NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, kết QUẢ PHẪU THUẬT KHE hở vòm MIỆNG BẰNG kỹ THUẬT 2 vạt CHỮ “z” đảo NGƯỢC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

LÊ VĂN TỨ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT KHE HỞ VÒM MIỆNG
BẰNG KỸ THUẬT 2 VẠT CHỮ “Z” ĐẢO NGƯỢC

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

LÊ VĂN TỨ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT KHE HỞ VÒM MIỆNG
BẰNG KỸ THUẬT 2 VẠT CHỮ “Z” ĐẢO NGƯỢC
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số

: CK 62722815

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Văn Sơn
2. TS. Đặng Triệu Hùng

Hà Nội – 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Lê Văn Sơn – TS. Đặng Triệu
Hùng - Hai người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo, các khoa phòng và tập thể
y bác sỹ bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Việt Nam –
Cu Ba, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,
những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Học viên

Lê Văn Tứ
uấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Văn Tứ, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 30 chuyên
ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Lê Văn Sơn và TS. Đặng Triệu Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Học viên

Lê Văn Tứ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KH:

Khe hở

KHM – VM:

Khe hở môi – vòm miệng

KHM:

Khe hở môi

KHVM:

Khe hở vòm miệng

PT:

Phẫu thuật

SL:

Số lượng

VM:

Vòm miệng


BẢN CAM KẾT
Tôi là: Lê Văn Tứ
Học viên lớp: BSCKII Răng Hàm Mặt
1.

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong bản đề cương này là do tôi
trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Văn Sơn và
TS.Đặng Triệu Hùng, không có sự sao chép của người khác.

2.

Các thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan.

3.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung tôi vừa nêu trên.
Hà Nội, ngày ....tháng .... năm 2017
Người viết cam đoan

Lê Văn Tứ


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Bản cam kết
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu vùng vòm miệng – hầu họng
3
1.1.1. Vòm miệng cứng ............................................................................3
1.1.2. Vòm miệng mềm.............................................................................4

1.1.3. Mạch và thần kinh vùng vòm miệng...............................................6
1.2. Cơ chế bệnh sinh 6
1.3. Dịch tễ học khe hở môi và vòm miệng7
1.4. Nguyên nhân
8
1.4.1. Nguyên nhân ngoại lai....................................................................8
1.4.2. Nguyên nhân nội tại........................................................................8
1.5. Phân loại 8
1.5.1. Khe hở tiên phát..............................................................................8
1.5.2. Khe hở thứ phát...............................................................................9
1.5.3. Khe hở phối hợp môi – vòm miệng tiên phát và thứ phát...............9
1.5.4. Khe hở môi 2 bên và khe hở vòm miệng 2 bên: được chia độ giống
như trên.............................................................................................9
1.6. Các biến dạng giải phẫu và rối loạn chức năng xảy ra khi bị khe hở môi
vòm miệng. 11
1.6.1. Biến dạng về cấu trúc giải phẫu tại vòm miệng............................11
1.6.2. Rối loạn về hô hấp.........................................................................14
1.6.3. Rối loạn về thính giác...................................................................14
1.6.4. Ảnh hưởng đến tiêu hoá ...............................................................15
1.6.5. Ảnh hưởng đến thẩm mỹ...............................................................15


1.6.6. Rối loạn về phát âm.......................................................................15
1.8. Sơ lược lịch sử phẫu thuật khe hở vòm miệng.
17
1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật vòm miệng trong nước và thế giới.
23
1.9.1. Ở trong nước.................................................................................23
1.9.2. Ở nước ngoài.................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu...........................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................25
2.1.3. Mẫu nghiên cứu.............................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Cách chọn mẫu..............................................................................26
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................26
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
31
2.4. Biện pháp khống chế sai số
31
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng ở các bệnh nhân được phẫu tạo
hình bằng kỹ thuật 2 vạt chữ “Z” đảo ngược 33
3.2. Nhận xét kết quả phẫu thuật bước đầu ở nhóm bệnh nhân trên 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
51
4.1. Đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng ở các bệnh nhân được phẫu tạo
hình bằng kỹ thuật 2 vạt chữ “Z” đảo ngược 51
4.2. Nhận xét kết quả phẫu thuật
56
KẾT LUẬN
64
KIẾN NGHỊ
66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương, đóng kín khe hở
khi
ra viện

Bảng 2.2.

30

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương, đóng kín khe hở
sau mổ 3 tháng

30

Bảng 3.1.

Phân bố tuổi theo giới tính

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh
vùng hàm mặt

34

35

Bảng 3.3.

Phân bố hình thái khe hở vòm mềm theo giới

36

Bảng 3.4.

Phân bố chiều rộng KHVM theo giới tính 37

Bảng 3.5.

Phân bố chiều rộng KHVM theo tuổi

Bảng 3.6.

Phân bố chiều dài VM mềm trước phẫu thuật theo giới tính

38

39
Bảng 3.7.

Phân bố chiều dài VM mềm trước phẫu thuật theo tuổi
40

Bảng 3.8.

Phân bố KT lưỡi gà – thành sau họng trước phẫu thuật theo

giới

Bảng 3.9.

41

Phân bố KT lưỡi gà – thành sau họng trước phẫu thuật theo
tuổi

42

Bảng 3.10. Đánh giá mức độ giọng mũi hở trên lâm sàng bằng phương
pháp nghe phân tích trước phẫu thuật

43

Bảng 3.11. Tình trạng thoát khí mũi trước phẫu thuật

44

Bảng 3.12. Đánh giá mức độ giọng mũi hở trên lâm sàng bằng phương
pháp nghe phân tích trước – sau PT 45


Bảng 3.13. Đánh giá thoát khí mũi trước phẫu thuật trước – sau PT
45
Bảng 3.14. Phân bố BN theo kết quả liền thương, đóng kín KHVM khi ra viện
46
Bảng 3.15. Phân bố kết quả liền thương, đóng kín KHVM khi ra viện
theo giới tính

46

Bảng 3.16. Phân bố kết quả liền thương, đóng kín KHVM khi ra viện theo tuổi
47
Bảng 3.17. Phân bố kết quả liền thương, đóng kín KHVM khi ra viện
theo chiều rộng KHVM 47
Bảng 3.18. Đánh giá chiều dài VM mềm và khoảng cách lưỡi gà thành
sau họng trước - sau phẫu thuật

48

Bảng 3.19. Tỷ lệ biến chứng sớm trong tuần đầu sau phẫu thuật 49
Bảng 3.20. Tỷ lệ biến chứng muộn sau phẫu thuật 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới.....................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh vùng
hàm mặt....................................................................................35
Biểu đồ 3.3. Phân bố chiều rộng KHVM theo giới tính...............................37
Biểu đồ 3.4. Đánh giá mức độ giọng mũi hở trên lâm sàng bằng phương
pháp nghe phân tích trước phẫu thuật......................................43
Biểu đồ 3.5. Đánh giá mức độ thoát khí mũi trước mổ................................44
Biểu đồ 3.6. Đánh giá chiều dài VM mềm và khoảng cách lưỡi gà thành sau
họng trước - sau phẫu thuật......................................................48


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Biểu thị phân loại KHM – VM của Pfeifer 9

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ chữ Y của D.A Kernahan

10

Sơ đồ 2.1: Đo độ rộng khe hở vòm miệng trên lâm sàng 28


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu bình thường của vùng VM

3

Hình 1.2: Hệ thống cơ bình thường của VM mềm

5

Hình 1.3: Phân loại khe hở vòm miệng

10

Hình 1.4: Khe hở vòm miệng trên xương sọ mặt

12

Hình 1.5: Các cơ màn hầu trong khe hở vòm miệng 13
Hình 1.6: Phương pháp V - Y Veau - Wardill – Kilner: chiều dài VM được
tăng thêm nhờ sự đẩy lùi của niêm mạc – màng xương từ VM cứng
18
Hình 1.7: Kỹ thuật đóng KHVM toàn bộ một bên theo phương pháp V
– Y Veau – Wardill – Kilner

19

Hình 1.8: Kỹ thuật đóng KHVM 2 bên theo phương pháp V – Y Veau –
Wardill – Kilner 19
Hình 1.9:

Phương pháp 2 vạt chữ Z đảo ngược

20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi – vòm miệng là một dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường
gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo các tài liệu thống kê cho thấy
trên thế giới, tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 1/750 – 1/1000 trẻ sinh ra còn sống [1].
Ở Việt Nam theo tác giả Trần Văn Trường, tỷ lệ này khoảng 0,1 - 0,2%, như
vậy ước tính mỗi năm nước ta có khoảng 1500 đến 3000 trẻ mới sinh mắc dị
tật này trong đó khoảng 40% là khe hở vòm miệng [2].
Khe hởi môi – vòm miệng gây ra những khuyết hổng về cấu trúc giải
phẫu, nếu chỉ là khe hở môi trẻ đã bị ảnh hưởng nặng nề tới chức năng và thẩm
mỹ, nếu bị khe hở vòm miệng nhất là khe hở vòm miệng toàn bộ những rối loạn
ấy càng trầm trọng. Trẻ ăn uống thường bị sặc, dễ mắc các bệnh về hô hấp, tai
mũi họng, suy dinh dưỡng, thiểu sản xương hàm trên, rối loạn quá trình mọc
răng, rối loạn phát âm, làm cho trẻ luôn mặc cảm, tự xa lánh cộng đồng.
Để điều trị những rối loạn do dị tật khe hở vòm miệng gây ra, đòi hỏi
một kế hoạch điều trị toàn diện từ lúc trẻ mới sinh ra cho đến nhiều năm sau
phẫu thuật, đồng thời phải có sự phối hợp nhiều chuyên khoa (nhi khoa, tai

mũi họng, răng hàm mặt, tâm lý, trị liệu ngôn ngữ….). Trong đó, phẫu thuật
tạo hình đóng kín khe hở môi - vòm miệng là biện pháp cơ bản nhất.
Việc phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng tại Việt Nam đã được tiến
hành từ nhiều năm nay với nhiều phương pháp được áp dụng như: Phương
pháp Langenbeck, phương pháp 2 vạt của Bardach và Salyer, V-Y pushback,
phương pháp sử dụng 2 vạt chữ Z đảo ngược… mỗi phương pháp đều có
những ưu điểm, nhược điểm và được lựa chọn để phù hợp cho các loại khe hở
khác nhau. Nhìn chung, các phương pháp đều phải đạt được các mục tiêu:
Đóng kín khe hở, đẩy lùi được vòm miệng ra sau, tạo sự liên tục của các cơ
vòm miệng, thu hẹp được họng giữa mà lại ít ảnh hưởng tới sự phát triển của
xương hàm trên.


2

Phương pháp phẫu thuật tạo hình KHVM bằng 2 chữ Z đảo chiều(double
Opposing Z palatoplasty) do Furlow nêu ra năm 1980 tỏ ra có nhiều ưu điểm
và được nhiều nhà tạo hình hoan nghênh. Tuy vậy, phương pháp này không
phải là được chỉ định trong mọi trường hợp ..
Tại Việt Nam tác giả Lê Ngọc Uyển năm 2000 đã đánh giá ưu nhược điểm
và xác định những chỉ định chính của phương pháp [4], tuy nhiên kể từ đó đến
nay chưa có tác giả nào đánh giá đối với kĩ thuật này.
Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài. “Nhận xét
đặc điểm lâm sàng kết quả phẫu thuật khe hở vòm miệng bằng kỹ thuật 2
vạt chữ “Z” đảo ngược” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng ở các bệnh nhân được
phẫu tạo hình bằng kỹ thuật 2 vạt chữ “Z” đảo ngược tại một số
bệnh viện Hà Nội từ tháng 09/2017 đến tháng 10/2018.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật bước đầu ở nhóm bệnh nhân trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng vòm miệng – hầu họng
VM ngăn cách khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở trên. Được giới hạn
phía trước và hai bên bởi cung răng, phía sau là VM mềm và lưỡi gà. Như
vậy, VM có 2 thành phần: VM cứng và VM mềm [3].
1.1.1. Vòm miệng cứng (hình 1.1)
- Ở nông được phủ bởi một lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng dày,
chân bì gắn chặt với màng xương, có những nhú cao, nhiều sợi chun ở phần
sâu và những tuyến hoàn toàn tiết nhầy [4].
1
2
3
4
5
6
10 9

7

8
Hình 1.1: Giải phẫu bình thường của vùng VM [4]
1. Mấu tiền hàm

6. Móc chân bướm

2. Lỗ răng cửa

7. Mảnh ngoài chân bướm

3. Mảnh khẩu cái của xương hàm trên

8. Mảnh trong chân bướm

4. Xương khẩu cái

9. Gai mũi sau

5. Lỗ khẩu cái lớn

10. Vách ngăn mũi


4

- Ở sâu là phần xương được cấu tạo:
+ 2/3 phía trước được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm
trên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình thành nên một
mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trong lõm là máng mũi, hai máng
mũi ngăn cách nhau bởi vách lá mía [3], [4].
+ 1/3 sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương
khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương
hàm trên, bờ trong tiếp khớp với mảnh ngang bên kia, bờ sau tạo thành vành
dưới của lỗ mũi sau [3], [4].
+ Trên VM cứng, hai bên phía sau có hai lỗ khẩu cái sau cho bó mạch
thần kinh khẩu cái lớn đi qua. Phía trước chính giữa có lỗ ống răng cửa (còn gọi
là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần

kinh bướm khẩu và cũng là mốc phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời
kỳ hình thành của bào thai [3], [4].
* Lỗ khẩu cái sau, lỗ ống răng cửa và móc chân bướm là những mốc quan
trọng trong phẫu thuật KHVM Móc chân bướm mọc ra từ mảnh trong mỏm
chân bướm là nơi có cơ căng màn hầu đi qua để bám vào hố thuyền, một trong
những cơ có tác dụng kéo màn hầu lên trên khi hoạt động [3], [5].
1.1.2. Vòm miệng mềm (màn hầu)
Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước
ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính vào bờ sau
xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng và có
lưỡi gà ở giữa [3].
Hai mặt được lợp bởi niêm mạc. Ở mặt miệng là niêm mạc biểu mô lát
tầng dày, chân bì thưa có nhú rõ rệt. ở mặt hầu, biểu mô mỏng hơn với phần
sau là biểu mô lát tầng, phần trước là biểu mô trụ có lông chuyển. Trên cả hai
mặt, có nhiều tuyến nước bọt hoàn toàn tiết nhầy [4].


5

Giữa hai lớp niêm mạc gồm cân màn hầu và các cơ (hình 1.2):
- Cơ khẩu cái màn hầu: là một cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà
- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh
trong xương chân bướm rồi toả ra, vào cân màn hầu.
- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở
màn hầu.
- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu qua trụ trước để toả vào lưỡi.
- Cơ màn hầu (cơ trụ sau): gồm 3 bó, bó màn hầu, bó vòi nhĩ và bó chân bướm.
Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám tận vào sụn giáp
và các cơ ở hầu.
Khi hoạt động, màn hầu được kéo lên trên bởi các cơ khẩu cái màn hầu,

cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu; kéo xuống dưới và mở rộng eo họng do
tác động của các cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu. Sự hoạt động của các cơ
này có ý nghĩa quan trọng trong động tác nuốt và phát âm [3], [4].

Cân màn hầu
Móc chân bướm
Cơ căng màn hầu
Cơ nâng màn hầu
Hình 1.2: Hệ thống cơ bình thường của VM mềm [4]


6

1.1.3. Mạch và thần kinh vùng vòm miệng [3], [4]
* Động mạch:
- Niêm mạc VM cũng được nuôi dưỡng bởi động mạch khẩu cái trước
và khẩu cái lớn, là các nhánh của động mạch hàm trong. Trong phẫu thuật
KHVM, động mạch khẩu cái lớn rất được tôn trọng bởi nó là nguồn cung cấp
máu chính cho vạt niêm mạc – màng xương khi được lật lên và di chuyển.
- VM mềm, giống như hầu, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động
mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên (thuộc
động mạch mặt).
* Tĩnh mạch đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
* Bạch mạch: đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.
* Thần kinh:
- Thần kinh cảm giác của VM do các dây khẩu cái trước, giữa và sau (là
nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối.
- Thần kinh vận động vòm miệng mềm:
Về mặt giải phẫu:
. Cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới

. Cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII
. Cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu do đám rối hầu.
Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều do
dây IX, X (đám rối hầu) chi phối.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Sự hình thành KHM và VM bẩm sinh, được giải thích bởi thuyết nụ
mặt của Rathke (1832), Dursy (1869) và His (1888) [19], [13], [9] như sau:
Vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, khi bào thai to 10 mm, ở cung mang thứ
nhất có một chỗ lõm vào gọi là miệng nguyên thuỷ. Xung quanh miệng nguyên
thuỷ xuất hiện 5 nụ, bao gồm: nụ trán ở bờ trên, 2 nụ hàm trên và 2 nụ hàm dưới


7

ở hai bên bờ miệng nguyên thủy. Từ mặt dưới của nụ trán, lại phát sinh 2 nụ mũi
phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa. Mỗi nụ mũi này lại hình thành nên nụ mũi
trong và nụ mũi ngoài, có rãnh khứu ngăn cách chúng với nhau.
Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa. Ở
bờ trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên ráp dính với nụ mũi trong và nụ
mũi ngoài để tạo nên lỗ mũi và VM tiên phát bao gồm môi trên, VM trước
lỗ răng cửa. Nhờ quá trình trung bì hoá, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi.
Giai đoạn này được hoàn tất vào tuần thứ 7 của bào thai.
Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai 30 mm, VM thứ phát bắt đầu được hình
thành từ phía sau của lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hố mũi. Tham gia
vào sự hình thành này gồm có 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ giữa nụ trán rủ xuống, 2
nụ ngang trước xuất phát từ 2 nụ hàm trên, cùng 2 nụ ngang sau (nụ chân
bướm - khẩu cái). Chúng phát triển và ráp dính vào nhau để tạo ra VM thứ
phát gồm VM cứng và VM mềm. Giai đoạn này được hình thành xong ở bào
thai tuần thứ 12.
Điều đáng chú ý là ở VM tiên phát, sự ráp dính diễn ra từ sau ra trước

(từ lỗ răng cửa tiến về phía trước). Còn đối với VM thứ phát, sự ráp dính diễn
ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau).
Trên đây là sự phát triển bình thường quá trình hình thành môi và VM.
Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này, sẽ gây ra các dị tật bẩm sinh. Tuỳ
theo thời gian mà tác động gây ra sớm hay muộn, sẽ có các loại KHM - VM
đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức độ khác nhau… [6].
1.3. Dịch tễ học khe hở môi và vòm miệng
Hầu hết các tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng, KHM – VM gặp ở
1/800 trẻ mới sinh (Yetter). Trong đó hơn 50% là KHM kết hợp với KHVM.
KHM thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, trong khi đó KHVM đơn thuần lại gặp
ở nữ nhiều hơn nam [7]. Tổng hợp từ nhiều báo cáo khác nhau, Bauer và
Vicari (1992), thấy rằng tỉ lệ này khoảng 1/750 ở trẻ da trắng và 1/2000 ở trẻ


8

da đen. KHVM chiếm 21%, KHM – VM 46%; 33% là KHVM. Về giới,
KHM – VM ở nam gấp đôi nữ trong khi đó KHVM riêng biệt ở nữ nhiều gấp
đôi nam [8].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Hương và Trần
Ngọc Quang Phi thì tỷ lệ này là 1/2000 [9].
1.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra sự ngưng trệ trong quá trình hình thành môi và
VM trong thời kỳ bào thai có thể là ngoại lai hay nội tại (theo Dimitrieva –
1964) [6], [10].
1.4.1. Nguyên nhân ngoại lai
- Yếu tố lý học: cơ học, nhiệt học, phóng xạ
- Yếu tố hoá học: Thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng; rối loạn nội tiết, nhiễm chất độc.
- Yếu tố sinh vật: Virus, vi khuẩn và độc tố của nó.
- Yếu tố thần kinh.

1.4.2. Nguyên nhân nội tại
- Yếu tố di truyền
- Sự không hoàn chỉnh sinh vật học của tế bào sinh dục
- Ảnh hưởng của tuổi mẹ
Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm tới 70% trường hợp, còn
30% là nguyên nhân nội tại.
1.5. Phân loại
KHM và VM được phân loại theo Kernahan và Stark (1958) [11].
Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với bào thai
học, lấy lỗ răng cửa làm ranh giới giữa VM tiên phát và thứ phát [6], [11].
Theo đó, mỗi một dạng KH lại được chia thành 3 mức độ.
1.5.1. Khe hở tiên phát
Bao gồm KHM và KH cung hàm (trước lỗ răng cửa).


9

1.5.1.1. Khe hở môi
- Độ 1: Khuyết môi đỏ
- Độ 2: Khe hở làn môi đỏ tới 1/2 da môi – mũi
- Độ 3: Khe hở môi tới hốc mũi
1.5.1.2. Khe hở cung hàm
- Độ 1: Có vết hằn ở vùng răng cửa bên
- Độ 2: Khe hở ở vùng ổ răng
- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa
1.5.2. Khe hở thứ phát (KHVM sau lỗ răng cửa)
1.5.2.1. Khe hở vòm miệng mềm
- Độ 1: Khe hở lưỡi gà
- Độ 2: khe hở luỡi gà tới 1/3 VM mềm
- Độ 3: Khe hở toàn bộ VM mềm.

1.5.2.2. Khe hở vòm miệng cứng
- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau VM cứng
- Độ 2: Khe hở tới 2/3 sau VM cứng
- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa.
1.5.3. Khe hở phối hợp môi – vòm miệng tiên phát và thứ phát
- Loại 1: không thông suốt: KHM không toàn bộ và KHVM không toàn bộ
- Loại 2: Hở thông suốt từ trước ra sau.
1.5.4. Khe hở môi 2 bên và khe hở vòm miệng 2 bên: được chia độ giống
như trên.
Để đơn giản hoá, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị:
Môi
Cung hàm
Vòm miệng
Màn hầu
Sơ đồ 1.1: Biểu thị phân loại KHM – VM của Pfeifer


10

Trên sơ đồ này, được đánh dấu biểu thị tương đương với từng loại khe hở.
Năm 1971 Kernahan [12] đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính
biểu tượng đơn giản và dễ nhìn hơn theo chữ Y như sau:
1 và 4: tương ứng với môi
2 và 5: tương ứng với xương ổ răng
3 và 6: tương ứng cung hàm trước ổ răng cửa
7 và 8: tương ứng vòm miệng cứng
9: tương ứng vòm miệng mềm.

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ chữ Y của D.A Kernahan [12]
Khi có KH người ta đánh dấu lên các vùng tương ứng với quy định:

- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày;

- Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.

Hình 1.3: Phân loại khe hở vòm miệng (theo Kernahan và Stark) [11]


11

Mốc phân chia giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát là lỗ răng cửa:
A: Khe hở tiên phát (KHM + cung hàm)
B: Khe hở không toàn bộ của VM thứ phát
C: Khe hở toàn bộ của VM thứ phát: từ lưỡi gà tới lỗ răng cửa
D: KHM và VM toàn bộ hai bên (tiên phát và thứ phát).
1.6. Các biến dạng giải phẫu và rối loạn chức năng xảy ra khi bị khe hở
môi vòm miệng.
1.6.1. Biến dạng về cấu trúc giải phẫu tại vòm miệng
KHM - VM không những gây rối loạn về chức năng mà trước hết nó
làm thay đổi cấu trúc bình thường của xương hàm trên và hệ thống cơ VM.
1.6.1.1. Thay đổi về cấu trúc xương
VM cứng là một phần của xương hàm trên và xương khẩu cái. Những
khuyết hổng tại VM cứng sẽ dẫn tới sự rối loạn phát triển của khối xương mặt.
- Trường hợp BN có khe hở dưới niêm mạc ở VM mềm, thường kèm
theo vết lõm ở phía sau, trên mặt nền mũi của VM cứng. Điều này có thể nhận
thấy thông qua nội soi mũi hầu. Tuy nhiên ảnh hưởng của nó tới sự phát triển
của xương hàm trên không đáng kể [13].
- Khi có KHM – VM toàn bộ một bên, lưỡi thường chèn vào KH, ngăn
cản sự phát triển trên vùng trung gian giữa hai xương hàm trên. Lực ép do
lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho cung hàm ở bên
lành bị đẩy ra phía trước. Trong khi đó, cung hàm bên KH sẽ bị đẩy sang bên

do áp lực từ phía trong của lưỡi và lực ép bên ngoài của má mất cân bằng. Kết
quả, chiều rộng cung hàm của trẻ bị KHM – VM lớn hơn so với trẻ bình
thường. Nghiên cứu của Pruzansky (1968) [14], Harding và Mazaheri (1972)
[15] đã chứng minh điều đó.


12

Hình 1.4: Khe hở vòm miệng trên xương sọ mặt [16]
A: Nhìn mặt trước.
B: Nhìn mặt vòm miệng.
- Trong KHM – VM toàn bộ 2 bên, ngoài biểu hiện rộng cung hàm,
mấu tiền hàm thường bị đẩy ra phía trước do mất lực ép của cơ vòng môi.
Trên thực tế mấu này thường bị đẩy lệch sang bên do tác động của lưỡi.
- Sụn vách ngăn (Vomer) phân chia hai lỗ mũi và bám dọc ở phía dưới
vào đường giữa xương hàm trên và xương khẩu cái. Trong KHVM toàn bộ
hai bên, vách này thường lơ lửng bởi không tiếp khớp với xương hàm, trừ
phía trước bám vào mấu tiền hàm. Trong khi KHM một bên, sụn vách mũi
bám vào bên không bị KH nhưng lại thường lệch vẹo về bên đó sau khi đã
phẫu thuật VM. Hậu quả này có thể khắc phục phần nào cùng sự lớn lên của
trẻ, song nó vẫn có thể là nguyên nhân gây ra giảm thông khí qua mũi, khi nói
sẽ có giọng mũi tịt [8].
1.6.1.2. Thay đổi về hệ thống cơ
- Trong các cơ của VM mềm, có thể nói rằng, cơ nâng màn hầu đóng vai
trò quan trọng nhất, tích cực nhất khi thực hiện việc đóng kín vòm họng mỗi
khi nuốt hay phát âm. Ở VM bình thường cơ này xuất phát từ xương đá và
mặt dưới vòi nhĩ đến VM mềm và dính vào cân màn hầu. Tại 1/3 giữa của
VM mềm, đôi cơ này tiếp nối với nhau theo hướng ngang. Ở trẻ bị KHVM,
các bó cơ này không tiếp nối được với nhau, thay vì nằm ngang, chúng đi chéo
ra phía trước để bám vào bờ sau bên của KHVM cứng. Tại vị trí bất thường này,

tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả đáng kể [17], [18].