ĐÁNH GIÁ tổn THƯƠNG mô BỆNH học cầu THẬN có đối CHIẾU với một số đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂNCÓ BỆNH lý cầu THẬN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ TUYẾT

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC
CẦU THẬN CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ TUYẾT

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC
CẦU THẬN CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐỖ GIA TUYỂN

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Vài nét về cấu trúc bình thường của cầu thận.......................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận............................................................3
1.2.1. Cơ chế miễn dịch...............................................................................3
1.2.2. Cơ chế không miễn dịch....................................................................4
1.3. Phân loại bệnh cầu thận.........................................................................5
1.3.1. Bệnh cầu thận nguyên phát...............................................................5
1.3.2. Bệnh cầu thận thứ phát....................................................................10
1.4. Các thể lâm sàng của bệnh cầu thận....................................................14
1.4.1. Hội chứng viêm cầu thận cấp..........................................................14
1.4.2. Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh.......................................14
1.4.3. Hội chứng viêm cầu thận mãn.........................................................15
1.4.4. Hội chứng thận hư...........................................................................15
1.4.5. Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng.......................16
1.5. Sinh thiết thận......................................................................................17
1.5.1. Khái niệm........................................................................................17
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định sinh thiết thận......................................17
1.5.3. Biến chứng của sinh thiết thận........................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................22
2.2.1. Các bước tiến hành..........................................................................23

2.2.2. Thực hiện kỹ thuật sinh thiết thận...................................................23


2.2.3. Các bước theo dõi, đánh giá bệnh nhân sau sinh thiết thận.............24
2.2.4. Đánh giá tổn thương mô bệnh học cầu thận:...................................25
2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu......................26
2.2.6. Đánh giá kết quả..............................................................................29
2.3. Xử lý số liệu...........................................................................................29
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân sinh thiết thận........................31
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................31
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................31
3.1.3. Chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết...............................................32
3.1.4. Kết quả sinh thiết............................................................................32
3.2. Đặc điểm của nhóm hội chứng thận hư nguyên phát..........................32
3.2.1. Đặc điểm về tuổi..............................................................................32
3.2.2. Đặc điểm về giới.............................................................................33
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................33
3.2.4. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học trong nhóm HCTH nguyên phát. .34
3.2.5. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với một số biểu hiện lâm sàng,
cận lâm sàng trong nhóm HCTH nguyên phát..........................................34
3.3. Đặc điểm của nhóm VCT Lupus............................................................35
3.3.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................35
3.3.2. Đặc điểm về giới.............................................................................36
3.3.3. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.........................................36
3.3.4. Kết quả phân loại mô bệnh học.......................................................37
3.3.5. Đối chiếu typ tổn thương mô bệnh học với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng....................................................................................37
3.4. Đặc điểm của nhóm VCT IgA................................................................37

3.4.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................37
3.4.2. Đặc điểm về giới.............................................................................37


3.4.3. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.........................................37
3.4.4. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng..............................................................................................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................................38
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý cầu thận..........38
4.2. Kết quả mô bệnh học và sự an toàn của sinh thiết thận......................38
4.3. Mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh cầu thận có chỉ định sinh thiết..........38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính........................................27

Bảng 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng trước
sinh thiết......................................................................................32

Bảng 3.2.

Tai biến sinh thiết........................................................................32

Bảng 3.3.

Phân bố tuổi trong nhóm thận hư nguyên phát...........................32

Bảng 3.4.

Phân bố giới trong nhóm thận hư nguyên phát...........................33

Bảng 3.5.

Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp ở nhóm HCTH
nguyên phát.................................................................................33

Bảng 3.6.

Phân bố các tổn thương mô bệnh học trong nhóm HCTH nguyên
phát..............................................................................................34

Bảng 3.7.

Phân bố tuổi theo nhóm tổn thương mô bệnh học......................34

Bảng 3.8.

Phân bố giới tính theo nhóm tổn thương mô bệnh học...............35

Bảng 3.9.

Phân bố tuổi trong nhóm VCT Lupus.........................................35

Bảng 3.10. Phân bố giới trong nhóm VCT Lupus.........................................36
Bảng 3.11. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................36
Bảng 3.12. Phân loại tổn thương theo typ mô bệnh học...............................37


DANH MỤC HÌNH
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi...................................31
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới....................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh cầu thận trên lâm sàng biểu hiện với 5 hội chứng gồm: hội chứng
viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội
chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát, được chẩn
đoán ban đầu dựa vào các triệu chứng như tiểu máu, tiểu protein, tăng huyết
áp, phù, ... Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tổn thương thận thì cần phải sinh
thiết làm mô bệnh học. Sinh thiết thận là kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận để
thấy hình ảnh tổn thương bệnh lý các bệnh nhu mô thận và cung cấp các
thông tin hữu ích trong chẩn đoán, điều trị các bệnh thận. Trên thế giới, đã có
nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của sinh thiết thận đối với chẩn đoán, tiên
lượng và điều trị các bệnh thận.
Trong một nghiên cứu của Paoner và Meyer cho thấy sinh thiết thận
giúp chẩn đoán xác định cho 77% trường hợp và thay đổi phác đồ điều trị cho
19% trường hợp [1]. Các số liệu từ thập niên 80 cho thấy sinh thiết thận góp
phần vào chẩn đoán trong 44 – 63% trường hợp, thay đổi điều trị trong 31 –
42% trường hợp và giúp tiên lượng bệnh trong 32 – 57% trường hợp.
Ở Việt Nam, Theo nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung tiến hành
sinh thiết 190 bệnh nhân đã xác định lại được chẩn đoán khác với chẩn đoán

ban đầu là 21 trường hợp, chiếm 11,1% [2].
Kỹ thuật sinh thiết thận qua da đã được giới thiệu lần đầu tiên vào năm
1951 bởi Iversen và Brun [3]. Cùng thời điểm đó vào năm 1950, ý tưởng sử
dụng miễn dịch huỳnh quang bằng cách sử dụng kháng thể đặc hiệu có đánh
dấu để phát hiện lắng đọng protein đặc hiệu trong tế bào đã được giới thiệu
bởi Coons và Kaplan [4] và ngay sau đó lần đầu tiên bệnh phẩm sinh thiết
thận được nhuộm miễn dịch huỳnh quang để đánh giá sự lắng đọng phức hợp


2

miễn dịch tại tế bào thận vào năm 1957 của Mellor và Ortega [5]. Theo thời
gian nhiều cải tiến về kim sinh thiết thận đã được đưa ra, từ sinh thiết chọc
hút sang sinh thiết cắt , từ kim Vim-Silverman cổ điển và cải tiến đến Tru-Cut
và kim cắt tự động gắn với súng sinh thiết (Biopsy Gun). Hiện nay, với sinh
thiết thận qua da bằng kim cắt tự động dưới hướng dẫn của siêu âm, tỉ lệ
thành công khoảng 95% và tỉ lệ biến chứng nặng đe dọa tính mạng người
bệnh là rất ít (< 0,1%).
Tại Việt Nam, năm 2001 tác giả Đỗ Thị Liệu nghiên cứu 80 trường hợp
sinh thiết thận nhằm đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm
cầu thận Lupus [6]. Những năm gần đây, Phạm Nữ Nguyệt Quế cho biết tỉ lệ
thành công là 95,3% với kỹ thuật sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của
siêu âm [7]. Tại khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, kỹ thuật sinh thiết
thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm đã được làm thường quy, điều này đã
giúp cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán chính xác và lựa chọn phác đồ điều
trị phù hợp cho từng loại tổn thương.
Để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thận tốt hơn, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Đánh giá tổn thương mô bệnh học cầu thận có đối chiếu với
một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý cầu
thận” nhằm 2 mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại tổn thương mô bệnh
học ở bệnh nhân có bệnh lý cầu thận.
2. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về cấu trúc bình thường của cầu thận [8]
Cầu thận là thành phần của nephon, là đơn vị lọc máu của thận. Cầu
thận bao gồm hai cấu trúc chính là cuộn mao mạch cầu thận và bao Bowman.
Động mạch đến đi vào cực mạch cầu thận, rồi phân chia thành 5-6 ngành.
Mỗi ngành này lại phân chia thành nhiều nhánh mao mạch để tạo thành các
múi mao mạch. Các mao mạch trong cùng một múi nối thông với nhau,
nhưng ít nối thông với các múi khác. Sau đó các mao mạch lại tập trung thành
động mạch đi và đi ra khỏi cầu thận ở cực mạch của cầu thận. Bao Bowman
bao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành bao Bowman gồm một lớp tế bào dẹt.
Bao bọc phía ngoài các quai mao mạch của cuộn mạch là các tế bào biểu mô
có chân (tế bào podocyt).
Màng lọc ngăn cách giữa lòng mao mạch và khoang Bowman gồm ba
lớp. Trong cùng là lớp tế bào nội mô dẹt, với bào tương trải rộng lót phía
trong lòng mao mạch. Bào tương tế bào nội mô có các lỗ, có đường kính
khoảng 1000A0. Số lượng các lỗ bào tương của tế bào nội mô cầu thận nhiều
hơn ở các tế bào nội mô các mao mạch hệ thống. Lớp giữa là màng nền mao
mạch, màng nền có các khe, các lỗ và lớp điện tích âm. Phía khoang niệu là
các tế bào. Các lỗ và lớp điện tích âm của màng lọc tạo thành hàng rào ngăn
cản các phân tử lớn và các phân tử mang điện tích âm không cho lọt qua. Mỗi
thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận, chiếm khoảng 5% trọng lượng mỗi thận và

tạo ra trên 1m2 diện tích màng lọc.
1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận
Tổn thương cầu thận xảy ra theo cơ chế miễn dịch hoặc không miễn dịch.
1.2.1. Cơ chế miễn dịch
Qua trung gian đáp ứng miễn dịch tế bào và/ hoặc đáp ứng miễn dịch
dịch thể.


4

- Đáp ứng miễn dịch dịch thể:
Do cơ thể tạo ra kháng thể kháng lại kháng nguyên là màng đáy cầu thận
(như trong hội chứng Goodpasture). Do phức hợp kháng nguyên - kháng thể
lưu thông trong máu, bị bắt giữ và lắng đọng tại cầu thận (như trong viêm cầu
thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm thận do lupus đỏ…)
Do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân (Antineutrophil
cytoplasmic antibodies: ANCA) (như trong bệnh U hạt do Wegener, viêm
mạch máu…)
- Đáp ứng miễn dịch tế bào:
Đáp ứng này biểu hiện bằng sự thâm nhiễm của các tế bào viêm như
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu, và sự tăng
sinh tại chỗ của các tế bào cầu thận. Các hoá chất trung gian được phóng thích
đầu tiên từ các phản ứng kháng nguyên - kháng thể, và từ tế bào lympho T, có
tác dụng huy động bổ thể, các tế bào viêm khác đến và phóng thích thêm các
hoá chất trung gian thứ cấp khác. Chính các hoá chất trung gian như:
cytokines, proteases, và/ hoặc các chất oxid hoá phóng thích từ các tế bào
viêm gây trực tiếp tổn thương màng đáy cầu thận, làm bong tróc các chân giả
ra khỏi lưới lọc và gây thoát protein ra nưóc tiểu. Đại thực bào phóng thích
các cytokine như TGF-β làm tăng lắng đọng tại vùng trung mô, và dẫn đến xơ
hóa cầu thận. Các kháng thể, bổ thể, phức hợp kháng nguyên - kháng thể kích

hoạt tế bào trung mô sản xuất ra các cytokine làm khuếch đại phản ứng miễn
dịch và gây tổn thương thêm cầu thận và thúc đẩy đến xơ hoá cầu thận.
1.2.2. Cơ chế không miễn dịch
Tổn thương cầu thận xảy ra
- Do gia tăng áp lực tại cầu thận (như trong bệnh cầu thận do tăng
huyết áp)
- Do sự thay đổi huyết động học và các áp lực lọc tại cầu thận (như
trong xơ chai cầu thận do đái tháo đường, do cao huyết áp).


5

- Do bất thường về trương lực của nội mạc mạch máu.
- Do di truyền như hội chứng thận hư bẩm sinh do [8] đột biến lặn
thiếu gene NPHS1 (gây thiếu nephrin), gene NPHS2 (podocin), hội chứng
Alport do đột biến lặn thiếu gene mã hóa chuỗi 3,4,5 của sợi collagen type IV
gây xơ chai cầu thận kèm màng đáy tách đôi, bệnh lắng đọng tiêu thể
(lysosomal storage disease), như thiếu men galatosidase A gây bệnh Fabry, và
thiếu men acetylneuraminic acid hydrolase, gây nephrosialidosis, gây xơ chai
cầu thận khu trú từng vùng
1.3. Phân loại bệnh cầu thận (Dựa theo phân loại của WHO)
1.3.1. Bệnh cầu thận nguyên phát
1.3.1.1. Tổn thương tối thiểu: hội chứng thận hư nguyên phát
* Lâm sàng và cận lâm sàng:
- Thường gặp ở trẻ nhỏ tuổi đi học
- Phù nhiều
- Có đầy đủ triệu chứng của hội chứng thận hư
- Protein niệu chọn lọc : > 80% protein niệu là albumin
- Đái máu vi thể thoáng qua gặp ở 13-14% bệnh nhân
- Tăng huyết áp gặp ở 6-9% bệnh nhân

- Suy thận gặp ở 10-19% bệnh nhân
- Tăng IgE huyết thanh
- Tăng tỷ lệ CD4/CD8
- Bổ thể máu bình thường
- Tiên lượng lành tính. Tuy nhiên tiên lượng có thể xấu nếu tái phát
nhiều lần.
* Tổn thương mô bệnh học
- Cầu thận bình thường dưới hiển vi quang học
- Tổ chức kẽ thận và mạch thận bình thường


6

- Có thể tăng nhẹ tế bào và chất nền gian mạch
- Không thấy có lắng đọng chất mầm gian mạch
1.3.1.2. Viêm cầu thận ổ mảnh
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Hội chứng thận hư gặp ở : 60-80%
- Đái máu vi thể thường gặp
- Có thể tiến triển đến suy thận mạn
- Tăng huyết áp
- Ở bệnh nhân hội chứng thận hư thường kháng lại corticoid và các
thuốc giảm miễn dịch khác.
- Tiên lượng xấu.
* Tổn thương mô bệnh học
- Xơ hóa cầu thận chỉ ở một phần của cầu thận
- Dưới 50% số cầu thận có tổn thương xơ hóa hoặc hyaline hóa
- Có thoái hóa từng đoạn ống thận phối hợp
- Có tổn thương tổ chức kẽ thận phối hợp
- Lắng đọng IgM, C3, C4 ở vùng cầu thận xơ hóa

- Đôi khi có thể lắng đọng IgG
1.3.1.3. Viêm cầu thận màng lan tỏa
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Phù
- Hội chứng thận hư gặp ở 66-92%
- Protein niệu dai dẳng nhưng dưới mức thận hư gặp ở 8-34%
- Suy thận và tăng huyết áp gặp ở 10-50%
- Đái máu vi thể
- Bổ thể máu bình thường
- Tiên lượng: tốt hơn ở trẻ em, chỉ có 10-20% bệnh nhân trẻ em tiến
triển thành suy thận mạn tính.


7

* Tổn thương mô bệnh học
- Dày lan tỏa màng đáy
- Có thể có các gai mọc lên từ màng đáy được phát hiện dưới tiêu bản
nhuộm bạc
- Xơ hóa cầu thận , teo ống thận , xơ hóa tổ chức kẽ thận gặp ở những
bệnh nhân đã diễn biến từ lâu
- Lắng đọng IgG và C3 dọc màng đáy là chủ yếu
- Có thể gặp lắng đọng IgM hoặc IgA
1.3.1.4. Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Khởi phát có thể là một hội chứng cầu thận cấp hoặc chỉ có protein niệu
- Đái máu vi thể : 30-100% bệnh nhân
- Tăng huyết áp < 25% bệnh nhân

- Protein niệu thường có tính chọn lọc
- Bổ thể máu bình thường
- Tiên lượng thường lành tính
* Tổn thương mô bệnh học
- Tăng sinh lan tỏa tế bào gian mạch
- Tăng sinh chất mầm gian mạch
- Đôi khi sưng phồng tế bào biểu mô có chân
- Tổn thương nhẹ tổ chức kẽ thận và mạch thận
- Lắng đọng IgM, IgA, C3, C4 và fibrin ở khoang gian mạch. Tuy nhiên
có một số trường hợp không thấy có lắng đọng các thành phần miễn dịch.

 Viêm cầu thận tăng sinh trong mạch lan tỏa
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Tiền sử nhiễm liên cầu trước 1-3 tuần


8

- Đái máu: 30% đái máu đại thể
- Phù
- Tăng huyết áp
- Protein niệu trung bình 1-3 g/24h
- Kháng thể kháng liên cầu tăng
- Có thể có suy thận
- Tiên lượng thường lành tính: 80-90% khỏi ở trẻ em. Người lớn tiên
lượng nặng 40-50% trở thành mạn tính.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tổn thương lan tỏa ở tất cả các cầu thận
- Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mạch
- Xâm nhập bạch cầu trong lòng mao mạch cầu thận

- Tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch
- Không có thay đổi thành mao mạch và các mạch máu quanh cầu thận
- Có thể có thoái hóa từng đoạn ống thận
- Lắng đọng lan tỏa dạng hạt của IgG, C3, Properdin ở màng đáy và
khoảng mesangium.
- Có thể có lắng đọng IgM và C4.
- Không có lắng đọng IgA
 Viêm cầu thận màng tăng sinh
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Hội chứng thận hư: 36-54%
- Protein niệu và đái máu vi thể không kèm các triệu chứng lâm sàng :
20-30%
- Đái máu đại thể: khoảng 20%
- Giảm bổ thể C3: 60-70%
- Suy thận: 20-70%


9

- Tiên lượng: xấu, khoảng 50% bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn
sau 8-10 năm.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tăng sinh tế bào gian mạch rõ
- Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạch
- Có xâm nhập bạch cầu đa nhân trong lòng mao mạch cầu thận.
- Dày màng đáy cầu thận.
- Đôi khi có hình ảnh đường viền kép ở màng đáy cầu thận dưới tiêu
bản nhuộm PAS
- Tăng sinh chất mầm gian mạch
- Đôi khi xuất hiện liềm tế bào với số lượng ít

- Có thể xơ hóa cầu thận
- Có tổn thương teo ống thận, xâm nhập viêm kẽ và xơ hóa kẽ đi kèm
- Có lắng đọng rõ các thành phần của bổ thể C3,C4, Properdin và các
globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA ở màng đáy và gian mạch.
Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch hình liềm (viêm cầu thận tiến
triển nhanh)
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Thiểu niệu rõ, phù.
- Tăng huyết áp đặc biệt là huyết áp tâm trương.
- Protein niệu: rất ít gặp hội chứng thận hư.
- Đái máu vi thể thường có trụ hồng cầu.
- Thiếu máu xuất hiện sớm.
- Suy thận xuất hiện sớm và ngày càng nặng dần. Suy thận giai đoạn
cuối sau 6-18 tháng.
- Nếu có hội chứng Goodpasture có thêm các triệu chứng: ho máu,
rối loạn chức năng hô hấp, có kháng thể kháng màng đáy cầu thận ở máu


10

ngoại vi, có kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính... Tiên
lượng xấu.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tổn thương ổ mảnh ở giai đoạn sớm của bệnh
- Xơ hóa cầu thận cục bộ, tắc lòng mao mạch cầu thận, dính cuộn mao
mạch cầu thận với vỏ bao Bowman.
- Chủ yếu là hình thành các liềm tế bào do tăng sinh tế bào biểu mô
Bowman lan tỏa ở các cầu thận.
- Xơ hóa, hyalin hóa cuộn mao mạch cầu thận và liềm tế bào , hẹp lòng
bao Bowman.

- Trong hội chứng Goodpasture: có lắng đọng thành dải IgG dọc theo
màng đáy, có thể có lắng đọng nhẹ của IgM, IgA và C3.
1.3.2. Bệnh cầu thận thứ phát
1.3.2.1.Viêm cầu thận do các bệnh hệ thống

 Viêm cầu thận lupus
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Chẩn đoán lupus dựa vào 11 tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ (ARA)
1997. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có protein niệu dương tính thì được
chẩn đoán là viêm cầu thận lupus.
- Về các biểu hiện thận: gặp ở 60-75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ
thống, protein niệu kéo dài nhưng dưới mức thận hư gặp ở 17-36%, đái máu
đại thể 30%, tăng huyết áp 20-25%, suy thận gặp ở khoảng 40% sau 30 tháng
xuất hiện bệnh.
- Tiên lượng xấu, phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học.
* Tổn thương mô bệnh học: có 6 loại tổn thương
- Loại I (class I)

: tổn thương tối thiểu

- Loại II (class II)

: viêm cầu thận gian mạch


11

- Loại III (classIII) : viêm cầu thận ổ, mảnh
- Loại IV (class IV): viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
- Loại V (class V) : viêm cầu thận màng

- Loại VI (class VI): xơ cầu thận xơ hóa lan tỏa
Ngoài ra thường có xâm nhập viêm kẽ, xơ hóa kẽ, có tổn thương ống
thận phối hợp. Lắng đọng nhiều thành phần miễn dịch IgG, IgA, IgM, C3, C4,
C5 ở màng đáy cầu thận, ở khoang gian mạch và ở thành mạch quanh cầu
thận, lắng đọng fibrin và properdin cũng thường được phát hiện.

 Viêm cầu thận do Schonlein Henoch
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Thường gặp ở trẻ em
- Xuất huyết hai cẳng chân điển hình: 95-100% bệnh nhân
- Đau bụng: 45-90%
- Đau khớp và đau cơ: 55-95%
- Về các biểu hiện thận:
Đái máu vi thể: 100% bệnh nhân khi có biểu hiện thận
Đái máu đại thể: 30%
Protein niệu thường <1g/24h
Protein niệu cao đến mức thận hư: 15-38%
Có thể tăng huyết áp, phù, suy thận.
- Tăng IgA trong huyết thanh gặp ở khoảng 50% bệnh nhân
- Giảm bổ thể C3,CH50.
- Tiên lượng tùy vào mức độ tổn thương thận: 4-26% dẫn đến suy thận
giai đoạn cuối sau 10 năm.
* Tổn thương mô bệnh học
- Hình ảnh tổn thương mô bệnh gần giống trong bệnh thận IgA


12

- Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyalin hóa, sưng phồng
tế bào nội mô.

- Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+).
- Có lắng đọng dạng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin, fibrin ở khoang
gian mạch.
- Có lắng đọng IgM gặp trong số ít các trường hợp.
- Có lắng đọng nhẹ của C4 và C1q.
Bệnh Berger: VCT IgA
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Khởi phát ở trẻ em thường bắt đầu bởi đái máu đại thể, ở người lớn
thường đái máu vi thể. Protein niệu ở mức nhẹ (< 1g/24h)
- Đái máu đại thể thường tái phát sau mỗi đợt viêm đường hô hấp trên
do vi khuẩn hoặc do virus.
- Ít gặp hội chứng thận hư (6-8%)
- Chức năng thận và huyết áp bình thường lúc khởi phát.
- Tăng IgA huyết thanh ở khoảng 50% bệnh nhân
- Bổ thể C3, C4, CH50 bình thường
- Tiên lượng không tốt, khoảng 30-40% bệnh nhân người trưởng thành
tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối (10-20% sau 10 năm, 40% sau 20 năm).
- Có thể tái phát viêm cầu thận IgA ở thận ghép.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tổn thương mô bệnh học rất thay đổi, từ một cầu thận nhìn gần như
bình thường cho đến tổn thương ổ mảnh hoặc tăng sinh lan tỏa của tế bào và
chất mầm gian mạch.
- Miễn dịch huỳnh quang giúp cho chẩn đoán xác định . Có lắng đọng
rõ dạng hạt lan tỏa IgA ở khoang gian mạch. Ở giai đoạn nặng của bệnh có
lắng đọng IgA ở thành mao mạch cầu thận. Ngoài ra có lắng đọng nhẹ hơn
của IgG, C3, C5, C9 và Properdin.


13

Hội chứng Goodpasture
Viêm cầu thận sau nhiễm trùng toàn thân: nhiễm trùng huyết, viêm nội
tâm mạc, giang mai , ...
1.3.2.2. Tổn thương cầu thận sau những bệnh chuyển hóa

 Xơ hóa cầu thận do đái tháo đường
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Protein niệu: từ mức độ nhẹ đến mức thận hư. Ở giai đoạn sớm của
bệnh chỉ có microalbumin niệu (0,03-0,3g/24h )
- Phù
- Tăng huyết áp
- Suy thận
- Tiên lượng xấu
* Tổn thương mô bệnh học
- Dày lan tỏa màng đáy và chất mầm gian mạch với nhuộm PAS (+)
- Những tổn thương nốt điển hình: những tổn thương ở vùng trung tâm
cầu thận với nhuộm PSA(+), kích thước rất thay đổi.
- Ở giai đoạn tiến triển nặng của bệnh: tắc lòng mao mạch cầu thận do
những tổn thương nốt kích thước lớn.
- Hyalin hóa ở cuộn mao mạch cầu thận, thành động mạch đến và đọng
mạch đi, thậm chí ở cả khoang Bowman.
- Xuất tiết: protein, lipid, mucoprotein vào lòng mao mạch cầu thận và
cả thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA(+) nhưng âm tính ở tiêu
bản nhuộm bạc. Tổn thương xuất tiết xuất hiện ở giai đoạn rất sớm.
- Lắng đọng thành dải IgG ở thành mao mạch cầu thận và ở ống thận.
- Có thể gặp lắng đọng dạng hạt của fibrin trong cầu thận.
Ngoài ra, tổn thương cầu thận trong bệnh chuyển hóa còn gặp trong: thận
thoái hóa dạng bột, bệnh đa u tủy xương, hội chứng Waldenstrom, tổn thương
cầu thận sau một số bệnh gan.

14

1.3.2.3. Tổn thương cầu thận ở những bệnh mạch hệ thống
Viêm nút quanh động mạch
Bệnh Wergner: tổn thương vi mạch
Hội chứng ure máu - tan máu: tổn thương vi mạch
Xơ mạch thận lành tính: tăng huyết áp
Xơ mạch thận ác tính: tăng huyết áp ác tính.
Ngoài các bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát kể trên theo phân loại
bệnh lý cầu thận của WHO còn có: bệnh cầu thận di truyền (hội chứng Alport,
bệnh cầu thận do màng đáy mỏng,... ), các bệnh cầu thận khác (bệnh cầu thận
do nhiễm độc thai nghén, bệnh cầu thận do nhiễm xạ,...), bệnh cầu thận giai
đoạn cuối, tổn thương cầu thận sau ghép.
1.4. Các thể lâm sàng của bệnh cầu thận
1.4.1. Hội chứng viêm cầu thận cấp (acute glomerulonephritis)
Là hội chứng viêm cấp tính của cầu thận, đặc trưng bởi (1) nước tiểu có
cặn lắng “kiểu viêm thận” (“nephritic urinary sediment”) với trụ hồng cầu,
hồng cầu biến dạng trong nước tiểu, bạch cầu trong nước tiểu; (2) giảm độ
lọc cầu thận và tăng giữ muối nước gây suy thận cấp, thiểu niệu, phù, cao
huyết áp, kèm hoặc không kèm tiểu đạm dưới 3,5g/24h. Tổn thương bệnh học
của viêm cầu thận cấp là viêm cầu thận tăng sinh (lan toả hoặc khu trú), nếu
nặng sẽ có thêm thâm nhiễm tế bào viêm vào cầu thận. Viêm cầu thận cấp có
thể nguyên phát hoặc thứ phát như sau nhiễm trùng với bệnh cảnh lâm sàng
điển hình là viêm vi cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng.
1.4.2. Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid progressive
glomerulonephritis)

Là một hội chứng viêm bán cấp của cầu thận đặc trưng bởi (1) nước
tiểu có cặn lắng kiểu viêm thận, với tiểu máu và tiểu đạm dưới mức hội chứng

thận hư, cả hai tiến triển nặng dần trong vài tuần, (2) suy thận tiến triển nhanh


15

trong vài tuần đến vài tháng, kèm phù, tăng huyết áp. Bệnh hiếm khi hồi phục
tự nhiên và tổn thương bệnh học đặc trưng là viêm cầu thận liềm. Bệnh cảnh
lâm sàng điển hình của viêm cầu thận tiến triển nhanh là viêm cầu thận do hội
chứng Goodpasture do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, và màng đáy phế
nang, gây ho ra máu và viêm cầu thận tiến triển nhanh
1.4.3. Hội chứng viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis)
Là hội chứng viêm mãn tính cầu thận bao gồm tiểu đạm và/hoặc tiểu
máu và suy thận tiến triển chậm trong nhiều năm. Thường chẩn đoán viêm
cầu thận mạn là chẩn đoán lọai trừ khi không xếp được vào các hội chứng
viêm cầu thận khác
Viêm cầu thận mãn được phát hiện và chẩn đoán trong các tình
huống sau:
1- Phát hiện tình cờ khi xét nghiệm nước tiểu.
2- Phát hiện tình cờ có thiếu máu và tăng BUN, creatinine máu.
3- Phát hiện hai thận teo trên siêu âm hoặc X quang.
4- Phát hiện tình cờ khi tìm nguyên nhân của cao huyết áp.
5- Đợt bùng phát của viêm vi cầu thận sau viêm họng, viêm da.
Tuy nhiên, viêm vi cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng bất kỳ hội
chứng nào trong các hội chứng chính trên của bệnh cầu thận. Qua sinh thiết
thận, viêm cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng mọi loại tổn thương của cầu
thận, ngoại trừ tổn thương tối thiểu và viêm cầu thận liềm.
1.4.4. Hội chứng thận hư (Nephrotic syndrome)
Là một hội chứng viêm mãn tính của cầu thận bao gồm các triệu chứng
mà chủ yếu là (1) tiểu đạm ≥ 3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ và các hậu quả của mất
protein nhiều qua nước tiểu như (2) giảm protein máu < 6g/dL, giảm albumine

máu < 3g/dL, (3) tăng lipid máu, tiểu ra lipid, (4) tăng đông máu và (5) phù.
Tiểu đạm xảy ra do tăng tính thấm của màng đáy cầu thận với protein.


16

Hội chứng thận hư có thể thứ phát hoặc nguyên phát, bao gồm nhiều
loại tổn thương khác nhau, được chẩn đóan bằng sinh thiết thận.
1.4.5. Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng
- Tiểu máu không triệu chứng (asymtomatic hematuria) là tiểu máu
không kèm tiểu đạm, thiểu niệu, vô niệu, phù, cao huyết áp. Tiểu máu không
kèm biểu hiện lâm sàng của hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư. Do máu
có thể chảy từ bất cứ nơi nào từ thận đến hệ bài niệu, nên về nguyên nhân tiểu
máu được chia làm tiểu máu do bệnh cầu thận (glomerular hematuria) hoặc
tiểu máu không do bệnh cầu thận (nonglomerular hematuria)
Tiểu máu do bệnh cầu thận (trong viêm cầu thận) được chẩn đoán (1)
tiểu máu có kèm trụ hồng cầu trong nước tiểu, hoặc (2) hình dạng hồng cầu
trong nước tiểu biến dạng (dysmorphic red blood cell) nát vụn, đa hình dạng,
(3) kèm tiểu protein. Tiểu máu đơn độc (isolated hematuria) là tiểu máu
không kèm tiểu đạm, không suy thận hoặc không kèm cặn lắng viêm thận),
nếu do bệnh cầu thận, phần lớn là lành tính. Các bệnh lý cầu thận thường gây
tiểu máu không triệu chứng là bệnh thận do IgA, bệnh thận có màng đáy
mỏng (thin basement membrane nephropathy), hội chứng Alport.
- Tiểu protein đơn độc (isolated proteinuria) là tình trạng tiểu đạm
với đạm niệu dưới 3g/24giờ và cặn lắng nước tiểu bình thường, không kèm
tiểu máu.
Tiểu protein đơn độc bao gồm:
• Tiểu protein đơn độc lành tính (benign isolated proteinuria) chiếm
80% trường hợp tiểu đạm đơn độc, thường tiểu đạm dưới 1g/24giờ. Tiểu đạm
này do các nguyên nhân sinh lý hoặc do bệnh lý ngoài thận như tiểu đạm chức

năng, tiểu đạm từng đợt, tiểu đạm tư thế… Tiên lượng thường tốt.
• Tiểu protein đơn độc kéo dài (persistent isolated proteinuria): chiếm
10-25% tiểu đạm đơn độc. Tiểu đạm này thường do các loại bệnh lý tại nhu
mô thận như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (30 -70%), viêm cầu thận


17

tăng sinh khu trú hoặc lan toả (15%). Tiên lượng khá tốt, song 20 - 40% bệnh
nhân sẽ diễn tiến đến suy thận mãn sau 20 năm.
1.5. Sinh thiết thận
1.5.1. Khái niệm
Sinh thiết thận là kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận và đánh giá tổn
thương mô bệnh học của bệnh lý thận dưới kính hiển vi quang học, huỳnh
quang, điện tử và sử dụng một số kỹ thuật nhuộm để việc quan sát thu thập
được nhiều thông tin nhất. Sinh thiết thận được phát triển qua nhiều thời kỳ
cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học và kỹ thuật được ứng dụng
trong y học. Ngày nay, sinh thiết thận được coi là một thủ thuật, kỹ thuật
không thể thay thế được trong việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng
trong bệnh lý thận.
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định sinh thiết thận
1.5.2.1 Chỉ định sinh thiết thận
Chỉ định sinh thiết thận rộng rãi cho bệnh lý cầu thận và 1 số bệnh lý khác
+ Các chỉ định sinh thiết có ích lợi nhất:
- HCTH ở người trưởng thành
- HCTH ở trẻ em không đáp ứng với liệu pháp corticoid
- Suy thận tiến triển nhanh nguyên nhân do VCT
- Bệnh lý chất tạo keo có biểu hiện thận, đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ hệ
thống có protein niệu, hồng cầu niệu, hoặc suy giảm chức năng thận.
- Protein niệu do bệnh lý cầu thận có đi kèm với những bất thường của cặn

lắng nước tiểu (HC, trụ hạt) hoặc khi protein niệu > 1g/24h.
- Đái máu dai dẳng hoặc tái phát kèm theo có protein niệu.
- Đánh giá tình trạng thải ghép hoặc độc tính của cyclosporin A hoặc bệnh
lý tái phát trên thận ghép.


18

- Suy thận cấp không rõ nguyên nhân khi kích thước 2 thận bình thường
và không có tắc nghẽn đường bài niệu
1.5.2.2. Chống chỉ định của sinh thiết thận
- Các bệnh thận giai đoạn muộn khi kích thước thận < 9cm đường kính dọc
- Thận đa nang
- Thận ứ nước
- THA ác tính hoặc nặng
- VTBT cấp
- Rối loạn đông máu, chảy máu.
+ Tiểu cầu <100G/L
+ Tỉ lệ Prothrombin <70%
+ Máu chảy >4 phút
+ Máu đông >8 phút
- Bệnh nhân chỉ có 1 thận (nếu cần sinh thiết phải sinh thiết thận mở)
- Bệnh nhân hôn mê hoặc ít hợp tác.
- Bệnh nhân có lý viêm mạch, phình mạch
- Bệnh nhân đang phù quá to.
1.5.3. Biến chứng của sinh thiết thận
Sinh thiết thận qua da kể từ khi giới thiệu những năm 1950 đến nay,
những tiến bộ của kỹ thuật trong sinh thiết, kim và chẩn đoán hình ảnh đã
giúp đơn giản hóa và cải thiện sự thành công của thủ thuật. Việc sử dụng siêu
âm dẫn đường và súng sinh thiết tự động đã giúp cho 99% trường hợp thực

hiện sinh thiết thận diễn ra an toàn và bệnh phẩm sinh thiết thận có đủ số cầu
thận cần thiết cho chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên, thành công của thủ
thuật không chỉ được xác định bởi khả năng có được đầy đủ số cầu thận để
chẩn đoán mà phần vô cùng quan trọng để đánh giá sự thành công của thủ
thuật là thông tin