm sàng. Trong số nhóm bệnh
nhân nhiễm cả nấm mốc và nấm sợi, 68% bệnh nhân có xét nghiệm nấm âm tính
[32].
Để đánh giá hiệu quả của itraconazol trong điều trị nấm móng do nấm men.
Năm 2001, Gupta AK và cộng sự tiến hành nghiên cứu 44 bệnh nhân bị nấm móng
do Canida albicans và các loại Canida khác, với phác dộ Itraconazl 400mg/ngày liều

xung điều trị 1 tuần trong 1 tháng, điều trị 3 tháng đối với nấm móng chân và 2
tháng đối với nấm móng tay. Hiệu quả điều trị rất cao, toàn bộ bệnh nhân nấm móng
tay đều có xét nghiệm nấm âm tính sau điều trị và 90,6% bệnh nhân nấm móng
chân có xét nghiệm nấm âm tính [33].
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của itraconazol so với các thuốc
chống nấm khác trong điều trị nấm móng. So sánhgiữa hiệu quả của itraconazol và


24

terbinafin, một số các nghiên cứu chỉ ra rằng cả terbinafin và itraconazol đều có
hiệu quả cao trong điều trị nấm móng do nấm sợi. Terbinafin có hiệu quả cao hơn và
ít tác dụng phụ hơn [34,35,36,37,38]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bahadir S
năm 2000, nghiên cứu của Heikkila¨ and Stubb năm 2002 chỉ ra rằng hiệu quả của
itraconazol và terbinafin là như nhau [39, 40].
Đối với nấm móng do nấm mốc và nấm men, các nghiên cứu của Mishra và
cộng sự năm 2005, chỉ ra hiệu quả của itraconazol cao hơn terbinafin trong điều trị
nấm móng do nấm mốc và nấm men [41].
Đánh giá hiệu quả của Griseofulvin so với itraconazol. Trong nghiên cứu của
Piepponen và cộng sự, itraconazol có tác dụng tương đương với griseofulvin, nhưng
nhóm điều trị bằng itraconazol vẫn tiếp tục có sự cải thiện sau khi kết thúc điều trị
[42]. Trong một nghiên cứu khác của Korting và cộng sự chỉ ra itraconazol có tác
dụng tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với griseofulvin [43]..
1.8. Mycoster sơn 8%
1.8.1. Đặc điểm chung
Mycoster sơn 8 % là tên thương mại của dung dịch ciclopirox tại chỗ 8%. Nó
được được sử dụng để điều trị tại chỗ cho nấm móng. Mỗi 1g dung dịch mycoster
sơn 8% chứa 80mg ciclopirox được pha trong dung dịch gồm có ethyl acetate,
isopropanolol, và copolymer của methylvinyl ether và maleic acid monobutylester.
Ciclopirox olamine có công thức cấu tạo là C12H17NO2 và trọng lượng phân

tử 207, 27. Cơ chế tác động của ciclopirox là khóa vị trí gắn của cation Fe +3 và Al+3
dẫn đến ức chế hoạt động của enzym phụ thuộc kim loại. Đây là những enzym cần
thiết cho sự giáng hóa của peroxide trong tế bào nấm. Như vậy sẽ gây hủy hoại tế
bào nấm. Ngoài ra ciclopirox còn ức chế sự hấp thu của những chất cơ bản như sắt,
phosphate hay ion K+ của tế bào nấm. Ciclopirox được tích lũy trong tế bào nấm.
Nó gắn vào các cấu trúc như màng tế bào, ty thể, ribosome.
Ngoài tác dụng chống nấm, cicopirox còn có tác dụng chống viêm do ức chế
hình thành các yếu tố trung gian viêm như 5-lipoxygenase, leukotrien B4, và thông
qua emzym cyclo – oxygenase, ức chế giải phóng prostaglandin E2.


25

Ngoài ra ciclopirox còn có tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm và gram
dương như: tụ cầu,liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, E.coli...
1.8.2. Dược động học
Sau khi được sơn tại móng, ciclopirox nhanh chóng phân bố trong bản móng.
Người ta nhận thấy sau 7 ngày thuốc chống nấm lan về phía trước vị trí sơn. Nồng
độ đỉnh đạt được ở bờ xa của móng chứng tỏ sự bão hòa nồng độ trên toàn bộ bản
móng đạt được vào ngày thứ 14 và ngày thứ 30 đối với móng tay, và ngày thứ 30 và
ngày thứ 45 đối với nấm móng chân. Sau khi ngừng điều trị, ciclopirox vẫn còn tác
dụng sau 7- 14 ngày. Mycoster sơn 8% có thể xâm nhập với độ sâu là 0,4mm sau
một lần sơn.
Sự hấp thu toàn thân của mycoster sơn 8% thấp, trong một nghiệm lâm sàng
có đối chứng người ta thấy trong 66 bệnh nhân được sơn móng hàng ngày, có 24 bệnh
nhân có thể phát hiện được ciclopirox trong máu với nồng độ 10,0- 24,6 ng/ml. Một
thử nghiệm khác người ta cũng thấy có 5 bệnh nhân được sơn toàn bộ 20 ngón bằng
ciclopirox 8% một lần/ngày trong 6 tháng, nồng độ ciclopirox trong máu từ 1280ng/ ml và sau 1 tháng sau khi ngừng điều trị, không phát hiện thấy ciclopirox
trong máu và trong nước tiểu.
1.8.3. Các dùng

Cắt móng, và dũa móng sạch sẽ những phần móng lỏng lẻo.
Dùng bàn chải, chải ciclopirox đều lên toàn bộ móng và khoảng 5mm da
xung quanh móng. Nếu có thể, có thể bôi dưới đáy móng và phần giường móng. Để
khô sau khoảng 30 giây. Thường bôi ciclopirox vào buổi tối trước khi đi ngủ.
Cần chờ ít nhất 8 tiếng sau khi bôi thuốc mới được rửa tay, chân vào nước.
Ngày hôm sau lại tiếp tục bôi thuốc chồng lên lớp thuốc bôi của ngày hôm trước.
Cứ hàng tuần, làm sạch lớp sơn bằng aceton và loại bỏ nhiều nhất có thể
phần móng tổn thương.
1.8.4. Chỉ định
Ciclopirox có tác dụng chống nấm phổ rộng, chống lại cả nấm sợi
(Trichophytons, Microsporum canis, Epidermophyton), nấm men (Canida, Torulopsis,