KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY máu TIêU hóa DO NGUYêN NHÂN ở RUỘT NON tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SAMDY SEREIKUTT
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU TIÊU HÓA
DO NGUYÊN NHÂN Ở RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số:62720125
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
1. GS-TS. NGUYỄN NGỌC BÍCH
2. TS NGUYỄN NGỌC HÙNG

HÀ NỘI - 2018


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu tiêu hóa dạ dày ruột là một vấn đề phổ biến và phức tạp cho
các nhà lâm sàng tiêu hóa. Ruột non là vị trí thường gặp của chảy máu dạ dày
ruột nhưng là nguyên nhân phổ biến khó xác định nhất. Người ta ước tính rằng
chảy máu dạ dày-ruột cao (UGIB - từ thực quản đến tá tràng) chiếm 50%, chảy
máu dạ dày-ruột thấp (LGIB - từ đại tràng và hậu môn) chiếm 40% chảy máu
tiêu hóa [1].
Ruột non được gọi là vùng tối của lĨnh vực tiêu hóa vì khó có thể tiếp

cận qua nội soi, do vị trí của nó, tính di độngvà chiều dài tương đối
dài. Khoảng 5-9% xuất huyết tiêu hóa xuất phát từ ruột non. Được định nghĩa
là chảy máu từ lòng ruột, bắt đầu từ giữa dây chằng của góc Treitz đến van hồi
manh tràng [2].
Những tiến bộ gần đây đã dẫn đến việc phân loại lại chảy máu tiêu hóa
của dạ dày ruột thành ba loại: chảy máu trên, giữa và dưới. Nếu nguồn xuất
huyết GI là giữa bóng Vater và đầu hồi tràng, nó được gọi là xuất huyết tiêu
hóa giữa. Bởi vì khó có khả năng thăm khám ruột non đúng cách, nên bệnh
nhân bị chảy máu ruột non thường trải qua nhiều cuộc khám và chẩn đoán, đòi
hỏi phải nhập viện nhiều lần và có thể phải truyền máu; do đó, việc cần thiết để
xác định nguyên nhân chảy máu và vị trí của xuất huyết trở nên vô cùng quan
trọng, để có thể đưa ra phương án điều trị thích hợp, hiệu quả [3,4 ].
Trong nhiều thập kỷ qua, sự xuất hiện của các phương tiện/phương pháp
chẩn đoán tiên tiến như nội soi viên nang (CE), nội soi bóng kép (DBE), và
chụp cắt lớp vi tính dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn về bệnh lý chảy máu ruột non
và có sự thay đổi mô hình trong quản lý chảy máu ruột non. Việc điều trị phụ
thuộc vào nguyên nhân của chảy máu. Đa số trường hợp hiện được điều trị


3
không phẫu thuật bằng các phương pháp nội khoa hoặc thủ thuật ít xâm lấn.
Trong trường hợp chẩn đoán khó khăn, phẫu thuật và nội soi trong mổ có thể
giúp chẩn đoán và trị hiệu quả hơn. Các chỉ định phẫu thuật phổ biến của chảy
máu ruột non như u ruột non, dị sản mạch máu, u ngoài vỡ vào ruột non, viêm
loét ruột non.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề xuất huyết tiêu hóa
tại ruột non. Để có cái nhìn toàn diện hơn về vấn đề chảy máu tiêu hóa tại ruột
non và phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý này tại bệnh viện Bạch Mai.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật chảy
máu tiêu hóa do nguyên nhân ở ruột non tại Bệnh viện Bạch Mai” với 02

mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân chảy
máu tiêu hóa ở ruột non đã được phẫu thuật giai đoạn 2016-2018
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa ở ruột non
nhóm bệnh nhân trên.


4

CHƯƠNG
TỔNG QUAN
1.1Giải phẫu ruột non
1.1.1 Khái quát
Ruột non là cơ quan thuộc hệ tiêu hóa. Kéo dài từ môn vị dạ dày đến van
hồi manh tràng. Chiều dài thay đổi tùy theo người, giới, trương lực cơ thành
ruột,... trung bình 5,5-9m, trung bình 6,5m. Đường kính giảm dần từ trên
xuống dưới từ 3cm xuống 2cm ở đoạn cuối ruột non. Cấu tạo gồmba phần: tá
tràng,hỗng tràng, hồi tràng (hình1.1).Ruột non phân bố từ hạ sườn trái qua
trung tâm ổ bụng và kết thúc ở hố chậu phải. Trong nghiên cứu này chúng tôi
nghiên cứu về chảy máu ruột non, do đó chúng tôi chỉ trình bày vắn tắt về giải
phẫu hỗng tràng và hồi tràng [6].
1.1.2 Hỗng tràng và hồi tràng[6].
1.1.2.1 Vị trí
Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại hình các quai ruột hình chữ U gọi là
khúc ruột, có từ 14-16 khúc, mỗi khúc dài từ 20-25cm, phần trên nằm ngang ở
bên trái, phần dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc. Riêng đoạn cuối cùng của
ruột non dài khoảng 15cm chạy ngang vào manh tràng.
1.1.2.2 Liên quan
- Phía trên: Với kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang.
- Phía dưới: Liên quan với trực tràng, bàng quang, caïc taûng sinh dục.

Khi các tạng này đầy, hỗng tràng và hồi tràng được đẩy lên trên. Khi các tạng
này xẹp hỗng tràng và hồi tràng lọt vào các khe giữa các tạng.
- Bên phải với manh tràng và kết tràng lên.


5
- Bên trái với kết tràng xuống.
- Phía trước với thành bụng qua trung gian của mạc nối lớn.
Giữa hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt. Tuy nhiên có
một số điểm khác nhau để phân biệt.
- Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng.
- Mô bạch huyết ở hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc, ở hồi tràng là
các mảng bạch huyết.
- Các quai hỗng tràng nằm ngang ở phía trên bên trái, các quai hồi tràng
nằm phía dưới bên phải ổ bụng.
1.1.2.3 Cấu tạo
Hỗng tràng và hồi tràng gồm có 5 lớp từ ngoài vào là:
1. Lớp thanh mạc
Là lớp phúc mạc bao bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo.
Như vậy nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ, đây là
điểm yếu khi khâu nối ruột tận - tận.
2. Tấm dưới thanh mạc
Rất mỏng lót dưới lớp thanh mạc.
3. Lớp cơ
Gồm có 2 tầng:
- Tâng cơ dọc, mỏng, ở ngoài.
- Tầng cơ vòng, dày, ở trong.
4. Tấm dưới niêm mạc
Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
5. Lớp niêm mạc: Gồm có:

- Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột.
Nếp vòng cao khoảng 8mm dày 3mm, nếp vòng có nhiều ở đoạn đầu của hỗng
tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần và không còn ở đoạn cuối hồi


6
tràng. Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của
ruột non.
- Mao tràng: có ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao từ
0,5 –1mm. Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp.
- Các nang bạch huyết gồm có:
+ Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột.
+ Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,
có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 - 7,5cm,
rộng từ 1 - 2,5cm.
- Các tuyến ruột: Có ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêm
mạc ruột tiết ra dịch tràng.
Khi chụp X quang có uống thuốc cản quang sau 20-30 phút, khúc hỗng
tràng đầu tiên ngấm thuốc, sau 8 giờ thuốc cản quang qua hết ruột non sang
ruột già.
- Ở hỗng tràng thấy hình xương cá do sự sắp xếp của van tràng.
- Ở hồi tràng hình một dãi mờ vì có ít van tràng.
1.1.2.4 Túi thừa hồi tràng
Túi thừa hồi tràng nếu tồn tại, là di tích của ống noãn hoàng thời kỳ phôi
thai dài từ 1-13cm, trung bình 5 - 6cm nằm ở bờ tự do của hồi tràng cách goïc
hồi manh tràng 80cm, đầu túi thừa tự do hay dính vào thành bụng ở vùng rốn
bằng 1 dãi xơ, có thể gây xoắn ruột. Túi thừa có thể bị viêm, triệu chứng như
viêm ruột thừa.
1.2Chảy máu tiêu hóa tại ruột non
Chảy máu tiêu hóa hay còn gọi xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng

cấp cứu nội ngoại khoa, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu, đi ngoài phân đen,
phân máu hoặc đi ngoài phân đen đơn thuần; có thể tiến triển âm thầm lặng lẽ
dẫn tới thiếu máu mãn tính, cũng có thể dữ dội dẫn tới thiếu máu cấp tính nếu


7
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tới tính mạng của
người bệnh, thậm chí tử vong.
Chẩn đoán có XHTH không khó, chỉ cần thăm trực tràng thấy có phân
đen theo tay hoặc xét nghiệm thấy có hồng cầu trong phân (trong trường hợp
chảy máu vi thể: phản ứng Weber-Meyer). Chẩn đoán phân biệt với những
trường hợp ho máu, nôn ra thức ăn có màu đỏ hoặc đen.
Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, chẩn đoán nguyên nhân rất khó khăn.
Do các hình thái lâm sàng XHTH rất đa dạng phong phú, có rất nhiều nguyên
nhân gây XHTH, một số bệnh lý gây XHTH rất phức tạp, trong đó có những
bệnh lý đòi hỏi cần phải có các phương tiện đặc hiệu để chẩn đoán. Vị trí của
chảy máu tiêu hóa rất khác nhau do cấu trúc của hệ tiêu hóa phức tạp. Vì vậy
đòi hỏi người thầy thuốc lâm sàng đứng trước một trường hợp XHTH phải có
kiến thức toàn diện về mặt bệnh học tiêu hóa cũng như toàn thân, đồng thời
phải phốihợp nhiều chuyên khoa khác như chẩn đoán hình ảnh, nội soi, huyết
học, ký sinh trùng... để chẩn đoán và điều trị.
Về mặt chẩn đoán và thái độ xử trí cấp cứu: phụ thuộc vào tình trạng
trước khi nhập viện, phương tiện của bệnh viện (trang thiết bị nội soi), vai trò
của cácthang điểm đánh giá ứng dụng trên lâm sàng. Đối vớichảy máu do loét
niêm mạc, vai trò của thuốc ức chế bơm proton rất quan trọng. Đối với chảy
máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cần phối hợp điều trị tại chỗ vỡtĩnh mạch
thực quản và điều trị bệnh lý toàn thân [8].
1.2.1 Nguyên nhân và thái độ xử trí
1.2.1.1 Bệnh lý tại ống tiêu hóa
a) Viêm loét niêm mạc ruột non gây chảy máu

Loét niêm mạc đường tiêu hóa là nguyên nhân tương đối thường gặp đối
với chảy máu tiêu hóa. Bao gồm rất nhiều bệnh lý phổ biến như: Viêm loét
thực quản, loét dạ dày tá tràng (bệnh lý loét có liên quanđến Helicobacter


8
Pylori), tổn thương cấp tính niêm mạc của dạ dày tá tràng, loét do thuốc, loét
do stress, bệnh lý viêm mãn tính của đại tràng (viêm loétđại trực tràng chảy
máu, bệnh Crohn...), viêm đại tràng nhiễm khuẩn (E.Coli, amip…), viêm đại
tràng do thiếu máu nuôi dưỡng, viêm trực tràng không nhiễm khuẩn hoặc
nhiễmkhuẩn. Phần lớn đáp ứng rất tốt với điều trị nội đúng cách, đủ thời gian
[8]. TheoCastellsague J(2012), tỷ lệ gặp XHTH do các loại thuốc như aspirin
18%, NSAIDs 13%, chống đông 9%, corticoids 3% [10].
Một nghiên cứu liên quan đến 385 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ở ruột
non từ Ấn Độ đã báo cáo viêm loét ruột non (156/385 bệnh nhân) là nguyên
nhân phổ biến nhất. Các tác giả không thể mô tả tất cả các vết loét, nhưng bệnh
Crohn chiếm 42/385 bệnh nhân, bệnh lao đường ruột chiếm 12/385 bệnh nhân
và viêm loét ruột do NSAID gây ra chiếm 12/385 bệnh nhân (Hình 1.7)[ 20].
Tỷ lệ loét ruột non tăng theo tuổi, với tần suất báo cáo là 13,04% ở bệnh nhân
trên 65 tuổi, so với 7,27% ở bệnh nhân dưới 40 tuổi [21].

Bệnh Crohn

Lao ruột non

Loét do NSAID

Hình 1.7 Các tổn thương viêm loét ruột non trên nội soi [20].
Trong khi 90% đến 95% các trường hợp xuấthuyết này có thể tự cầm thì
tỷ lệ chảy máu tái phátghi nhận được là 12 đến 30% đối với loét tá tràng, 25%

đến 48% với loét dạ dày và 56 đến 70% với giãn vỡtĩnh mạch thực quản.Nội
soi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân hết sứcquan trọng trong 85% đến 96%
các trường hợp xuấthuyết tiêu hóa cao. Rửa dạ dày cầm máu qua nộisoi hiện ít


9
được áp dụng do hiệu quả không cao vàthường chỉ áp dụng trong trường hợp
xuất huyết tiêuhóa ồ ạt, máu và máu cục trong lòng dạ dày, tá trànggây khó
khăn trong xác định vị trí thương tổn.
Tuy nhiên, hiệu quả đạt được chỉ ở mức 40% nếu soitrong vòng 12 giờ
đầu từ khi bắt đầu chảy máu vàgiảm xuống còn 30% nếu soi muộn hơn.Các
phương pháp điều trị thường dùng bao gồmđiều trị nội khoa bằng các thuốc
giảm tiết dịch vị nhưức chế bơm proton, tiêm xơ qua nội soi, cầm máuqua nội
soi bằng quang học hoặc đốt điện. Can thiệpngoại khoa thường chỉ được đặt ra
khi điều trị nộithất bại hoặc chảy máu ồ ạt, gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh
nhân [11].


10

Phương pháp nội soi cầm máu
Phương

pháp

Clip mạch máu

cơ học
Bơm bóng cầm máu (blackmore)
Thắt búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su

Phương

pháp

hóa học

Tiêm cồn
Tiêm thuốc gây co mạch (Epinephrine)
Tiêm dung dịch monoethanolamine oleate
Tiêm N-butyl-2 cyanoacrylate
Tiêm cầm máu (poliocanol)

Phương

pháp

Cầm máu bằng Argon

nhiệt đông
Cầm máu bằng song cao tần
Cầm máu bằng laser (Nd-YAG, diode…)
Cầm máu bằng đốt điện
Thuốc cầm máu

Cầm máu bằng hỗn dịch Sodium alginate
Keo fibrin

Bảng 1.1 Các phương pháp cầm máu qua nội soi [8]

11
b) Các khối u lành, ác (nguyên phát hoặc thứ phát) ở ruột non:
Một số bệnh nhân có lành tính hoặc ác tính của thực quản, dạ dày, tá
tràng, ruột non, đại tràng, trực tràng, có thể gây xuất huyết tiêu hóa. Hình thái
lâm sàng rất đa dạng và phong phú tùy thuộc vào bản chất và vị trí khối u trên
đường tiêu hóa. XHTH do u thường diễn biến chậm, kéo dài gây ra tình trạng
thiếu máu mạn tính mà đôi khi người bệnh chỉ được phát hiện sau khi vào viện.
Tuy nhiên, có trường hợp xuất huyết tiêu hóa ồ ạt do khối u vỡ vào đường tiêu
hóa hoặc chảy máu niêm mạc trên tổn thương loét do u. Tiếp cận chẩn đoán
không phải lúc nào cũng đơn giản, đặc biệt là đối với các trường hợp u ở ruột
non do khó khăn trong khảo sát về lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh, nội
soi. Phương pháp điều trị tùy theo bản chất, giai đoạn của khối u nhưng trong
phần lớn các trường hợp, chỉ định phẫu thuật (triệt căn hoặc giảm nhẹ) là lựa
chọn điều trị hàng đầu, có thể kết hợp với xạ trị trong một số trường hợp [8].
Tại ruột non, khối u ruột non đã được báo cáo là nguyên nhân phổ biến
thứ hai của chảy máu ở ruột non, chiếm 5-10% các trường hợp. U ruột non
được biết chiếm khoảng 5% tất cả các khôi u đường tiêu hóa chính [22].Trong
một loạt 49 bệnh nhân, Ciresi và cộng sự (1995) báo cáo rằng các khối u lành
tính thường gặp hơn so với khối u ác tính trong chảy máu ruột non cấp tính
(29% so với 6%), thường không có triệu chứng (47% so với 6%) so với các
khối u ruột non ác tính [23]. Adenocarcinoma là khối u ác tính phổ biến nhất
của ruột non, chiếm 35-50% khối u ruột non, trong khi khối u Carcinoid chiếm
20-40%, u Lympho 14% và Sarcomas chiếm từ 11-13% [ 24].
c) Dị dạng mạch


12
Dị dạng mạch (angiodysplasias) trên thành ống tiêu hóa là một bệnh lý
có thể gây xuất huyết tiêu hóa, khối dị dạng có thể ở bất kỳ đâu: dạ dày, tá
tràng, ruột non, đại tràng, trực tràng, ống hậu môn.

Dị dạng mạch ở ruột non thường kết hợp với các hội chứng hoặc bệnh cảnh
lâm sàng khác nhau. Chảy máu tiêu hóa ở ruột non từ khối dị dạng mạch gặp ở
bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) - Hội chứng Heyde. Nó đã được
chứng minh rằng áp lực cao trong hẹp động mạch chủ gây ra sự phân cắt phụ
thuộc các phân tử trọng lượng phân tử cao của yếu tố von Willebrand (vWF),
dẫn đến thiếu vWF, vWF rất cần thiết cho sự kết dính và tập hợp tiểu cầu. Thay
thế van động mạch chủ đã thu được cải thiện bất thường vWF, cho thấy rõ mối
liên hệ giữa chúng [25]. Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2007 khuyến cáo rằng,
bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ cao với chảy máu tiêu hóa tại
ruột non với các khối dị dạng mạch [26].
Suy thận mạn tính (CRF) là một tình trạng khác có liên quan với tăng tần số
của chảy máu tiêu hóa do dị dạng mạch.Karagiannis và cộng sự (2006), nghiên
cứu 17 bệnh nhân CRF có chảy máu tiêu hóa và 51 bệnh nhân chảy máu tiêu
hóa có chức năng thận bình thường, 47% bệnh nhân bị CRF có dị dạng mạch ở
ruột non so với 17,6% bệnh nhân có chức năng thận bình thường [27]. Một
nghiên cứu khác của những bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã quan sát tương tự
và những tổn thương này được tìm thấy phổ biến hơn ở hồi tràng [28]. Trong
một nghiên cứu gần đây, các tác giả thấy, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu
cục bộ, rối loạn nhịp tim, suy tim xung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,
thuyên tắc tĩnh mạch có sử dụng thuốc chống đông, đã được tìm thấy là yếu tố
nguy cơ chảy máu tiêu hóa ở ruột non có dị dạng mạch [28].
d) Chảy máu do viêm túi thừa Meckel


13
Túi thừa Meckel là một bất thường bẩm sinh phổ biến của ruột non - kết
quả của việc đóng không đầy đủ của ống noãn hoàng-ảnh hưởng đến 2-3% dân
số. Chảy máu thường là kết quả của sự viêm loét niêm mạc. Theo Park JJ
(2005), nghiên cứu 1476 bệnh nhân có túi thừa Meckel, nhìn thấy từ năm 1950
đến 2002, 16% bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do viêm, chẩn đoán được là

tương đối khó khăn với kỹ thuật tecnetet-99m ( 99mTc) trên máy quét (quét
Meckel) có độ nhạy và độ đặc hiệu là 85% và 95%; tuy nhiên, ở người lớn, độ
nhạy của việc quét Meckel giảm xuống còn 63% vì sự hiện diện của niêm mạc
dạ dày ít hơn túi thừa, so với trẻ em (63% so với 78%). Kết quả âm tính giả
cũng có thể xảy ra do các tế bào niêm mạc dạ dày trong túi thừa không đầy đủ,
những thay đổi về viêm gây phù nề hoặc hoại tử, sự hiện diện của tắc nghẽn
đường tiêu hóa hoặc mức hemoglobin thấp. Trong trường hợp âm tính giả, nội
soi bóng đôi(DBE) có thể giúp đỡ trong việc có một chẩn đoán chính xác, viên
nang nội soi (CE) là một phương thức chẩn đoán khác, nhưng có nguy cơ bị lại
giữ viên nang [30].
e) Các bệnh lý khác
Y văn thế giới ghi nhận một số hội chứng có thể gây xuất huyết tiêu hóa
như hội chứng Dieulafoy.
* Hội chứng Dieulafoy:
Tổn thương Dieulafoy là tổn thương XHTH do vỡ mạch máu dưới niêm
mạc vào lòng ống tiêu hóa, do Dieulafoy phẫu thuật viên người Pháp mô tả
năm 1898. Nguyên nhân của tổn thương chưa được biết rõ, tuy nhiên hầu hết
các tác giả cho là do bẩm sinh. Phình mạch dưới niêm mạc hoặc biến dạng
mạch dưới niêm mạc vỡ vào lòng ống tiêu hóa. Tổn thương này đã được y văn


14
mô tả gặp ở thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, thậm chí là cả ống
hậu môn [15].
Tiêu chuẩn để chẩn đoán nội soi tổn thương Dieulafoy: tổn thương nhỏ,
thường dưới 3mm. Niêm mạc vùng tổn thương bị gián đoạn thường có kèm
theo một trong hai dấu hiệu: thấy một mạch máu đang phun ở vùng này hoặc
cục máu tươi dính ởcạnh. Không thấy tổn thương viêm loét hoặc niêm mạc bị
đụng dập ở vùng còn lại và tiểu động mạch đang phun có kích thước lớn hơn
mạch máu ở dưới niêm mạc. Xét nghiệm vi thể thấy có chỗ vỡ tiểu động mạch

ở dưới niêm mạc mà không có viêm động mạch và xơ vữa động mạch [15].
Phẫu thẫu thuật có vai trò chính trong điều trị hội chứng này, khâu bảo
tồn hoặc cắt đoạn có tổn thương. Có thể điều trị bằng nội soi như tiêm dung
dịch cầm máu (ephedrin), tiêm xơ hoặc cặp clips cầm máu, cầm máu bằng
laser, đốt điện, thắt tổn thương qua nội soi. Nút mạch chọn lọc được lựa chọn
khi cầm máu qua nội soi thất bại [15].
1.3Chẩn đoán chảy máu tiêu hóa tại ruột non
Chẩn đoán chảy máu ruột non thường là một công việc khó khăn đối với
các chuyên gia tiêu hóa nhưng với những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật chụp
ảnh và nội soi, dẫn đến sự thay đổi mô hình đánh giá bệnh nhân chảy máu ruột
non. Các kỹ thuật mới hơn như nội soi viên nang, nội soi cầu đôi, nội soi bóng
đơn (SBE), nội soi xoắn ốc (SE) đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán
chảy máu ruột non.
1.3.1 Lâm sàng
Các hướng dẫn thực hành mới của Đại học khoa học tiêu hóa Hoa Kỳ
(American College of Gastroenterology) về quản lý bệnh nhân bị chảy máu
tiêu hóa đề nghị đánh giá nguy cơ ở tất cả bệnh nhân để phân loại chúng thành


15
các nhóm nguy cơ cao hoặc thấp, vì nó có thể hỗ trợ trong các quyết định ban
đầu về thời gian nội soi, thái độ điều trị và mức độ chăm sóc đặc biệt [46].
Triệu chứng đại tiện:
Là máu từ ống tiêu hoá tống ra ngoài qua đường hậu môn, máu chảy ra
có thể từ thực quản trở xuống đến trực tràng và tuỳ theo từng vị trí khác nhau,
tính chất của máu ỉa ra sẽ rất khác nhau.
Triệu chứng chức năng: người bệnh có thể thấy nôn nao,khó chịu, đau
bụng, sôi bụng, mót đại tiện, cũng có khi không thấy gì đặc biệt.
Tính chất của máu:
- Máu đỏ tươi: Có thể thành tia dinh vào phân, chảy thành tia, chảy nhỏ gịot

sau khi đại tiện, hoặc đại tiện hoàn toàn là máu không có phân.
- Máu đỏ tươi thường là do chảy từ phần thấp của bộ máy tiêu hoá: trực tràng,
đại tràng, hồi tràng.. nhưng cũng có khi ở phần cao như dạ dày, tá tràng vì chảy
nhiều và ồ ạt nên qua ống tiêu hoá chưa kịp phân huỷ.
- Máu đen: Do máu chảy từ phần trên của ống tiêu hoá: thực quản, dạ dày, tá
tràng… có thời gian lưu lại lâu trong ống tiêu hoá và vi khuẩn phân huỷ trở
nên đen. Phân đen có thể khô, đóng thành khuôn như bã cà ph, bồ hóng hoặc
lỏng sền sệt như nhựa đường, thấm vào bông hoặc giấy thấy có ánh hồng hay
tím, cho vào nước làm nước có màu hơi hồng.
- Phân đen thường có mùi khẳm vì quá trình lên men thối ở ruột. Khi máu
chảy ít và từ từ làm cho phân không đen nhiều, ảnh hưởng ít đến toàn thể
trạng người bệnh, khó nhận định. Muốn xác định cần xem kỹ phân và nếu cần
thì làm phản ứng Weber-Meyer để tìm máu trong phân.
Những triệu chứng gián tiếp:


16
Tuỳ theo số lượng máu và thời gian chảy máu mà ảnh hưởng đến toàn
trạng người bệnh có khác nhau - tình trạng mất máu cấp tính hay kéo dài. Ta
chia làm 3 loại.
Chảy máu nhẹ
Máu chảy ra ít, khoảng vài chục đến vài trăm phần khối. Người bệnh chỉ
thấy hơi mệt mỏi, không có thay đổi rõ rệt về toàn trạng, mạch huyết áp; các
xét nghiệm về máu chưa thay đổi.
Chảy máu trung bình và nặng
Vì lượng máu ra nhiều trong một thời gian ngắn nên sẽ xuất hiện tình
trạng mất máu cấp tính.
Tình trạng thiếu máu:

Tình trạng truỵ tim mạch:

Da, niêm mạc hơi nhạt.

Vã mồ hôi, lạnh chân tay.

Chóng mặt, hoa mắt.

Mạch nhanh nhỏ, có khi không lấy
được.
Huyết áp hạ.
Thở nhanh, có khi sốt nhẹ.
Đái ít, có khi vô niệu.


Chảy máu ít nhưng kéo dài
Tuy không gây nên tình trạng mất máu cấp tính nhưng dẫn đến tình
trạng thiếu máu - da niêm mạc nhợt nhạt, nhọc mệt, suy tim do thiếu máu. Xét
nghiệm máu sẽ thấy tình trạng thiếu máu rõ rệt.

Phân độ
Lượng
mau
mất (ml)
Huyết áp tối
đa

Độ I

Độ II

<750

7501500
Bình
thường

Bình
thường

Độ
III
15002000
Giảm

Độ
IV
>200
0
Giảm

Huyết áp tối

Bình
thường

tăng

Giảm

Giảm

Mạch
(lần/phút)
Nhịp
thở
( lần/phút)
Nước
tiểu
(ml/giờ)
Tinh thần

>100

≥100

>120

>140

1420
>30

20-30

30-40

>35

20-30

5-15

Vô
niệu
Hôn
mê

thiểu

Lo
lắng

Rất
lo lắng

Nhầ
m lẫn

Bảng 1.2 Đánh giá lượng máu mất bằng thăm khám lâm sàng [8].
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Chụp X quang ruột non
Được sử dụng làm phương thức chẩn đoán chính để đánh giá bệnh nhân
bị chảy ruột non, nhưng với sự xuất hiện của nội soi sâu và phương thức chụp
ảnh mặt cắt mới, việc sử dụng phương pháp này đang giảm dần. Khả năng


chẩn đoán của X quang ruột non đã được báo cáo là 5-10% ở những bệnh nhân
nghi ngờ chảy máu ruột non [31]. Trong một phân tích gộp, khả năng chẩn
đoán chụp X quang ruột non 8% bệnh lý tại ruột non gây chảy máu; ngược lại,
viên nang nội soi CE lần lượt là 67% . Chụp X quang không có ích trong chẩn

đoán chảy máu do tổn thương dị dạng mạch máu, nguyên nhân phổ biến nhất
gây chảy máu ruột non, nhưng có thể giúp xác định vị trí tổn thương niêm mạc
ở bệnh viêm ruột, lao, loét hoặc khối u ruột non[32].
1.3.2.2

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

a) Cắt lớp vi tính (CT)
Sự phát triển của CT đã giúp cải thiện sự nhận định hình ảnh của ruột
non và các cấu trúc xung quanh. Nó cũng có thể giúp xác định vị trí chảy máu.
Lee và các cộng sự (2011) đã đánh giá hiệu suất chẩn đoán của CT ở 65 bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa tại ruột non. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương và giá trị tiên đoán âm của CT trong chẩn đoán nguyên nhân cơ bản lần
lượt là 55,2%, 100%, 100% và 71,1% [33].
Khi so sánh kết quả của CT và nội soi viên nang CE thì các tác giả còn
nhiều sự chưa thống nhất. Có tác giả cho rằng tỷ lệ phát hiện ra các nguyên
nhân của chảy máu ruột non bằng CT thấp hơn nội soi viên nang CE (30,08%
so với 57,72%) [34].Tuy nhiên một nghiên cứu khác báo cáo một tỷ lệ phát
hiện bệnh cao hơn của CT khi so sánh với CE (88% so với 38%). Giới hạn của
CT là nó không thể chẩn đoán tổn thương bằng phẳng như loét, viêm bề mặt và
tổn thương mạch máu (dị dạng mạch máu hoặc AVM) nhưng CT phát hiện các
khối u ruột non tốt hơn, đôi khi có thể bị bỏ sót bởi nội soi viên nang CE [35].
b) Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãy (Multi-detector CT angiography)


Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãycó độ nhạy cao hơn trong việc phát
hiện nguyên nhân chảy máu hơn trong chảy máu ruột non. Chụp CT xoắn ốc
đa dãy đã được chứng minh là nhạy cảm trong phát hiện vị trí chảy máu, với
tốc độ chảy máu thấp tới 0,3 mL/phút. Trong một phân tích gộp, độ nhạy và độ
đặc hiệu gộp của chụp CTxoắn ốc đa dãy trong chảy máu ruột non cấp tính

được báo cáo là 89% và 85%. Tuy nhiên, không có khả năng thực hiện các thủ
thuật điều trị là một hạn chế lớn của chụp CT xoắn ốc đa dãy[36].
1.3.2.3 Chụp mạch xóa nền (DSA)
Khả năng chẩn đoán cao hơn 61-72% đã được báo cáo ở những bệnh nhân
bị có tổn thương đang chảy máu, ngược lạikhả năng chẩn đoán thấp <20% ở
những bệnh nhân bị chảy máu nhưng đã cầm. Ưu điểm của kỹ thuật này là khả
năng thực hiện thuyên tắc mạch máu bằng các công cụ khác nhau, chẳng hạn
như platgets gelatine, cồn polyvinyl, microspheres, cyanoacrylates hoặc
microcoils, được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp.Tỷ lệ thành công đạt tới 100%
nếu xác định vị trí chảy máu đang hoạt động, với tỷ lệ biến chứng nhỏ hơn
5%. Tuy nhiên, với sự sẵn có của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt hơn,
một cách tiếp cận mạo hiểm như vậy thường không được khuyến cáo [37].
1.3.2.3

Cắt lớp vi tính đa dãy MS-CT (multi-slice computed tomography)

Cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch
trong chẩn đoán vị trí, nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa là một phương pháp
hữu ích trong thực hành lâm sàng. Dựa trên các dấu hiệu hình ảnh thu được ở
các thì trước tiêm, thì động mạch và tĩnh mạch, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh sẽ
có thể chỉ ra nguyên nhân và vị trí điểm chảy máu tiêu hóa.
- Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên của máu trong lòng ống tiêu hóa ở thì trước
tiêm, dựa vào vị trí , đoạn ruột có máu cục tăng tỷ trọng mà có thể định hướng


một phần chảy máu tiêu hóa cao hay thấp.
- Tìm điểm mạch chảy máu ở thì động mạch dựa các dấu hiệu thoát thuốc, đôi
khi là mạch máu có đầu tự do phun thành tia trong lòng tiêu hóa.
- Xác định nguyên nhân chảy máu như u ruột non, u đại tràng, viêm loét ruột
non chảy máu. cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) có sử dụng thuốc cản quang tĩnh

mạch trong chẩn đoán vị trí, nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa là một phương
pháp hữu ích trong thực hành lâm sàng.
1.3.2.5 Xạ hình mạch máu
Xạ hình được thực hiện với các hồng cầu gắn nhãn Tc 99m và phát hiện
chảy máu đang hoạt động. Tốc độ chảy máu thấp 0,1 mL/phút có thể được xác
định và độ chính xác của phương pháp này trong xác định vị trí chảy máu thay
đổi từ 40 đến 100%. Tuy nhiên, xác định vị trí không chính xác quan sát thấy ở
25% bệnh nhân và đây là một trong những hạn chế quan trọng nhất của xạ
hình. Những lợi thế của xạ hình bao gồm không cần chuẩn bị bệnh nhân, được
dung nạp tốt và có độ nhạy cao trong tỷ lệ chảy máu thấp. Vai trò của nó trong
chảy máu túi thừa Meckel đã được khẳng định [37].
1.3.2.6

Nội Soi (Push Enteroscopy)

Nội soi (PE) cũng có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân chảy máu ở ruột
non đặc biệt là nếu nằm ở ruột non đoạn gần. Mặc dù, có thể đưa Sonde nội soi
vào toàn bộ ruột non, nhưng phải mất nhiều giờ để hoàn thành, và hiện nay
không được sử dụng bởi hầu hết các trung tâm. Nội soi PE cho phép cả hai ứng
dụng chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên được sử dụng để chẩn đoán và điều trị
chảy máu thực quản – dạ dày và tá tràng là chủ yếu [38].
1.3.2.7

Nội soi viên nang


Nội soi viên nang (CE) cho phép thăm khám toàn bộ ruột non hoàn toàn
không xâm lấn nhưng hiện tại không có khả năng điều trị. Trong một nghiên
cứu 685 bệnh nhân bị chảy máu dạ dày ruột cấp tính, không tìm được nguyên
nhân ở 37 bệnh nhân sau khi đánh giá nội soi qua đường trên và đường dưới,

những bệnh nhân này được kiểm tra nội soi viên nang. Khả năng chẩn đoán
của CE phát hiện được 91,9% nguyên nhân và nó đã thay đổi kế hoạch điều trị
ở 21 bệnh nhân [39]. Carey và cộng sự đánh giá 260 bệnh nhân chảy máu tieu
hóa ở ruột non và nhận thấy khả năng chẩn đoán của CE là 53%. Giảm đáng kể
việc nhập viện, xét nghiệm/thủ thuật bổ sung và giảm số lượng đơn vị truyền
máu sau khi can thiệp trong nhóm bệnh nhân đã trải qua nội soi viên nang CE
[40].
Hiệu suất chẩn đoán của nội soi viên nang CE đã được báo cáo là cao
hơn so với chụp X-quang ruột non (42% so với 6% tương ứng, p <0,00001),
chụp CT (72% so với 24%, p = 0,005). Phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu so
sánh hiệu suất chẩn đoán của nội soi viên nang CE với nội soi đẩy PE để tìm
nguyên nhân chảy máu tại ruột non cho thấy hiệu suất chẩn đoán cao hơn đối
với nội soi viên nang CE (63% so với 28%, p <0.00001). CE có khả năng cao
hơn để phát hiện tổn thương mạch máu và viêm nhưng có ít khả năng trong
việc phát hiện các khối u [32].
Hiệu suất của CE cũng được so sánh với các kỹ thuật nội soi sâu. Một
phân tích gộp được công bố gần đây cho thấy không có sự khác biệt về hiệu
suất chẩn đoán của nội soi viên nang CE so với nội soi bóng đôi DBE (62% so
với 56%, p = 0,16); tuy nhiên, hiệu suất chẩn đoán của nội soi bóng đôi DBE
tăng đáng kể lên 75% nếu nó được thực hiện sau một nội soi viên nang CE
dương tính, trong khi chỉ 27,5% nếu CE thực hiện trước đó là âm tính. Việc nội
soi viên nang âm tính cũng chưa loại trừ hoàn toàn được các nguyên nhân gây


chảy máu ở ruột non, một số tác giả đề xuất lặp lại việc nội soi viên nang CE.
Các bệnh nhân bị chảy máu nặng, tuổi cao, được thực hiện trong vòng 48 giờ
sau khi chảy máu có thể phù hợp với viên nang nội soi với hiệu suất chẩn đoán
cao hơn [41].
1.3.2.8

Nội soi sâu

Phương pháp nội soi sâu được sử dụng để kiểm tra toàn bộ ruột non
bằng cách sử dụng phương pháp nội soi bóng đôi (DBE), soi bóng đơn (SBE)
và nội soi xoắn ốc (SE). Tất cả những nội soi này đều có cả khả năng chẩn
đoán và điều trị.
Nội soi bóng đơn có một quả bóng duy nhất và có hiệu suất chẩn đoán
và điều trị tương tự nội soi bóng đôi DBE. Nội soi xoắn ốc gồm dây soi dài
118 cm và ở đầu xa có một đường xoắn ốc 5,5 mm có chiều dài 21 cm. Nó có
thể được trang bị trên bất kỳ máy nội soi sâu nào hoặc máy nội soi nhi. Hầu hết
các thông số có thể so sánh được giữa ba kỹ thuật nội soi sâu trên; tuy nhiên,
thời gian thủ thuật ngắn hơn trong nội soi xoắn ốc SE, so với nội soi bóng đơn
SBE và nội soi bóng đôi DBE. Tỷ lệ nội soi hoàn chỉnh cao hơn bằng phương
pháp nội soi bóng đôi DBE so với nội soi bóng đơn SBE và nội soi xoắn ốc
SE; nhưng tác động lâm sàng của nội soi hoàn chỉnh cần đánh giá thêm (bảng
1.3).
Nội soi là tiêu chuẩn vang đề chẩn đoán chảy máu ở ruột non. Do sự sẵn
có và tiện lợi của nội soi viên nang, nên nội soi sâu ít được áp dụng và cần
được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm.
Nội soi
bóng đôi
Nội soi hoàn

1

- 92%

Nội soi
bóng đơn
15 - 25%

Nội soi xoắn
ốc
8%


chỉnh
Thời gian hoàn

45 - 119

thành

phút

Độ sâu từ miệng
Độ sâu từ hậu

15 - 99 phút

240 – 360

133 – 256

cm

cm

102 – 140

20 - 100 phút
176 – 250 cm

73 – 163 cm

75 – 136 cm

41–80%

47% –74%

22–75%

42 -97 %

14,6–42%

13–70%

<1%

1 – 11,7 %

0,3%

Tính xâm lấn

Có

Có

Có

Yêu cầu an thần

Có

Có

Có

môn

cm

Hiệu suất chẩn
đoán
Hiệu suất điều trị
Biến chứng trong
chẩn đoán

Bảng 1.3 So sánh các phương pháp nội soi sâu trong chẩn đoán và
điều trị chảy máu ở ruột non[44].
1.4

Các đề tài nghiên cứu về chảy máu ở ruột non
* Tại Việt Nam:
Theo Huỳnh Hải Bằng (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của chảy

máu tiêu hóa dưới từ ruột non.Nghiên cứu 36 BN, tỉ lệ bệnh gặp ở nam cao

hơn nữ: 1,57/1, tuổi trung bình: 47,6 ±19,4, đa số từ các tỉnh 63,9%, TP. HCM
36,1%. Lý do vào viện: đi ngoài phân đen chiếm 66,7%, huyết áp trung bình:
101,7 ±20,6 mmHg, mạch trung bình: 94,2 ±10,8 l/p, triệu chứng lâm sàng chủ
yếu đi ngoài ra máu chiếm 97%, Hct trung bình 23,4 ±7,4, Hb trung bình: 8


±2,4 g/dl, số đơn vị máu truyền trung bình: 5,7 ±4 đơn vị máu. Nguyên nhân
phổ biến nhất do u ruột non 20 ca (56%), dị sản mạch máu 2 ca (6%), viêm
loét ruột non 11 ca (30%), không xác định 3 ca (8%). Vị trí tổn thương chủ yếu
từ vùng hỗng tràng chiếm 72,2% [48].
Theo Võ Xuân Quang (2002), tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu 316
trường hợp xuất huyết tiêu hóa, trong đó phải tiến hành soi cấp cứu cho 36
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghi ngờ tại ruột non nguy cơ cao, có tình trạng
choáng trước khi soi. Sau khi hồi sức, có 14 ca ra khỏi choáng và được soi
trong tình trạng huyết áp thấp. Trong 22 ca còn lại, tình trạng choáng vẫn kéo
dài cho đến khi chấm dứt soi. Nội soi trong mổ được thực hiện 3 ca, phát hiện
1 ca loét D3 tá tràng và 1 u ruột non. Phẫu thuật cấp cứu được tiến hành ngay
trên 18 ca có tổn thương loét to đang chảy máu và 4 ca máu quá nhiều, không
quan sát được. Phẫu thuật trì hoãn trên 12 ca được thực hiện sau khi tiêm cầm
máu thất bại [49].
Theo Đỗ Anh Giang (2015) và cộng sự, nghiên cứu thực hiện trên 78
bệnh nhân nghi chảy máu tiêu hóa ruột non được nội soi ruột non bóng đơn tại
bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 06/2011 – 06/2014. Hiệu quả chẩn đoán
chảy máu tiêu hóa tại ruột non bằng nội soi ruột non bóng đơn đạt: 71,8%. Các
nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa tại ruột non gồm: polyp (23,2%), loét ruột
non (35,6%), khối u (16,0%), túi thừa Meckel’s (5,5%), dị dạng mạch máu
(7,1%), túi thứa ruột non (5,5%) và viêm ruột non do ký sinh trùng
(7,1%).Phẫu thuật cho 12/56 (21,4%) và can thiệp nội soi 17/56 (30,4%), điều
trị nội khoa thực hiện trên 27/56 (48,2%) [50].
* Trên thế giới:

Theo Xin và cộng sự, nghiên cứu 12.823 ca nội soi bóng đôi DBE các
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tại ruột non, tỷ lệ phát hiện là (62.5%) và tỷ lệ


phát hiện gộp là 68% (62.9-72.8%). Các tổn thương được phát hiện là dị dạng
mạch máu (40,4%), viêm (29,9%), ung thư (22,2%), viêm túi thừa Meckel
(4,9%) và những nguyên nhân khác (2,7%) [42]. Tỷ lệ biến chứng nhẹ và nặng
lần lượt là 9,1% và 0,72%, tương ứng với các biến chứng chính là thủng, viêm
tụy cấp, chảy máu và viêm phổi do hít vào. Tỷ lệ biến chứng đã được mô tả
phổ biến hơn trong nội soi DBE điều trị (4,3%) so với nội soi DBE chẩn đoán
(0,8%) [43].

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu tiêu hóa ở ruột
non và được phẫu thuật, trong thời gian từ 1/2016 -12/2018 tại Bệnh Viện Bạch
Mai, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn