NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô vú THỂ nội ỐNG tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

TRN B KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú
THể NộI ống tại bệnh viện K

LUN VN THC S Y HC

1


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

TRN B KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú
THể NộI ống tại bệnh viện K
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Hng Quang
2


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau
đại học và Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Tôi xin gửi đến TS Lê Hồng Quang người thầy hướng dẫn - sự kính
trọng và lòng biết ơn sâu sắc của một người học trò. Thầy là người đã dìu dắt
tôi, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý
xác đáng của PGS.TS. Lê Văn Quảng, Chủ tịch Hội đồng và các thầy cô trong
Hội đồng. Xin gửi tới các thầy, cô và gia đình lời chúc sức khỏe.
Xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bài học kinh nghiệm
mà các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết
sức mình truyền đạt cho các thế hệ sau.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban Giám đốc, Phòng Kế
hoạch Tổng hợp, các khoa phòng của Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình
tôi, bạn bè đồng nghiệp… đã luôn chia sẻ, động viện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2018

3


Trần Bá Kiên

4


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Bá Kiên, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành ung thư,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy Ts. Lê Hồng Quang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2018
Tác giả

Trần Bá Kiên

5


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC:

American Joint Commitee on Cancer
(Ủy ban liên Mỹ về Ung thư)

BRCA1:

Breast cancer gene 1 (Gen ung thư vú 1)

BRCA2:

Breast cancer gene 2 (Gen ung thư vú 2)

DCIS:

Ductal carcinoma in situ

ER:

Estrogen Receptor

LCIS:

Lobular carcinoma in situ

Gy:

Gray (Đơn vị tính liều xạ hấp thụ tại một vị trí)

MRI:

Magnetic resonance imazing (Chụp cộng hưởng từ )

NSABP:

National Sugical adjuvant breast and bowel project

PR:

Progestogen Receptor

UICC:

International Union Against Cancer
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

6


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

7

DANH MỤC BẢNG

8


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Theo số liệu GLOBOCAN
2012 thì có khoảng 1.7 triệu trường hợp mới mắc và 521.900 ca tử vong năm
2012. Trong tổng số bệnh ung thư thì ung thư vú chiếm 25% [1].
Tại Việt Nam theo số liệu của 6 trung tâm ghi nhận ung thư trong giai
đoạn 2004-2008 có 8.162 trường hợp mới mắc ung thư vú ở phụ nữ tại 6 tỉnh
thành trong đó ung thư vú chiếm 25.1% tổng số các trường hợp ung thư ở phụ
nữ. Ở Hà Nội tỉ lệ mắc là 39,4/100.000, ở TP. Hồ Chí Minh là 26,0/100.000.
Trong 8.162 trường hợp chỉ có 3.955 trường hợp có đánh giá giai đoạn. Tỉ lệ
ung thư vú ở giai đoạn sớm chỉ chiếm 39,6% trong khi đó giai đoạn muộn
(Giai đoạn III,IV) chiếm tỉ lệ 60,4% [2].
Ung thư vú được điều trị bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị,
hóa trị, nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật đóng vai trò quan
trọng nhất, đặc biệt đối với các trường hợp giai đoạn sớm. Vấn đề phát hiện
sớm ung thư vú có giá trị vô cùng quan trọng tác động trực tiếp đến phương

pháp phẫu thuật và thời gian sống thêm.
Cùng với sự phát triển của y tế đặc biệt là kĩ thuật chụp mammography
giúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư vú tại chỗ (Giai đoạn 0). Ung thư
vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới được chẩn đoán và
có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thể nội ống (DCIS)
[3]. Ung thư vú thể nội ống là loại ung thư đặc biệt, nó là tiền thân trực tiếp
của ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Ung thư biểu mô thể nội ống thường
được phát hiện bằng hình ảnh trên phim chụp xquang tuyến vú và chẩn đoán
của nó là chẩn đoán mô bệnh học. Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa sau
của thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống.
10


11

Đầu tiên là việc chấp nhận DCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu mô
thể ống xâm nhập. Thứ hai là sàng lọc bằng chụp xquang tuyến vú cho phép
DCIS được phát hiện sớm, khi còn kích thước nhỏ và chưa tiến triển tới ung
thư xâm nhập. Thứ ba là việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả cho
DCIS tránh trường hợp điều trị quá mức đối với tổn thương vú không xâm lấn
này. Kết quả nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị cho
DCIS đơn ổ là phẫu thuật bảo tồn vú sau đó xạ trị [3], [4].
Tại Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với DCIS đã
thực hiện thường quy. Rất nhiều nghiên cứu về ung thư vú. Tuy vậy rất ít
nghiên cứu sâu về điều trị ung thư biểu mô vú nội ống ở Việt Nam. Từ những
yêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với ung thư
biểu mô vú thể nội ống chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
ung thư biểu mô vú thể nội ống tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô

vú thể nội ống tại bệnh viện K từ năm 2014 – 2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô vú thể nội

ống tại Bệnh viện K từ năm 2014 – 2017.

11


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ung thư vú thể nội ống
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà
còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước. Theo
GLOBOCAN 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng 1.7
triệu ca mới mắc (25% tất cả các ung thư) [1]. Trong đó Ung thư vú thể nội ồng
chiếm khoảng 20% tổng số ung thư vú [5]. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ DCIS tăng từ 1.87
trên 100.000 trong năm 1973 – 1975 lên 32.5 trên 100.000 vào năm 2004. Tỉ lệ
tăng lên ở mọi lứa tuổi và tăng cao nhất ở phụ nữ trên 50 tuổi [6].
Tỷ lệ mắc ung thư vú thể nội ống ngày càng tăng cùng với sự phát triển
của y tế. Các phương pháp cận lâm sàng như chụp xquang vú, chụp vú kĩ
thuật số hay chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán ung thư vú thể nội ống ngay
cả khi không có triệu chứng như không sờ thấy u trên lâm sàng. Đặc biệt vấn
đề sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú được thực hiện bằng phương pháp chụp
mammography là nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ mắc ung thư vú thể nội
ống [5].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

Về yếu tố nguy cơ thì các yếu tố nguy cơ của DCIS cũng tương tự như
ung thư vú xâm nhập. Tuổi già, bệnh vú lành tính, tiền sử gia đình mắc bệnh
ung thư vú, và các yếu tố sinh sản như vô sinh hoặc tuổi già tại thời điểm
mang thai thời gian đầu tiên đều có nguy cơ gia tăng ung thư vú xâm lấn và
ung thư tuyến vú tại chỗ [6].
Trong các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú thể nội ống, nổi bật nhất là
tiền sử gia đình có người mắc ung thư vú, đặc biệt gia đình có từ 2 người
mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Yếu tố gia đình từ lâu đã được công nhân là có
12


13

liên quan đến ung thư vú thể nội ống. Yếu tố gia đình gợi ý có một số gene
quy định tính nhạy cảm của cá thể đó với bệnh này, và những nghiên cứu
về gene đã ghi nhận một vùng của nhiễm sắc thể 17 (mang gene BRCA1 và
BRCA2) có liên quan đến việc xuất hiện sớm ung thư vú thể nội ống trong
một số gia đình. Mô hình dựa trên dân số sử dụng dữ liệu nhân khẩu học và
lịch sử gia đình dự đoán rằng 5% phụ nữ bị ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
mang đột biến ở gen ung thư di truyền BRCA1 hoặc BRCA2.
Ung thư vú nói chung và ung thư vú thể nội ống nói riêng là một trong
số các ung thư có liên quan mật thiết tới nội tiết tố nữ, cụ thể là estrogen thúc
đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống làm tăng nguy cơ
ung thư vú do việc kích thich tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa. Nguy cơ ung
thư vú cao đối với người sử dụng thuốc tránh thai kéo dài cũng như người bệnh
điều trị estrogen và progestagen thay thế. Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản có
liên quan đến sự phát triển ung thư vú. Những yếu tố làm tăng thời gian tiếp
xúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ gây ung thư vú như:
có kinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có con đầu lòng muộn, mãn kinh
muộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân… hoặc đã mãn kinh nhưng dùng

nội tiết thay thế có chứa estrogen.
Về tuổi nguy cơ mắc ung thư vú thể nội ống tăng lên theo tuổi: ít hơn
trước tuổi 35, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 60 – 74 và sau đó giảm. Về chế độ dinh
dưỡng đặc biệt là chất béo, rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú.
Mật độ vú: Tăng nguy cơ DCIS ở phụ nữ có mật độ vú tăng [6].
1.2. Đặc điểm sinh bệnh học ung thư vú thể nội ống
1.2.1. Khái niệm DCIS
Ung thư biểu mô vú thể nội ống (DCIS) là biểu hiện các tế bào biểu mô
bất thường ở trong ống dẫn sữa và nằm giới hạn trong màng đáy. Ung thư
biểu mô vú thể nội ống là ung thư vú không xâm nhập. Đặc trưng của DCIS là
13


14

sự tăng sinh tế bào biểu mô ác tính giới hạn tại màng đáy và mô đệm không bị
ảnh hưởng [7].
Theo phân loại mới nhất của UICC 2017 thì ung thư biểu mô vú thể nội
ống được xếp vào giai đoạn 0. Giai đoạn TNM là TisN0M0 [8]. DCIS chính
là tiền thân của ung thư biểu mô ống xâm nhập.

Hình 1.1: Ung thư biểu mô vú thể nội ống [9]
1.2.2. Tương quan giữa ung thư biểu mô thể nội ống và ung thư biểu mô
ống xâm nhập
Với những tiến bộ trong sinh học phân tử đã cung cấp những hiểu biết
quan trọng về mối quan hệ giữa ung thư biểu mô ống tại chỗ và ung thư vú
xâm lấn. Ung thư biểu mô ống tại chỗ với tế bào biểu mô ác tính ở trong ống
dẫn sữa và nằm giới hạn trong màng đáy có nguồn gốc từ mô vú bình thường.
Tiến triển mô học sẽ từ tăng sản không điển hình đến ung thư biểu mô vú xâm

14


15

lấn. Mặc dù nguyên nhân cũng như tiến triển vẫn chưa được xác định rõ ràng
nhưng dường như hầu hết các ung thư vú xâm lấn phát sinh từ ung thư biểu
mô tại chỗ.

Hình 1.2: Tiến triển mô học từ tăng sản tuyến vú đến ung thư
biểu mô ống xâm nhập [10]

15


16

Sự hiện diện của các thay đổi nhiễm sắc thể đồng bộ trong cả ung thư
biểu mô tại chỗ và ung thư xâm lấn liền kề chứng tỏ rằng có mối quan hệ giữa
ung thư biểu mô vú tại chỗ và ung thư biểu mô vú xâm lấn. Có rất nhiều sự
khác biệt trong các mẫu biểu hiện gen và protein giữa mô vú bình thường , tăng
sản và ung thư biểu mô ống tại chỗ. Các yếu tố được biết liên quan đến sự tăng
trưởng tế bào và sự khác biệt cuả chức năng tế bào và chức năng của môi
trường xung quanh. Những thay đổi mạnh mẽ nhất trong các mẫu biểu hiện gen
trong quá trình hình thành khối u vú xuất hiện trong quá trình chuyển từ mô
bình thường sang ung thư biểu mô tại chỗ. Nhưng giữa ung thư biểu mô ống tại
chỗ và xâm lấn thì cấu trúc của biểu hiện gen lại khá giống nhau [10].
Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa sau của thế kỷ 20, làm thay đổi
nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống. Đầu tiên là việc chấp nhận
DCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Thứ hai là

sàng lọc bằng chụp xquang tuyến vú cho phép DCIS được phát hiện sớm, khi
còn kích thước nhỏ và chưa tiến triển tới ung thư xâm nhập. Thứ ba là việc
chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả cho DCIS tránh trường hợp điều trị
quá mức đối với tổn thương vú không xâm lấn này [4].
1.2.3. Ung thư biểu mô vú thể nội ống và ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ
Trước đây ung thư biểu mô vú tại chỗ (Tis) bao gồm ung thư biểu mô
vú thể nội ống và ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS). LCIS là biểu hiện
các tế bào bất thường nằm ở thùy tuyến vú và chưa xâm lấn ra các mô đệm
xung quanh. Tuy vậy mặc dù tên của nó bao gồm thuật ngữ “ung thư biểu
mô” nhưng khác với DCIS thì LCIS không phải là ung thư vú thực sự. Thay
vào đó, LCIS là dấu hiệu cho thấy một người có nguy cơ bị ung thư vú cao
hơn so với trung bình. Vì lý do này, một số chuyên gia thích cụm từ “lobular

16


17

neoplasia” thay vì “lobular carcinoma”. Theo phân loại mới của UICC 2017
thì LCIS không còn được xem là ung thư vú nữa [8].
1.3. Bệnh sử tự nhiên ung thư vú thể nội ống
DCIS được xác định bởi 2 đặc điểm, thứ nhất là sự tăng sinh biểu mô
ác tính bị giới hạn bởi mang đáy và thứ 2 là không có sự xâm nhập. DCIS
chính là tiền thân của ung thư biểu mô ống xâm nhập, tuy nhiên không phải
DCIS nào cũng luôn chuyển thành ung thư biểu mô ống xâm nhập.
Phát triển tự nhiên của ung thư biểu mô thể nội ống cấp thấp chưa được
điều trị tại chỗ đã được xác định trong các nghiên cứu dài hạn, tiếp theo của
những phụ nữ đã trải qua sinh thiết chẩn đoán một mình ở thời kỳ trước khi
chụp Xquang tuyến vú sàng lọc phổ biến. Sau 10 năm theo dõi, 14 - 60% phụ
nữ đã được chẩn đoán ung thư xâm lấn ở vú bị ung thư biểu mô vú thể nội

ống. Nguy cơ như vậy được cho là rộng rãi để biện minh cho các phương
pháp điều trị hiện tại đối với ung thư biểu mô ống tại chỗ. Phát triển tự nhiên
của ung thư biểu mô thể nội ống cấp cao không được điều trị hoặc ung thư
biểu mô tuyến tại chỗ phát hiện được bằng lâm sàng không được đặc trưng
bởi vì trong hầu hết các trường hợp, khối u đã được phẫu thuật hoàn toàn
[10]. Một nghiên cứu khác của Sanders M.E và các cộng sự theo dõi trong 31
năm thì lịch sử tự nhiên đối với DCIS cấp thấp, không hoại tử, u nhỏ có 39%
bị ung thư vú xâm nhập và 45% trong số này tử vong vì di căn [11]. Tỷ lệ này
theo báo cáo chung thay đổi từ 14-75% [7].
Có những bằng chứng về các yếu tố nguy cơ cho bệnh ung thư vú thể
nội ống có liên quan đến bệnh xâm lấn đó là mật độ tuyến vú cao trên
mammography, tiền sử gia đình ung thư vú, tuổi cao, béo phì và phơi nhiễm
dài ngày với estrogen. Do đó, dường như bệnh nhân không nhận được điều trị

17


18

ngoài sinh thiết chẩn đoán có mức đáng kể nguy cơ tiến triển đến bệnh xâm
lấn và DCIS đó đại diện cho tiền thân của ung thư xâm lấn. Nguy cơ gia tăng
đã được chứng minh trong các tổn thương của tất cả các cấp hạt nhân. Mặt
khác, một tỷ lệ đáng kể các tổn thương DCIS không phát triển [5].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng ung thư vú thể nội ống
Hầu hết ung thư vú thể nội ống không có triệu chứng nào. Phần lớn các
trường hợp phát hiện nhờ chụp xquang vú [12]. Một số trường hợp có thể có
các triệu chứng:
- Khối u ở vú
- Chảy dịch đầu vú

- Thay đổi da, thay đổi hình dạng núm vú
- Đau vùng vú
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống
Chụp X-quang tuyến vú (mammorgraphy)
DCIS thường được phát hiện bằng hình ảnh vi vôi hóa trên phim chụp
xquang tuyến vú [13]. 80-85% DCIS được phát hiện bằng chụp xquang tuyến
vú. Độ nhạy của chụp xquang tuyến vú để phát hiện DCIS là rất cao (86%)
[14], [15].
- Vai trò trước tiên của chụp X-quang tuyến vú là sàng lọc cho những
phụ nữ chưa có triệu chứng nhằm phát hiện những tổn thương bất thường trên
phim chụp vú có thể là ung thư. Từ đó giúp chẩn đoán ung thư vú ở giai đoạn
sớm, làm giảm tỉ lệ tử vong [16], [17].
- Đánh giá những tổn thương sờ thấy được trên thăm khám lâm sàng,
hướng tới chẩn đoán tổn thương lành tính hay ác tính.
- Hướng dẫn sinh thiết định vị kim, giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờ
trên phim chụp vú. Đặc biệt định vị kim dây giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờ
trên phim chụp vú trong trường hợp không sờ thấy u trên lâm sàng.
18


19

- Các chuyên gia X.quang của NCI Hoa Kỳ dựa vào các dấu hiệu trên
phim chụp vú chia thành độ BI-RADS.

Hình 1.3: Một trường hợp Ung thư vú trái thể nội ống [18]

- Siêu âm tuyến vú
Siêu âm tuyến vú ít có vai trò trong chẩn đoán DCIS. Siêu âm giúp
đánh giá tổn thương được trong trường hợp có khối u: siêu âm giúp phân

biệt u nang hay đặc; đánh giá tổn thương sờ thấy, tổn thương nghi ngờ trên
lâm sàng và trên phim chụp X-quang tuyến vú; hướng dẫn chọc hút, sinh
thiết kim nhỏ, định vị kim. Phân tích các đặc điểm về hình dạng, hướng,
đường bờ, tính chất âm, vôi hoá,... hướng tới chẩn đoán u lành hay ác, xếp
loại theo BI-RADS.
- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI):
Từ lâu việc chẩn đoán và phát hiện DCIS trên phim xquang vú phụ
thuộc nhiều vào sự hiện diện nghi ngờ vi lắng đọng canxi. Tuy nhiên không
phải tất cả DCIS đều có canxi và rất nhiều bệnh nhân chỉ thấy hạch nách

19


20

chứ không thấy u. MRI có giá trị chẩn đoán lớn trong những trường hợp
như vậy [19].
MRI vú ảnh hưởng đến quyết định điều trị bằng cách cung cấp thông tin
chính xác hơn về kích thước và phạm vi của DCIS. MRI có vai trò trong đánh
giá tổn thương vi xâm nhập và tổn thương đa ổ [6].
Hơn nữa MRI chẩn đoán ở bệnh nhân ung thư vú xâm nhập có thể tồn tại
DCIS đối bên hay cùng bên mà lâm sàng, mammography không phát hiện
được [19].
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được sử dụng rộng rãi vì dễ thực hiện và
cho kết quả nhanh. Tuy nhiên đánh giá tế bào học không cho phép phân biệt
được ung thư vú tại chỗ và ung thư vú xâm lấn
- Sinh thiết u:
+ Sinh thiết kim: cho chẩn đoán xác định hình ảnh mô bệnh học của
tổn thương. Về lựa chọn phương pháp sinh thiết ban đầu phụ thuộc vào đặc

điểm, vị trí, kích thước tổn thương và đặc biệt là đặc điểm trên hình ảnh.
Theo các nghiên cứu đối với tổn thương sờ thấy thì lựa chọn phương pháp
sinh thiết ban đầu nên là sinh thiết kim. Sinh thiết kim qua da, còn được gọi
là sinh thiết vú xâm lấn tối thiểu đã trở thành tiêu chuẩn vàng để đánh giá
ban đầu các tổn thương vú đáng ngờ . Trong trường hợp lâm sàng không sờ
thấy mà có bất thường trên mammography cũng vậy sinh thiết kim cũng dần
đã thay thế và phổ biến hơn so với sinh thiết mở có định vị kim dây [20],
[21], [22].
+ Sinh thiết mở: lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương nghi ngờ để
làm xét nghiệm mô bệnh học. Đây là phương pháp cho kết quả chính xác cao
nhất về mô bệnh học, có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa. Sinh thiết mở
được thực hiện với những tổn thương sờ thấy ở vú. Với những tổn thương

20


21

không sờ thấy có thể sinh thiết nhờ định vị bằng kim dây dưới hướng dẫn của
siêu âm hoặc chụp vú [23]. Sinh thiết phẫu thuật không nên được sử dụng
như một phương pháp chẩn đoán trừ khi sinh thiết kim hoặc hướng dẫn sinh
thiết bằng hình ảnh không khả thi [20].
1.5. Phân loại mô học và độ mô học
1.5.1. Thể mô học
Ung thư biểu mô thể nội ống có thể phân loại theo cấp lớp, theo cấu
trúc, theo hình thái học, theo mức độ khác biệt hoặc theo hệ thộng kết hợp các
yếu tố trên [5].
Ung thư biểu mô tuyến vú thể nội ống được chia thành các típ sau [7]:
+ Ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá
+ Ung thư biểu mô nội ống thể mặt sàng

+ Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú
+ Ung thư biểu mô nội ống thể nhú
+

Ung thư biểu mô nội ống thể hỗn hợp
Đối với ung thư biểu mô thể nội ống dạng sàng các tế bào u tạo thành
các dải hoặc cầu nối làm các khoảng trống trong lòng ống có hình ô cửa sổ.
Các khoảng trống phân bố đều trong ống, thường có dạng hình tròn và kích
thước tương đối đồng dạng.
Ở dạng vi nhú cần phân biệt với tăng sản nội ống dạng nhú không điển
hình. Đối với DCIS vi nhú, các ống nhỏ lồi vào lòng ống. Các tế bào u nhỏ,
khá đồng dạng, nhân sẫm hiếm phân bào, xếp thành đám đặc ngẫu nhiên hoặc
xếp đặc trục của nhú (không thấy rõ trục liên kết mạch máu). Có thể gặp 1 số
đám tế bào u lơ lửng trong lòng ống.
Ở dạng đặc hoặc dạng hoại tử Comedo, nhân tế bào có xu hướng tăng
sắc và hạt nhân rõ và nhiều phân bào hơn. Loại hoại tử Comedo thường xếp
vào loại độ cao.
21


22

Hình 1.4: Một số thể mô học [4]
(A :thể trứng cá, B: thể mặt sàng,C: thể đặc, D: thể vi nhú, E: thể nhú, F: thể hỗn hợp)

1.5.2. Độ mô học
Đặc điểm vi thể có giá trị cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh và mức
độ di căn. Phân độ mô học của DCIS dựa vào đánh giá tế bào học và hoại tử
lòng ống. Dựa vào yếu tố này DCIS được chia làm 3 độ
+ Độ 1: Nhân tế bào bất thường nhẹ, không có hoại tử trong lòng ống hoặc rất

ít.
+ Độ 2: Khi mức độ không điển hình của nhân ở mức độ trung bình và hoại tử

trong lòng ống.
+ Độ 3: Hình ảnh nhân bất thường rõ và có hoại tử lòng ống.

22


23

Hình 1.5: Độ mô học [5]
(Hình 1: độ mô học I; hình 2: độ mô học II)
1.6. Tình trạng thụ thể nội tiết ER và PR và Her-2/neu
Hoá mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng ung thư vú, góp
phần xây dựng chiến lược điều trị [24], [25].
Thụ thể hormone ER và PR: Là các thụ thể của 2 nội tiết tố estrogen và
progesteron nằm trong tế bào ung thư vú. Khoảng 75% ung thư vú có ER
và/hoặc PR dương tính. ER và PR là những dấu ấn quan trọng trong ung thư
vú, có vai trò quyết định trong việc điều trị nội tiết cho bệnh nhân. Ung thư vú
có thụ thể nội tiết dương tính thường đáp ứng tốt với điều trị bằng hormon do
đó tỷ lệ tái phát thấp hơn, thời gian sống thêm lâu hơn so với các bệnh nhân
thụ thể nội tiết âm tính [26], [27].
Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, thường gặp ở các khối u có độ ác
tính cao, liên quan đến việc điều trị đích sau mổ [27].
1.7. Đặc điểm bệnh lý và vấn đề ung thư biểu mô ống vi xâm nhập.
1.7.1. Đặc điểm bệnh lý

23

24

Bệnh nhân DCIS với khối u kích thước lớn, độ mô học cấp cao (III) và
hoại tử sẽ có nguy cơ tái phát cao nhất. Sự lựa chọn phương pháp điều trị ảnh
hưởng đến tái phát u với độ rộng diện cắt là yếu tố rất quan trọng [7].
Phân tích tổng hợp 44 thử nghiệm đã báo cáo của Lambert K cho thấy
có sự tăng đáng kể ước tính rủi ro tái phát tại chỗ sau khi điều trị cho DCIS
nếu bệnh được phân loại là [5]:
+ Loại hoại tử trứng cá
+ Tổn thương đa ổ làm tăng tỷ lệ tái phát so với chỉ đơn ổ.
+ Kích thước tổn thương lớn. Có sự tăng khả năng tái phát ở DCIS có
kích thước tổn thương >20mm so với DCIS có kích thước < 20mm.
+ Độ mô học cao
+ Độ rộng diện cắt. Yếu tố độ rộng diện cắt liên quan trực tiếp tới sự
gia tăng tái phát ở những bệnh nhân được điều trị bằng BCS một mình, và ở
những người trải qua xạ trị [28]. Đồng thuận vẫn chưa đạt được với liên quan
đến chiều rộng lề tối ưu [29]. Sự hiện diện của DCIS ở lề phẫu thuật với việc
xác định DCIS dư (diện cắt dương tính) trong 40-82% trường hợp. Tương
quan với độ rộng diện cắt: 41% đối với độ rộng điên cắt <1 mm, 31% đối với
độ rộng diện cắt 1-2 mm và 0% với ≥2 mm [30]. Người Pháp hướng dẫn quốc
gia khuyến cáo lề phẫu thuật ≥3mm.
+ DCIS với Her2/neu dương tính và thụ thể nội tiết ER, PR âm tính sẽ
tăng khả năng tái phát [31].
1.7.2. Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập
Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập được đề cập từ năm 2003 bởi AJCC .
Khái niệm ung thư biểu mô thể ống vi xâm nhập được định nghĩa khi có sự
xâm nhập tách ra khỏi ống dẫn sữa và nằm ở phần mô đệm nhưng với kích
thước không vượt quá 1mm.

24


25

Hình 1.6: Ung thư biểu mô thể nội ống và ung thư biểu mô ống
vi xâm nhập [10]
(Hình a: ung thư biểu mô thể nội ống độ 1; Hình b: ung thư biểu mô thể nội ống
độ 3 với hoại tử trung tâm; Hình c: ung thư biểu mô thể nội ống độ 3 với hoại tử
trung tâm và có vi xâm nhập)

Những trường hợp như thế được phân loại là ung thư biểu mô vú thể
ống vi xâm nhập và được điều trị theo các hướng dẫn như của bệnh xâm
nhập. Các khối u vi xâm nhập xảy ra hay gặp ở những bệnh nhân ung thư biểu
mô ở tổn thương tại chỗ có đường kính lớn hơn 2,5 cm và những người có
ung thư biểu mô nội ống cấp cao, có hoại tử [10], [32].
Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập chiếm từ 0,68-2,4% đối với ung thư
vú. Và ung thư biểu mô ống vi xâm nhập được tìm thấy trong 14% DCIS
được chẩn đoán trước đó [7].
Nghiên cứu của Lagios M.D với 115 mẫu cắt bỏ vú với kết quả sinh
thiết là ung thư biểu mô thể nội ống thì với kích thước 25mm tỷ lệ ung thư
biểu mô ống vi xâm nhập là 1/60, với kích thước >26mm thì tỷ lệ ung thư
biểu mô ống vi xâm nhập là 16/55. Trong 909 mẫu DCIS thì kích thước trung
bình tổn thương là 26mm và 14% sờ thấy tổn thương. Trong 24 mẫu ung thư
biểu mô ống vi xâm nhập thì kích thước trung bình tổn thương là 38mm và
29% sờ thấy tổn thương [33].

25