NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét điều TRỊ TIÊU CHẢY kéo dài NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM dưới 6 THÁNG TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUN KHENG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và
NHậN XéT ĐIềU TRị TIÊU CHảY KéO DàI NHIễM
KHUẩN ở
TRẻ EM DƯớI 6 THáNG TUổI TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUN KHENG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và
NHậN XéT ĐIềU TRị TIÊU CHảY KéO DàI NHIễM

KHUẩN ở
TRẻ EM DƯớI 6 THáNG TUổI TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s : 8720106

LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý
đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tiếp nhận tôi, tạo điều kiện
cho tôi học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy –
Chủ nhiệm Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy, cô giáo
trong bộ môn đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn
Thị Việt Hà – Phó chủ nhiệm Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng
khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
động viên và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin trần trọng cảm ơn tới ThS.BS. Đặng Thúy Hà – Phó trưởng
khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi lấy
số liệu tại khoa tiêu hóa.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa dữ số liệu
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suất quá trình lấy số liệu và hoàn thành
nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong
hội đồng, những nhà khoa học đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô, cán bộ nhân viên, Bệnh viện Nhi Trung
ương, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ mon Nhi, khoa Tiêu hóa đã giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, anh chị đồng nghiệp đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 17 tháng 12 năm 2018
Hun Kheng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hun Kheng, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 12 năm 2018
Tác giả

Hun Kheng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVSKTE

: Bảo vệ sức khỏe trẻ em

TC

: Tiêu chảy

TCC

: Tiêu chảy cấp

TCKD

: Tiêu chảy kéo dài

SDD

: Suy dinh dưỡng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Định nghĩa...............................................................................................3

1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy nhiễm khuẩn..................................................3
1.2.1.Tần suất mắc bệnh.............................................................................3
1.2.2. Sự lan truyền các tác nhân gây bệnh................................................5
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy nhiễm khuẩn...............................5
1.2.4. Tính chất mùa.................................................................................10
1.3. Sinh lý và cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn..........10
1.3.1. Sinh lý về vận chuyển của điện giải và chất dinh dưỡng từ đường
tiêu hóa................................................................................................10
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài..........................................11
1.3.4. Hậu quả của TCKD........................................................................13
1.4. Nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn................................16
1.4.1. Escherichia coli (E.coli): chiếm khoảng 25% các trường TCKD với
5 typ gây bệnh.....................................................................................16
1.4.2. Shigella.............................................................................................17
1.4.3. Campylobacter jejuni.....................................................................18
1.4.4. Salmonella không gây thương hàn.................................................18
1.4.5. Vibrio cholerae 01..........................................................................19
1.4.6. Cryptosporidium.............................................................................19
1.4.7. Giardia lamblia...............................................................................19
1.4.8. Mội số tác nhân gây bệnh hiếm gặp khác.......................................20
1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................20
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................20


1.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................23
1.5.3. Chẩn đoán TC nhiễm khuẩn...........................................................24
1.6 . Điều trị tiêu chảy nhiễm khuẩn............................................................24
1.6.1. Mục đích điều trị............................................................................24
1.6.2. Bù nước và điện giải.......................................................................24
1.6.3. Dinh dưỡng trong điều trị TCKD...................................................28

1.6.4. Bổ sung kẽm, vitamin và chất khoáng............................................30
1.6.5. Bổ sung men vi sinh trong điều trị TCKD.....................................31
1.6.6. Nhận biết và điều trị nhiễm trùng đặc hiệu....................................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh...........................................................33
2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................34
2.2.2. Tính cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................34
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu............................................................34
2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................34
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................36
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................36
2.4. Các biến nghiên cứu..............................................................................36
2.4.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu..........................................36
2.4.2 Lâm sàng.........................................................................................38
2.4.3. Cận lâm sàng..................................................................................39
2.4.4. Điều trị............................................................................................40
2.5. Các tiên chuẩn của nghiên cứu.............................................................41
2.6. Nhập và phân tích số liệu......................................................................43
2.6.1. Nhập số liệu....................................................................................43
2.6.2. Xử lý và phân tích số liệu................................................................43


2.6.3. Sai số và khống chế sai số..............................................................43
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................45
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn
ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi.......................................................................45
3.2. Kết quả điều trị tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn ở trẻ em dưới 6 tháng
tuổi...........................................................................................................57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................61
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm trẻ bị TCKD...................61
4.1.1. Phân bố tỷ lệ mắc TCKD theo tuổi và giới tính.............................61
4.1.2. Phân bố tỷ lệ mắc TCKD theo địa dư.............................................62
4.1.3. Đặc điểm về trình độ học vấn và nghề nghiệp của bà mẹ..............62
4.1.4. Các đặc điểm về tiền sử của trẻ......................................................63
4.1.5. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ mắc TCKD.....................................65
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng của TCKD trẻ trẻ dưới 6 tháng tuổi............65
4.1.7. Các đặc điểm cận lâm sàng trẻ mắc TCKD....................................68
4.2. Kết quả điều trị tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn ở trẻ em dưới 6 tháng
tuổi...........................................................................................................71
KẾT LUẬN.....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Phân loại tình trạng mất nước của trẻ 2 tháng - 5 tuổi bị tiêu chảy
theo chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh.........................21

Bảng 2.2.

Phân loại tình trạng mất nước của trẻ 1 tuần - 2 tháng tuổi bị tiêu
chảy theo chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh.................22

Bảng 2.3.

Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu

thấp..............................................................................................25

Bảng 2.4.

Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ A............................26

Bảng 2.5.

Lượng dung dịch cân bù theo phác đồ C....................................27

Bảng 3.1.

Đặc điểm về trình độ học vấn và nghề nghiệp của bà mẹ...........46

Bảng 3.2.

Các đặc điểm về tiền sử sản khoa và dinh dưỡng của trẻ mắc tiêu
chảy kéo dài nhiễm khuẩn...........................................................47

Bảng 3.3.

Các biểu hiện lâm sàng của TCKD nhiễm khuẩn.......................49

Bảng 3.4.

Liên quan giữa số ngày trẻ mắc tiêu chảy kéo dài với tình trạng
nhiễm khuẩn và tiền sử dùng kháng sinh trước đó.....................51

Bảng 3.5.

Kết quả xét nghiệm phân trước điều trị.......................................54

Bảng 3.6.

Thay đổi công thức máu khi nhập viện điều trị..........................55

Bảng 3.7.

Thay đổi các chỉ số trong kết quả xét ghiệm sinh hóa máu........56

Bảng 3.8.

Các biện pháp điều trị TCKD nhiễm khuẩn tại bệnh viện Nhi
trung ương...................................................................................57

Bảng 3.9.

So sánh số lần tiêu chảy trung bình và tính chất phân của trẻ
trước và sau điều trị.....................................................................59

Bảng 3.10. So sánh kết quả xét nghiệm phân trước và sau điều trị...............60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.........................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính............................45
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.................................................46
Biểu đồ 3.4. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ khi bị TCKD.............................47
Biểu đồ 3.5. Hoàn cảnh xuất hiện tiêu chảy..................................................48

Biểu đồ 3.6. Triệu chứng khởi phát của trẻ mắc TCKD................................48
Biểu đồ 3.7. Các biện pháp điều trị cho trẻ mắc TCKD trước khi nhập viện50
Biểu đồ 3.8. Mức độ mất nước trong TCKD nhiễm khuẩn...........................50
Biểu đồ 3.9. Số ngày bị tiêu chảy..................................................................52
Biểu đồ 3.10. Số lần bị tiêu chảy trong ngày..................................................52
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn kèm theo trong TCKD.........53
Biểu đồ 3.12. Thời gian điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương......................58
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ dùng các loại kháng sinh trong điều trị TCKD nhiễm
khuẩn.........................................................................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy là bệnh thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong cho trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.Theo thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới hàng năm trên thế giới có khoảng 2,5 tỷ lượt trẻ dưới 5 tuổi
mắc tiêu chảy và 1,5 triệu trẻ chết vì bệnh này trong đó 80% xảy ra ở trẻ dưới
2 tuổi [1]. Tại các nước đang phát triển trung bình một trẻ dưới 5 tuổi có thể
mắc khoảng 3-4 đợt TC/năm [2]. Phần lớn các trường hợp là tiêu chảy cấp
dưới 14 ngày và có thể điều trị hiệu quả bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, bổ
sung kẽm và bù nước, điện giải.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tiêu chảy kéo dài là
tình trạng tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày. Suy dinh
dưỡng (SDD) và tiêu chảy kéo dài (TCKD) tạo thành một vòng xoắn bệnh lý,
ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh
tật và tử vong ở trẻ em. Đây là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia đang
phát triển, trong đó có Việt Nam. Một trong những nguyên nhân gây TCKD là
do nhiễm khuẩn. Tiêu chảy nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính gây bệnh tật
và tử vong trong các nghiên cứu ở vùng Sahara châu Phi [3]. Vi khuẩn là tác

nhân gây bệnh ở 78% các trường hợp tiêu chảy nhiễm trùng phải nhập viện
[3]. Căn nguyên vi khuẩn được phân lập ở 75% các trường hợp tiêu chảy tại
tuyến trung ưong và khoảng 40% tại cộng đồng [4]. Ở Việt Nam, căn nguyên
gây tiêu chảy nhiễm khuẩn thường gặp đã được phân lập trong các nghiên cứu
ở cộng đồng là E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter [5].
Trong những thập kỷ vừa qua, y học thế giới đã đạt được nhiều thành
tựu trong kiểm soát bệnh lý tiêu chảy ở trẻ em, tuy nhiên các nghiên cứu về
tiêu chảy kéo dài ở trẻ em đặc biệt là các nước đang phát triển còn chưa
nhiều. Kiểm soát và dự phòng tiêu chảy cấp ở trẻ em Việt Nam đã có những
tiến bộ đáng kể tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu ở cộng đồng cho thấy


2

khoảng 4,3% các đợt tiêu chảy cấp chuyển thành tiêu chảy kéo dài trong khi
tỷ lệ này ở bệnh viện là 2,8 - 5,3% [6]. Kiến thức của cha mẹ trong việc chăm
sóc trẻ bị tiêu chảy còn hạn chế, tỷ lệ SDD tuy đã giảm nhưng vẫn còn cao,
lạm dụng kháng sinh, các thuốc cầm nôn, cầm tiêu chảy trong điều trị tiêu
chảy cấp hay chế độ ăn kiêng khem không họp lý khi trẻ mắc tiêu chảy có thể
là các yếu tố nguy cơ làm cho tiêu chảy có xu hướng kéo dài hơn. Mặt khác,
tình trạng kháng các thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị tiêu chảy nhiễm
khuẩn làm cho việc kiểm soát bệnh TC nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn hơn.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền trên trẻ dưới 5 tuổi tại viện
Nhi Trung ương tỷ lệ TCKD ở trẻ dưới 6 tháng chiếm tới 49% các trường hợp
tiêu chảy kéo dài [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm năm 2017 tại
bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy 4 yếu tố nguy cơ của tiêu chảy kéo dài
nhiễm khuẩn là: tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng, không có thói quen vệ sinh
tay trước khi chế biến thức ăn và sau khi cho trẻ đi vệ sinh, bú bình và không
được tiêm phòng đầy đủ [8]. Nghiên cứu của Lê Công Dần cho thấy 90% các
trường hợp tiêu chảy nhiễm khuẩn do E. Coli kháng Ampiciỉline[9], 93,5%

Campylobacter đề kháng với Cotrimoxazole/Trimethoprim và phần lớn các
chủng vi khuẩn phân lập được đều đồng thời kháng với 3-4 loại kháng sinh
[5]. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị tiêu chảy kéo
dài nhiễm khuẩn ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung
ương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy kéo dài

nhiễm khuẩn ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét điều trị chảy kéo dài nhiễm khuẩn ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi

tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước từ 3 lần trở lên trong 24

giờ [2].
- Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy

tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ đi binh thường. Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu
chảy trở lại, tiêu chảy này được tính là đợt tiêu chảy mới [2].
- Tiêu chảy kéo dài là một đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài ≥14

ngày [2].

- Tiêu chảy nhiễm khuẩn là tiêu chảy có phân máu đại thể hoặc vi thể

hoặc cấy phân có vi khuẩn [10].
- Tiêu chảy kéo dài có nhiễm khuẩn là tiêu chảy có máu đại thể hoặc vi

thể hoặc cấy phân có vi khuẩn kéo dài ≥ 14 ngày [10].
1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy nhiễm khuẩn
1.2.1.Tần suất mắc bệnh
Tần suất và tỷ lệ mắc tiêu chảy thay đổi theo từng vùng và từng nghiên
cứu. Theo tổ chức y tế thế giới từ năm 1990 đến năm 2010 tần suất mắc bệnh
bệnh tiêu chảy đã giảm từ khoảng 3,5 đợt/trẻ/năm vào năm 1990 đến 2,9
đợt/trẻ/năm và năm 2010 [11]. Tần suất mắc bệnh tiêu chảy cao nhất ở trẻ
dưới 5 tuổi sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Tần suất mắc bệnh
còn phụ thuộc theo nhóm tuổi của trẻ và theo khu vực. Tổ chức Y tế thế giới
thống kê tần suất mắc bệnh tiêu chảy theo nhóm tuổi của trẻ trên toàn thế giới
cho thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy của trẻ nhóm tuổi 0-5 tháng là 2,9
đợt/trẻ/năm [11]. Tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ em 0-5 tháng tuổi tại Ethiopia là
13,7% khi đánh giá trên quần thể nghiên cứu là trẻ em dưới 5 tuổi [12].


4

Tỷ lệ mắc TCKD trong các nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới
(WHO) tiến hành tại 5 nước Châu Á và Châu Mỹ Latin dao dộng trong
khoảng 8-23% [13]. Trong một nghiên cứu theo dõi dọc trong 7 tháng trên
321 trẻ em dưới 3 tuổi tại Guatemala, Cruz và cộng sự ghi nhận thấy tỷ lệ tiêu
chảy kéo dài là 21% [14]. Tỷ lệ mắc TCKD trong một nghiên cứu khác trên
414 trẻ em tại Brazil là 5% [15]. Tỷ lệ mắc TCKD có xu hướng gia tăng ở trẻ
SDD được ghi nhận trong nghiên cứu của Polat (12%) [16]. Lima và cộng sự
theo dõi 189 trẻ trong 47 tháng nhận thấy tỷ lệ mắc tiêu chảy kéo dài trong

nhóm nghiên cứu là 8% và tần suất mắc tiêu chảy kéo dài ở trẻ em là 5,25
đợt/trẻ/năm [17]. Nghiên cứu của Pathela và cộng sự trên trẻ em Bangladesh
cho thấy tần suất mắc tiêu chảy kéo dài là 4,25 đợt/trẻ/năm [18]. Ở Việt Nam,
theo kết quả nghiên cứu theo dõi dọc trên 1279 trẻ tuổi từ 0 đến 5 của Nguyễn
Gia Khánh cho thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63 đợt tiêu chảy/trẻ/năm.
Tỷ lệ các đợt TCC chuyển thành TCKD trong các nghiên cứu tại cộng đồng là
4,3% và tại bệnh viện là 2,8-5,3% trong đó 90% bệnh nhi mắc TCKD xảy ra
ở trẻ dưới 2 tuổi [2],[6].
Ở vùng Đông Nam Á, bệnh tiêu chảy vẫn còn là một vấn đề y tế quan
trọng, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Ở Bangladesh, tiêu chảy là nguyên nhân gây
tử vong chủ yếu ở trẻ em. Trong một thống kê trên nhiều quốc gia như
Bhutan, Cộng hòa dân chủ nhân dân Triều Tiên, Myanmar, Ấn Độ, Indonesia,
Sri Lanka và Thái Lan, tiêu chảy là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong và 90% các trường hợp tử vong này có thể phòng ngừa được. Tỷ lệ tử
vong do tiêu chảy tại các quốc gia này còn cao có thể được lý giải là do tình
trạng kinh tế còn thấp, thiếu sự quan tâm về giáo dục và các dịch vụ chăm sóc
y tế [19].
Ở Việt Nam, bệnh tiêu chảy vẫn đang là bệnh rất phổ biến. Theo báo
cáo của Bộ Y tế năm 1997, trung bình mỗi trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi mắc


5

1,4 đợt tiêu chảy /năm, trong đó tỷ lệ tử vong do tiêu chảy trong tổng số các
trường hợp tử vong chung là 18% [20]. Cả tiêu chảy cấp và kéo dài có phân
bố bệnh theo mùa và cũng thay đối theo địa dư và đới khí hậu. Tỷ lệ tiêu chảy
do vi khuẩn tăng cao vào tháng 4 đến tháng 9, đây là thời điểm có nhiệt độ
thích hợp cho các vi khuẩn phát triển [5].
1.2.2. Sự lan truyền các tác nhân gây bệnh [2],[20],[21],[22].
Các tác nhân gây tiêu chảy thường truyền bằng đường phân miệng

thông qua thức ăn hoặc nước uống ô nhiễm, hoặc tiếp xúc trực tiếp với phân
có vi khuẩn gây bệnh. Có một số tập quán tạo thuận lợi cho sự lan truyền tác
nhân gây bệnh như: không rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức
ăn, để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn cổ dính phân người hoặc đồ chơi bị nhiễm
bẩn, vệ sinh ăn uống kém, ăn bốc.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy nhiễm khuẩn
1.2.3.1. Tuổi
Tần suất mắc phải tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm trẻ từ 6 - 24
tháng tuối, trẻ dưới một tuổi chỉ số mới mắc chiếm tỷ lệ cao nhất [2],[6],[7],
[13],[15],[22]. Nguy cơ một đợt tiêu chảy cấp trở thành một đợt tiêu chảy kéo
dài giảm dần theo tuối.
Tỷ lệ mắc tiêu chảy kéo dài ở trẻ trong năm đầu là 22%, tỷ lệ này giảm
xuống còn 10% ở trẻ 1-2 tuổi và 7% ở trẻ 2-3 [2]. Theo nghiên cứu của
Pathela và cộng sự, lứa tuổi mắc TCKD cao nhất là trẻ từ 6 đến 18 tháng [18].
Nghiên cứu tại Bắc Ấn Độ cho thấy tỷ lệ mắc TCKD giảm dần theo tuổi, cao
nhất ở nhóm tuổi 0-11 tháng (31 đợt/100 trẻ), nhóm tuổi 12-23 tháng và nhóm
tuổi 24-35 tháng lần lượt là 9 đợt và 6 đợt/100 trẻ ở nhóm tuổi 24-35 tháng
[23]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền trên trẻ
dưới 5 tuổi tại viện Nhi Trung ương tỷ lệ TCKD ở trẻ dưới 6 tháng chiếm tới
49% các trường hợp tiêu chảy kéo dài [7].


6

1.2.3.2. Tình trạng dinh dưỡng
Thiếu hụt một số yếu tố vi lượng (vitamin hay một số muối khoáng như
kẽm, sắt, acid folic, vitamin A...), SDD được xác định là yếu tố nguy cơ gây
tiêu chảy kéo dàí. Thời gian trung bình của một đợt tiêu chảy ở trẻ SDD
thường kéo dài hơn so với trẻ bình thường. Theo nghiên cứu của Lima và
cộng sự tại Brazil, nhóm trẻ có chiều cao dưới 90% chiều cao chuẩn, cân nặng

dưới 70% cân nặng chuẩn có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài cao gấp 2 lần so
với nhóm trẻ bình thường [17].
Tình trạng SDD nặng làm cho lớp chất nhày, glucoprotein ở niêm mạc
ruột non mỏng hơn, ảnh hưởng sự toàn vẹn cũng như tốc độ đổi mới của các
tế bào hấp thu ở niêm mạc ruột dẫn đến gia tăng nguy cơ bị TCKD [24],[25].
Khi trẻ bị SDD nồng độ globulin miễn dịch trong huyết thanh có thể bình
thường nhưng có hiện tượng giảm sản xuất các kháng thế đặc hiệu đặc biệt
là IgA tiết. Đây là globulin tham gia miễn dịch trực tiếp và tại chỗ ở niêm
mạc ruột, IgA tiết càng giảm càng dễ gây TCKD nặng. Trong một nghiên
cứu gần đây của Nguyễn Hoàng Yến trên nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi mắc
TCKD, tỷ lệ trẻ bị SDD là 13%, thời gian tiêu chảy kéo dài làm tăng nguy
cơ bị suy dinh dưỡng, trẻ không được bú mẹ hoàn toàn có nguy cơ suy dinh
dưỡng cao hơn [26].
1.2.3.3. Suy giảm miễn dịch [18],[26].
Kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy những trẻ có phản ứng bì yếu
thường dễ bị TCKD hơn những trẻ có phản ứng bì bình thường. Tình trạng
miễn dịch suy giảm ở trẻ sau mắc sởi, nhiễm các virus khác hoặc bị suy
giảm miễn dịch mắc phải có nguy cơ mắc TCKD cao hơn trẻ bình thường
2-4 lần [26]. Tỷ lệ mắc tiêu chảy ở nhũng trẻ sinh đủ tháng, cân nặng sơ
sinh trên 2500g thấp hơn hẳn so với nhóm trẻ sinh thiếu tháng cân nặng sơ
sinh thấp [18].


7

1.2.3.4. Tiền sử mắc các bệnh lý nhiễm trùng trước đó [2],[21],[22],[25].
Tình trạng nhiễm trùng tại ruột: Tiêu chảy kéo dài có thể xảy ra sau
một nhiễm trùng cấp tính hoặc do nhiễm khuẩn ruột. Tình trạng này đặc biệt
nặng nề hơn ở các bệnh nhân có tình trạng nhiễm phối hợp nhiều loại vi
khuẩn hoặc có tình trạng tiêu chảy tái diễn. Điều này có thể được giải thích là

do niêm mạc ruột bị tổn thương trong đợt tiêu chảy trước đó chưa kịp hồi
phục toàn vẹn hoặc do những thay đổi trong khả năng đề kháng của chủ thể,
khi đó yếu tố phòng vệ đường tiêu hóa bị giảm sút đã tạo tiền đề cho tiêu chảy
kéo dài. Nghiên cứu ở Guatemala và Peru cho thấy ở nhũng trẻ có tiền sử mắc
một đợt TCC xảy ra trong vòng 2 tháng gần đây có nguy cơ mắc TCKD gấp
2-4 lần so với trẻ bình thường và nguy cơ tăng lên 3-6 lần nếu bệnh nhân mắc
một đợt TCKD trước đó [22]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Gia
Khánh và cộng sự 21,6% - 44,2% trẻ bị TCKD có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu
chảy trước đó [6]. 36,1% trẻ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn gặp ở nhóm trẻ có
tiền sử mắc các bệnh nhiễm khuẩn trước đó được ghi nhận trong nghiên cứu
của Nguyễn Hoàng Yến [26]. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của
Nguyễn Thị Thanh Huyền [7]. Trong một nghiên cứu gần đây tiến hành tại
bệnh viện Nhi trung ương trên 42 trẻ được chẩn đoán tiêu chảy kéo dài
nhiễm khuẩn và 200 trẻ không bị tiêu chảy, Nguyễn Thị Thanh Tâm và cộng
sự ghi nhận thấy tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng là các yếu tố nguy cơ làm gia
tăng tỷ lệ mắc tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn ở trẻ 6 – 24 tháng tuổi (OR:
2,22, 95% CI: 1,02 – 4,81, p = 0,044) [8].
Nhiễm trùng ngoài ruột: Những đợt nhiễm trùng tái diễn hay sau sởi
một vài tháng là điều kiện để thời gian mắc tiêu chảy kéo dài hơn so vói nhóm
trẻ khoẻ. Tiêu chảy kéo dài cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong
ở các bệnh nhân này. Nghiên cứu tại Peru cho thấy tỷ lệ tiêu chảy cấp diễn
biến thành kéo dài ở nhóm trẻ sau mắc sởi cao hơn nhóm không mắc sởi 30%.


8

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ lại không ghi nhận thấy mối liên quan giữa
các nhiễm khuẩn ngoài ruột như nhiễm khuẩn hô hấp, viêm tai giữa,... với
TCKD [23]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh trên trẻ em bị TCKD,
54,4% trẻ có mắc các bệnh hô hấp, tai mũi họng trong tiền sử, 21,5% trẻ có

bệnh kèm theo trong đó chủ yếu là viêm phế quản phổi [27].
Các nhiễm trùng không triệu chứng: Hầu hết các nhiễm trùng đường
ruột là nhiễm trùng không triệu chứng. Tỷ lệ này cao hơn trẻ hơn 2 tuổi nhờ
có sự phát triển của miễn dịch chủ động. Nhiễm trùng không triệu chứng có
thể kéo dài vài ngày hoăc vài tuần: phân chứa các vi rút, vi khuẩn hay kén
đơn bào gây bệnh. Những người bị nhiễm trùng không triệu chứng đóng vai
trò quan trọng trong lây lan các mầm bệnh đường ruột, đặc biệt là do họ
không biết mình bị nhiễm trùng, không quan tâm đến vệ sinh và vẫn đi lại từ
nơi này sang nơi khác, gieo rắc mầm bệnh ra môi trường [20].
1.2.3.5.Cách thức nuôi dưỡng trẻ trước và trong khi mắc tiêu chảy
Cách thức nuôi dưỡng trước khi bị bệnh không đúng cách được xem là
yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc TCC và TCKD. Tỷ lệ mắc tiêu chảy ở
nhóm trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ cao hơn so với nhóm chứng đã được
ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. Không cho trẻ bú mẹ thường xuyên, cho trẻ
ăn sữa công thức hoặc thức ăn bố sung không hợp vệ sinh và an toàn, cho trẻ
ăn quá sớm, quá nhiều so với tuổi cũng là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng
tình trạng mắc TCC và làm cho TCC diễn biến trở thành TCKD. Lima A.A và
cộng sự ghi nhận trong một nghiên cứu tại châu Phi, trẻ được nuôi dưỡng
bằng sữa công thức có nguy cơ mắc TCKD gấp 4,3 lần so với nhóm bú mẹ
hoàn toàn [17]. Theo nghiên cứu của Pathela và cộng sự, chỉ có 37% trẻ bị
TCKD được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu [18].
Nguyễn Thị Thanh Tâm và cộng sự ghi nhận thấy nuôi con bằng sữa công


9

thức và không vệ sinh bình làm gia tăng nguy cơ mắc TCKD nhiễm khuẩn
trên các trẻ 6 – 24 tháng tuổi (OR: 2,37, 95% CI: 1,03 – 5,46, p = 0,044) [8].
Dinh dưỡng không hợp lý khi trẻ mắc tiêu chảy như kiêng khem quá
mức, cai sữa sớm, ăn sữa công thức không phù hợp trong thời gian tiêu chảy

hoặc ăn kiêng kéo dài khi trẻ bị tiêu chảy cấp dẫn đến tình trạng chậm đổi mới
các tế bào niêm mạc ruột, làm gia tăng nguy cơ mắc TCKD.
1.2.3.6. Sử dụng thuốc không hợp lý trong giai đoạn tiêu chảy [2],[20],[22].
Điều trị không thích họp khi trẻ bị tiêu chảy cấp có thể kéo dài thời
gian của mỗi đợt tiêu chảy. Sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định hoặc sử
dụng kéo dài, sử dụng các thuốc cầm ỉa có thể gây nên tình trạng tăng sinh vi
khuẩn ở phần trên ống ruột non, tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi
khuẩn dẫn đến rối loạn hấp thu, rối loạn những chức năng khác của niêm mạc
dẫn đến TCKD. Nghiên cứu ở Guatemala ghi nhận nguy cơ tiêu chảy tăng gấp
2 lần ở nhóm trẻ sử dụng kháng sinh Metronidazole sớm ngay khi mắc tiêu
chảy so với nhóm chứng [14].
1.2.3.7. Thói quen vệ sinh đúng khi chăm sóc trẻ
Thói quen vệ sinh có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy vì
tiêu chảy là bệnh lây truyền qua đường phân miệng. Đường lây truyền bệnh
tiêu chảy quan trọng nhất qua bàn tay vì vậy thói quen rửa tay cho trẻ và
người chăm sóc trẻ đóng vai trò quan quan trọng ngăn ngừa sự lan truyền các
tác nhân gây tiêu chảy. Nguy cơ mắc tiêu chảy giảm rõ rệt khi trẻ rửa tay
trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh được ghi nhận trong nghiên cứu của Tạ Văn
Trầm và cộng sự [20]. Nguyễn Thị Thanh Tâm và cộng sự ghi nhận thấy
không có thói quen vệ sinh tay trước khi chế biến thức ăn và sau khi cho trẻ đi
vệ sinh làm gia tằng nguy cơ mắc TCKD ở trẻ 6 – 24 tháng tuổi (OR:
2,74,95% CI: 1,19 – 6,31, p = 0,018) [8].


10

Không xử lý phân một cách hợp vệ sinh cũng là yếu tố nguy cơ làm gia
tăng các bệnh lý nhiễm khuẩn qua đường tiêu hoá trong đó có bệnh tiêu chảy.
Kết quả từ một số nghiên cứu tại cộng đồng cho thấy nguy cơ mắc tiêu chảy
gia tăng ở các gia đình có nhà tiêu không hợp vệ sinh so với nhóm chứng. Tỷ

lệ mắc tiêu chảy ở nhóm trẻ em nông thôn có nhà tiêu không hợp vệ sinh cao
hon so với nhóm trẻ sống ở thành thị (36,3% và 17,8%) cũng được ghi nhận
trong nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và cộng sự [20]. Trong một nghiên cứu tại
Trung Quốc, Wang. X và cộng sự ghi nhận thấy tỷ lệ phân lập được vi khuấn
gây tiêu chảy ở trẻ em thuộc khu vực có điều kiện vệ sinh kém cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm trẻ sống ở nơi có điều kiện vệ
sinh tốt [28].
1.2.4. Tính chất mùa [20].
Có sự khác biệt theo mùa ở nhiều địa dư khác nhau. Ở những vùng ôn
đới, tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa nóng, ngược lại tiêu chảy
do vi rút, đặc biệt Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa đông. Ở những vùng
nhiệt đới, tiêu chảy do Rotavirus xảy ra quanh năm nhưng tăng vào các tháng
khô và hanh, ngược lại tiêu chảy do vi khuẩn lại cao điểm vào mùa mưa và
nóng. Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy kéo dài cũng dao động theo mùa giống như
tiêu chảy cấp.
1.3. Sinh lý và cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn [2],
[22],[25],[29].
1.3.1. Sinh lý về vận chuyển của điện giải và chất dinh dưỡng từ đường
tiêu hóa [20],[30].
Ở vùng đỉnh tuyến được bao phủ bởi các tế bào biểu mô hình trụ cao có
nhiều các vi nhung mao với chức năng chủ yếu là hấp thu còn ở vùng hẽm
tuyến được bao phủ bởi các tế bào biểu mô hình trụ thấp với chức năng chủ
yếu là bài tiết. Tế bào biểu mô ở đỉnh nhung mao liên tục được đổi mới mỗi 4


11

- 5 ngày từ tế bào ở vùng hẽm tuyến.
Sự liên kết chặt chẽ và cấu trúc chức năng của tế bào biểu mô thích hợp
với sự vận chuyển nước và điện giải. Sự vận chuyển nước và điện giải qua tế

bào biểu mô một nhờ một số cơ chế sau:
 Cơ chế vận chuyển thứ nhất là đồng vận chuyển Na + - Glucose và Na+ amino acid nhờ có protein đóng vai trò chất mang. Cơ chế này đòi hỏi sự
chênh lệch nồng độ Na+ ở diềm bàn chảỉ, mà sự chênh lệch nồng độ này
được duy trì nhờ bơm Na+ - K+ - ATPase.
 Cơ chế vận chuyển thứ hai là con đường vận chuyển kép NaCl trung hòa
điện tích. Cơ chế này thông qua sự trao đổi ngược chiều giữa Cl - - HCO3và Na+ - H+.
 Sự bài tiết ở ruột xảy ra đầu tiên ở tế bào khe và được thúc đẩy bởi sự gia
tăng của AMP vòng (AMPc), GMP vòng (GMPc) và Ca++ ở trong tế bào.
Các chất trung gian này ức chế sự đi vào của muối NaCl trung tính và cho
phép Cl- đi vào tế bào, Cl- sau đó được bài tiết qua kênh Cl- ở đỉnh của tế
bào khe.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài [2],[22],[25],[29].
Tiêu chảy kéo dài là hậu quả của quá trình tổn thương niêm mạc ruột
tiếp tục do các tác nhân gây bệnh tác động và sự hồi phục chậm của niêm
mạc ruột:
1.3.2.1. Niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương:
 Các mầm bệnh xâm nhập vào niêm mạc hay bám dính lên bề mặt tế bào
biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thành
ruột [2],[22],[29].
 Chế độ ăn không hợp lý: Chế độ ăn có nhiều đường, protein và điện giải
thấp làm gia tăng nguy cơ tổn thương hoặc chậm hồi phục niêm mạc ruột
[2],[15].


12

 Sự thay đổi chuyển hoá muối mật trong lòng ruột [2],[15],[22],[29]. Giảm
hấp thu muối mật ở ruột non có thể làm tăng một lượng muối mật xuống
đại tràng, dẫn đến tăng sự tiết dịch từ hỗng tràng, hồi tràng và đặc biệt là ở
đại tràng. Tăng chenodeoxycholic acid hay deoxycholic acid làm tăng tiết

nước và điện giảỉ qua cơ chế tăng AMP vòng dẫn đến hiện tượng gia tăng
tính thấm và gây tổn thương tế bào niêm mạc ruột.
 Quá phát vi khuẩn ở ruột non: Các vi khuẩn tăng sinh có thể phân huỷ
muối mật gây nên tình trạng kém hấp thu chất béo, làm tiêu chảy mỡ và
tiêu chảy kéo dài [22],[25],[29].
1.3.2.2.Sự hồi phục cửa niêm mạc ruột bị gián đoạn [2],[22],[25],[29].
Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp hay
tiêu chảy kéo dài phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố đó là mức
độ trầm trọng của tổn thương, khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả
năng phân bào của lớp tế bào biểu mô ruột để thay thế những tổn thương đã bị
mất hoặc bị huỷ hoại.
Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, TCKD hay SDD sự hấp thu chất dinh dưỡng,
nước và điện giải giảm hơn gây ảnh hưởng đến sự hồi phục của tế bào niêm
mạc ruột dẫn đến thời gian mắc tiêu chảy kéo dài hơn. Tình trạng SDD, đặc
biệt là SDD nặng có sự tổn thương trầm trọng của cấu trúc tế bào ruột non
gây giảm diện tích hấp thu, giảm sự bài tiết men tiêu hoá dẫn đến kéo dài thời
gian mắc tiêu chảy [24]. Trẻ SDD nặng có tình trạng giảm tiết các dịch tiêu
hoá như dịch dạ dày, dịch tuy, dịch ruột và dịch mật. Kết quả từ một số nghiên
cứu cho thấy hàm lượng men dịch tuy giảm xuống và thành phần các men tuy
giảm không đồng đều, chymotrypsin giảm nhiều nhất, trypsin giảm ít hơn còn
amylase và lipase giảm ở mức độ trung bình, trong khi lượng nước và
bicarbonate ít bị ảnh hưởng [24]. Sự giảm cả về số lượng và chất lượng các
men tiêu hoá này làm gia tăng tình trạng kém hấp thu và nguy cơ nhiễm


13

khuẩn đường ruột. Những tổn thương niêm mạc ruột ở trẻ SDD dẫn đến kém
hấp thu các chất dinh dưỡng, thiếu hụt các men disacharidase, đặc biệt men
lactase. Theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Khánh [24] qua sinh thiết hỗng

tràng ở trẻ SDD nặng, thấy chiều cao nhung mao, chiều dày niêm mạc ruột rất
giảm, đặc biệt ở nhóm Kwashiorkor và tổn thương niêm mạc hồi phục rất
chậm vào tuần thứ 3 và thứ 4. ở nhóm trẻ SDD nặng có TCC hoặc TCKD thì
nhung mao teo đét, tế bào thoái hoá, tốn thương lớp đệm nặng hơn nhiều so
với trẻ SDD không bị tiêu chảy.
Những tổn thương tiếp tục của tế bào niêm mạc ruột do các nguyên
nhân nhiễm khuẩn gây tình trạng kém hấp thu các chất, ảnh hưởng đến tính
thấm niêm mạc làm gia tăng nguy cơ tổn thương ruột do các protein ngoại lai.
Tổn thương lan rộng của bề mặt niêm mạc ruột làm giảm lượng tế bào trưởng
thành ở niêm mạc ruột gây TCKD hơn.
1.3.4. Hậu quả của TCKD
1.3.3.1.Mất nước và điện giải [2],[21].
Tình trạng tiêu chảy dẫn đến rối loạn nước và điện giải do mất một lượng
Na+, Cl-, K+ và bicarbonate trong phân gây hậu quả là:
 Mất nước: Tùy theo lượng nước mất, dựa vào đánh giá các dấu hiệu mất
nước để phân loại thành: không mất nước, có mất nước, mất nước nặng.
 Mất muối: Tùy theo sự tương quan giữa lượng nước và muối mà chia ra ba
loại mất nước:
+ Mất nước đẳng trương:
 Lượng nước và muối mất tương đương
 Nồng độ natri bình thường (130-150mmol/l)
+ Mất nước ưu trương: Thường xảy ra khi nước mất nhiều hơn natri,
uống nhiều các loại dịch ưu trương gây kéo nước từ dịch ngoại bào
vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế
bào ra gây mất nước trong tế bào.


14

 Mất nước nhiều hơn mất muối.

 Nồng độ Na+ máu tăng cao (trên 150mmol/l)
 Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/1)
 Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi Na + máu
tăng trên 165mmol/l
+ Mất nước nhược trương: khi uống quá nhiều nước hoặc các dung
dịch nhược trương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế
bào.
 Mất Natri nhiều hơn mất nước.
 Na+ máu thấp dưới 130 mmol/l.
 Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol/l
 Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm
khối lượng tuần hoàn.
 Nhiễm toan chuyển hóa: do mất nhiều bicarbonate trong phân. Nếu chức
năng thận bình thường, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, tuy nhiên khi giảm
khối lượng tuần hoàn nhiều dẫn đến giảm chức năng thận làm cho cơ thể
nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm toan.
+ Bicarbonat trong máu giảm dưới 10 mmol/l
+ pH động mạch giảm dưới 7,1.

+ Thở mạnh và sâu, môi đỏ.
 Thiếu kali: Do mất ion kali trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ suy
dinh dưỡng.
+ Kali trong máu giảm.
+ Trướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim.
1.3.3.2. Kém hấp thu carbohydrate [2],[22],[23],[29].
 Bất dung nạp hay kém hấp thu carbohydrate xảy ra thường xuyên trong vài