Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện e từ tháng 3 2016 đến tháng 8 2017

U

rm
ac

y,

KHOA Y DƢỢC

VN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

an
d

Ph
a

NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

of

Me

dic

ine

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP

TẠI BỆNH VIỆN E
TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018


U
VN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

rm

ac

y,

KHOA Y DƢỢC

an
d

Ph
a

NGƢỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

Me

dic

ine

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP
TẠI BỆNH VIỆN E
TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

ho

ol

of

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

Co

py

rig

ht

@

Sc

KHĨA: QH2012
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: ThS. DỖN VĂN NGỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN

HÀ NỘI - 2018


U

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

LỜI CẢM ƠN
Khi tơi được nhận đề tài khóa luận này, tơi đã cảm thấy mình là người
may mắn vì tơi có cơ hội được làm nghiên cứu về lĩnh vực mà tôi yêu thích và
dự định theo đuổi bấy lâu. Và bây giờ, khi đã hồn thành khóa luận, tơi vẫn
cảm thấy tơi là người may mắn vì tơi có cơ hội học hỏi được nhiều điều.
Trong q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân u trong gia
đình của tơi.
Lời đầu tiên, tơi xin gửi đến những người thầy vơ cùng kính mến – thầy
Dỗn Văn Ngọc và thầy Trần Cơng Hoan. Các thầy không chỉ là những người
hướng dẫn cho tôi thực hiện đề tài khóa luận mà cịn là hình mẫu để tơi tin
rằng trong cuộc sống vẫn có những tấm lịng nhiệt tình, ln sẵn sàng giúp đỡ
người khác khơng vì bất cứ lý do nào.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng toàn thể
các thầy cơ bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, bộ mơn Ngoại đã hết lịng quan tâm,
giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hồn thành
khóa luận tốt nghiệp này.
Tơi cũng xin cảm ơn toàn thể cán bộ phụ trách thư viện Quốc gia, thư
viện trường Đại học Y Hà Nội cũng như nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp
bệnh viện E đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong q
trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia
đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và
tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa
luận này.

Nguyễn Đức Quang Huy

U

rm
ac

y,

VN

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan rằng cơng trình nghiên cứu này do tự bản thân tôi
thực hiện tại bệnh viện E. Tất cả số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố ở bất kỳ nghiên
cứu nào trước đây.

an
d

Ph
a

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

Nguyễn Đức Quang Huy


Viêm tụy cấp
Cắt lớp vi tính
Computer Tomography
Động mạch
Tĩnh mạch

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

U

rm
ac

y,

VTC
CLVT
CT
ĐM
TM

VN

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT


Co

py

rig

ht

@

U
y,

rm

ac

Ph
a

an
d

ine

dic

Me

of

Sc

Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12

Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15

ol

Bảng 1.4

Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên phim CT
Điểm Imrie
Điểm Ranson
Các yếu tố tiên lượng sớm VTC nặng và tổn thương suy
tạng
Phân bố giới
Phân bố tuổi
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng thực thể
Xét nghiệm máu
Chẩn đốn VTC theo siêu âm
Kích thước tụy
Đặc điểm chung khác
Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm
Tỷ trọng nhu mơ tụy sau tiêm
Ổ dịch ngồi tụy
Dịch màng phổi
Phân loại theo Balthazar
Chỉ số trầm trọng (CTSI)

ho

Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3

VN

DANH MỤC CÁC BẢNG


an
d

U

Ph
a

rm
ac

y,

Hình thể ngồi của tụy
Khoang sau phúc mạc
Hình ảnh vi thể tụy bình thường
Viêm tụy hoại tử thể chảy máu
Hình ảnh CT tụy bình thường và tụy viêm
VTC hoại tử
VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước

Đường lan tỏa của dịng tụy viêm
Phân bố theo giới tính
Phân bố theo tuổi

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

Hình 1.1
Hình 1.2

Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 3.1
Hình 3.2

VN

DANH MỤC CÁC HÌNH


VN

U

MỤC LỤC

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1.Giải phẫu tụy ............................................................................................... 3
1.1.1.Vị trí và hình thể ngồi của tụy ................................................................ 3
1.1.2.Ống tiết của tụy ........................................................................................ 3
1.1.3.Liên quan của tụy và tá tràng: .................................................................. 4
1.1.4.Liên quan của khuyết tụy ......................................................................... 5
1.1.5.Liên quan của thân tụy ............................................................................. 5
1.1.6.Liên quan của đuôi tụy ............................................................................. 5
1.1.7.Mạch máu ................................................................................................. 5
1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc ................................................................. 6
1.3.Hình ảnh mơ học của tụy ............................................................................ 7
1.3.1.Tụy ngoại tiết ........................................................................................... 7
1.3.2.Tụy nội tiết ............................................................................................... 7
1.4.Sinh lý bệnh................................................................................................. 7
1.5.Giải phẫu bệnh ............................................................................................ 8
1.5.1.Thể phù ..................................................................................................... 8
1.5.2.Thể hoại tử chảy máu ............................................................................... 8
1.5.3. Dấu hiệu ngoài tụy .................................................................................. 9
1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp.......................................................................... 9
1.6.1.Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học ...................................................... 9
1.6.2.Viêm tụy cấp do rượu............................................................................. 10
1.6.3.Nguyên nhân khác .................................................................................. 10
1.7.Chẩn đoán .................................................................................................. 10
1.7.1.Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 10


Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

1.7.2. Cận lâm sàng ......................................................................................... 11
1.7.3. Chẩn đoán.............................................................................................. 17
1.8. Điều trị [9] ................................................................................................ 21
1.8.1. Điều trị chung ........................................................................................ 21
1.8.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực ............................ 22
1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam ........... 22
1.9.1.Trên thế giới ........................................................................................... 22
1.9.2.Tại Việt Nam .......................................................................................... 23
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 24
2.2.3. Tiêu chí đánh giá ................................................................................... 24
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.5. Các bước tiến hành ................................................................................ 26
2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................. 26
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 26
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ .............................................................................. 27
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 27
3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 27

3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 29
3.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp .................................................. 28
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 33
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 33
4.1.1. Phân bố giới .......................................................................................... 33
4.1.2. Phân bố tuổi........................................................................................... 33
4.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 33
4.2.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 33
4.2.2. Triệu chứng toàn thân ........................................................................... 33
4.2.3. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 33


Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

4.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................... 34
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ........................................ 34
4.4.1. Kích thước tụy ....................................................................................... 34
4.4.2. Đặc điểm chung khác ............................................................................ 34
4.4.3. Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang................................. 35
4.4.4. Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang .................................... 35
4.4.5. Ổ tụ dịch ngoài tụy ................................................................................ 35
4.4.6. Tràn dịch màng phổi ............................................................................. 36
4.4.7. Áp dụng phân loại Balthazar ................................................................. 36

KẾT LUẬN .................................................................................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 38


VN

U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mơ tụy với việc
giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất
không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên
nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [3].
VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột
ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều
biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4].
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng
25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân. Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện
mỗi năm vì viêm tụy cấp [4]. Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê
trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng
[3],[4].
Hội nghị Quốc tế ở Atlanta (9/2002) đã thống nhất phân loại VTC
thành 2 thể gồm thể phù nề (nhẹ) và thể hoại tử chảy máu (nặng). Giữa hai thể
trên có những thể trung gian, thường khơng có sự song hành giữa biểu hiện

lâm sàng, biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh. Thể
nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chảy máu có tiên lượng
nặng, diễn biến nặng, dễ dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm chức năng sinh tồn,...
gây tử vong cao [3,14].
Diễn biến cấp tính của bệnh địi hỏi phải chẩn đốn sớm là vơ cùng cần
thiết. Chẩn đoán thể trong VTC là một vấn đề hết sức quan trọng vì phải sử
dụng những thăm dị khác nhau, kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Ngày
nay, sự hỗ trợ của các thiết bị khoa học kỹ thuật được ứng dụng trong y học
(siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nội soi...) đã góp phần rất nhiều
cho chẩn đốn viêm tụy cấp, thêm vào đó, giúp đánh giá tốt hơn tình trạng
bệnh, phát hiện nguyên nhân gây bệnh. Mỗi phương pháp đều có giá trị và
những ưu nhược điểm nhất định. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn thể bệnh
trong viêm tụy cấp tuy không phải là phương pháp duy nhất, thay thế hồn
tồn các xét nghiệm song nó có những ưu điểm, tránh được hạn chế của các

1


Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

phương pháp chẩn đốn khác và tỏ ra có hiệu quả cao, nhất là chẩn đoán thể
bệnh và theo dõi, tiên lượng q trình điều trị một cách chính xác hơn.
Hiện nay, viêm tụy cấp đang được chú ý đến nhiều và đang được
nghiên cứu sâu, rộng hơn. Mặc dù ở trong và ngồi nước đã có một số nghiên
cứu về đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm tụy cấp
nhưng tại bệnh viện E, chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Với thực tế nêu
trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi
tính viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai
mục tiêu:

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp tại bệnh
viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017.
2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp của những
bệnh nhân trên.

2


Giải phẫu tụy

VN

1.1.

U

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

1.1.1. Vị trí và hình thể ngồi của tụy
Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá
tràng đến lách. Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70
– 80g.

Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái,
một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng
dưới. Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đi.
- Đầu tụy: dẹt, gần hình vng, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan
gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết
tụy hay cịn gọi là cổ tụy.
- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm,
dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước.
- Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đi
tụy thay đổi, phía trên và trước của đi tụy có ĐM lách chạy qua, đi tụy có
kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách.

Hình 1. Hình thể ngồi của tụy [2]

Co

py

1.1.2. Ống tiết của tụy
Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết.
Nội tiết: tiết ra các hormon insulin, glucagon đưa trực tiếp vào máu qua

3


ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

các mao mạch trong tuyến.
Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các
nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết
bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến. Sản phẩm kết hợp của
enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng
Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi. Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do
đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc
tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn
trong nhũ chấp [18].
- Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân

tụy, gần mặt sau hơn mặt trước. Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm
các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác. Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra
sau, sang phải để gặp ống mật chủ. Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ
vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, cịn gọi
là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn.
- Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy,
nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ
vào nhú tá tràng bé.
- Vai trị của bóng Vater và cơ vịng Oddi là kiểm sốt bài tiết dịch mật
tụy. Bình thường áp lực ở lịng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lịng mật tụy
là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này
ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [18].

Sc

ho

1.1.3. Liên quan của tụy và tá tràng:
- Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, cịn thân
và đi tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy.

@

 Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu
tụy thành một rãnh.

rig

ht

 Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính
chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng.
 Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng khơng dính vào nhau.

Co

py

 Phần lên: xa dần đầu tụy.
Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ

4


VN

U

dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lịng tá tràng. Khối tá tụy được bọc trong hai
lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy.
- Liên quan với phúc mạc:

y,

 Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz

Ph
a

rm

ac

 Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi
dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến
đại tràng ngang.
- Liên quan với các tạng:

an
d

 Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận
phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch
chủ, ống mật chủ và các mạch mát của tá tụy

ine

 Mặt trước: phần ở tren mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và
môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ
mạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy
tạo thành khuyết tụy.

Me

dic

1.1.4. Liên quan của khuyết tụy
- Phía trên: có ĐM thân tạng
- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên
- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa

Sc

ho

ol

of

1.1.5. Liên quan của thân tụy
- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày
- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái
- Phía trên: có ĐM lách đi qua
- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào.

@

1.1.6. Liên quan của đuôi tụy
- Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy
lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách.

Co

py

rig

ht

1.1.7. Mạch máu
Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng

và ĐM mạc treo tràng trên.
- Động mạch thân tạng do hai động mạch vị tá tràng và động mạch lách.
ĐM vị tá tràng góp các nhánh ĐM tá tụy trên sau, ĐM tá tụy trên trước và các

5


rm
ac

y,

VN

U

ĐM sau tá tràng. ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM
đuôi tụy, ĐM tụy lớn.
- ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các
nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới.
Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM cửa.

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi
phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia tiếp làm
3 khoang. Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc
mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa
tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và
đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên.
- Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân

quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và
chứa thận, tuyến thượng khoang. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới
nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp
cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều. Khoang quanh thận
thường khơng khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc
(chậu hông).
- Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh
thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ. Kích thước thật sự của tất cả
các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mơ mỡ. Hệ thống cơ thành
bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau
phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ [16].

Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3]

6


Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

1.3. Hình ảnh mơ học của tụy

1.3.1. Tụy ngoại tiết
Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức
đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy.
Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi
dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lịng túi thay đổi tùy theo giai
đoạn của vòng chế tiết. Lúc tế bào nghỉ thì lịng tuyến trống, khi tế bào chế
tiết thì phình to ra làm lịng tuyến hẹp lại.

Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

1.3.2. Tụy nội tiết
Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm
giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans. Chúng có vai trị
nội tiết chính cảu tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạc
bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào Beta chiếm
chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin. Tế bào Alpha
(25%) tiết ra Glucagon. Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, cịn lại một số
ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ
chức năng là các Polypeptid của tụy. [1,18]

Sinh lý bệnh
Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễn
tiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ
thống và suy đa tạng.

Co

py

rig

1.4.

7


Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen
thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ
hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase,
prophospholipase A. Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh
tụy, bên cạnh đó cịn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng
tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch. Những chất trung
gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng
dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề. Do đó dịch thốt ra và giảm thể tích tuần
hồn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy
cơ bị hoại tử.
Giải phẫu bệnh
Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy
máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy. Hiện tượng chảy máu, hoại
tử không phải xuất hiện trên mọi bệnh nhân, nên chia tổn thương giải phẫu
bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu.

ine

an
d

1.5.

of

Me

dic

1.5.1. Thể phù
Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm. Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm
tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Tổn thương mạch máu hạn chế,
xung huyết, giãn mao mạch, khơng có huyết khối, mạch bạch huyết giãn
căng. Đơi khi có hoại tử và micro áp xe ở vách liên thùy.
Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [11].

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

1.5.2. Thể hoại tử chảy máu
Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm
dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo
đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng
phổi. Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào
mỡ. Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi,
giun...). Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men. Các hiện tượng hoại
tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương.
Tiến triển:
- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính
- Bội nhiễm gây áp xe tụy
- Rò vào các tạng rỗng
8


ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận
lâm sàng không rõ để đánh giá. Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến
triển của bệnh [8].

Hình 4: viêm tụy hoại tử thể chảy máu [3]

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

1.5.3. Dấu hiệu ngồi tụy
Q trình viêm có thể lan tỏa ra ngồi nhu mơ tụy. Nơi bị thâm nhiễm
đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ

chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ
chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch
khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch
tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,
vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang
gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch viêm
có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường
ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess. Các me tụy trong dịch hoại
tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mịn thành mạch hình thành giả phồng động
mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm
động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử nếu được
điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3].

Co

py

1.6.

Ngun nhân viêm tụy cấp
Có hai ngun nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu

1.6.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học
9


rm
ac

y,

VN

U

Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14]
- Sỏi túi mật và đường mật
- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam
và các nước nhiệt đới nói chung [3]
- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater

an
d

Ph
a

1.6.2. Viêm tụy cấp do rượu
- Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong
giai đoạn ngộ độc rượu
- Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước
Tây Âu. Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu
hướng tăng lên [3].

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

1.6.3. Nguyên nhân khác
- Tăng tryglycerid
- Cường giáp trạng và tăng Calci máu
- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi
- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận
- Sau chụp mật tụy ngược dòng
- Chấn thương tụy
- Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở
4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy.
- Đợt cấp viêm tụy mạn.
- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,
- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn.
- Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm
khoảng 15 – 20% các trường hợp. [14].

Co

py

rig

ht

@

1.7. Chẩn đoán
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ
dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thể
hoại tử chảy máu.
1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hết
các trường hợp viêm tụy cấp. Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ
10


Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn. Đau lan ra sau lưng, lên
ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi
phát. Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân khơng đau. Cơn đau có thể dịu đi đơi
lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày.
- Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nơn đau
khơng giảm [4].
- Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng.
1.7.1.2. Triệu chứng tồn thân
- Bệnh nhân thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức
lẫn lộn.
- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng
sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ.
- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường
mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng.
1.7.1.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp. Giảm hoặc
khơng cịn nhu động ruột. Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cả

hai bên. Vàng da ít xuất hiện, kèm gan to, túi mật to.
- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, có thể xuất hiện ở hạ sườn
phải hay lan tỏa khắp bụng.
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp.
- Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu hiện
mức độ bệnh trầm trọng.
- Khám phổi có khi thấy biểu hiện tràn dịch màng phổi.

Co

py

rig

ht

@

1.7.2. Cận lâm sàng
1.7.2.1. Xét nghiệm sinh hóa
- Amylase máu: tăng sau khi đau 1 – 2 giờ, và tăng cao sau 24 giờ, trở về
bình thường sau 2 – 3 ngày. Tuy nhiên, 45% các trường hợp viêm tụy cấp
khơng có amylase tăng [9]. Amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ
tryglycerid tăng cao hoặc có thể do hiện tượng kháng amylase hoặc tăng cao
trong các bệnh lý cấp cứu bụng khác [20]. Khi amylase tăng cao trên 3 lần,
kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp.

11

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đốn cao

hơn amylase. Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylase
nên nó là một xét nghiệm để chẩn đốn và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn.
- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với
acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu là
tiên lượng rất nặng
1.7.2.2. Xét nghiệm huyết học
- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L.
- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thốt dịch.
Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [11].
1.7.2.3. X quang
- Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn. X quang giúp chẩn đoán
phân biệt với thủng tạng rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi. Biến chứng tràn
dịch màng phổi có tỷ lệ 46,1%, thường găp nhất là tràn dịch hai bên[3].
1.7.2.4. Siêu âm
- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức
độ cũng như loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân
do sỏi, hoặc phát hiện các ổ tụ dịch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên, siêu âm
phụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trong các trường hợp
viêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều hơi rất khó quan sát tụy [10].
1.7.2.5. Cắt lớp vi tính
Là thăm khám chủ yếu trong viêm tụy cấp để chẩn đoán, tiên lượng, và
theo dõi biến chứng.

 Ưu điểm:
- Phân tích tụy và khoang cạnh tỵ, đánh giá chính xác tình trạng nhu mơ tụy

Co

py

rig

ht

@

 Mục đích:
- Khẳng định chính xác chẩn đoán
- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh, .
- Chẩn đoán nguyên nhân.
- Tiên lượng và theo dõi tiến triển.
- Hướng dẫn điều trị can thiệp.

12


rm
ac

y,

VN

U

- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ
vị, trung thất
- Phát hiển sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi
- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu,

gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vơi hóa tụy,...

Ph
a

 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode.
- Trước khi chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc
cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để
tạo đối quang ở dạ dày tá tràng.

an
d

 Chiến lược thăm khám:
- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang bề dày 3 – 5mm.
- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s.

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

 Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường
- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi
tụy < 25 mm [3,19].
- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng
- Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người
có tuổi. Tỷ trọng tự nhiên của nhu mơ tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu
mô ngấm thuốc đồng đều và tăng lên 100 – 150HU.
- Ống tụy chính: là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu. ở trung tâm nhu
mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và đi tụy, đường kính
khơng quá 3mm.
- Ống tụy phụ: thường không hiển thị trên phim chụp cắt lớp vi tính.
- Ống mật chủ: < 5 – 8mm.

13


U
VN

y,
rm
ac
Ph
a
an
d

Hình 5: Hình ảnh CLVT tụy bình thường và tụy viêm [13]

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

 Những điểm cần phân tích:
- Tiền sử bệnh nhân.
- Thời gian bắt đầu có triệu chứng.
- Phân tích tụy: trong thể nặng nhu mô không đều, không đặc hiệu trong

giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử.
- Phân tích mỡ quanh tụy.
- Nghiên cứu ổ dịch ngồi tụy: vị trí, số lượng, thể tích.
- Tìm ngun nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật.
- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan.
- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy.
- Tìm dịch acite, dịch màng phổi.
- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn.
- Nghiên cứu biến chứng sớm.
- Phân loại viêm tụy cấp.
- Chỉ định can thiệp.

Co

py

rig

ht

 Dấu hiệu tại nhu mô:
- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng.
- Bờ tụy không rõ.
- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái.

14


Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

- Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy
máu mới.
- Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm tỷ trọng
do phù nề, thiếu máu hay hoại tử.
- Ống Wirsung bình thường hoặc giãn.
- Một thăm khám bình thường khơng thể chẩn đốn viêm tụy cấp (28%
VTC thể phù). [8]

Hình 7: VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước [3]

 Dấu hiệu ngồi nhu mơ

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Hình 6: VTC thể hoại tử [3]

15