KẾT QUẢ điều TRỊ SUY hô hấp ở TRẺ SINH NON tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TÂM LONG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TÂM LONG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Minh Trác

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6

Phần viết tắt
PDA
CPAP
HFNO
HFO
SIMV
SpO2

Phần viết đầy đủ

Patent dutucs arteriuos - Còn ống động mạch
Continuous positive airway pressure
High flow nasal oxygen
High frequency oscillatory
Synchronized intermittent mandatory ventilation
Percent oxygen saturation

7
8
9
10
11
12

SHH
TTSS
PaO2
PaCO2
BE
A/C

Suy hô hấp
Trung tâm sơ sinh
Partial pressure of oxygen in arterial blood
Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
Base Excess Nồng độ kiềm dư trong máu
Assist/ Control Ventilation


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp là một trong những vấn đề phổ biến nhất mà trẻ sơ sinh gặp
phải trong vài ngày đầu đời [1]. Nhiều báo cáo ghi nhận rằng suy hô hấp là
phổ biến, xảy ra ở khoảng 7% trong thời kỳ sơ sinh [1], [2]. Trong nhóm trẻ
sinh non, tỉ lệ suy hô hấp còn phổ biến hơn. Theo một nghiên cứu tại khoa hồi
sức sơ sinh của Ghafoor từ năm 2003, suy hô hấp ghi nhận trong 37,28% trẻ
sinh non và 0,11% trẻ sơ sinh đủ tháng. Tỷ lệ mắc SHH là 100% sau 26 tuần
thai hoặc ít hơn, 57,14% sau 32 tuần và 3,70% sau 36 tuần [3]. Theo Tăng
Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hô
hấp trong tổng số trẻ sơ sinh vào khoa sơ sinh (ngạt, bệnh màng trong, viêm
phổi...), trong đó gần 1/3 trường hợp là đẻ non [4].
Suy hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh sớm (trong
vòng 7 ngày tuổi ) [5], cũng là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, di chứng
nặng ở trẻ sơ sinh [6]. Với trẻ sinh non, suy hô hấp sẽ làm tăng nguy cơ cao bị
bại não [7] và ở trẻ non tháng 32 – 36 tuần thai, suy hô hấp liên quan đến tăng
nguy cơ động kinh [8]. Trẻ sơ sinh bị suy hô hấp có nguy cơ tử vong cao gấp
2 - 4 so với trẻ sơ sinh không bị suy hô hấp [9]. Ở các nước nghèo, tỷ lệ tử
vong do suy hô hấp sơ sinh cao hơn khoảng 10 lần so với các nước giàu.
Nhưng ngay cả ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong lên tới 60% [10].
Như vậy, suy hô hấp sơ sinh tuy không mới nhưng đang còn là vấn đề
lớn, nghiêm trọng đối với các nhà nhi khoa và y tế toàn cầu. Đặc biệt là suy

hô hấp trên các trẻ đẻ non để lại nhiều hệ lụy cho trẻ và gánh nặng cho xã
hội, cần được tập trung nghiên cứu để tìm ra các giải pháp trong thực hành
lâm sàng. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương với lưu lượng lớn bệnh nhi cần
điều trị trong Trung Tâm Sơ Sinh (TTSS), số lượng trẻ đẻ non suy hô hấp là


8

rất nhiều, đã đặt ra yêu cầu cần thiết phải có một tổng kết về mô hình bệnh tật
và hiện trạng điều trị trên những trẻ này. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài
này với mục tiêu:
1.

Nhận xét kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sinh non tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương

2.

Nhận xét các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ
sinh non.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CƠ QUAN HÔ HẤP TRẺ SƠ SINH
1.1.1. Những thay đổi sinh lý quan trọng ở phổi
Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh không còn được liên kết với rau thai nữa và
phổi là nguồn cung cấp oxy duy nhất. Do đó chỉ trong vài giây, dịch trong

phổi được hấp thu, hai phổi phải được chứa đầy không khí (O 2, CO2 …),
mạch máu phổi giãn để tăng dòng máu đến phế nang giúp O 2 được hấp thu và
vận chuyển đi khắp cơ thể [11], [12].
Ngay sau sinh, nhịp thở đầu tiên của trẻ đưa không khí vào phế nang và
đẩy dịch phế nang ra ngoài. Nồng độ catecholamine, vasopressin tăng lên
trong máu. Prolactin và glucocorticoid đảm bảo phổi đào thải hết dịch trong
lòng phế nang, thể tích cặn được hình thành, giúp việc trao đổi khí dễ dàng và
tạo cơ sở cho những nhịp thở tiếp theo [13], [14]. Nếu sau sinh, trẻ ngừng thở
hoặc vận động cơ hô hấp yếu thì dịch sẽ khó được đẩy ra khỏi phế nang.
Tình trạng này hay gặp ở những trẻ sinh non, trẻ ngạt, sang chấn trước
và trong quá trình sinh, đẻ nhanh, mổ đẻ chưa có chuyển dạ hoặc trẻ có mẹ bị
các bệnh nội khoa, mẹ có sử dụng thuốc gây nghiện hoặc gây mê...
1.1.2. Thích nghi của trẻ sơ sinh từ cuộc sống trong tử cung ra ngoài


Hoạt động hô hấp
Thai nhi ngay từ khi trong bụng mẹ đã có những hoạt động hô hấp. Ngay

sau sinh, một trong những yếu tố quan trọng nhất kích thích nhịp thở của trẻ
là nhiệt độ thấp hơn so với trong tử cung; ngoài ra còn có các tác động khác
như động chạm trẻ, áp lực không khí, âm thanh tiếng động… cũng kích thích
thần kinh trung ương có những nhịp thở tiếp theo. Sự đáp ứng của cơ quan
nhận cảm hóa học trung ương rất quan trọng với tình trạng thiếu O 2, tăng CO2
máu và giảm pH cũng kích thích hoạt động hô hấp [13],[14],[15].


10

Sự thích nghi của phổi: nhịp thở đầu tiên đã tạo được áp lực khoảng -40
đến -100 cmH2O do đó không khí vào được khoảng 20 – 80 ml. Để có nhịp

thở ổn định phổi phải thắng được một sức cản là sức căng bề mặt (đó là áp lực
màng trên bề mặt các tế bào biểu mô phế nang làm các phế nang không dính
vào nhau cuối thì thở ra) thì mới tạo được dung tích cặn chức năng. Nhờ có
dung tích cặn chức năng mà sự trao đổi khí giữa các phế nang và mao mạch
được liên tục đảm bảo cho các lần thở sau được dễ dàng, ổn định. Điều này
không khó khăn với trẻ đủ tháng khỏe mạnh, nhưng có nhiều trở ngại với trẻ
đẻ non, ngạt, hạ đường huyết … vì những trẻ này sau khi cắt rốn nồng độ CO 2
trong máu quá cao gây ức chế hô hấp nên trẻ thở yếu không đủ tạo dung tích
cặn chức năng dẫn đến xẹp phổi [14], [15].
Surfactant là chất cần thiết để duy trì dung tích cặn chức năng. Chất này
được tổng hợp từ tuần thai thứ 24 trở đi và được dự trữ dưới dạng thể vùi và
càng về giai đoạn cuối thai kỳ lượng surfactant càng được sản xuất nhiều,
thành phần của chúng có nhiều dipalmitoyl phosphatidyl choline và
phosphatidyl glycerol. Chất này có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt, tăng
độ giãn và thể tích phổi, từ đó duy trì dung tích cặn chức năng, cân bằng
luồng khí tới các phế nang và giảm công năng hô hấp. Hơn 90% surfactant
sau khi sử dụng sẽ được tái tổng hợp trong vòng 10 giờ, đây chính là cơ sở để
duy trì lượng surfactant trên bề mặt phế nang, đảm bảo phế nang không bị xẹp
và cũng là cơ sở để điều trị sớm thiếu hụt surfactant ngay sau sinh…
Những yếu tố ảnh hưởng đến giảm sản xuất surfactant là đẻ non, thiếu
oxy chu sinh, vỡ ối kéo dài, viêm ối màng ối, mẹ bị đái tháo đường phụ thuộc
insulin, trẻ trai, thuốc cao huyết áp beta-adrenergic, thiếu hocmon tuyến giáp
(T4) … Glucocorticoid có vai trò tăng cường sản xuất surfactant trong thời kỳ
bào thai [14], [15], đây chính là cơ sở của việc sử dụng Betamethasone,
Dexamethasone cho những bà mẹ có nguy cơ sinh non từ sau tuần 24 giúp cải
thiện chức năng phổi ở trẻ sinh non.


11



Hoạt động tuần hoàn
Khi trẻ ra đời, lượng máu qua phổi gấp 10 lần thời kỳ bào thai do sau khi

cắt rốn, áp lực máu trong tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải giảm làm đóng lỗ
Botal. Ống Botal dần không hoạt động nên lượng máu lên phổi tăng. Để bảo
vệ tổ chức phổi, sức cản các mao mạch phổi giảm, hình thành áp lực âm trong
lồng ngực. Do vậy áp lực ở động mạch phổi giảm hơn so với động mạch chủ,
dòng máu trong ống động mạch đổi chiều, từ động mạch chủ sang động mạch
phổi; ống động mạch sẽ đóng lại sau 3 - 7 ngày [14], [15].


Hoạt động thần kinh
Sau khi sinh, trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích gây ra nhịp thở,

lúc đầu chỉ có động tác hít vào ngắt quãng sau đó nồng độ oxy máu tăng dần
kích thích trung tâm điều hòa nhịp thở ở vỏ não làm nhịp thở đều và sâu hơn
[14], [15].


Đặc điểm sinh lý - bệnh lý trẻ sơ sinh non tháng
Trẻ non tháng là trẻ sinh ra sống trước khi tròn 37 tuần ( 37 tuần 0/7) hay

dưới 259 ngày, tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối [16]. Trong đó:
- Non tháng muộn: 34 tuần 0/7 – 36 tuần 6/7
- Rất non tháng: < 32 tuần 0/7
- Cực non tháng: < 28 tuần 0/7
Sơ sinh đẻ non, các hệ cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện, là những
đối tượng rất dễ mắc các bệnh và biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong rất

cao như là: suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, tổn thương ruột, chức năng hệ
thống miễn dịch chưa hoàn thiện, các rối loạn huyết động của hệ thống tim
mạch. Các biến chứng này đều bắt nguồn từ các cơ quan bộ phận chưa hoàn
chỉnh của sơ sinh, do đó tỷ lệ tử vong sơ sinh rất cao trên những trường hợp
đẻ non, kể cả tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên của cuộc đời.


12

Trẻ đẻ non thường thở không đều, có cơn ngừng thở dài hơn trẻ đủ
tháng. Hiện tượng rối loạn nhịp thở này có thể kéo dài tới 2-3 tuần sau đẻ
hoặc lâu hơn tùy tuổi thai.
Trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng
thành, phế nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy
khó khăn hơn, nước ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ xung
huyết. Lồng ngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn
chế di động lồng ngực.
Ngừng thở: Là một biến chứng rất thường gặp ở sơ sinh non tháng. Được
định nghĩa là khoảng thời gian trẻ không thở kéo dài trên 15 giây, và có thể
kèm theo hiện tượng chậm nhịp tim, nguyên nhân do chưa trưởng thành trung
tâm điều khiển hô hấp và đôi khi do tắc nghẽn đường hô hấp cũng gây ra hiện
tượng ngừng thở. Thông thường sau sinh, sau những nhịp thở đầu tiên trẻ xuất
hiện ngừng thở tiên phát, kích thích sẽ thở trở lại. Tuy nhiên nếu vẫn tiếp tục
thiếu hụt oxy trong giai đoạn ngừng thở tiên phát trẻ có thể thở nấc vài nhịp
rồi sẽ ngừng thở thứ phát dẫn đến suy hô hấp nếu không được hỗ trợ hô hấp
kịp thời [12].
1.2. KHÁI NIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP SƠ SINH
1.2.1. Suy hô hấp sơ sinh
Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp, gây rối loạn trong
quá trình trao đổi khí, không đủ khả năng cung cấp oxy dẫn đến thiếu oxy và

không thải trừ carbonic gây tăng carbonic máu [17],[18],[19].
Suy hô hấp sơ sinh được xác định bởi một hay các dấu hiệu thở gắng sức
như là thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, thở rên [20].
Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân, tại phổi hoặc ngoài phổi, rất hay gặp
ở trẻ sơ sinh trong tuần lễ đầu, biểu hiện sự thích nghi chưa hoàn toàn của
phổi, tuần hoàn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ làm quen với môi trường bên
ngoài tử cung.


13

1.2.2. Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng của suy hô hấp
-

Theo nhiều tác giả trong và ngoài nước, xác định suy hô hấp sơ sinh dựa vào một
hay nhiều triệu chứng [15],[17],[19],[20],[21],[22],[23],[24]:

-

+

Thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút

+

Co rút lồng ngực và hõm ức, di động ngực bụng ngược chiều

+

Phập phồng cánh mũi

+

Thở rên hoặc ngừng thở

+

Tím khi thở khí trời

Đánh giá sự thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung bằng chỉ số Apgar
(đánh giá 1 phút, 5 phút)
Bảng 1.1. Bảng điểm Apgar
Chỉ số

0

1

2

Nhịp tim

Ngừng tim

< 100 lần/phút

> 100 lần/phút

Nhịp thở

Ngừng thở

Thở chậm, rên

Khóc to

Trương lực cơ

Giảm nặng

Giảm nhẹ

Bình thường

Cử động

Không cử động

Ít cử động

Cử động tốt

Màu sắc da

Trắng
Tím đầu chi
Hồng hào
*Nguồn: theo Huỳnh Thị Duy Hương (2016) [25]

Tổng số điểm: ≤ 3 : ngạt nặng; 4 - 6 điểm : ngạt nhẹ; ≥ 7: bình thường
-

Ngoài ra còn đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman (áp dụng
tại khoa điều trị)

Bảng 1.2. Bảng điểm Silverman
Điểm/Chỉ số
Di động ngực bụng

0
Cùng chiều

1
Ngực ít hơn bụng

2
Ngược chiều


14

Co kéo cơ liên sườn
Rút lõm hõm ức
Cánh mũi phập phồng

0
0
0

Thở rên

0

+
+
+
Nghe được qua

++
++
++
Nghe được bằng

ống nghe
tai từ xa
*Nguồn: theo Huỳnh Thị Duy Hương (2016)[17]

Tổng số điểm: ≤ 3 điểm: không SHH; 4 - 5 điểm: SHH nhẹ; 7 - 8 điểm:
SHH nặng; 9 - 10 điểm: SHH rất nặng.
Tuy nhiên, khi suy hô hấp nặng thường có kèm theo triệu chứng suy
tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ hoặc trẻ đã được đặt nội khí
quản cấp cứu ngay tại phòng đẻ sẽ khó đánh giá được điểm Silverman. Những
trẻ suy hô hấp nặng này cần điều trị thở máy xâm nhập ngay khi nhập viện.
Triệu chứng của các cơ quan khi thiếu oxy
Biểu hiện trên nhiều cơ quan nhạy cảm với thiếu oxy [17]
-

Triệu chứng não: Nhẹ: quấy khóc, kích thích, lơ mơ; nặng: li bì, hôn mê, co

giật …; trương lực cơ giảm; đồng tử có thể giãn khi suy hô hấp nặng.

-

Triệu chứng tim mạch: rối loạn nhịp tim, lúc đầu nhịp tim tăng trên 160 lần/phút,
sau nhịp chậm dần < 100 lần/phút, ngừng tim khi PaO2 dưới 30mmHg.

-

Triệu chứng tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu hoặc suy thận cấp do thiếu oxy ở
ống thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp.
Triệu chứng của các nguyên nhân gây suy hô hấp

-

Trẻ đẻ non < 30 tuần đặc biệt < 28 tuần có suy hô hấp sớm sau sinh thường do
bệnh màng trong.

-

Trẻ đủ tháng hoặc già tháng có phân su trong nước ối, suy hô hấp nghĩ đến
hội chứng hít phân su.

-

Trẻ sinh ra trương lực cơ giảm, phân su trong nước ối nhiều, không khóc nghĩ
đến suy thai, ngạt.

-

Lồng ngực mất cân đối: tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ hoành.


15

-

Gõ trong trong tràn khí màng phổi; Gõ đục trong tràn dịch màng phổi.

-

Vị trí mỏm tim thay đổi: nghĩ đến tràn khí màng phổi, thoát vị cơ hoành.

-

Tiếng thổi ở tim, động mạch bẹn khó xác định : bệnh lý tim mạch.

-

Thóp phồng, da xanh, co giật có thể nghĩ đến căn nguyên xuất huyết não.
1.2.2.2. Dấu hiệu cận lâm sàng

-

Đo và theo dõi khí máu : nồng độ oxy SaO 2 < 90%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2
> 50mmHg và/hoặc pH < 7,2 [17],[18].

-

Hình ảnh Xquang phổi thông thường cho thấy phổi nở kém cả 2 bên, những

đám mờ dạng lưới (dạng kính mờ) với ứ khí trong các nhánh phế quản lớn.
Những trường hợp nặng, hình ảnh phổi trắng; các hình ảnh nguyên nhân gây
suy hô hấp khác như: tràn khí, viêm phổi, tràn dịch màng phổi …

-

Các dấu hiệu khác trên siêu âm Doppler tim, Doppler thóp phát hiện các
nguyên nhân tim mạch, tổn thương não

-

Các xét nghiệm khác: cấy máu, công thức máu, điện giải đồ, đường huyết, xét
nghiệm đông máu, chụp cắt lớp vi tính sọ não …
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ
1.3.1. Phương pháp điều trị
1.3.1.1. Nguyên tắc điều trị

-

Mục tiêu điều trị là ổn định tình trạng hô hấp, khí máu bằng các biện pháp hỗ
trợ hô hấp, hồi sức tích cực ngay từ sau khi sinh, oxy liệu pháp hoặc hỗ trợ hô
hấp bằng thở không xâm nhập CPAP, HFNO, nSIMV và nặng hơn sẽ phải thở
máy xâm nhập với các chiến lược thông khí phù hợp (thông khí bắt buộc-A/C,
thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì-SIMV, thở tần số cao xoáy dòngHFO …), sử dụng surfactant [17], [26], [27].

-

Kết hợp với việc đảm bảo năng lượng, chống nhiễm trùng, theo khuyến cáo
của các tác giả trong nước và đồng thuận quốc tế nên sử dụng kháng sinh
ngay từ ban đầu cho tất cả các bệnh nhi chẩn đoán suy hô hấp [17], [26].

16

-

Sau khi tình trạng bệnh nhi ổn định, tìm nguyên nhân cụ thể để điều trị.
1.3.1.2. Điều trị cụ thể
Điều trị suy hô hấp

-

Thông thoáng đường thở: áp dụng tốt các biện pháp hồi sức sau sinh, đảm bảo
duy trì tư thế để đường thở mở (đầu hơi ngửa ra sau, kê cao vai)

-

Đảm bảo khả năng vận chuyển oxy tới các mô, tổ chức bằng cách duy trì
Hematocrit 30-40%, duy trì cung lượng tim ổn định

-

Khi bệnh nhân có PaO2 < 70 mmHg, và/hoặc tím tái, và/hoặc khó thở:
+ Cung cấp oxy: tùy theo mức độ suy hô hấp ta sử dụng các phương
pháp khác nhau để cung cấp oxy cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân suy hô hấp
nhẹ và vừa thì cho thở oxy qua gọng mũi. Theo dõi độ bão hòa oxy của trẻ,
điều chỉnh oxy khí thở vào để bão hòa oxy trong khoảng 92-95%.
+ Nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy hoặc
ngừng thở, ngạt nặng thì cần phải thông khí hỗ trợ: Nếu trẻ còn có nhịp thở
bước đầu có thể sử dụng hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (CPAP, HFNO). Tuy

nhiên khi các biện pháp trên không hiệu quả phải điều trị thở máy xâm nhập,
sử dụng một trong các chế độ: thông khí bắt buộc (A/C); thông khí bắt buộc
ngắt quãng đồng thì (SIMV); thở HFO.
Điều chỉnh rối loạn toan kiềm và rối loạn điện giải

-

Khi có toan chuyển hóa, dùng dung dịch Natri bicarbonat 1,4%; 4,2%. Bù
theo công thức: (2ml Natri bicarbonat 4,2% = 1 mEq)
Số mEq cần bù = 0,3 x P (kg) x số bicarbonate thiếu hụt (BE)

-

Trường hợp có toan hô hấp (PaCO2 > 70mmHg), điều chỉnh máy thở, thông
thoáng đường thở.

-

Khi dùng dung dịch Natri bicarbonat thường gây hạ đường huyết nên khi
truyền cần truyền cùng với dung dịch Glucose đề phòng hạ đường huyết.
Phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Nguyên tắc cơ bản:


17

-

Đặt trẻ môi trường sạch, vô khuẩn, chăn, ga, tã vô khuẩn. Lồng ấp 5 – 7 ngày
tiệt khuẩn 1 lần; phòng bệnh 4 – 6 tuần tổng tiệt trùng.

-

Rửa tay sạch; sử dụng dụng cụ, trang thiết bị vệ sinh, vô trùng.

-

Làm sạch vi khuẩn: Vệ sinh hàng ngày, nôn trớ rửa sạch.

-

Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn
Dùng kháng sinh tốt nhất là theo kháng sinh đồ. Những trẻ chẩn đoán
suy hô hấp được khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh ngay từ đầu. Thuốc
ưu tiên sử dụng là Penicilline/Ampicillin+Aminoglycoside (Gentamycin)
[17], [26].
Sau đó sẽ tùy thuộc vào tình trạng trẻ, loại vi khuẩn nuôi cấy được để có
sự thay đổi hợp lý. Nếu chưa có kháng sinh đồ mà tình trạng trẻ nặng, nghi
ngờ nhiễm trùng nặng cần dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng diệt cả vi
khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương.
Đảm bảo dinh dưỡng
Cho trẻ ăn sữa mẹ, chia ăn làm nhiều bữa.
Nếu trẻ không bú được phải đặt sonde dạ dày bơm sữa chậm hoặc nhỏ
giọt dạ dày. Đồng thuận của Châu Âu về chăm sóc trẻ suy hô hấp khuyến cáo
cho ăn bằng đường tiêu hóa sớm [26].
Nếu lượng sữa ăn không đủ, hoặc trẻ bị nôn phải nuôi dưỡng bổ xung
bằng đường tĩnh mạch.
Nếu trẻ quá non chưa ăn được bằng đường miệng phải nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch.
Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn, duy trì Hematocrite ở mức 30-40%, điều

trị rối loạn nhịp tim, có thể dùng các thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim,
nâng huyết áp như Dopamin, Dobutamin…
Đảm bảo thân nhiệt không để rối loạn, đặc biệt hạ nhiệt độ
Đảm bảo thân nhiệt trẻ 3605C – 370C


18

Nhiệt độ phòng giữ ở 280C. Nếu trẻ hạ nhiệt độ dùng lồng ấp, phương
pháp”chuột túi”; Nếu sốt phải nới rộng quần áo, nếu cần cho thuốc hạ nhiệt.
Điều trị nguyên nhân
Với từng nguyên nhân cụ thể sẽ có điều trị phù hợp. Như bệnh màng
trong sử dụng surfactant điều trị kết hợp thông khí nhân tạo; viêm phổi dùng
kháng sinh hợp lý; hít phân su: sử dụng thông khí hỗ trợ, kháng sinh và thậm
chí dùng surfactant; còn ống động mạch: phát hiện, theo dõi và điều trị
Ibuprophen đóng ống động mạch khi có chỉ định; hạ đường huyết: cho ăn,
truyền đường và đảm bảo dinh dưỡng ….
Thông khí hỗ trợ xâm nhập
* Chỉ định thở máy:
Chỉ định trong các trường hợp suy hô hấp nặng, phải điều trị thở máy xâm
nhập mới đảm bảo quá trình trao đổi khí ở phổi [17],[27],[28],[29],[30]:
-

Ngừng thở, rối loạn nhịp thở, giảm nhịp tim và không đáp ứng với thông khí
bằng bóng mask có oxy kèm theo.

-

Trẻ sau sinh không tự thở, ngạt, hoặc sau hồi sức tích cực sau sinh phải đặt
nội khí quản chuyển xuống phòng điều trị tích cực sơ sinh thở máy hỗ trợ

ngay lập tức.

-

Sốc và ngạt với giảm tưới máu và hạ huyết áp

-

Thất bại với thở CPAP, nSIMV, HFNO:
+ Cơn ngừng thở kéo dài (> 15 giây kèm nhịp tim < 100 lần/phút hay
tím) hoặc xuất hiện 3 cơn ngừng thở/giờ ở trẻ đã dùng Caffeine/Theophylline
+ Giảm oxy máu nặng : SpO2 < 85% hay PaO2 < 50 mmHg mặc dù đã
dùng FiO2 > 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tím)
+ Tăng CO2 máu nặng : PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,20
1.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
trẻ suy hô hấp
1.3.2.1. Kết quả điều trị


19

Tăng Chí Thượng (2010) với tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhi sơ sinh
tại khoa điều trị tích cực sơ sinh là 16% (trong đó suy hô hấp chiếm 91,2% số
bệnh nhi nhập viện) [4]. Nguyễn Thị Xuân Hương (2010) nghiên cứu tại bệnh
viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên là 21,83% (tổng cả số tử vong và nguy
cơ tử vong xin về) [31].
Nghiên cứu của Wadi A.M. (2012) đánh giá trên các bệnh nhi đủ tháng
tại Irag trên 167 bệnh nhi đủ tháng tỷ lệ tử vong của bệnh lý suy hô hấp là 9%,
[21]. Hai báo cáo gần đây tại Ấn độ về bệnh lý suy hô hấp ở bệnh nhi sơ sinh
của tác giả Swarnkar K. (2015) [32] và Bajad M. (2016) đều có kết quả tử vong

của bệnh lý suy hô hấp khá cao, tương ứng là 22,86% và 22,33% [33].
Qua các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh tử vong do suy hô
hấp còn cao. Mặc dù phương tiện máy móc hỗ trợ điều trị suy hô hấp đã tốt
hơn, nhưng tỉ lệ trẻ tử vong chưa có chiều hướng giảm.
1.3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ suy hô hấp
a. Liên quan từ bệnh lý của mẹ

Tình trạng bệnh lý của sản phụ làm tăng nguy cơ sơ sinh sau đẻ, ảnh
hưởng nhiều đến tình trạng suy hô hấp của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non ví
dụ như cao huyết áp, bệnh đái tháo đường từ trước hoặc trong khi mang thai,
mẹ bệnh tim hay bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.... Lepercq J. và cộng sự trong
nghiên cứu về yếu tố liên quan tới tình trạng đẻ non của bà mẹ bị đái tháo
đường type I thấy có sự gia tăng 3-6 lần tình trạng suy hô hấp và hạ đường
huyết nhập viện vào khoa điều trị tích cực của sơ sinh [34]. Nghiên cứu của
Warunpitikul R. và cộng sự báo cáo 2014 tại Thái lan trên các sản phụ bị đái
tháo đường và không đái tháo đường cho thấy có tăng nguy cơ tiền sản giật ở
bà mẹ đái tháo đường và trẻ sơ sinh của các bà mẹ này tăng nguy cơ bị hạ
đường huyết, suy hô hấp và nhập viện vào đơn vị điều trị tích cực sơ sinh hơn
nhóm bà mẹ không bị đái tháo đường [35].


20

Một số tình trạng bệnh lý trên của bà mẹ cũng là một trong những nguy
cơ tăng khả năng bị hội chứng hít phân su ở trẻ sơ sinh. Gelfand S.L. và cộng
sự (2004) đưa ra các yếu tố nguy cơ của hít phân su ở trẻ sơ sinh bao gồm: mẹ
bị cao huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, mẹ bị bệnh tim mạn tính làm tăng
nguy cơ hít phân su ở trẻ sơ sinh [36].
b.

Ảnh hưởng trước, trong cuộc đẻ và việc hồi sinh sau đẻ
Trên thế giới, sự phối hợp giữa Khoa Sản và Khoa Nhi ngày càng chặt

chẽ và khoa học, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ và sơ sinh.
Ước tính hàng năm có khoảng 100 triệu sơ sinh ra đời trên toàn thế giới, 10%
trong số cần hỗ trợ hô hấp và 1% cần hồi sức tích cực [12]. Mô hình kết hợp
Sản - Nhi thực sự quan trọng và hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh
tại phòng đẻ.
Vai trò của việc sử dụng corticoid trước sinh ở những sản phụ có nguy cơ
sinh non có ý nghĩa giảm tỷ lệ suy hô hấp sau khi sinh, giảm tỷ lệ thở máy,
giảm tỷ lệ tử vong. Có nhiều tác giả đánh giá được vai trò, hiệu quả và đưa ra
thời điểm dùng hiệu quả của corticoid dự phòng trước sinh [37],[38],[39].
Mổ đẻ, đặc biệt là mổ đẻ theo yêu cầu hoặc mổ đẻ mà chưa có dấu hiệu
chuyển dạ là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến suy hô hấp sau khi
sinh ở trẻ sơ sinh. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan
giữa mổ đẻ và suy hô hấp sơ sinh. Ray C.L. và cộng sự (2006) và một số
nghiên cứu khác nghiên cứu những sản phụ mổ đẻ chưa có dấu hiệu chuyển
dạ có tuổi thai 34-37 tuần cho thấy sự tăng của trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng
sau đẻ [40].
c.

Ảnh hưởng trong quá trình điều trị thở máy
Nhiễm khuẩn: Là một trong những yếu tố hàng đầu ảnh hưởng đến kết

quả điều trị sơ sinh, càng quan trọng hơn ở trẻ đẻ non suy hô hấp phải thở


21

máy. Nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề gặp phải ở bất kỳ trung tâm y tế

nào trên thế giới, kể cả các nước phát triển hay đang hoặc kém phát triển.
Đồng thời cũng là một trong những nguyên nhân chính của tử vong tại bệnh
viện, đặc biệt ở các trung tâm điều trị tích cực nhi khoa và sơ sinh.
Thời gian thở máy
Đây cũng là một yếu tố tiên lượng trong quá trình điều trị. Thời gian thở
máy tác động đến trẻ rất lớn, càng thở máy dài ngày nguy cơ nhiễm khuẩn
càng lớn, việc nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ cũng gặp nhiều khó khăn. Nhiều
trường hợp thoát được máy nhưng có thể di chứng về lâu dài như loạn sản
phổi, bệnh phổi mạn tính ....
Các yếu tố khác
Trong điều trị thở máy, rất nhiều yếu tố tác động đến kết quả điều trị và
tiên lượng về sau của trẻ sơ sinh. Clark R.H. (2005) nghiên cứu trên 1011 trẻ
sơ sinh từ 34 tuần tuổi điều trị tại đơn nguyên sơ sinh kết quả có 43% là hội
chứng suy hô hấp cấp, kết quả điều trị chung cũng như những trẻ có can thiệp
thở máy phụ thuộc vào các điều trị đặc hiệu (sử dụng surfactant ...) hoặc các
điều trị hỗ trợ (sử dụng thuốc vận mạch, bù dịch, dinh dưỡng ...), các biến đổi
sinh học của trẻ trong quá trình điều trị [41].
Những trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh nếu được can thiệp thuốc đúng lúc
(như còn ống động mạch) hoặc có những bệnh tim bẩm sinh cần can thiệp
chuyên sâu thì việc phối hợp chặt chẽ giữa đơn vị can thiệp tim mạch và hồi
sức sơ sinh có vai trò rất quan trọng trong hồi sức trước và sau can thiệp nhằm
cứu sống trẻ ... Tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng đến thời gian thở máy,
kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống sau này của trẻ như các biến chứng về
bệnh phổi mạn, biến chứng thần kinh ...[41].
Tóm lại, các nghiên cứu và đánh giá cho rằng có nhiều yếu tố nguy
cơ như tiền sử thai nghén, tiền sử bệnh lý của mẹ, cách thức sinh, phối hợp


22

hồi sức thai nhi nguy cơ cao, các điều trị suy hô hấp nặng thở máy xâm
nhập đều làm tăng nguy cơ suy hô hấp sau sinh và ảnh hưởng kết quả điều
trị suy hô hấp.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ, VẤN
ĐỀ CẦN NGHIÊN CỨU
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
-

Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị
suy hô hấp vào khoa Sơ Sinh, trong đó 1/3 trường hợp là trẻ sơ sinh đẻ non
nhóm trẻ đẻ non có tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 50,5% và nhiễm khuẩn sơ
sinh (bao gồm viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết) chiếm 20,8% [4].

-

Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự ghi nhận trong 3 năm (2008-2010) tại
Khoa nhi bệnh viện đa khoa Trung ương Thái nguyên tỷ lệ trẻ sinh non nhập
viện là 53,59%; tỷ lệ ngạt, đẻ non, bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh nhập viện
chiếm 33,1%; và nguyên nhân tử vong hàng đầu của trẻ sơ sinh là bệnh phổi
non, bệnh màng trong tiếp đến là ngạt và viêm phổi [31].

-

Năm 2016, Phạm Hoàng Hưng theo dõi trong 5 năm tại Trung tâm Nhi khoabệnh viện Trung ương Huế 2009-2013 có kết quả bệnh lý hô hấp trẻ sơ sinh
chiếm 26% bệnh lý trẻ sơ sinh nhập viện và tỷ lệ tử vong do suy hô hấp là
21,54%, do ngạt là 11,42% [42]. Nghiên cứu của Hoàng Trọng Quý tại bệnh
viện đa khoa Phú Vang năm 2016 cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến
nguy cơ mắc bệnh của trẻ sau sinh, ngạt cũng bắt nguồn từ bệnh lý của mẹ lúc
mang thai và chuyển dạ như chuyển dạ kéo dài, mổ đẻ, nước ối bẩn, mẹ bị
bệnh lý nhiễm trùng, tim mạch, hô hấp ... và cũng nhấn mạnh vai trò chăm

sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp Sản - Nhi có kết quả tốt [43].

-

Vũ Thị Thu Nga nghiên cứu nguyên nhân thở máy sơ sinh tại bệnh viện Nhi
Trung ương báo cáo năm 2017 cho thấy nguyên nhân thở máy hay gặp là:
viêm phổi, bệnh màng trong, nhiễm khuẩn huyết, ngạt nặng. Tác giả cũng


23

nhận định yếu tố liên quan đến kết quả thở máy là: trẻ có cân nặng < 1.000g,
tuổi thai < 28 tuần, ngạt nặng khi sinh, hạ nhiệt độ lúc nhập viện, PaCO 2 khi
thở máy > 70 mmHg [44].
Nguyễn Thành Nam theo dõi tại khoa Nhi – bệnh viện Bạch Mai từ 2013 –

-

2015 ghi nhận tỉ lệ suy hô hấp sơ sinh 33,3 %; bệnh lý tim mạch (còn ống
động mạch, tăng áp động mạch phổi, ...) là (20,1%); tỷ lệ tử vong của suy hô
hấp là 15,1%. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị suy hô hấp: đẻ non < 32
tuần, hạ nhiệt độ sau sinh, tổn thương não, nuôi dưỡng đường tiêu hóa...[45].

1.4.2. Các nghiên cứu quốc tế
-

Gallacher D.J. và cộng sự (2016) cũng cho thấy 33,3% trẻ sơ sinh > 28 tuần
tuổi thai nhập viện lý do đầu tiên là vấn đề của tình trạng hô hấp. Các tác giả
cũng nhận định các nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là: ở trẻ đẻ non:
bệnh màng trong, viêm phổi, xuất huyết phổi ...; trẻ đủ tháng: cơn khó thở

nhanh thoáng qua, bệnh màng trong, hít phân su, tăng áp động mạch phổi thứ
phát, xuất huyết phổi...; các nguyên nhân ngoài hô hấp: suy tim do bệnh tim
bẩm sinh, bệnh não thiếu oxy, rối loạn chuyển hóa ...[46].

-

Richard M.Hubbard và cộng sự (2018): nghiên cứu trên 104 trẻ sơ sinh suy hô
hấp, tỷ lệ tử vong là 36,5%. 79/104 bệnh nhân được điều trị bằng thông khí
không xâm lấn như một phương thức điều trị chính. 34 (43,0%) trong số này
cuối cùng cần thông khí xâm lấn. Trong tổng số 59 bệnh nhân cần thở máy
xâm lấn, tỷ lệ tử vong là 62,7% (N = 37), so với chỉ 2,2% (N = 1) trong số 46
bệnh nhân được điều trị không xâm lấn

-

Gelfand S.L. và cộng sự (2004) [36] đưa ra các yếu tố nguy cơ của hít phân su
ở trẻ sơ sinh bao gồm : mẹ bị cao huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, mẹ bị
bệnh tim mạn tính làm tăng nguy cơ hít phân su ở trẻ sơ sinh.

-

Thời gian thở máy ảnh hưởng đến kết quả điều trị: Courtney S.E. và cộng sự
năm 2002 [47] nghiên cứu và thấy rằng tỷ lệ rút ống nội khí quản thành công


24

ở nhóm thở HFO sớm hơn so với nhóm thở chế độ SIMV, đồng thời tỷ lệ
phải thở oxy ở nhóm thở chế độ SIMV cao hơn hẳn so với nhóm thở HFO.
1.4.3. Vấn đề cần nghiên cứu

Có nhiều nghiên cứu về suy hô hấp của trẻ sơ sinh, tuy nhiên đánh giá
nguyên nhân suy hô hấp sau sinh và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng bệnh lý
suy hô hấp chưa được nghiên cứu nhiều ở nước ta.
Việc xác định tỉ lệ suy hô hấp theo nguyên nhân, các yếu tố ảnh hưởng
kết quả điều trị cũng có ý nghĩa trong tiên lượng, chuẩn bị sẵn sàng cho hồi
sức sơ sinh, cũng như kế hoạch điều trị cho trẻ trước khi trẻ chào đời, để đảm
bảo trẻ được hỗ trợ, điều trị tốt nhất, giúp giảm tỉ lệ suy hô hấp nặng và
chuyển nặng. Từ đó làm tăng hiệu quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: là những trẻ sinh non sau khi sinh tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương vào điều trị tại trung tâm sơ sinh của bệnh viện.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Trẻ sinh non đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương: tuổi thai < 37 tuần

-

Được chẩn đoán có suy hô hấp dựa vào tiêu chuẩn bảng điểm Silverman với số
điểm > 3 điểm.

-

Trẻ được điều trị và theo dõi bởi chính các bác sĩ chuyên khoa sơ sinh tại

bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi không hoàn thành hết đợt điều trị, xin chuyển bệnh viện khác
vì một số lý do.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
2.2.2. Thời gian
Từ tháng 07/2019 đến hết tháng 06/2020
2.2.3. Địa điểm
Trung Tâm Sơ Sinh, bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.2.4. Cỡ mẫu
- Mẫu nghiên cứu tính theo công thức:

n = Z 2 (1−α / 2 )

p (1 − p)
d2