ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo đa TIÊU FINE VISION (POD f)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU FINE VISION (POD F)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU FINE VISION (POD F)
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS. Cung Hồng Sơn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung
Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS TS. Cung Hồng Sơn người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành
trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảo
cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể nhân viên trong khoa Đáy Mắt Màng
Bồ Đào, Bệnh viện Mắt trung ương đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới gia
đình và người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường khoa học.
Hà Nội, ngày

tháng
Tác giả

Hà Văn Đông

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hà Văn Đông, học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành
Nhãn Khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Cung Hồng Sơn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng
Tác giả

Hà Văn Đông

năm 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

IOL
CCK
CKTĐ
ĐNCTP

Kính nội nhãn (Intra ocular lens)
Chưa chỉnh kính
Chỉnh kính tối đa
Độ nhạy cảm tương phản

D
TTTNT

Đi - ốp (Diopter)
Thể thủy tinh nhân tạo

LASIK

Điều trị tật khúc xạ bằng laser tạo vạt giác mạc

Phaco

(Laser Insitu Kenatomileus)
Siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh
(Phacoemulsification)

TĐ
TL
TTT

Tiêu điểm
Thị lực
Thể thủy tinh

VF – 14

Bộ câu hỏi chức năng thị giác của Mangine
(Đức 1995) gồm 14 tiêu chí
(Vision function 14)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH VÀ BỆNH ĐỤC THỂ
THỦY TINH...........................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh........................................................................3
1.1.2. Bệnh đục thể thủy tinh.........................................................................3
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH..................4
1.2.1. Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao........................................................4
1.2.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao..................................................5
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật phaco............................................................5
1.3. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ......................................7
1.3.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự.........................................7
1.3.2. Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự...........................................7
1.3.3. Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F)..........................................8
1.4. KẾT QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU FINE VISION (POD F) CÓ THỂ
ĐO LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU................................................11
1.4.1. Thị lực..............................................................................................11

1.4.2. Độ nhạy cảm tương phản...................................................................13
1.4.3. Tác dụng không mong muốn.............................................................14
1.4.4. Sự hài lòng của người bệnh...............................................................15
1.5. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..........15
1.5.1. Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo...............................15
1.5.2. Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ..............................................................16
1.5.3. Đặc điểm người bệnh liên quan đến kết quả phẫu thuật......................17
1.5.4. Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật......17
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC................18
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.....................................................18
1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước.......................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................19


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................20
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................20
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................20
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu....................................................21
2.2.6. Các biến số và chỉ số.........................................................................23
2.2.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả...............................................................24
2.2.8. Xử lý và phân tích số liệu..................................................................28
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN...................................................................29
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi............................................................29

3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới...........................................................29
3.1.3. Đặc điểm độ cứng của nhân thể thủy tinh...........................................30
3.1.4. Đặc điểm thị lực trước mổ.................................................................30
3.1.5. Đặc điểm độ loạn thị trước mổ...........................................................31
3.1.6. Đặc điểm về kích thước đồng tử........................................................31
3.1.7. Nhãn áp trung bình trước mổ.............................................................31
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................32
3.2.1. Thị lực sau phẫu thuật.......................................................................32
3.2.2. Độ nhạy cảm tương phản...................................................................35
3.2.3. Hiện tượng quầng sáng, chói lóa........................................................35
3.2.4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................................36
3.2.5. Theo 14 tiêu chí của VF-14 sau 3 tháng.............................................36
3.2.6. Nhãn áp trung bình sau mổ................................................................37
3.2.7. Tình trạng đục bao sau sau phẫu thuật............................................37
3.2.8. Độ loạn thị giác mạc sau mổ..............................................................37
3.2.9. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo...............................................................38
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...39
3.3.1. Ảnh hưởng của tuổi đối với kết quả phẫu thuật..................................39
3.3.2. Kích thước đồng tử............................................................................41
3.3.3. Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả
phẫu thuật........................................................................................43
3.3.4. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo với kết quả phẫu thuật.............................45


3.3.5. Ảnh hưởng của độ cứng của nhân đến kết quả phẫu thuật...................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................49
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.......................................49
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi............................................................49
4.1.2. Đặc điểm về giới...............................................................................50
4.1.3. Đặc điểm độ cứng của nhân thể thủy tinh...........................................51

4.1.4. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật......................................................52
4.1.5. Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật................................................53
4.1.6. Kích thước đồng tử............................................................................53
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.......................................54
4.2.1. Thị lực..............................................................................................54
4.2.2. Độ loạn thị sau phẫu thuật.................................................................59
4.2.3. Các biến chứng sau phẫu thuật...........................................................60
4.2.4. Kết quả sự hài lòng sau phẫu thuật.....................................................61
4.2.5. Các cảm giác chủ quan: hiện tượng chói lóa, quầng sáng...................64
4.2.6. Độ nhạy cảm tương phản...................................................................65
4.3. BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT.....................................................................................66
4.3.1. Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả phẫu thuật........................................66
4.3.2. Kích thước đồng tử và kết quả phẫu thuật..........................................67
4.3.3. Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật đến kết quả
phẫu thuật........................................................................................68
4.3.4. Ảnh hưởng của vị trí thể thủy tinh nhân tạo tới kết quả phẫu thuật......69
4.3.5. Ảnh hưởng của độ cứng nhân thể thủy tinh đến kết quả phẫu thuật.....71
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự phổ biến hiện nay. 9

Bảng 2.1.

Phân loại độ cứng nhân theo Buratto L.....................................25

Bảng 3.1.

Đặc điểm về độ loạn thị trước mổ.............................................31

Bảng 3.2.

Kích thước đồng tử....................................................................31

Bảng 3.3.

Nhãn áp mắt trước mổ của bệnh nhân.......................................31

Bảng 3.4.

Thị lực xa, gần, trung gian chưa chỉnh kính sau mổ.................32

Bảng 3.5.

Thị lưc xa, gần, trung gian chỉnh kính tối đa sau mổ................33

Bảng 3.6.

Bảng so sánh thị lực CCK tại các thời điểm 3 tháng sau phẫu
thuật so với trước phẫu thuật.....................................................34

Bảng 3.7.

Bảng so sánh thị lực CKTĐ tại các thời điểm 3 tháng sau phẫu
thuật so với trước phẫu thuật.....................................................34

Bảng 3.8.

Chênh lệch thị lực ở độ tương phản cao (100%) và tương phản thấp.....35

Bảng 3.9.

Đánh giá chất lượng thị giác sau mổ.........................................36

Bảng 3.10.

Nhãn áp trung bình sau mổ của bệnh nhân...............................37

Bảng 3.11.

Vị trí thể thủy tinh nhân tạo......................................................38

Bảng 3.12.

Tuổi và thị lực...........................................................................39

Bảng 3.13.

Ảnh hưởng của tuổi đối với các cảm giác chủ quan ................40

Bảng 3.14.

Liên quan giữa tuổi và độ nhạy cảm tương phản......................40

Bảng 3.15.

Kích thước đồng tử và thị lực....................................................41

Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa kích thước đồng tử với ĐNCTP và hiện
tượng quầng sáng......................................................................42

Bảng 3.17.

Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả
phẫu thuật..................................................................................43

Bảng 3.18.

Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với một số
tác dụng không mong muốn......................................................44

Bảng 3.19.

Vị trí TTTNT và thị lực.............................................................45

Bảng 3.20.

Vị trí TTTNT và các chức năng thị giác khác...........................46


Bảng 3.21.

Độ cứng của nhân và thị lực sau phẫu thuật 3 tháng.................47

Bảng 3.22.

Mối liên quan giữa sự hài lòng bệnh nhân với độ cứng TTT....48

Bảng 4.1.

Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu.......49

Bảng 4.2.

Đặc điểm về giới trong một số nghiên cứu...............................50

Bảng 4.3.

Độ cứng của nhân thể thủy tinh trong một số nghiên cứu........51

Bảng 4.4.

Thị lực CCK trước mổ của bệnh nhân trong một số nghiên cứu...52

Bảng 4.5.

Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật trong các
nghiên cứu.................................................................................53

Bảng 4.6.

Thị lực xa trung bình sau mổ 3 tháng của bệnh nhân trong một
số nghiên cứu.............................................................................54

Bảng 4.7.

Thị lực trung gian trung bình sau mổ 3 tháng của bệnh nhân
trong một số nghiên cứu............................................................56

Bảng 4.8.

Thị lực gần trung bình sau phẫu thuật 3 tháng của bệnh nhân
trong một số nghiên cứu............................................................58

Bảng 4.9.

Độ loạn thị trung bình sau phẫu thuật trong các nghiên cứu.....59

Bảng 4.10.

Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ ở một số nghiên cứu. . .60

Bảng 4.11.

Mức độ hài lòng của BN trong một số nghiên cứu...................63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Bệnh nhân theo tuổi.................................................................29

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................29

Biểu đồ 3.3.

Phân loại độ cứng của nhân theo Buratto................................30

Biểu đồ 3.4.

Thị lực trước mổ của bệnh nhân..............................................30

Biểu đồ 3.5.

Hiện tượng quầng sáng, chói lóa.............................................35

Biểu đồ 3.6.

Mức độ hài lòng của bệnh nhân...............................................36

Biểu đồ 3.7.

Độ loạn thị sau phẫu thuật ở các thời điểm.............................37

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh đục TTT...........................................................................4
Hình 1.2. Kính đa tiêu Fine Vision ................................................................8
Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian....................10
Hình 1.4. Hình ảnh quầng sáng chói lóa.......................................................14

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên mù lòa ở Việt Nam, cũng
như trên toàn thế giới là bệnh đục thể thủy tinh (TTT). Bệnh làm ảnh hưởng rất
lớn tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1].
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh đục TTT được đưa ra như nội
khoa (vitamin E, C, thuốc giảm sorbitol), sử dụng kính lúp phóng đại,… tuy
nhiên các nhà nhãn khoa đều thống nhất rằng chỉ có phẫu thuật mới mang lại
hiệu quả. Trong lịch sử có nhiều phương pháp phẫu thuật thay TTT, tuy nhiên
phải đến năm 1967 khi Kelman sáng tạo ra phương pháp tán nhuyễn TTT
bằng siêu âm (phacoemulsification), mới thực sự tạo ra là một bước đột phá
trong phẫu thuật mắt, cho tới ngày nay nó vẫn là một kỹ thuật hiện đại, được
áp dụng phổ biến để thay TTT với những ưu việt như đường mổ nhỏ, không
khâu hạn chế được loạn thị, thời gian phẫu thuật ngắn giảm thiểu được những
biến chứng do phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu ngắn
làm hài lòng được đa số người bệnh [2].
Để góp phần vào thành công của phẫu thuật ngoài kỹ thuật mổ, trang
thiết bị phẫu thuật, còn có đóng góp rất lớn của các loại thể thủy tinh nhân tạo
(TTTNT) được đặt vào mắt người bệnh thay thế cho TTT đục. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có nhiều loại TTTNT ra đời, đáp ứng
được nhu cầu thị giác ngày càng khắt khe của người bệnh. TTTNT đơn tiêu
đảm bảo độ nhạy cảm tương phản, chi phí phẫu thuật thấp tuy nhiên chỉ giúp
bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định do đó bệnh nhân phải phụ
thuộc kính sau phẫu thuật. Ngược lại, TTTNT đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn
được ở nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt, do đó tỷ lệ bệnh
nhân phụ thuộc vào kính sau phẫu thuật cũng thấp. Bên cạnh những ưu điểm nó
cũng có một số những hạn chế nhất định như chi phí phẫu thuật còn tương đối

2

cao, chỉ định không rộng rãi [3],[4].
Năm 2010, thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision ra đời với thiết kế dựa
trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, giúp tăng năng lượng cải thiện đáng kể
tầm nhìn trung gian trong khi vẫn duy trì hiệu suất cho tầm nhìn xa và gần [5].
Trên thế giới có khá nhiều các công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
cũng như là so sánh TTTNT Fine Vision (Pod F) với TTTNT hai tiêu cự và ba
tiêu cự khác, kết quả cho thấy TTTNT Fine Vision cho thị lực sắc nét ở cả ba
khoảng cách xa, gần, trung gian và có phần vượt trội hơn khi nhìn ở khoảng
cách trung gian, gần đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn về hiện tượng quầng
sáng chói lóa cũng nhỏ hơn [5], [6], [7].
Để tìm hiểu sâu hơn, đồng thời đưa ra những kết luận đầy đủ và hệ
thống hơn về hiệu quả của TTTNT Fine Vision chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân
tạo đa tiêu Fine Vision (Pod F) với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa
tiêu Fine Vision (Pod F).
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH VÀ BỆNH ĐỤC THỂ
THỦY TINH
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh

1.1.1.1. Hình thể và kích thước
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi được treo vào vùng
thể mi nhờ các dây chằng zinn. Thể thủy tinh dày khoảng 4mm, đường kính
8 - 10mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau 6mm. Công suất
quang học 20 - 22D [8].
1.1.1.2. Cấu trúc tổ chức học [9]
Gồm ba phần:
- Biểu mô bao TTT: Nằm sát bao trước TTT là một lớp đơn tế bào biểu mô.
Các tế bào này chuyển hóa rất tích cực, chúng sinh sản theo kiểu gián phân.
- Nhân và vỏ TTT: Mỗi sợi TTT là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi
này uốn cong hình chữ U đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm.
Các sợi tiếp nối với sợi phía bên đối diện ở vùng trung tâm tạo lên khớp chữ
Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau TTT.
- Dây chằng zinn: Là một hệ thống những sợi dạng gel gần giống như
dịch kính. Dây chằng zinn giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể
mi đến bao TTT.
1.1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
1.1.2.1. Khái niệm
Đục thể thủy tinh là hiện tượng mất tính trong suốt thường có của TTT
tự nhiên. Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein


4

thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc
sau kết hợp của 2 yếu tố gây ra.[1]

Hình 1.1. Hình ảnh đục TTT
(Nguồn: www.eyeround.org)
1.1.2.2. Các hình thái đục thể thủy tinh [1]

Ba hình thái chính của đục TTT:
- Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng
không đáng kể đến chức năng thị giác.
- Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả 2
mắt và không cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằng
những vết màu trắng.
- Đục TTT dưới bao sau: Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần
trục thị giác, hình thái này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn so
với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH
1.2.1. Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao
Năm 1753, Samuel Sharp ở London đã tiến hành ca phẫu thuật lấy TTT
trong bao đầu tiên bằng cách dùng dụng cụ ấn đẩy để lấy toàn bộ TTT ra
ngoài qua một đường rạch giác mạc. Dụng cụ ấn đẩy lúc đầu là móc lác thìa...
sau đó các phẫu thuật viên đã dùng hạt chống ẩm và cực lạnh để lấy toàn bộ
TTT ra ngoài [10].


5

Phẫu thuật lấy TTT trong bao ngày nay chỉ được sử dụng trong các
trường hợp như lệch TTT quá nhiều, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc làm
phẫu thuật viên khó quan sát phía sau.
1.2.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao
Năm 1745, Jacques Daviel đã giới thiệu phương pháp lấy TTT ngoài
bao bằng phá bao trước sau đó ấn đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài [11].
Tuy nhiên phần lớn chất vỏ còn sót lại, nên kết quả còn nhiều hạn chế. Phẫu
thuật này đã hạn chế đáng kể các biến chứng trong và sau mổ như: Thoát dịch
kính ra tiền phòng, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và bong võng

mạc. Nhưng để có thị lực khá hơn bệnh nhân phải đeo kính hội tụ công suất
lớn (khoảng +10D).
Năm 1949, Ridley đã thực hiện mổ lấy TTT ngoài bao, đặt IOL hậu
phòng đầu tiên [10]. Đến thập kỷ 70, thế kỷ XX với sự phát triển của kính hiển
vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và
Simcoe, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đã dần thay thế phẫu thuật trong bao.
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật phaco (phacoemulsification)
1.2.3.1. Khái niệm [2]
Phẫu thuật phaco là viết tắt của Phacoemulsification tức là dùng năng
lượng sóng siêu âm để tán nhuyễn và tách thủy tinh thể đục thành những
mảnh nhỏ rồi hút ra ngoài qua một vết mổ nhỏ không cần khâu và thay vào đó
bằng một thủy tinh thể nhân tạo khác. Phương pháp này lần đầu tiên được bác
sỹ Charles Kelman giới thiệu vào năm 1960. Đây là một phương pháp phẫu
thuật chữa bệnh đục thể thủy tinh, hiệu quả và được áp dụng phổ biến nhất
hiện nay.
1.2.3.2. Các phương pháp tán nhuyễn TTT trong phẫu thuật phaco


Kỹ thuật Chip and Flip [1]


6

- Phương pháp này được Howard Fine giới thiệu năm 1991. Năm 1993
Maloney và Fine cải tiến lại được gọi là Crack and Flip. Phương pháp này
gồm 3 thì:
+ Thì 1 tách nước và tách lớp giữa nhân và lớp thượng nhân
+ Thì 2 gọt bên trong nhân, tạo thành hình một cái bát hoặc một cái đĩa
+ Thì 3 phaco lớp nhân mỏng ở xích đạo và xoay nhân với sự hút vào
lớp trên nhân vị trí 6h.

- Phương pháp này thường áp dụng cho nhân có độ cứng độ 1, 2


Devide and Conquer [1]
- Phương pháp này được Gimbel H. V giới thiệu vào năm 1986. Người ta

dùng đầu phaco tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân ở trong diện xé bao, rồi
dùng đầu phaco và dụng cụ thứ hai để tách nhân thành 4 mảnh, sau đó hút
từng mảnh về trung tâm để tán nhuyễn.
 Kĩ thuật Stop and Chop:
- Sau khi hút hết lớp thượng nhân ở bề mặt TTT thì ta đào một rãnh ở
trung tâm của nhân đủ sâu và rộng bằng 1,5 đường kính của đầu phaco tip,
sau đó luồn 2 dụng cụ vào thành của rãnh, tách nhân ra làm 2 mảnh. Xoay
nhân 900 rồi thực hiện kĩ thuật chop ngang để chia mỗi nửa nhân thành 2
hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử để
tán nhuyễn và hút [1].
 Kỹ thuật phaco chop
- Năm 1993, Nagahara đã giới thiệu kỹ thuật chop tại Hội nghị Cataract
và khúc xạ thế giới, kỹ thuật này đã được các phẫu thuật viên bậc thầy về chẻ


7

nhân thừa nhận đây là một kỹ thuật chẻ nhân nhanh nhất và hiệu quả nhất để
chia nhân thành các mảnh nhỏ. Sau khi xé bao và tách nước, đầu phaco tip lấy
đi phần vỏ và lớp thượng nhân, tiếp đó cắm đầu phaco tip vào phần trên của
nhân TTT gần với bờ của lỗ xé bao. Chopper được đưa vào qua đường rạch
phụ, phía dưới của bao trước, càng xa chu biên và càng sâu càng tốt. Khi đầu
tip giữ chắc được nhân, chopper cứa và chẻ nhân, khi chopper tới gần đầu tip
thì đổi hướng sang trái đồng thời di chuyển đầu tip sang phải để chẻ nhân

thành 2 phần. Sau khi đã chẻ nhân thành 2 phần, ta xoay nhân 90 0 và lúc này
đường chẻ nằm ngang. Tiếp tục chẻ hai nửa của nhân thành nhiều mảnh nhỏ,
sau đó đưa từng mảnh nhân vào diện đồng tử để tán nhuyễn và hút [12].
 Kĩ thuật Quich chop
- Được phát minh bởi David Dillman nó chính là biến thể của kĩ thuật
phaco chop của Nagahara chỉ khác ở chỗ chopper được đặt trên mặt trước của
TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm vào. Kĩ thuật này có thể sử dụng cho
cả nhân mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ với 1 lỗ xé
bao nhỏ. Phẫu thuật viên đâm sâu đầu phaco tip vào trung tâm nhân TTT, hút
giữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT. Khi chopper đã xuyên và
đâm xuống TTT thì nâng nhân lên, tạo lên một lực xoắn để bẻ nhân TTT.
Tách hai dụng cụ ra một cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua toàn bộ chiều dày
nhân. Sau đó xoay nhân và tiếp tục lại kĩ thuật trên đối với những mảnh nhân
đã được chia nhỏ [13]
1.3. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ
1.3.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là một loại kính quang học đặt nội
nhãn, dùng để thay thế cho thể TTT đục đã được lấy đi. Khác với thể thủy


8

tinh nhân tạo đơn tiêu cự chỉ nhìn được ở khoảng cách nhất định, thể thủy tinh
nhân tạo đa tiêu cự giúp người bệnh có thể nhìn rõ nét ở cả ba khoảng cách
xa, gần, trung gian đồng thời hạn chế được hiện tượng quầng sáng, chói lóa.
1.3.2. Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
1.3.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo khúc xạ
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khúc xạ cấu tạo gồm các vùng đồng tâm có
công suất khúc xạ khác nhau (thường tập trung cho tiêu cự gần và xa).
1.3.2.2. Thể thủy tinh nhân tạo nhiễu xạ

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ sử dụng sự nhiễu xạ ánh sáng
dựa vào các vi cấu trúc nhiễu xạ trên bề mặt thể thủy tinh.
Những kính đa tiêu cự như MIOL-Record trifocal IOL, Tecnic Multifocal
ZM 900 cho thị lực nhìn gần rất tốt, thị lực xa và trung gian khá tốt nhưng tỷ
lệ bệnh nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng, chói lóa và khó khăn khi
nhìn ban đêm tương đối cao như Tecnic Multifocal ZM 900 là (9/23 bệnh
nhân chiếm khoảng 39%), đối MIOL-Record trifocal IOL tỷ lệ bệnh nhân
than phiền về hiện tượng quầng sáng 22%, chói lóa là 16.7%, khó khăn khi
nhìn vào ban đêm là 22,3% [14],[15].
Để giảm hiện tượng quầng sáng, chói lóa về đêm và tăng thị lực trung
gian, các nhà khoa học đã phát minh ra thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu Fine
Vision (Pod F).


9

1.3.3. Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F)

Hình 1.2. Kính đa tiêu Fine Vision (Pod F)
( />1.3.3.1. Cấu tạo
Thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision (Pod F) là thể thủy tinh nhân tạo đa
tiêu cự, với thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ được điều chỉnh
để cung cấp thêm +3.50 D cho tầm nhìn gần và thêm +1.75 D cho tầm nhìn
trung gian.
Bằng sự thay đổi chiều cao của các bậc thang nhiễu xạ, lượng ánh sáng
vào được phân bố ở những tiêu điểm gần, xa, trung gian được điều chỉnh theo
kích thước đồng tử. Phần optic của thể thủy tinh được thiết kế để phân bổ
43% năng lượng ánh sáng để nhìn xa, 28% tầm nhìn gần, và 15% cho tầm
nhìn trung gian, 14% năng lượng ánh sáng bị mất.
Ưu điểm của Fine Vision:

- Khả năng quan sát ở mọi khoảng cách
- Tăng cường độ tương phản
- Hiệu chỉnh tối đa hiện tượng tán xạ ánh sáng và chói lóa
- Bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật
- Tỷ lệ thành công trên 98%
- Giảm hiện tượng quầng sáng chói lóa sau phẫu thuật


10

1.3.3.2. Đặc tính sinh học
IOL Fine vision được làm bằng chất liệu Acrylic ưa nước với độ ngậm
nước 16%, chiết suất 1,46, thiết kế 4 càng với góc càng 5°.
Bảng 1.1. So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự phổ biến hiện nay
Loại thể

RESTOR

TECNIS® Multifocal

thủy tinh
Hãng sản xuất
Alcon
Johnson- Johnson
Chất liệu
Hydrophobic Acrylic Hydrophobic Acrylic
Đường kính optic
6mm
6mm

Thiết kế

Phi cầu

FINE VISION
Phys iol
Hydrophylic Acrylic
6mm
Phân bổ ánh sáng 43%

Phi cầu

xa, 28% gần, 15%

Phân bổ ánh sáng

trung gian.

41% xa, 41% gần

Phi cầu, không lệ thuộc
kích thước đồng tử.

Tiêu điểm nhìn
gần
Công suất
Đường mổ

+2.5D,+4D, +3D +2.75D,+3.25D, +4D
6D đến +35D

2.2mm đến 2.8mm

6D đến +35D
2mm đến 2.8mm

+3.75D
6D đến +35D
2mm đến 2.8mm

1.3.3.3. Nguyên lý hoạt động
Trong điều kiện ánh sáng tốt, đồng tử hẹp, ánh sáng đi qua khu vực có
gờ sẽ bị nhiễu xạ, phân bố năng lượng cho cả gần và xa. Trong điều kiện ánh
sáng kém, đồng tử giãn rộng, ánh sáng đi qua vùng không có gờ và sẽ hoàn
toàn hội tụ tại tiêu điểm xa. TTTNT Fine Vision có vùng khúc xạ rộng, do đó
năng lượng dành cho tiêu điểm xa cũng sẽ nhiều. Khi kích thước đồng tử
khoảng dưới 3,0 mm thì năng lượng cung cấp cho nhìn gần là cao nhất, sau
khi đồng tử giãn rộng từ 3 mm trở lên thì năng lượng cho nhìn gần giảm, năng
lượng cho nhìn xa tăng phù hợp với sinh lý con người trong tối ưu tiên nhìn
xa hơn nhìn gần. Sự kết hợp giữa hai cấu trúc nhiễu xạ làm giảm hiện tượng
tán xạ - nguyên nhân gây phân tán năng lượng ánh sáng đối với kính đa tiêu.


11

TĐ: Gần

Trung gian

Xa

Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian
(Nguồn: />

12

1.4. KẾT QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU FINE VISION (POD F)
CÓ THỂ ĐO LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU
Sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo, đặc biệt là TTTNT đa
tiêu Fine Vision, người bệnh luôn chờ đợi một kết quả tốt về mặt chức năng
thị giác như thị lực ở các khoảng cách khác nhau, giảm sự phụ thuộc vào kính
sau phẫu thuật, độ nhạy cảm tương phản, cảm giác hài lòng. Ngoài ra, cần hạn
chế những tác dụng không mong muốn như hiện tượng quầng sáng chói lóa,
hiện tượng đục bao sau…
1.4.1. Thị lực
1.4.1.1. Thị lực xa

 Khái niệm:
Thị lực xa là thị lực dùng cho các công việc như xem ti vi, đi lại, lái xe,
chơi thể thao,…và được đo ở khoảng cách 3m, 4m, 5m, 6m tùy theo thiết kế
của từng loại bảng thị lực.

 Phân loại bảng thị lực
+ Bảng Snellen: mỗi dòng thị lực đều được ghi số, phân số Snellen: tử số
là khoảng cách từ bảng thử đến bệnh nhân, mẫu số là khoảng cách mà một
người thị lực bình thường có thể đọc được dòng đó.
+ Bảng thị lực thập phân, bảng logMAR.
+ Bảng thị lực chữ C, chữ E, bảng hình để phù hợp thử thị lực cho các
đối tượng khác nhau như người không biết chữ.

 Biểu hiện sinh lý bình thường

Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48
ở bảng log MAR (WHO) [16].


13

 Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực xa
 Tật khúc xạ: viễn thị trung bình và nặng, cận thị, loạn thị.
 Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…
1.4.1.2. Thị lực trung gian
 Khái niệm:
Thị lực trung gian là thị lực xấp xỉ chiều dài cánh tay, thường được đo ở
khoảng cách như 50 cm, 63 cm, 70 cm, 80 cm, 100 cm và thị lực được sử
dụng trong các nhiệm vụ như làm máy vi tính, cắt tóc, cạo râu, đọc bản nhạc
khi chơi đàn piano, violon…
 Bảng thử: Bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 63 cm, 80cm, 100 cm.

 Những yếu tố ảnh hưởng thị lực trung gian:
 Tật khúc xạ: viễn thị nặng, cận thị trung bình và nặng, loạn thị.
 Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…
1.4.1.3. Thị lực gần
 Khái niệm:
Thị lực gần là thị lực cho các công việc nhìn gần như đọc sách báo, khâu
vá, sửa chữa đồ điện tử…và thường được đo ở khoảng cách từ 30 cm đến 40 cm.

 Bảng thử

 Các bảng thử thị lực gần cũng như các bảng thị lực xa, chỉ khác là các
chữ thử có kích thước nhỏ hơn hoặc có các đoạn câu chữ kích thước
khác nhau, không phải các dòng chữ đơn.


14

 Bảng có thể dùng phân số Snellen hoặc dùng thang điểm “N”, “G” hoặc
thang điểm Jaeger hoặc logMAR được thiết kế ở các khoảng cách
khoảng 30 cm hay 40 cm.
 Bình thường:
Tùy thuộc nhu cầu nhìn gần của mỗi người, thông thường để đọc sách
báo chữ cỡ lớn chỉ cần đến N8 hoặc G7. Nếu đọc sách báo cỡ chữ nhỏ hơn
cần đến N5 hoặc G6 – G5. Nếu thị lực trên N5 hoặc từ G4-G1 là chữ quá nhỏ
phù hợp với những người làm nghề như dược sỹ, sửa chữa đồ điện tử tinh vi.

 Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực gần
 Sinh lý: lão thị
 Tật khúc xạ: Viễn thị trung bình, nặng, cận thị nặng, loạn thị vừa và nặng.
 Bệnh lý khác: Thiểu năng điều tiết, đục TTT dưới bao sau.
 Các bệnh lý hoàng điểm: Phù hoàng điểm dạng nang, thoái hóa hoàng
điểm tuổi già.
1.4.2. Độ nhạy cảm tương phản

 Khái niệm
 Sự thay đổi độ sáng của một vật có thể biểu thị bằng một lượng được
gọi là tương phản.
 Một vật tiêu gồm các chữ được in bằng mực đen tuyệt đối (tức là hoàn
toàn không có phản xạ) trên giấy trắng (tức là phản xạ 100%) sẽ có
tương phản 100%.

 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản
- Bệnh lý gai thị gây biến đổi, phù giác mạc.
- Bệnh lý võng mạc, thị thần kinh, glôcôm…
- Sau phẫu thuật Lasik, hay những phẫu thuật khúc xạ khác.
- Trên thực tế, một số người bệnh sau mổ thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh
nhân tạo dù thị lực Snellen 20/20 vẫn có thể phàn nàn là nhìn mờ, đó là do giảm