TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TRANG

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG ngời BệNH TạI KHOA HồI SứC
TíCH CựC
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TRANG

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG ngời BệNH TạI KHOA HồI SứC
TíCH CựC
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2017
Chuyờn ngnh: Dinh dng
Mó s : 62728801

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Phm Vn Phỳ
2. TS.BS. Nghiờm Nguyt Thu


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy
cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự
phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Phạm
Văn Phú, giảng viên bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại
học Y Hà Nội và TS.BS Nghiêm Nguyệt Thu, trưởng khoa Dinh dưỡng,
Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ
hội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinh
dưỡng và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn
giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến các người bệnh
điều trị nội trú tại bệnh viện đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ
tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người
thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2018

Học viên
Nguyễn Thị Trang
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.

-

Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm

-

Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Lão
khoa Trung ương năm 2017” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu
trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
(Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông số
sinh lý giai đoạn cấp tính)

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và đường tiêu hóa Hoa Kỳ)

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

EN

Enteral Nutrition (Nuôi ăn đường ruột)

ESPEN

Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu
(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)

FFMI

Free Fat Mass Index (Chỉ số khối lượng cơ thể trừ mỡ)

ICU

Intensive Care Unit (Hồi sức tích cực)

MUAC

Mid Upper Arm Circumference (Chu vi vòng cánh tay)

NCKN

Nhu cầu khuyến nghị

NRS 2002

Nutrition Risk Screening (Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng)

NUTRIC

Nutric Risk in Critically Ill
(Nguy cơ dinh dưỡng người bệnh nặng)

PN

Parenteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch)

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment
(Bảng điểm đánh giá suy tạng)

SDD

Suy dinh dưỡng

TSF

Tricipital Skin Fold Thickness (Bề dày lớp mỡ dưới da)

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Già hóa dân số đang diễn ra với tốc độ nhanh, đặc biệt là tại các nước
đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Già hóa dân số tạo gánh nặng lớn lên

hệ thống y tế, xã hội. Sự gia tăng dân số ở độ tuổi này làm tăng số người cao
tuổi phải nhập viện. Một nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng số người trên
65 tuổi chiếm 2/3 số giường tại các khoa ICU [1]. Suy dinh dưỡng là tình
trạng phổ biến ở cao tuổi tại bệnh viện, nhưng chưa được quan tâm đầy đủ
[2]. Nhiều thay đổi liên quan với quá trình lão hóa có thể thúc đẩy suy dinh
dưỡng như sự hấp thu và chuyển hóa chất đều giảm cùng sự suy giảm chức
năng sinh lý của các cơ quan, nhiều bệnh lý phối hợp, chịu nhiều tác dụng phụ
của thuốc, dễ biến chứng nặng trong quá trình điều trị. Tình trạng dinh dưỡng
(TTDD) kém của người cao tuổi gắn liền với sự chậm hồi phục, kéo dài thời
gian nằm viện, nguy cơ tái nhập viện, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, làm thay
đổi chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong [3],[4],[5].
Hơn thế nữa, việc giảm sự thèm ăn, giảm lượng thức ăn ăn vào, gián
đoạn nuôi dưỡng do thực hiện các thủ thuật y tế khiến TTDD của người
bệnh xấu đi trong thời gian nằm viện. Mức độ lợi ích mà người bệnh được
hưởng từ chăm sóc dinh dưỡng phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật mỗi cá thể,
đường nuôi, liều lượng, thời gian, thành phần các chất dinh dưỡng, việc nuôi
dưỡng có bị gián đoạn hay không, các nỗ lực cải thiện tình trạng của bản
thân người bệnh cũng như mức độ hợp tác của các bác sĩ lâm sàng. Nghiên
cứu của Shpata và cộng sự (2015) cho kết quả tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng
(SDD) ở người bệnh trên 65 tuổi lúc nhập ICU là rất cao (71,2%) [6]. Một
nghiên cứu thuần tập về tình trạng SDD của Allard J.P et al (2016) cho thấy
rằng chỉ có 7% người bệnh nhập viện được hỗ trợ dinh dưỡng trong tuần đầu
nhập viện [7].


10

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng các
nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít. Đặc biệt, các nghiên cứu dinh
dưỡng trên người bệnh cao tuổi mắc bệnh nặng chưa nhiều. Theo báo cáo của

Ngô Quốc Huy và cộng sự (2012), tỷ lệ SDD ở người trưởng thành nằm tại
khoa điều trị tích cực là 65% [8]. Tuy nhiên số lượng những nghiên cứu Hiện
có rất ít nghiên cứu về nuôi dưỡng cho người bệnh cao tuổi bệnh nặng cũng
như về tỷ lệ suy dinh dưỡng của người cao tuổi tại khoa ICU.
Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu về
Lão khoa, là tuyến cao nhất trong hệ thống thăm khám, điều trị và chăm sóc
sức khỏe cho người cao tuổi tại Việt Nam. Với mong muốn góp phần cải thiện
TTDD, nâng cao hiệu quả điều trị cho những người bệnh cao tuổi, đề tài:
“Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa
Hồi sức tích cực, bệnh viện Lão Khoa Trung ương năm 2017” được tiến
hành với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh tại khoa Hồi sức
tích cực, Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017.
2. Mô tả thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực,
Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm bệnh tật và vai trò của dinh dưỡng với người bệnh cao tuổi
Sự lão hóa là những thoái triển về mặt thể chất và thay đổi về tâm lý của
con người qua thời gian. Ở các quốc gia phát triển, mối quan tâm hàng đầu về
sức khoẻ là phòng ngừa và điều trị các bệnh không lây nhiễm, chủ yếu là các
bệnh mạn tính (như tim mạch, ung thư, tiểu đường, rối loạn chuyển hoá,
Alzheimer), nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và giảm chất lượng cuộc
sống. Trong khi đó, các quốc gia đang phát triển vừa phải đối mặt với các
bệnh lây nhiễm, SDD và cả sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không lây
trong điều kiện hệ thống chăm sóc sức khoẻ còn nhiều thiếu thốn [9]. Người

cao tuổi Việt Nam hiện nay có tình trạng sức khỏe kém; trung bình mỗi người
phải chịu 14 năm bệnh tật trong tổng số 73 năm cuộc sống [10].
- Đa bệnh lý: Người cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề và do
nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao
tuổi là đa bệnh lý và biểu hiện bệnh thường không điển hình. Điều này phù
hợp với đặc điểm mô hình bệnh tật của người cao tuổi trong các nghiên cứu
trước đó tại Việt Nam cũng như trên thế giới [11]. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
hơn 50% người cao tuổi mắc từ ba bệnh mạn tính trở lên [12],[13]. Đây là
một trong những thách thức lớn nhất trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi.
Tình trạng này tăng lên theo tuổi: có 50% người <65 tuổi mắc từ 2 bệnh trở
lên, con số này tăng lên 62% đối với những người từ 65 đến 74 tuổi, và 81,5%
người ≥85 tuổi mắc đa bệnh lý [14]. Điều này dẫn tới một thực trạng là người
cao tuổi bị bệnh phải sử dụng rất nhiều thuốc cùng lúc. Theo Charlesworth
C.J et al (2015), tình trạng sử dụng nhiều thuốc (từ 5 thứ thuốc trở lên) xảy ra
ở 12,8 – 39%, và tình trạng này có tác động tới chỉ số BMI của cơ thể [15].


12

Người cao tuổi tại Việt Nam dù chưa có thống kê chính thức nhưng đa số toa
thuốc dành cho người bệnh lớn tuổi đều chứa từ 4 loại thuốc trở lên [16].

Hình 1.1. Tình trạng SDD ở người cao tuổi [17]
- Bệnh học suy dinh dưỡng ở người cao tuổi:
Tỷ lệ SDD cao ở người cao tuổi liên quan đến sự lão hóa do tuổi già.
Bệnh học SDD liên quan tới giảm khối cơ; trong thời gian cơ thể mắc bệnh và
bị xáo trộn nặng về dinh dưỡng, giảm nồng độ glucose dẫn tới giảm insulin và
tăng nồng độ glucagon. Trong khi nhịn đói kéo dài, mục tiêu của cơ thể là bảo
tồn khối nạc. Kho glycogen là kho năng lượng ban đầu của cơ thể, sẽ cạn kiệt
trong vòng 24 giờ nhịn đói, khi đó cơ thể sẽ tạo glucose từ các acid amin.

Trong lúc này, nồng độ đường giảm, gây giảm bài tiết insulin và tăng tiết
glucagon vào hệ tuần hoàn. Điều này dẫn tới sự phá vỡ các acid béo tự do và
hình thành thể ceton [18].
- Suy dinh dưỡng protein năng lượng: SDD protein năng lượng sẵn có
và tiếp tục kéo dài là vấn đề phổ biến tại bệnh viện, nhưng tình trạng này rất


13

khó đánh giá chính xác, nguyên nhân một phần do tăng dị hóa cùng các bệnh
lý mạn tính phối hợp ở người cao tuổi. Thêm vào đó, chán ăn, mệt mỏi, trầm
cảm, suy giảm chức năng sinh lý các hệ cơ quan, tác dụng phụ trong điều trị
cũng như các biến chứng y tế hoặc phẫu thuật khác, góp phần làm tăng mức
độ trầm trọng của suy dinh dưỡng. SDD protein năng lượng trên người mắc
bệnh nặng có liên quan tới sự yếu cơ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, kéo dài thời
gian lành vết thương và thời gian hồi phục. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng, SDD có thể đã có từ lúc vào viện hoặc là hậu quả của việc nhận được
quá ít hoặc không nhận được chút dinh dưỡng nào trong một khoảng thời gian
dài (ví dụ 2 tuần) khi nằm viện. Điều quan trọng là thuật ngữ SDD đã ít nhiều
lẫn lộn khi gộp cả tác hại của việc bị bỏ đói với những ảnh hưởng của quá
trình dị hóa (tiêu protein, kháng insulin, giảm đạm, ức chế miễn dịch) do phản
ứng viêm toàn thể [19]. Các chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng không tác động
được vào quá trình dị hóa. Nhiều chiến lược đã được đề xuất trong các thử
nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và các phân tích gộp để cải thiện TTDD như
dinh dưỡng ruột sớm/muộn, bổ sung dinh dưỡng ruột non, nuôi ăn nhỏ giọt
liên tục, thời gian thức ăn đưa vào, chất dinh dưỡng có chức năng/ vai trò cụ
thể và được bổ sung trong thức ăn [20],[21].
- Sụt cân: Sự thay đổi liên quan đến tuổi tác dẫn đến sự giảm khối lượng
cơ thể. Sự suy giảm này thường diễn ra nhanh hơn sau tuổi 60 và có liên quan
tới tỷ lệ tử vong [22].

- Mất cơ: Trong một số người cao tuổi nhập viện bị SDD hoặc có nguy
cơ SDD, mất khối cơ rất phổ biến và làm gia tăng nguy cơ tử vong trong thời
gian ngắn [23]. Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất
đối với suy giảm chức năng với những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ bao
gồm té ngã và thương tích liên quan, rối loạn chức năng nhận thức, tăng mức
độ phụ thuộc, tỷ lệ tử vong. Protein trong chế độ ăn được đề xuất là yếu tố có


14

khả năng điều chỉnh, duy trì hoạt động thể chất ở người cao tuổi. Tuy nhiên,
ảnh hưởng của việc bổ sung protein vào hoạt động thể chất ở người cao tuổi
và mức độ bổ sung vẫn cần phải được làm rõ. Tuổi tác là yếu tố duy nhất ảnh
hưởng đến sức mạnh cơ bắp theo thời gian. Tuy nhiên, sự phân bố và số
lượng protein trong các cơ quan ảnh hưởng tới sức mạnh cơ bắp cùng tốc độ
suy giảm cơ bắp ở người cao tuổi [24]. Có sự liên quan chặt chẽ giữa mất
khối cơ, giảm sức mạnh cơ và tăng nguy cơ té ngã cũng như giảm khả năng
hoạt động ở người cao tuổi. Nhiều bằng chứng cho thấy người có SDD nhưng
được can thiệp dinh dưỡng sẽ giảm nguy cơ này [25].
- Loét do tỳ đè ở người cao tuổi: Sau khi duy trì được chức năng sống
cho người bệnh thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét đảm bảo cho công
tác hồi sức thành công một nửa [26]. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên
quan giữa các biểu hiện SDD (albumin máu giảm, giảm lượng protein ăn vào,
không tự ăn được, sụt cân) và loét. Những nghiên cứu khác đã chứng minh độ
loét liên quan với mức độ nặng của SDD. Những bằng chứng mới nhất cho
thấy bổ sung dinh dưỡng cho đối tượng có nguy cơ giúp giảm nguy cơ tương
đối bị loét lên tới 25%. Người bị loét hay có nguy cơ loét nên được đánh giá
TTDD để xác định thiếu hụt và bổ sung khi có chỉ định [27],[28].
- Sức khỏe răng miệng kém có thể dẫn đến tình trạng SDD do nhai hoặc
nuốt khó khăn, có thể làm giảm hấp thụ chất dinh dưỡng do không phá vỡ

thức ăn trước khi nuốt [29].
- Rối loạn nuốt: Người cao tuổi gặp những thay đổi trong quá trình nuốt
bởi những thay đổi về sinh lý tuổi già, bao gồm giảm khối lượng cơ, sức
mạnh cơ và độ đàn hồi mô, gây tăng thời gian vận chuyển thức ăn từ miệng
xuống dạ dày. Điều này có thể thúc đẩy nguy cơ xuất hiện khó nuốt, và hậu
quả là các vấn đề dinh dưỡng như giảm lượng thức ăn ăn vào dẫn đến SDD.
Cùng với đó, việc giảm khả năng nhận cảm mùi vị, giảm chức năng hệ tiêu


15

hóa như giảm vận động thực quản, viêm dạ dày cùng các thay đổi về hấp thu
tại ruột gây ra tình trạng chán ăn tuổi già [30].
- Rối loạn nhận thức: Nghiên cứu của Brent J et al (2017) cho thấy dinh
dưỡng có thể làm tăng khả năng nhận thức ở người cao tuổi [31].
- Vai trò của dinh dưỡng ở người mắc bệnh nặng:
Bệnh nặng liên quan đến tình trạng stress dị hóa, khi đó người bệnh có tình
trạng đáp ứng viêm hệ thống đi kèm với các biến chứng làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh nhiễm trùng, suy đa tạng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử
vong. Với những tiến bộ ngày nay người ta hiểu rõ hơn về ảnh hưởng mức độ
phân tử và sinh học của các chất dinh dưỡng trong việc duy trì cân bằng nội
mô ở các người bệnh nặng. Trước đây, hỗ trợ dinh dưỡng ở người bệnh nặng
được coi là chăm sóc thêm vào để cung cấp thêm năng lượng ngoại sinh để
bảo tồn khối nạc của cơ thể, và hỗ trợ người bệnh trong quá trình đáp ứng với
các stress. Gần đây, chiến lược này đã tiến hóa đại diện cho liệu pháp dinh
dưỡng, trong đó người ta cho rằng nuôi dưỡng giúp điều chỉnh các đáp ứng
chuyển hóa với các stress, ngăn ngừa tổn thương oxy hóa của tế bào và điều
chỉnh đáp ứng miễn dịch tích cực. Việc chăm sóc dinh dưỡng tối ưu là điều
kiện rất quan trọng để giảm dị hóa, giảm nguy cơ đối mặt những bất lợi như
thở máy kéo dài, nằm lâu, tử vong.

SDD protein làm tăng nguy cơ chấn thương như gãy cổ xương đùi ở
người cao tuổi [32],[33]. Trong khi đó, việc bổ sung protein đã giúp nâng cao
hiệu quả điều trị ở người bệnh trên 65 tuổi [34]. Cung cấp năng lượng và
protein đủ liên quan tới việc cải thiện tiên lượng lâm sàng của những người
bệnh nặng, đặc biệt là khi BMI<25 hoặc ≥35 [35],[36].
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, SDD có thể đã có từ lúc vào viện
hoặc là hậu quả của việc nhận được quá ít hoặc không nhận được chút dinh
dưỡng nào trong một khoảng thời gian dài (ví dụ 2 tuần) khi nằm viện. Việc


16

sàng lọc và đánh giá SDD đã được đề nghị đưa vào trong các bước cần thiết
để chăm sóc toàn diện cho người bệnh cao tuổi [37],[38],[39].
Can thiệp các biện pháp đơn giản để quản lý tình trạng thiếu dinh dưỡng
bằng sự phối hợp liên ngành giữa bác sĩ lâm sàng, bác sĩ dinh dưỡng, điều
dưỡng có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể để cải thiện sức khoẻ dinh dưỡng của
người cao tuổi [40].
1.2. Phương pháp sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh
cao tuổi
1.2.1. Phương pháp đánh giá chỉ số nhân trắc và các chỉ số xét nghiệm
Rất nhiều theo dõi và can thiệp sử dụng BMI và đánh giá chu vi vòng
cánh tay để phân loại SDD. Các giá trị này cần được gắn liền với các giá trị
phân vị của một cộng đồng tham khảo có cùng độ tuổi, giới tính, mặc dù rất
hiếm dữ liệu cho lứa tuổi quá cao (>75 tuổi) để so sánh. Phương pháp nhân trắc
học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá
TTDD. Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môi trường bên
ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng [41].
Năm 2015, Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN đã đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng cho người cao tuổi [39]:

Tiêu chuẩn 1: BMI <18,5 kg/m2
Tiêu chuẩn 2: Giảm >10% trọng lượng cơ thể trong khoảng thời gian
không rõ ràng hoặc >5% trọng lượng cơ thể trong 3 tháng trở lại đây, kết
hợp với:
Hoặc giảm BMI <20 kg/m2 đối với người <70 tuổi và BMI <22 kg/m 2
đối với người ≥70 tuổi.
Hoặc FFMI < 15 kg/m2 đối với nữ, và < 17 kg/m2 đối với nam.
Các đánh giá này đặc biệt hữu dụng đối với những người bệnh phải nằm
tại giường hoặc suy nhược thần kinh. Chiều cao giảm đi theo tuổi tác, làm


17

tăng mức bình thường của BMI ở người cao tuổi và làm tăng giới hạn giữa
bình thường và kém dinh dưỡng lên 20 kg/m 2 đối với người <70 tuổi và 22
kg/m2 đối với người ≥70 tuổi [39]. Đánh giá chiều cao cũng trở nên khó khăn
khi có tình trạng gù lưng, hoặc không thể đứng được, vì vậy phương pháp
đánh giá theo phương nằm ngang được dùng để thay thế cho việc đo chiều
cao đứng, như demispan (từ hõm xương ức tới khoảng giữa ngón tay thứ hai
và thứ ba ở cánh tay duỗi thẳng) hoặc chiều cao từ đầu gối tới gót chân khi
ngồi; chỉ số khối cơ thể có thể tính được từ các dữ liệu này [42].
Chỉ số xét nghiệm sinh hóa:
- Protein toàn phần: Chỉ số này không nhạy vì có nhiều yếu tố ảnh
hưởng: protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong trường hợp chấn
thương, stress, nhiễm khuẩn, giảm lượng oxy đi vào cơ thể, thiếu protein
huyết tương do mất protein, thay đổi tính thấm mao mạch, vận động quá
sức… Chỉ số protein toàn phần được coi là giảm khi nhỏ hơn 60 g/l.
- Albumin huyết thanh: Phản ánh độ nặng của bệnh hơn là tình trạng
SDD [43],[44]. Nồng độ albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố
khác ngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình

trạng nhiễm khuẩn [45], viêm, bệnh lý gan, bỏng, loạn dưỡng xương [46].
Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và pha loãng do sự
thoát albumin ra khỏi tuần hoàn liên quan tới đáp ứng Cytokine đối với chấn
thương và bị pha loãng vởi sự bù dịch. Albumin có chu kỳ bán hủy dài
khoảng 18 – 20 ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh, do đó khi đo
nồng độ albumin giảm tức là trước đó vài tuần có thế đã mất một lượng lớn
protein. Chính vì vậy, giá trị chẩn đoán của albumin là khá muộn sau khi tình
trạng giảm protein nội tạng được khởi phát nhưng độ đặc hiệu của albumin
khá cao nên albumin huyết thanh luôn luôn là xét nghiệm quan trọng, và là


18

một thông số có giá trị đánh giá TTDD. Người bệnh được chẩn đoán SDD
nếu Albumin < 35 g/l. Tuy nhiên, các bằng chứng khuyến cáo đưa việc sử
dụng albumin như 1 marker chỉ điểm cho SDD trong những trường hợp
không có viêm như đói ăn kéo dài, độ mạnh của các bằng chứng này cũng cần
xem xét lại, vậy nên không sử dụng albumin làm chỉ số chẩn đoán SDD năng
lượng – protein tại ICU [47].
- Hemoglobin: Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.
Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức cơ quan,
và đào thải cacbonddioxit sản sinh trong quá trình trao đổi chất ra ngoài cơ thể
theo đường hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ
Hemoglobin cũng giảm. Nếu trong chế độ ăn thiếu sắt hoặc việc hấp thu
nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ
Hemoglobin giảm đi. Vì thế có thể thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobin
để đánh giá xem người bệnh có bị thiếu máu hay không. Theo ngưỡng phân
loại của Tổ chức Y tế Thế giới, Hemoglobin <12g/l bị coi là thiếu máu [48].
1.2.2. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA
Tất cả người bệnh người cao tuổi đều cần được sàng lọc dinh dưỡng ban

đầu trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện. Nhận biết sớm tình trạng SDD cho
phép can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, người bệnh nhập khoa ICU đòi hỏi đánh
giá dinh dưỡng một cách đầy đủ hơn. Có nhiều phương pháp xác định nguy
cơ SDD, bao gồm chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, khám thực thể, số liệu
nhân trắc, khẩu phần ăn và đánh giá chức năng. Trong đó, phương pháp đánh
giá dinh dưỡng tối thiểu MNA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng thường được
sử dụng cho người cao tuổi [49]. MNA là một công cụ được đưa ra vào năm
1994, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin cậy cao. Ở những người cao tuổi sống
ngoài cộng đồng, MNA giúp phát hiện nguy cơ suy dinh dưỡng và các đặc
điểm cuộc sống liên quan đến nguy cơ dinh dưỡng trong khi mức albumin và


19

BMI có thể vẫn ở giới hạn bình thường. Ở người bệnh nằm viện, MNA giúp
dự đoán kết quả và chi phí chăm sóc. Ở các nhà dưỡng lão hoặc trong điều
kiện có điều dưỡng chăm sóc tại nhà, MNA có liên quan đến điều kiện sống,
mô hình bữa ăn và bệnh lý mạn tính và cho phép can thiệp có mục đích. MNA
gồm hai bước: (1) MNA-SF để sàng lọc về SDD; (2) đánh giá TTDD với
MNA đầy đủ. Khi can thiệp dinh dưỡng thành công, điểm số MNA tăng [50].
Tuy nhiên, MNA cũng như các công cụ khác như SGA, MUST,…chỉ tập
trung hầu hết vào TTDD và có nguy cơ SDD hay không nhưng không thực sự
phù hợp để sử dụng tại ICU [51]. Do nhiều tiêu chuẩn khó thu thập ở người
bệnh nặng, ví dụ người bệnh thở máy, tai biến mạch não, lú lẫn nên khó thu
thập khẩu phần ăn; các thông tin về triệu chứng tiêu hóa trước khi nhập viện
cũng khó thu thập do thay đổi người chăm sóc thường xuyên; đánh giá thay
đổi cân nặng bị ảnh hưởng bởi tình trạng ứ dịch toàn thân hay cục bộ (người
bệnh có phù hoặc cổ chướng) hoặc vì người bệnh được truyền nhiều dịch
nhằm duy trì huyết động; việc giảm khối cơ, mỡ có thể bị che lấp bởi triệu
chứng phù của người bệnh. Nhiều công cụ truyền thống không cung cấp

thông tin về tình trạng bệnh lý của người bệnh.
1.2.3. Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002
Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 là phương pháp sàng lọc
nguy cơ SDD do Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng (ESPEN) đề xuất, gồm 3
thành phần: (1) dựa vào các tiêu chí: BMI, sụt cân, lượng thức ăn đưa vào
trong tuần trước để đánh giá TTDD, (2) đánh giá mức độ nặng của bệnh và
(3) tuổi tác [52]. Người cao tuổi đặc biệt dễ bị SDD; những nỗ lực để cung
cấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn vì nhu cầu dinh dưỡng của
đối tượng này không được xác định rõ, khối nạc cơ thể và tỷ lệ trao đổi chất
cơ bản đều suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên một kilogam trọng
lượng cơ thể cũng giảm [52]. Phương pháp NRS 2002 đánh giá TTDD và


20

nguy cơ dinh dưỡng có thể áp dụng với người bệnh nhập viện, sử dụng các
thông số về TTDD và tình trạng bệnh lý hiện mắc, để xác định người bệnh
nào cần hỗ trợ dinh dưỡng. Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên, người ta
thấy rằng trong khi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán SDD dựa trên
những nguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những người bệnh có
nhiều khả năng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng [53], dựa vào
các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo.
Trong thực hành lâm sàng, NRS 2002 được coi là tốn ít thời gian hơn và ít đòi
hỏi trình độ của người thực hiện hơn các công cụ khác [52]. Sàng lọc nguy cơ
dinh dưỡng giúp xác định hoặc dự đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các
nguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y tế [54]. Một nghiên cứu thuần tập sử
dụng công cụ này trên 2566 người bệnh cũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin
cậy để dự đoán SDD và có giá trị tiên đoán về tiên lượng người bệnh thông
qua thời gian nằm viện [52]. Nếu điểm NRS 2002 ≥3: người bệnh có nguy cơ
SDD; nếu điểm NRS 2002 <3: đánh giá lại nguy cơ dinh dưỡng hàng tuần.

1.2.4. Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên người bệnh nặng
Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên người bệnh nặng
(NUTRIC Score) được đề xuất bởi Heyland et al năm 2011 [55]. Đây là bộ
công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng đầu tiên được phát triển riêng cho
người bệnh tại các khoa ICU, sử dụng phương pháp tính điểm đặc biệt. Sau
này, Rahman et al đã đề xuất thang điểm mNUTRIC, với việc lược bỏ chỉ số
IL-6 do chỉ số xét nghiệm này thường không sẵn có trong xét nghiệm cận lâm
sàng của nhiều bệnh viện. Bảng mNUTRIC được áp dụng rộng rãi một cách
hệ thống góp phần giúp xác định những người bệnh có nguy cơ SDD cao
[56]. NUTRIC đánh giá cả mức độ nặng của bệnh và khẩu phần dinh dưỡng
để xác định nguy cơ dinh dưỡng. Phương pháp này được rút ra từ các thử
nghiệm lâm sàng trong quá trình chăm sóc tích cực [36]. Điểm NUTRIC được


21

tính toán cho mỗi người bệnh bằng cách sử dụng: tuổi, số bệnh kèm theo, số
ngày nằm viện cho tới khi vào khoa ICU, tổng điểm đánh giá mức độ nặng
của bệnh (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
và điểm đánh giá suy tạng (Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
trong 24 giờ kể từ khi nhập viện [57],[58]. Điểm NUTRIC nếu tổng số ≥5,
những người bệnh này được phân loại là có nguy cơ SDD cao hơn; tổng điểm
<5 nguy cơ dinh dưỡng thấp. Các số liệu liên quan đến hệ thống tính điểm
này đã chỉ ra rằng người bệnh có nguy cơ cao nếu được hỗ trợ dinh dưỡng đủ
gần với mức nhu cầu đích bằng các công thức dinh dưỡng sẽ cho ra kết quả
tốt như giảm biến chứng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và tử vong [59]. NRS 2002
và NUTRIC score đánh giá cả mức độ nặng của bệnh, do vậy được sử dụng
trong sàng lọc và đánh giá TTDD tại các khoa ICU [51]. Sau khi sàng lọc,
đánh giá dinh dưỡng được thực hiện để xác định những người bệnh bị SDD
[60]. Mặc dù các tiêu chí điểm cho giảm khẩu phần ăn, sụt cân và các dữ liệu

thăm khám lâm sàng thường sẵn có, có bằng chứng cho rằng nếu bác sĩ dinh
dưỡng và bác sĩ của khoa lâm sàng hợp tác trong việc xác định những người
bệnh SDD thì cần thiết phải có các phương pháp đánh giá được đào tạo chuẩn
hơn, ví dụ việc đánh giá dinh dưỡng nhờ đánh giá cơ lực cần được đào tạo và
trang thiết bị đầy đủ [61].
1.3. Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh nặng
1.3.1. Các công thức tính toán nhu cầu khuyến nghị
- Nhu cầu năng lượng khuyến nghị: Việc chăm sóc dinh dưỡng trong các

ICUs trên toàn thế giới đã được chứng minh là chưa đạt tới mức tối ưu [62].
Meier R.F et al (2015) trong một cuộc khảo sát toàn cầu cho thấy rằng việc
can thiệp dinh dưỡng chỉ đạt 44-52% nhu cầu khuyến nghị [42]. Người ta
cũng thấy rằng nhận thức của nhân viên y tế trong điều trị dinh dưỡng đóng
vai trò quan trọng đối với việc chăm sóc toàn diện người bệnh trong ICU [63].


22

Tình trạng viêm cấp nặng làm tăng tiêu hao năng lượng và bài tiết nitơ.
Qúa trình dị hóa mạnh hơn đồng hóa, gây sụt giảm nhanh chóng các khối nạc, từ
đó ảnh hưởng nghiêm trọng tới các chức năng của cơ thể. Các kết cục xấu nhất
có thể nhìn thấy ở những người bệnh mắc bệnh cấp tính mà có SDD từ trước khi
nhập viện. Ở tất cả người bệnh, điều quan trọng là xác định mức năng lượng và
protein cần thiết. Mục tiêu hỗ trợ dinh dưỡng cho đến thời gian gần đây đã được
kiểm soát hơn để duy trì khối lượng nạc của cơ thể, duy trì chức năng miễn dịch
và ngăn ngừa các biến chứng về chuyển hóa. Hỗ trợ dinh dưỡng giờ đây tập
trung hơn vào việc làm giảm sự đáp ứng chuyển hoá đối với stress, ngăn ngừa
tổn thương tế bào, và điều chỉnh đáp ứng miễn dịch, bao gồm: dinh dưỡng
đường ruột sớm, phân phối các chất và vi chất dinh dưỡng thích hợp, và kiểm
soát đường huyết một cách chặt chẽ. Việc áp dụng đo năng lượng gián tiếp để

biết nhu cầu năng lượng lại bị giới hạn bởi tính sẵn có và giá thành. Tuy nhiên,
sự chính xác của phép đo năng lượng gián tiếp còn bị ảnh hưởng ở những người
bệnh đeo gọng oxy mũi, thở máy, chạy thận nhân tạo, gây mê [64].
Người mắc bệnh nặng thường được cho là tiêu thụ rất nhiều năng lượng.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ của thở máy cũng như kiểm soát đau, nhiệt độ và an
thần, tiêu thụ năng lượng của nhóm đối tượng này có lẽ không lớn hơn tiêu
hao năng lượng khi nghỉ của những người bệnh đó. Trong quá khứ, có nhiều
tranh cãi về việc để thỏa mãn nhu cầu năng lượng, người ta cung cấp ít năng
lượng hơn so với mức cần thiết, vì khi đó có bằng chứng chứng tỏ lợi ích của
phương pháp này (ví dụ ít bất dung nạp đường tiêu hóa hơn, ít nhiễm khuẩn
hơn) đến nỗi nó đã trở thành việc thường nhật ở phần lớn các khoa ICU [65].
Theo sự đồng thuận của các chuyên gia, phương trình ước tính nhu cầu năng
lượng dựa trên cân nặng là thích hợp cho hầu hết các người bệnh. Nhu cầu
năng lượng có thể được ước tính qua công thức đơn giản 25 – 30 kcal/kg/ngày
đối với nam, 20 – 25 kcal/kg/ngày đối với nữ [66],[67].


23

Dựa trên nghiên cứu EDEN cùng với khuyến cáo của ASPEN 2015, kết
quả cho thấy xuất phát điểm an toàn cho hầu hết người bệnh nặng là khoảng
8-10 kcal/kg/ngày [57]. Tiêu chí sau 1 tuần sẽ đạt mức cung cấp 2530kcal/kg/ngày là phù hợp với hầu hết người bệnh ổn định. Mục tiêu cung cấp
35kcal/kg/ngày là chấp nhận được nếu như người bệnh tương đối ổn định và
cần phải tăng cân. Không nên cố tăng cân cho người bệnh cho đến khi bệnh
ổn định và phản ứng viêm đã thoái triển. Đối với người bệnh chuẩn bị rút ống
nội khí quản nên giữ mức cung cấp năng lượng 25kcal/kg/ngày.
Người bệnh ngoại khoa nặng không có chống chỉ định về nuôi dưỡng
đường tiêu hóa, các khuyến cáo ủng hộ việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm
(nghĩa là trong vòng 48 giờ đầu) (cấp độ 1B). Đối với người bệnh nội khoa
nặng không có chống chỉ định nuôi dưỡng đường tiêu hóa, các khuyến cáo

cũng đề xuất việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm (cấp độ 2C) [51].
Trong một nghiên cứu quan sát, Heyland et al đã chỉ ra rằng, với những
người bệnh có nguy cơ SDD cao (điểm NUTRIC ≥6) tỷ lệ phần trăm năng lượng
đích cung cấp cho người bệnh càng cao (100% tương ứng với nhu cầu năng
lượng) thì nguy cơ tử vong càng giảm một cách có ý nghĩa. Đồng thời, tỷ lệ tử
vong cũng thấp nhất ở những người được nuôi ăn qua đường tiêu hóa với mức
năng lượng đạt trên 80% so với nhu cầu [68].
Nếu người bệnh có phù hoặc cổ trướng thì công thức sẽ được tính theo
cân nặng bình thường của người bệnh [51]. Ở những người bệnh có BMI quá
cao hoặc quá thấp, ước tính ít chính xác hơn [69]. Với người bệnh bị SDD,
nghiên cứu chỉ ra rằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa sẽ đem lại lợi ích, giúp cải
thiện tình trạng cho những người bệnh không được dinh dưỡng đủ trong một
khoảng thời gian dài. Một số nhà lâm sàng sẽ viện dẫn bằng chứng quan sát
rằng quá trình thiếu hụt năng lượng dần dần có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng
ở người bệnh nặng. Đối với người bệnh béo phì – Số liệu về tác dụng của hỗ


24

trợ dinh dưỡng lên kết quả lâm sàng (ví dụ: tỉ lệ tử vong hay thời gian nằm
ICU) ở những người bệnh nặng, béo phì (BMI>30kg/m 2) chỉ giới hạn ở một
số nghiên cứu quan sát nhỏ và một số thử nghiệm ngẫu nhiên chưa đủ tính
thuyết phục [70]. Những thử nghiệm này cho các kết quả khác nhau. Cũng có
một số khuyến cáo rằng chế độ ăn nghèo năng lượng nhưng giàu protein liên
quan đến xu thế giảm thời gian nằm viện, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ
tử vong ở loại bệnh nhân này. Trong khi đó, một nghiên cứu quan sát lớn khác
lại cho rằng chế độ ăn nghèo năng lượng, nghèo protein có tác dụng lẫn lộn
đối với tỷ lệ tử vong trong vòng 60 ngày [36]. Một số nhà lâm sàng thích chỉ
định chế độ ăn giàu protein và nghèo năng lượng cho những người bệnh nặng,
bị béo phì [71]. Tuy nhiên, người ta cho rằng cho đến khi tác động lâm sàng

của các chế độ ăn được sáng tỏ thì hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh nặng bị
béo phì cũng tương tự như cho một người bệnh được dinh dưỡng đầy đủ. Cần
có những nghiên cứu thêm nữa để bảo đảm về vấn đề này.
- Nhu cầu protein khuyến nghị: Đối với người bệnh nằm tại khoa ICU,
protein trở thành chất dinh dưỡng quan trọng nhất cho việc chữa lành vết
thương, hỗ trợ chức năng miễn dịch và duy trì khối nạc. Protein được chỉ định
vì người ta cho rằng cân bằng Nito sẽ giúp làm giảm quá trình phân hủy
protein ở cơ vân thành axit amin, chất nền cho tân tạo glucose. Tuy nhiên điều
này vẫn chỉ là lý thuyết, vì các nghiên cứu cho thấy kết quả trái ngược, dấy
lên quan ngại rằng chỉ định thái quá protein có thể ảnh hưởng xấu đến toàn bộ
kết quả điều trị [72],[73],[74]. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng cho rằng
nhu cầu protein tăng khi bệnh nặng hơn. Điều này chỉ dựa trên những nghiên
cứu về đào thải ni-tơ chứ không phải về kết quả điều trị, ngoại trừ người bệnh
bỏng. Trong thực hành, công thức ước tính dựa trên cân nặng được sử dụng
để theo dõi tình hình cung cấp protein thông qua so sánh lượng protein ăn vào
và lượng được chỉ định. Đối với người bệnh nhẹ đến vừa cung cấp protein 0.8


25

- 1.2 g/kg/ngày, người bệnh nặng nói chung 1.2 - 1.5g/kg/ngày, và từ
2g/kg/ngày đối với người bệnh bỏng nặng [75],[76].
Các công thức nuôi dưỡng: Hầu hết người bệnh trong các cơ sở điều trị
tích cực đều sẽ dung nạp với các công thức nuôi dưỡng đường ruột chuẩn (đa
phân tử, liều 1,0 - 1,5 kcal/ml) nhưng cũng có thể dùng các công thức khác
nhau cho từng trường hợp cụ thể. Các công thức có arginin, dầu cá, và
nucleotides có hiệu quả để giảm nhiễm khuẩn và thời gian nằm viện trên các
người bệnh phẫu thuật nhưng người ta không thấy cải thiện được kết quả lâm
sàng nhiều ở các người bệnh nặng tại ICU nội khoa [6]. Các số liệu trước đây
ủng hộ việc sử dụng các công thức có các lipid kháng viêm chứng minh rằng

dầu cá omega-3 cung cấp bằng cách truyền liên tục đã mang lại lợi ích lâm
sàng trên các người bệnh bị tổn thương phổi cấp hoặc suy hô hấp có thở máy
nhưng gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy các acid béo omega-3 được đưa
vào ngắt quãng dường như không đạt được hiệu quả sinh lý hoặc lợi ích lâm
sàng, một số còn chỉ ra rằng phương pháp này có thể còn gây hại [77],[78],
[79]. Ngoài các vấn đề về nuôi liên tục hay ngắt quãng (khi nuôi ngắt quãng
thất bại để thay đổi nồng độ arachidonic acid), các nghiên cứu về các công
thức có các loại lipid chống viêm có sự khác biệt về phương pháp khác nhau
(như là nhóm chứng có nhiều protein hơn) có thể điều này đã góp phần vào
kết quả khác nhau (lệch). Trước đây, người ta đã chỉ ra thêm glutamine vào bổ
sung đường ruột (đối với liều 0.5 g/kg/ngày) trong các nghiên cứu qui mô nhỏ
ở 1 trung tâm có các lợi ích cho người bệnh bị bỏng hoặc chấn thương [6].
Tuy nhiên, chiến lược này cần được đánh giá lại dưới quan điểm của các thử
nghiệm gần đây đã chỉ ra rằng glutamine đường ruột cho các người bệnh ICU
nội khoa chung thực sự cuối cùng là gây hại [80].
Nhiều công thức nuôi đường ruột được thiết kế với tính hợp lý về mặt
sinh lý đối với các quần thể người bệnh riêng biệt, nhưng các lợi ích kết quả