MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô mũi XOANG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H MNH HNG

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị ung th biểu mô mũi xoang
Chuyờn ngnh: Tai mi hng
Mó s

: 60.72.01.55

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TNG XUN THNG

H NI - 2014


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT:

Cắt lớp vi tính.

TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới.
TMHTW:
UTMX:

Tai Mũi Họng Trung ương.
Ung thư mũi xoang.


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT............................................................................................................... 2
MỤC LỤC......................................................................................................................................... 3
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................................... 5
PHỤ LỤC.......................................................................................................................................... 5
DANH MỤC BẢNG............................................................................................................................ 6
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................... 1
chương 1......................................................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................................................................... 3
1.1. Nghiên cứu nước ngoài............................................................................................................ 3
1.2. Nghiên cứu trong nước............................................................................................................ 5
1.3. Giải phẫu mũi xoang và cấu trúc liên quan..............................................................................7
1.3.1. Giải phẫu mũi [].....................................................................................................................7
1.3.1.1. Mũi ngoài.................................................................................................................................7
1.3.1.2. Mũi trong hay ổ mũi ...............................................................................................................9
1.3.2. Gải phẫu xoang cạnh mũi []...............................................................................................13
1.3.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang:........................................................................................16
1.3.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:....................................................................................................16
1.3.3.2. Hệ động mạch cảnh trong:...................................................................................................18
1.3.3.3. Tĩnh mạch ..............................................................................................................................18
1.3.3.4. Bạch huyết ............................................................................................................................19
1.3.3. Xương hàm trên []...............................................................................................................19
1.3.5. Ổ mắt []................................................................................................................................21
1.3.4. Xương khẩu cái []................................................................................................................24
1.3.6. Hệ thống lệ...........................................................................................................................24
1.4. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang......................................................................25

1.5. Giải phẫu bệnh....................................................................................................................... 27
1.5.1.Đại thể...................................................................................................................................27
1.5.1.1.Tổn thương tại chỗ của UTSH []............................................................................................27
1.5.1.2. Lan tràn của UTMX sang lân cận [], [].................................................................................28
1.5.2. Vi thể....................................................................................................................................28
1.6. Hình ảnh CT Scanner mũi xoang [], [].....................................................................................29
1.7. Phân loại ung thư mũi xoang................................................................................................. 31
1.7.1. Theo vị trí khối u []..............................................................................................................31
1.7.2. Theo tổ chức y tế thế giới...................................................................................................34
1.8. Phân loại giai đoạn ung thư mũi xoang []..............................................................................36
1.9. Chẩn đoán ung thư mũi xoang............................................................................................... 36
1.9.1. Chẩn đoán xác định.............................................................................................................36


1.9.1.1. Dựa vào triệu chứng lâm sàng: ...........................................................................................36
1.9.1.2. Thực thể khi thăm khám dưới nội soi:................................................................................37
1.9.1.3. Triêu chứng cận lâm sàng:..............................................................................................37
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt...........................................................................................................38
1.10. Điều trị ung thư mũi xoang.................................................................................................. 42
1.10.1. Phẫu thuật.........................................................................................................................42
1.10.1.1. Phẫu thuật đường ngoài [], [], []........................................................................................42
1.10.1.2. Phẫu thuật nội soi [], []:......................................................................................................48
1.10.2. Xạ trị []...............................................................................................................................48
1.10.3. Hóa trị [].............................................................................................................................48
Chương 2....................................................................................................................................... 49
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................49
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................ 49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................................................49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................................49
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................................... 49

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................................................49
2.2.2. Các bước tiến hành.............................................................................................................49
2.2.2.1. Bệnh nhân hồi cứu................................................................................................................49
2.2.2.2 Bệnh nhân tiến cứu................................................................................................................50
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu....................................................................................................50
2.2.3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu .........................................................................50
2.2.3.2. Tiền sử: Khái thác các yếu tố sau.........................................................................................50
2.2.3.3. Triệu chứng lâm sàng............................................................................................................50
2.2.3.4. CT Scanner mũi xoang...........................................................................................................51
2.2.3.5. Mô bệnh học thường quy.....................................................................................................51
2.2.3.6. Phương pháp phẫu thuật.....................................................................................................51
2.2.2.7. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật: tia xạ, hóa chất............................................................52
2.2.2.8. Đánh giá tình trạng tái phát thời điểm sau phẫu thuật.....................................................52
2.2.4. Quy trình nghiên cứu..........................................................................................................52
2.2.4.1. Nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, nội soi..............................................................................52
2.2.4.2. Nghiên cứu Tổn thương trên cắt lớp vi tính.......................................................................52
2.2.4.3. Định typ MBH các ung thư theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005......................52
2.2.4.4. Xác định giai đoạn bệnh theo phân loại TNM.....................................................................52
2.2.4.5. Phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô mũi xoang................................................................52
2.2.4.6. Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm,
4 năm, 5 năm.........................................................................................................................................52
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................................................53
2.2.6. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................................................53
2.2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................................................53
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu............................................................................................................53
Chương 3....................................................................................................................................... 55
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................................................. 55


3.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................ 55

3.1.1. Tuổi.......................................................................................................................................55
3.1.2. Giới.......................................................................................................................................55
3.1.3. Nghề nghiệp.........................................................................................................................55
3.2. Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi vào viện..............................56
3.3. Tiền sử bệnh tai mũi họng...................................................................................................... 56
3.4. Triệu chứng và hội chứng lâm sàng, kết quả mô bệnh học, Xquang......................................56
3.5. Điều trị:.................................................................................................................................. 61
3.6. Theo dõi sau điều trị.............................................................................................................. 62
Chương 4....................................................................................................................................... 64
DỰ KIẾN BÀN LUẬN....................................................................................................................... 64
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu....................................................................................65
4.1.1. Về phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và yếu tố nguy cơ.........................65
4.1.2. Về thời gian tiềm ẩn của bệnh...........................................................................................65
4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính............................................................................65
4.2.1. Về đặc điểm lâm sàng và nội soi .......................................................................................65
4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng về mũi xoang......................................................................................65
4.2.1.2. Các triệu chứng thực thể và nội soi.....................................................................................65
4.2.2. Về các biểu hiện của ung thư mũi xoang trên phim CT Scan...........................................65
4.2.3. Về kết quả mô bệnh học.....................................................................................................65
4.2.4. Về phân loại TNM................................................................................................................65
4.2.5. Về giai đoạn lâm sàng........................................................................................................65
4.3. Phương pháp điều trị............................................................................................................. 65
4.4. Kết quả điều trị...................................................................................................................... 65
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................................................ 65

DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..............................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư mũi xoang là khối u ác tính xuất phát từ hốc mũi và các
xoang cạnh mũi gồm: xoang sàng, xoang hàm, xoang bướm, xoang trán.
Ung thư mũi xoang chiếm tỷ lệ thấp 0,2-0,8% trong các khối u ác tính của
cơ thể, chiếm 3% khối u vùng đầu cổ []. Ung thư mũi xoang chủ yếu gặp
ung thư biểu mô chiếm trên 90% []. Ở Việt Nam ung thư mũi xoang đứng
thứ 3 trong số ung thư đường hô hấp – tiêu hóa trên sau ung thư vòm mũi
họng và ung thư thanh quản [].
Do vị trí và cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang vừa phức tạp vừa ở
sâu trong khối xương sọ, các triệu chứng thường biểu hiện bệnh cảnh giống như
viêm mũi xoang nên dễ nhầm lẫn, chẩn đoán sớm thường khó khăn. Vì thế bệnh
nhân thường đến muộn và ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị.
Ngày nay cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y
tế, các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư được áp dụng và phát triển như
nội soi, CT Scanner, MRI, PET CT, giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch…,
nên các bệnh ung thư nói chung và ung thư mũi xoang được phát hiện sớm
hơn. Tuy nhiên tiên lượng của ung thư mũi xoang còn xấu, tỷ lệ sống sau 5
năm 30-40% [].
Điều trị ung thư mũi xoang gồm: phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Trong đó

phẫu thuật là chủ yếu, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật có tầm quan trọng
trong việc lấy sạch bệnh tích, kiểm soát tái phát tại chỗ và di căn xa.
Ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng, điều trị của ung thu mũi xoang của tác giả: GS Ngô Ngọc
Liễn, BS Nguyễn Mạnh Cường, BS Trần Thị Hợp, BS Nguyễn Công Thành,
Phan Thanh Dự, …[], [], [], [], []. Mặc dù có rất nhiều đánh giá trong chẩn
đoán và điều trị ung thư mũi xoang, nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ nào


2
đánh giá lại bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị ung
thư mũi xoang. Nên chọn đề tài sau: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô mũi xoang”. Đề tài tập trung vào
hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả mô bệnh học và hình ảnh
CTScanner ung thư biểu mô mũi xoang.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô mũi xoang.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI
Trên thế giới, các nghiên cứu về ung thư xoang hàm, xoang sàng được
công bố từ đầu thế kỷ 17 với đề tài nghiên cứu của Morgagni, Bichat. Năm

1920 Sébileau đã mô tả, phân loại khối u sàng hàm theo 3 tầng: tầng trên, tầng
giữa và tầng dưới. Tới năm 1963, Hautant và Manod đã đặt vấn đề xếp loại và
đưa ra hướng điều trị ung thư mũi xoang.
Về chẩn đoán hình ảnh, năm 1979, Colin Parson, Neil Hodson đã mô tả
tỷ trọng khối UT sàng hàm tăng lên sau khi tiêm thuốc cản quang. Mặc dù
không có giá trị phân biệt các u ở vùng mặt, tuy nhiên khi ung thư hốc mũi
và các các xoang cạnh mũi xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu não bị tổn
thương thì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị. Năm 1994,
các tác giả Anton. N. Hasso đã dùng máy CT Scan có độ phân giải cao,
chụp không và so sánh với có tiêm thuốc cản quang tĩnh để phát hiện
nguyên uỷ của khối ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi, đánh giá
mức độ phá huỷ xương và lan tràn của khối ung thư hốc mũi và các các
xoang cạnh mũi ra các mô lân cận. Năm 1998, Yuan.Y và CS nghiên cứu 13
trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác bằng CT Scan phát hiện 6
trường hợp có u tăng tỷ trọng, 3 trường hợp tỷ trọng không đồng đều và 3
trường hợp có vôi hoá trong u. Raghavan P, Phillips CD (2007) trình bày
các đặc điểm chụp MRI của các u ác tính trong xoang []. Năm 2007, các tác
giả Shojaku H, Fujisaka M, Yasumura S đã trình bày về các đặc điểm của
PET CT của các u ác tính trong xoang []. Tác giả Nguyen BD (2010) cũng
đã trình bày các đặc điểm về PET CT, MRI và CT của các u quái ác tính
trong xoang [].
Về phân loại mô bệnh học được nghiên cứu khá nhiều và rất chi tiết tới
các biến thể của các typ ung thư. Từ 1980, Kameya T, Shimosato Y, Adachi I,


4
Abe K, Ebihara S, Ono I đã nghiên cứu về hình thái học và đặc điểm hình ảnh
nội soi của các ung thư biểu mô thần kinh nội tiết xoang cạnh mũi []. Roux FX,
Pages JC, Nataf F, Devaux B, Laccourreye O, Menard M, Brasnu D (1997),
nghiên cứu hồi cứu trên 130 bệnh nhân ung thư xoang sàng cho thấy hầu hết các

typ ung thư là ung thư biểu mô vảy []. Năm 2002, Mills SE báo cáo về mô học
các u ngoại bì thần kinh của xoang []. Năm 2005, TCYTTG công bố phân loại
mô bệnh học các u đầu cổ [].
Về phân loại giai đoạn lâm sàng của các u đầu cổ có phân loại năm
2002 của AJCC []. Đến năm 2005, AJCC lại cho xuất bản cuốn phân loại
giai đoạn lâm sàng các u đầu cổ mới có sửa chữa và bổ sung [].
Về yếu tố nguy cơ của ung thư vùng đầu cổ nói chung, ung thư hốc
mũi và các các xoang cạnh mũi nói riêng cũng được nghiên cứu rộng rãi. Từ
1970, Doll R, Morgan LG, Speizer FE đã công bố kết quả nghiên cứu về
nguy cơ ung thư phổi và mũi họng của những công nhân tiếp xúc với niken
[]. Đến năm 1982, Magnus K, Andersen A, Hogetveit AC cũng có báo cáo
về yếu tố nguy cơ ung thư xoang ở các công nhân Na Uy có tiếp xúc niken
[]. Năm 1986, Brinton LA, Blot WJ, Fraumeni JF báo cáo nguy cơ ung thư
mũi xoang ở công nhân dệt may []. Đến 1986 có báo cáo của Merler E,
Baldasseroni A, Laria R về yếu tố nguy cơ ung thư mũi xoang ở công nhân
da giầy []. Năm 1990, IARC (International Agency for Research on Cancer)
cho biết công nhân tiếp xúc với Chromium, nickel và những người thợ hàn
đều có yếu tố nguy cơ cao với ung thư mũi xoang []. Luce D, Leclerc A,
Morcet JF, Casal-Lareo A, Gérin M, Brugère J, Haguenoer JM, Goldberg M
(1992) nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của ung thư xoang ở Pháp cho
thấy các yếu tố, bụi gỗ rượu, thuốc lá, ô nhiễm môi trường, khí độc, nhiễm
HPV…là các yếu tố nguy cơ cao với ung thư hốc mũi và các các xoang
cạnh mũi []. Năm 1995, IARC tiếp tục công bố kết quả nghiên cứu về các
yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang, có nhấn mạnh đến vai trò gây ung
thư của formaldehyde []. Gần đây, Visaya JM, Wu JM, Chu EA, Dubin


5
MG (2010) báo cáo cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa u nhú đảo
ngược và ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ [].

Về nội soi chẩn đoán và điều trị, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đề
cập đến giá trị, vai trò, chỉ định và kết quả của điều trị ung thư hốc mũi và các
các xoang cạnh mũi bằng phẫu thuật nội soi cho các khối u ở giai đoạn sớm
hoặc kết hợp giữa mổ đường ngoài với nội soi. Năm 2005, Poetker DM, Toohill
RJ, Loehrl TA và Smith TL có báo cáo về vai trò, kỹ thuật nội soi chẩn đoán
các u mũi xoang []. Cùng thời điểm này còn có nghiên cứu về nội soi chẩn đoán
các ung thư biểu mô vảy ở mũi xoang của các tác giả Shipchandler TZ, Batra
PS, Citardi MJ, Bolger WE, Lanza DC [].
Các nghiên cứu về phương pháp điều trị ung thư hốc mũi và các các
xoang cạnh mũi khá phong phú và đa dạng. Nghiên cứu về điều trị tại chỗ
các u mũi xoang của Douglas JG, Laramore GE, Austin-Seymour M, Koh
WJ, Lindsley KL, Cho P (1996) []. Kết quả điều trị hóa chất cho các bệnh
nhân ung thư biểu mô mũi xoang không biệt hóa của Rischin D, Porceddu
S, Peters L, Martin J, Corry J, Weih L (2004) []. Kết quả theo dõi sau điều
trị ung thư mô tuyến mũi xoang nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi và xạ
trị của 44 bệnh nhân của Van Gerven L, Jorissen M, Nuyts S, Hermans R,
Vander Poorten V (2011) [].
1.2. NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
Ở Việt Nam, ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi cũng đã được
quan tâm nghiên cứu từ thập niên 60 của thế kỷ 20. Năm 1969, Lê Văn Bích và
Phạm Khánh Hoà đã báo cáo 60 ca UTMX, đề cập đến các đặc điểm về nhân
trắc và dấu hiệu lâm sàng [].
Đến năm 1978, tác giả Nguyễn Mạnh Cường có nghiên cứu về triệu
chứng lâm sàng, phân loại mô bệnh học và hình ảnh XQ của 52 trường hợp
ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi điều trị tại viện Tai mũi họng
trung ương [].


6
Năm 1991, Nguyễn Công Thành có đề tài nghiên cứu 46 trường hợp ung

thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại khoa ung bướu, Viện TMH từ năm
1986 – 1990. Tác giả nhận thấy ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi
là một trong các ung thư phổ biến của vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm có
khoảng 10 trường hợp bằng 1/3 số lượng ung thư vòm trung bình hàng năm, hầu
hết các bệnh nhân ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi nhập viện ở giai
đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8%). Hình ảnh trên
phim Blondeau và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình ảnh mờ xoang hàm,
sàng, có 73,7% các trường hợp phá vỡ vách ngăn mũi xoang [].
Năm 1996, đề tài nghiên cứu của Vũ Công Trực cho biết tỷ lệ ung thư
hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Viện Tai mũi họng trung ương chiếm
6% tổng số các u ác tính đường hô hấp trên, đứng sau ung thư vòm họng và ung
thư thanh quản. Tác giả có so sánh giá trị của chụp cắt lớp vi tính với chụp XQ
Blondeau và Hirtz, kết quả thấy rằng chụp cắt lớp vi tính tư thế Coronal và
Axinal có các ưu điểm vượt trội về khả năng xác định mức độ xâm lấn và phá
hủy của u [].
Cũng trong thời gian này Trần Thị Hợp có đề tài nghiên cứu chẩn đoán
và điều trị ung thư sàng hàm qua nhận xét 174 ca tại Bệnh viện TMHTW và
Bệnh viện K []. Năm 2002, tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự tổng kết 277
trường hợp ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Bệnh viện
TMHTW từ năm 1986 – 2001 cho thấy CT Scan cho phép người thấy thuốc
đánh giá được đầy đủ tổn thương và nhất là sự lan tràn của u [].
Năm 2009 Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán
hình ảnh mô bệnh học của ung thư sàng hàm ].
Võ Đăng Hùng và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 81 bệnh nhân carcinom
hốc mũi và xoang cạnh mũi được điều trị tại Bệnh viên Ung Bướu Thành Phố
Hồ Chí Minh trong 2 năm 2005-2006 (2010) [].
Năm 2011 Lê Trung Thọ nghiên cứu về một số đặc điểm hình thái bệnh
học ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi. Kết quả nghiên cứu cho

7
biết: Nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,1%, tỷ lệ nam/nữ là 2/1.
Tổn thương ở khe trên có 1 trường hợp chiếm 2,4%, ở khe giữa chiếm 40,5%, ở
hốc mũi chiếm 57,1%. Các u sùi có 22/42 trường hợp chiếm 52,4%. U giống
như polyp có thể mềm hoặc chắc 13/42 trường hợp chiếm 30,9%. U thể thâm
nhiễm chiếm 7/42 trường hợp chiếm 16,7%. Có 4 bệnh nhân có hạch di căn ung
thư, đều cùng bên với u nguyên phát. Typ ung thư biểu mô chiếm 95,2%, u
lympho không Hodgkin có 2 trường hợp (4,8%). Các tác giả cũng đã sử dụng
kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán phân biệt với u lympho và xác
định các thứ typ mô bệnh học [].
Phan Thanh Dự nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính
và tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR (Her-1) của ung thư biểu mô mũi xoang (2012) [].
1.3. GIẢI PHẪU MŨI XOANG VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN
1.3.1. Giải phẫu mũi []
1.3.1.1. Mũi ngoài
* Hình thể ngoài
Phía trên mũi ngoài được gắn vào phần dưới trán, bởi gốc mũi. Từ
gốc mũi đến đỉnh mũi là một gờ tròn, gọi là sống mũi. Phía dưới đỉnh mũi ở
2 bên là 2 lỗ mũi trước, ngăn cách nhau bởi vách mũi. Thành ngoài 2 lỗ mũi
là 2 cánh mũi. Cánh mũi giới hạn với má một rãnh, gọi là rãnh mũi má.
* Cấu tạo của mũi ngoài
- Khung xương mũi ngoài: là một vành xương hình quả lê, gồm có 2
xương mũi và phần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương
hàm trên.
- Các sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũi
phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía mũi.


8

Hình 1.1: Hình thể ngoài của mũi []
1: Xương lệ

2: Rãnh lệ mũi

3: Sụn mũi bên

4: Sụn vách mũi

5: Sụn cánh mũi lớn
6: Sụn vách ngăn
7: Sụn cánh mũi nhỏ
+ Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi. Sụn cong hình
chữ U, có 2 trụ: trụ trong tiếp với sụn vách mũi và cùng với trụ trong của
sụn cánh mũi lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi. Trụ ngoài
lớn và dài hơn, tạo nên phần ngoài cánh mũi.
+ Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn,
giữa trụ này với xương hàm trên.
+ Các sụn mũi phụ: là những sụn nhỏ nằm chen giữa các sụn cánh
mũi, sụn vách mũi và sụn mũi bên.
+ Sụn mũi bên: nằm ở 2 bên sống mũi, hình tam giác, bờ trong tiếp
giáp với 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi. Bờ trên ngoài khớp với xương mũi
và mỏm trán xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn.
+ Sụn vách mũi: sụn có hình tứ giác, bờ trước trên tương ứng với
sống mũi, bờ trước dưới tiếp giáp với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ


9
sau trên khớp với mảnh thẳng xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trước
xương lá mía, sụn lá mía và gai mũi xương hàm trên.

+ Sụn lá mía mũi: là 2 sụn nhỏ mầm dọc theo phần trước bờ sau dưới
của sụn vách mũi, đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước xương lá mía.
+ Các cơ của mũi ngoài là các cơ bám da làm nở mũi hay hẹp mũi.
+ Da mũi: da mũi mỏng, dễ di động, trừ ở đỉnh mũi và ở các sụn mũi
thì dày, dính, có nhiều tuyến bã. Da mũi ngoài liên tục với da ở tiền đình
mũi trong.
1.3.1.2. Mũi trong hay ổ mũi
Ổ mũi được chia làm 2 ngăn bởi một vách giữa gọi là vách mũi, mỗi
ngăn ổ mũi có 2 lỗ và 4 thành:
* Lỗ mũi trước
Mở vào tiền đình mũi, là phần đầu tiên của ổ mũi, tương ứng với các
sụn cánh mũi của mũi ngoài; giới hạn với phần mũi còn lại bởi một đường
gờ ở thành ngoài, gọi là thềm mũi, tương ứng với bờ trên của sụn cánh mũi
lớn. Lót ở bên trong tiền đình mũi là da, có nhiều lông mũi và tuyến nhầy
để ngăn bụi.
* Lỗ mũi sau
Thông với ty hầu, gồm 2 lỗ hình bầu dục mà trục đứng đo dược
khoảng 2-5cm, đường kính ngang khoảng 1,25cm. Lỗ mũi sau được giới hạn ở
trong là bờ sau vách mũi, ở dưới là giới hạn đường khẩu cái cứng và khẩu cái
mềm, ở ngoài là mảnh trong chân bướm, ở trên là thân xương bướm.
* Thành trên
Là một rãnh hẹp, cong ra sau, xuống dưới, rộng 3-4mm, chia làm 3 đoạn.
- Đoạn trước (đoạn trán mũi): chếch lên trên ra sau, do xương sống
mũi, xương trán.
- Đoạn giữa (đoạn sàng): nằm ngang tạo nên bởi mảnh sàng và xương sàng.


10
- Đoạn sau (đoạn bướm):
+ Đoạn bướm trước: thẳng đứng, tạo nên bởi mặt trước thần xương

bướm, có lỗ của xoang bướm.
+ Đoạn bướm dưới: chếch xuống dưới, ra sau, tạo nên bởi mặt dưới
thân bướm, có cánh xương lá mía và mỏm bướm xương khẩu cái lắp vào.
* Thành dưới
Nhẵn nằm ngang, hơi lõm thành một rãnh trước sau hơi cong lên trên,
rộng hơn vòm mũi, được tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên ở trước
và mảnh ngang xương khẩu cái ở sau
* Thành ngoài
- Thành gồ ghề và phức tạp, có sự tham gia cấu tạo của nhiều xương:
một phần của xương hàm trên, xương lệ, xoăn mũi dưới, mảnh thẳng xương
khẩu cái, mảnh chân bướm trong. Đặc biệt thành ngoài có các xoắn mũi và
các ngách mũi hay đường mũi. Xoăn mũi trên cũng không hằng định, xoăn

Hình 1.2: Thành ngoài hốc mũi []
1: Sụn cánh mũi lớn
trên 5: Xương lệ
9: Xương bướm

2: Sụn mũi ngoài
6: Xoăn mũi trên

3: Xương mũi

4: Xương hàm

7: Xoăn mũi giữa 8: Mỏm móc

10: Xương khẩu cái 11: Xoăn mũi dưới
mũi nhỏ

12: Sụn cánh


11
Mũi trên và xoắn mũi giữa là các phần của xương sàng, còn xoắn mũi
dưới là một xương riêng.
- Dưới mỗi xoăn mũi, giữa mặt ngoài của xoăn và mặt trong của
thành ngoài ổ mũi là một đường khe thông khí (ngách mũi).
Phía trên cùng ở trên xoắn mũi trên có một hố hình tam giác gọi là ngách
bướm sàng, có lỗ đổ vào của xoang bướm. Đôi khi có một xoăn mũi trên
cùng ở đó và có thêm một lỗ đổ vào của xoang sàng sau.
- Đường mũi trên hay ngách mũi trên ở dưới xoăn mũi trên là một khe
ngắn, chếch, có lỗ của các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào.
- Đường mũi giữa hay ngách mũi giữa ở dưới xoăn mũi giữa, rất phức
tạp và quan trọng, vì có nhiều xoang đổ vào. Phía trước có một chỗ lõm gọi
là tai của đường mũi giữa, giới hạn bởi một nếp lồi gọi là đê mũi. Khi cắt
bỏ xoăn giữa, ở thành ngoài của đường mũi giữa có một chỗ lồi tròn gọi là
bọt sàng, có các xoang sàng giữa đổ vào. Trước và dưới bọt sàng có một
khe cong gọi là lỗ bán nguyệt, giới hạn ở dưới bởi bờ sắc của mỏm móc
xương sàng; đó là lỗ đổ vào của xoang hàm trên.
Từ lỗ bán nguyệt có một đường hẹp chạy lên trên, ra trước, gọi là
phễu sàng cho các xoang trán và sàng trước đổ vào.
Đường mũi dưới hay ngách mũi dưới, ở dưới xoăn mũi dưới, phần
trước có lỗ của ống lệ tỵ đổ vào.
* Thành trong (vách mũi)
Vách mũi gồm 3 phần, ở vách mũi còn có cơ quan lá mía mũi. Ở vách
mũi còn có cơ quan lá mía mũi.


12

Hình 1.3: Thành trong hốc mũi []
1: Sụn vách mũi
xương sàng

2: Xương mũi

5: Xoang bướm

hàm trên và xương khẩu cái

3: Xương trán
6: Hố yên

4: Mảnh thẳng đứng

7: Mào mũi của xương

8: Xương lá mía

9: Mào mũi của

xương hàm trên
- Phần xương: ở sau, cấu tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía.
- Phần sụn: ở trước, tạo bởi sụn vách mũi, sụn lá mía mũi của sụn
cánh mũi lớn.
- Phần màng: ở trước và dưới, cùng tạo nên bởi mô sợi và da.
- Cơ quan lá mía mũi: gồm 2 túi cùng nhỏ ở trong niêm mạc, đổ vào
phần trước vách mũi, ít phát triển ở người, có chức năng hỗ trợ khứu giác.

13
1.3.2. Gải phẫu xoang cạnh mũi []
Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bớm

Hình 1.4: Các xoang cạnh mũi []
1: Trần ổ mắt

2: Thành trong ổ mắt (xương giấy)

xương sàng

5: Tế bào sàng

8: Cuốn mũi dưới

6: Bóng sàng

9: Xương lá mía

11: Hốc mũi

3: Mảnh thẳng đứng
7: Lỗ thông xoang hàm

10: Xương hàm trên

12: Xoang hàm

* Xoang hàm:

Gồm hai xoang hai bên nằm trong xơng hàm trên, xơng hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tơng ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dới ổ mắt chứa
thần kinh dới ổ mắt.
- Mặt trớc: tơng ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bớm hàm
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan ở phía dới với khe dới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thông xoang hàm đổ
vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ.
- Đỉnh xoang hàm nằm trong xơng gò má, ở phía ngoài


14
* Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thớc
khoảng 3x4 cm chiều cao trớc sau và 0,5-1 cm chiều ngang.

Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi (thiết đồ cắt ngang qua xoang sàng) []
1: Xoang bướm

2: Mỡ và cơ của ổ mắt 3: Xoang sàng

5: vách mũi 6: Thành trong ổ mắt
- Liên quan của khối sàng sau:

4: Hốc mũi

7: Thần kinh thị giác

+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xơng lệ và xơng giấy
+ Thành trong: liên quan với xơng cuốn trên, xơng cuốn giữa và khe khứu
+ Thành trên: phía trớc là đoạn sàng của xơng trán, phía sau là đoạn sàng
lệ. Phía dới là phần trên của xoang hàm.
+ Thành trớc là gốc mũi và ngành lên xơng hàm trên
+ Thành sau là mặt trớc thân xơng bớm
- Phân chia hệ thống xoang sàng: Hệ thống xoang sàng đợc phân chia
thành nhóm sàng trớc và nhóm sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trớc: nằm phía trớc mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng
đổ vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và
bóng dới.


15
+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thờng có
ba tế bào sàng sau. Tế bào đầu tiên nằm phía trớc trong sát sau mảnh nền, tế bào
trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi
hay tế bào trớc bớm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bớm, thậm chí tới trần của xoang bớm. Trong trờng hợp này dây thần
kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi.
* Xoang trán
Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xương trán nằm giữa hai bản của xơng trán. Xoang trán bình thờng có hình tháp
3 mặt, một đáy và một đỉnh
- Thành trớc: dày 3-4 mm, tơng ứng vùng lông mày
- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng
- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thờng mỏng lệch về một bên
- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thờng bị chia nhiều ngăn nhỏ
bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần

thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
* Xoang bướm
Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ
- Thành trớc: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
- Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
- Thành dới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
- Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


16

Hình 1.6: Liên quan xoang bướm với thần kinh thị giác và động mạch
cảnh trong []
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

1.3.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang:
Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung
cấp bởi các nguồn:
1.3.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:
- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên ủy (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi
thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông.
- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động

mạch tai sau. Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường
gặp nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên.


17

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu mũi xoang []
1. Động mạch cảnh ngoài
trong

2. Động mạch cảnh trong

4. Động mạch khẩu cái xuống

6. Động mạch mắt 7. Động mạch sàng sau

3. Động mạch hàm

5. Động mạch bướm khẩu cái
8. Động mạch sàng trước

9. Động mạch khẩu cái lớn 10. Động mạch mũi sau ngoài
- Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạch
hàm đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm. Tiếp theo động mạch đi
theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài
rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái. Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận
của động mạch hàm trong cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi. Đây là động
mạch quan trọng nhất, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của
ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
+ Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh:

động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch
cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
+ Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)
cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ


18
về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo
mặt ngoài vách ngăn.
- Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu
cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những
nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn. Động mạch này dễ
bị vỡ gây ra chảy máu.
- Động mạch hầu lên: Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung, đi lên nền sọ ở phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cho các
nhánh: động mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới.
1.3.3.2. Hệ động mạch cảnh trong:
Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò
ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra
động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước
và động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ
chéo lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi
cho hai loại nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi
+ Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng

sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau.
1.3.3.3. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo các
động mạch.