Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở người không có dị dạng mạch não

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne

an
d

MAI THỊ HUỆ

Ph
ar
ma

cy
,

KHOA Y DƯỢC

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG
MẠCH NÃO

Co
py

rig

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội-2018


VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Ph
ar
ma

Người thực hiện: Mai Thị Huệ

cy
,

KHOA Y DƯỢC

fM
ed

ici

ne

an
d

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG
MẠCH NÃO

lo

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

Khóa:2012-2018
Người hướng dẫn: Tiến sĩ- Bác sĩ Trần Anh Tuấn
Thạc sĩ- Bác sĩ Doãn Văn Ngọc

Hà Nội – 2018


Động mạch

AcomA
ICA

Động mạch thông trước
Động mạch cảnh trong

PcomA
BA
MSCT 64

Động mạch thông sau
Động mạch thân nền
Multislice

Spiral
Computer
Tomography (chụp cắt lớp vi tính 64

an
d

Fetal type posterior communicating
artery (dạng bào thai động mạch
thông sau)

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

FTP

rig

Ph
ar
ma

cy
,

ĐM

dãy)

Co
py

VN
U

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


VN
U

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được bài khóa luận này tôi đã nhận được sự giúp đỡ

cy
,

tận tình các phòng ban, bộ môn, các thầy cô, các bạn và gia đình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trần Anh Tuấn khoa CĐHA bệnh

Ph
ar
ma

viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi tận tình, cho
tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi
hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Doãn Văn Ngọc chủ nhiệm bộ
môn CĐHA khoa Y-Dược ĐHQGHN giúp tôi ngay từ khi định hướng
nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

an
d

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS CKI. Phạm Thu Hà, đã nhiệt

ne

tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông trưởng khoa
chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa CĐHA bệnh

ici

viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi thu thập số
liệu hoàn thành luận văn này.

fM
ed

Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo khoa Y- Dược
ĐHQGHN đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

lo

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè,
những người đã luôn bên động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2018
Sinh viên
Mai Thị Huệ

VN
U

LỜI CAM ĐOAN

cy
,

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực,
kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài

Ph
ar
ma

liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố.
Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

an
d

hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...............................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU................................................3

cy
,

1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não ................................................. 3
1.1.1. Trên thế giới ............................................................................... 3

Ph
ar
ma

1.1.2. Tại Việt Nam .......................................................................................4
1.2. Lịch sử về chụp mạch não .............................................................. 4
1.2.1. Chụp động mạch não .................................................................. 4
1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy ....................................... 5
1.3. Giải phẫu vòng động mạch não ...................................................... 6

an
d

1.3.1. Hệ cảnh ...................................................................................... 6
1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền ............................................................... 9

ne

1.3.3. Vòng động mạch não ............................................................... 12
1.3.4. Sự cấp máu theo vùng .............................................................. 14

ici

1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não ................................. 16

fM
ed

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................. 21

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu: ............................................................. 21

lo

2.1.2. Phương tiện nghiên cứu: ........................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 23

ho
o

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................................................. 23
2.2.2. Chọn mẫu: ................................................................................ 23

Sc

2.2.3. Thiết lập biến số nghiên cứu: .................................................... 23
2.2.4. Cách xử lý hình ảnh .................................................................. 24

ht
@

2.2.5. Biện pháp khống chế sai số....................................................... 26
2.3.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: ............................................ 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................27

Co
py

rig

3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân .......................................................... 27
3.1.1. Tuổi .......................................................................................... 27
3.1.2. Giới .......................................................................................... 27


VN
U

3.2. Kích thước trung bình các cạnh của vòng động mạch não trên
MSCT ................................................................................................... 28
3.3. Biến đổi đoạn lân cận vòng Willis ................................................ 29

cy
,

3.4. Biến đổi phần trước của vòng động mạch não .............................. 29
3.5. Biến đổi phần sau của vòng ĐM não ............................................ 30

Ph
ar
ma

3.6. Phân loại các dạng biến đổi của vòng Willis ................................ 31
3.6.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước ................................ 31
3.6.2. Các biến đổi đơn thuần ở phần sau ........................................... 32
3.6.3. Các dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau ........... 34
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................38

an
d

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 38
4.2. Đường kính của các đoạn động mạch não....................................... 39
Biến đổi các nhánh lân cận vòng Willis .................................... 43

ne

4.3.

4.4. Phân loại các dạng biến đổi .......................................................... 43

ici

4.4.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước ................................ 43

fM
ed

4.4.2. Dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau ......................................... 45
4.4.3. Biến đổi kết hợp phần trước và phần sau .................................. 46
KẾT LUẬN.................................................................................................49

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

PHỤ LỤC

lo

TÀI LIỆU THAM KHẢO


VN
U

DANH MỤC CÁC BẢNG

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

an
d

Ph
ar
ma

cy
,

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân ................................................. 27
Bảng 3.2: Kích thước trung bình các cạnh vòng Willis và một số nhánh lân
cận............................................................................................................ 28
Bảng 3.3: Biến đổi các đoạn lân cận vòng Willis...................................... 29
Bảng 3.4: Dạng biến đổi phần trước vòng Willis ...................................... 29
Bảng 3.5: Dạng biến đổi phần sau vòng Willis ......................................... 30
Bảng 3.6: Các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis ......................... 31
Bảng 3.7: Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau .................................. 32

Bảng 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp ........................................................ 34
Bảng 4.1: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của
một số tác giả .......................................................................................... 39
Bảng 4.2: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của
Hoàng Minh Tú và El-Barhoun ................................................................ 40
Bảng 4.3: Bảng so sánh đường kính phần sau của vòng Willis với nghiên
cứu khác ................................................................................................... 41
Bảng 4.4: So sánh dạng biến đổi phần trước đơn thuần ............................ 43


VN
U

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

an
d

Ph
ar
ma

cy
,

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong ........................................... 7
Hình 1.2: Vòng Động mạch não ............................................................... 13
Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu theo vùng ở mặt ngoài bán cầu(A), mặt trong bán
cầu (b) và mặt cắt ngang (C) .................................................................... 14
Hình 1.4: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Harkamp .......... 16
Hình 1.5: Biến đổi phần sau của vòng động mạch theo Harkamp ............. 17
Hình 1.6: Biến đổi phần trước của vòng ĐM não theo Li ......................... 18
Hình 1.7: Biến đổi phần sau của vòng ĐM theo Li ................................... 18
Hình 1.8: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú 19
Hình 1.9: Biến đổi phần sau vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú .. 20
Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn
đoán Hình ảnh, Bệnh Viện Bạch Mai. ...................................................... 22
Hình 2.2: Ảnh hệ thống máy bơm thuốc cản quang và máy tính thực hiện

việc tái tạo hình ảnh thu được từ máy chụp MSCT 128 tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. ................................................................ 22
Hình 3.1: Giới của bệnh nhân ................................................................... 27
Hình 3.2: Dạng biến đổi phần trước ......................................................... 32
Hình 3.3: Bất sản A1 một bên ở bệnh nhân Trần Thị N ........................... 32
Hình 3.4: Bất sản ACOM ở bệnh nhân Lê Văn H. .................................. 32
Hình 3.5: Hình ảnh bất sản thông sau bên phải trên bệnh nhân Lê Trọng S.
. ................................................................................................................ 33
Hình 3.6: Hình ảnh bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Vương Đình C. . 34
Hình 3.7: Các dạng biến đổi phần sau của Willis...................................... 34
Hình 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp. ....................................................... 35
Hình 3.9: Hình ảnh vòng đa giác Willis đầy đủ ở dạng tái tạo MIP10 trên
bệnh nhân Nguyễn Thị Th. ...................................................................... 36
Hình 3.10: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên ở
bệnh nhân Nguyễn Thị Th. ...................................................................... 36
Hình 3.11: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên ở
bệnh nhân Lê Văn H. ............................................................................... 37
Hình 3.12: Bất sản thông sau một bên và bất sản P1 một bên Lê Thị M. . 37


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ
Não là một cơ quan vô cùng quan trọng của cơ thể con người, chỉ cần

cy
,

thiếu oxy 5 phút cũng đủ gây ra các di chứng nặng nề thậm chí có thể gây

tử vong cho con người. Tổ chức này chỉ hoạt động được khi tổ chức thần

Ph
ar
ma

kinh bình thường và có sự cấp máu đầy đủ hệ hệ động tĩnh mạch đặc biệt là
vòng động mạch não. Do đó việc nắm vững giải phẫu động mạch não có ý
nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh. Đã có
rất nhiều nghiên cứu về sự cấp máu não của nhiều chuyên nghành khác
nhau như: giải phẫu, lâm sàng thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và một số
ngành khác.

an
d

Về phương pháp nghiên cứu động mạch não cũng rất đa dạng như
làm khuôn đúc động mạch hay phẫu tích xác được cố định bằng formol[12,

ne

13, 34]. Đây là hai kỹ thuật kinh điển, có nhiều tác giả sử dụng để nghiên
cứu. Kết quả đã thực sự mang lại hiệu quả cho việc mô tả giải phẫu các

fM
ed

ici

mạch này. Tuy nhiên vòng động mạch não có nhiều biến đổi trong khi đó

các phương pháp kinh điển lại hạn chế về số lượng mẫu nghiên cứu. Vì vậy
nghiên cứu dựa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp
cắt lớp vi tính đa dãy vừa phát huy khả năng khảo sát mạch máu với độ

lo

chính xác cao, không xâm nhập, lại có thể tiến hành với số lượng lớn[3, 4].
Việc hiểu biết thấu đáo về cấu tạo giải phẫu của vòng nối đa giác
Willis cũng như các biến thể của nó, cho phép chúng ta có những can thiệp

ho
o

mạnh dạn hơn trong vấn đề điều trị các bệnh lý mạch não, thần kinh. Theo

Sc

Kim (2002)[26] và Lee (2004)[28] đa giác Willis không đầy đủ hoặc tuần
hoàn kém hai bên có liên quan tới nguy cơ thiếu máu trong phẫu thuật.
Kayembe (1984) đã kết luận các biến đổi của đa giác Willis giữ vai trò

ht
@

quan trọng trong việc phát triển các túi phình mạch máu não[21, 24, 25].
Tuy nhiên các tác giả trong nước chưa tập trung nghiên cứu nhiều về

rig

biến đổi giải phẫu của vòng động mạch não mới chỉ thu hẹp trong khoảng

không gian bệnh lý.

Co
py

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với mục tiêu:

1


VN
U

1, Mô tả đặc điểm hình ảnh biến thể của đa giác Willis trên phim chụp
cắt lớp vi tính đa dãy

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

an
d

Ph
ar
ma

cy
,

2, Đánh giá kích thước các đoạn của vòng động mạch não trên phim
chụp cắt lớp vi tính đa dãy

2


VN
U

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

mạch máu não thành các giai đoạn như sau:

Ph
ar
ma

cy
,

1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não
1.1.1. Trên thế giới
Dựa vào sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu

1.1.1.1. Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên)
Bệnh lý của mạch máu nói chung hay mạch não đã được biết đến từ
trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ

an
d

này có Galen, Aristote hay Herophile [7, 10]. Các nghiên cứu trong thời gian

ne

này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mức mô tả theo trực giác
và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn trong việc mô tả
các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trên các tiêu bản xác.

ici

1.1.1.2. Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV)
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu về các

phẫu trong lịch sử [35].

fM
ed

mạch máu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của
các tín đồ thiên chúa giáo. Đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải

lo

1.1.1.3. Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay)
Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản,

Sc

ho
o

có nhiều phát minh khoa học như:
+ Vào năm 1662 Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả
chi tiết nhất hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis. Tuy nhiên
ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà

ht
@

chưa chú ý đến các nhánh động mạch não[10, 36].

rig

+ Năm 1905 Fawcetl nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng
phổ cập là 7 cạnh và đặt tên là vòng Willis ( Circle of Willis)[35].
+ Năm 1979 Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông

Co
py

trước. Theo tác giả động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các
động mạch trong vòng động mạch não [32].
+ Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50
bệnh nhân người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý
3


VN
U

mạch máu não mô tả 14 dạng biến đổi đa giác Willis trong đó có 1 dạng mới
xuất hiện so với các nghiên cứu trước đó. Nghiên cứu này cho thấy các vòng

cy
,

biến đổi này xuất hiện khá thường xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến
việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động mạch cấp máu cho não [13].

Ph
ar
ma

+ Gần đây nhất năm 2009 Dimmick nghiên cứu trên dân số Úc và Li
năm 2011 nghiên cứu trên dân số Trung Quốc về các biến đổi mạch não trên
cắt lớp vi tính đa dãy kết quả cho thấy nhiều dạng biến đổi đa giác Willis, và
cắt lớp vi tính là phượng tiện hình ảnh khảo sát tốt các động mạch não[15].
1.1.2. Tại Việt Nam
+ Năm 1991, Nguyễn Trần Quýnh nghiên cứu các động mạch cấp

an
d

máu não thai nhi Việt Nam từ 4-6 tháng tuổi bằng kĩ thuật ăn mòn ở 31 não
thai nhi[2] , tác giả nhận thấy:
 Dạng 7 cạnh: 56,6%
 Các dạng khác: 8,8%

ne

 Dạng 6 cạnh ( không có động mạch thông trước): 34,7%

fM
ed

ici

+ Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp

máu cho não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự
bằng phương pháp khuôn đúc động mạch[1, 2]. Tuy nhiên nghiên cứu này

lo

của ông còn hạn chế về số lượng cỡ mẫu cũng như cách phân loại các dạng
biến đổi của vòng động mạch.
+ Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú thực hiện đề tài “

ho
o

Đường kính các động mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy”, có
ý nghĩa trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các

Sc

thiết bị nội mạch trong can thiệp mạch não[10].
+ Ngoài ra cũng còn rất nhiều nghiên cứu của các nhà CĐHA khác

ht
@

nhưng chủ yếu là về bệnh lý mạch não, dị dạng động tĩnh mạch trên cắt lớp vi
tính 64 dãy[4, 9].
Lịch sử về chụp mạch não

rig

1.2.

Co
py

1.2.1. Chụp động mạch não
+ Egas Monis (1874-1955) là người đầu tiên tiến hành chụp động
mạch não cản quang để chẩn đoán u não vào năm 1927[10, 28].
4


VN
U

+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ
do chấn thương. Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều

cy
,

do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến[10, 27].
+ Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách

Ph
ar
ma

luồn ống thông qua động mạch đùi sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lên
động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim[10, 27].
+ Chụp động mạch số hóa xóa nền : Kỹ thuật này cho phép xác định
tổn thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Kỹ

thuật này cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc
biệt trong dị dạng mạch máu[4, 10].

an
d

1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy

+ Năm 1972 Godfrey Hounsfield cùng Ambrose [4,9] cho ra đời

ne

chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở
giai đoạn này gồm một ống phóng tia X và một dãy cảm biến (detectors)

fM
ed

ici

xoay xung quanh. Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được kiểu
cắt từng lát. Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì bàn

ho
o

kiểm tra mạch.

lo

cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến
một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với
đặc điểm cấu tạo như vậy, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh
hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp

Sc

Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút
ngắn thời gian và tốc độ chụp, bằng việc cải tiến quá trình quét được thực
hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhân được di chuyển liên tục ở

ht
@

một tốc độ định trước.
Hiện nay có rất nhiều thế hệ máy 64, 128, 256 cho đến 320 lát cắt,

rig

thấp nhất là 64 lát cắt. Các thế hệ máy này đều có vận tốc quét và độ dày
lát cắt ngày càng được cải tiến, cho phép người bệnh không phải nhịn thở

Co
py

lâu, nhịn thở nhiều lần mà vẫn chụp được các lát cắt mỏng cho phép chẩn
đoán nhanh, chính xác bệnh nhất là đối với những bệnh nhân hôn mê[3, 4].

5

VN
U

Máy MSCT 64 lát cắt với 64 dãy đầu dò có nghĩa mỗi lần quét 64 lát
cùng với vận tốc cao tương đương với việc mỗi lần chụp sọ chỉ mất 8

cy
,

giây[3,4], khả năng cắt mỏng trung bình là 0,625mm có thể chụp đến lát
cắt mỏng 0,3mm. Với những tính năng này máy MSCT 64 cho phép đánh

Ph
ar
ma

giá được hình thái ĐM và tình trạng tổn thương của ĐM như hẹp hay vôi
hóa. Sự ra đời của chiếc máy này là một tiến bộ lớn trong y khoa, góp phần
rất lớn vào việc chẩn đooán, điều trị các bệnh mạch não, khám phát hiện ra
các dị dạng ngay cả khi chưa có biểu hiện về mặt lâm sàng.
Chụp cắt lớp vi tính động mạch não là phương pháp có độ nhạy và
độ chính xác cao trong việc xác định cấu trúc bình thường hay bất thường

1.3.

Giải phẫu vòng động mạch não

an
d

của vòng ĐM não[4, 9].

ne

Não được cấp máu chủ yếu bởi bốn động mạch, hai động mạch cảnh
tạo nên tuần hoàn trước, hai động mạch đốt sống tạo nên tuần hoàn sau.

fM
ed

ici

Máu từ thất trái lên động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần
hoàn trước (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não

lo

trước) và đến động mạch dưới đòn vào động mạch đốt sống vào tuần hoàn
sau (động mạch đốt sống,động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần
hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và
thùy đỉnh và phần lớn các thùy thái dương. Tuần hoàn sau cấp máu cho

ho
o

thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một

Sc

phần nhỏ hơn của thùy thái dương[5, 6].
1.3.1. Hệ cảnh

ht
@

1.3.1.1. Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong tách ra từ động mạch cảnh gốc ở ngang mức
đốt sống cổ C4. Từ nguyên ủy, ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua vòng

rig

màng cứng của trần xoang hang ở ngay dưới mỏm yên trước, rồi tận hết
bằng cách chia 2 nhánh tận là ĐM não trước và ĐM não giữa. Nó gồm 4

Co
py

đoạn liên quan: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trong sọ
[5, 6].

6


VN
U
cy
,
Ph
ar

ma
an
d

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong

fM
ed

ici

ne

Đoạn xương đá: động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch
cảnh, và uốn cong lên trên và vào trong ở phía trên lỗ rách, để vào trong sọ
lúc đầu nó nằm trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi nhĩ
bởi một mảnh xương mỏng, vốn có dạng sàng ở người trẻ và bị tiêu đi

ho
o

lo

(absorb) một phần ở người già. Cuối cùng nó nằm dưới hạch sinh ba và
ngăn cách với hạch sinh ba bởi mảnh xương mỏng. Động mạch được vây
quanh bởi một đám rối tĩnh mạch nhỏ và đám rối thần kinh cảnh, vốn bắt
nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của động mạch tách hai
nhánh. Động mạch cảnh nhĩ và động mạch ống chân bướm không hằng định.
Phần xoang hang của động mạch cảnh trong chạy từ mỏm yên sau ra

Sc

trước ở phía trên thân xương bướm tới phía trong mỏm yên trước thì cong
lên trên chọc qua mái màng cứng của xoang. Đôi khi, hai mỏm yên tạo nên

ht
@

một vòng xương quanh động mạch. Động mạch cũng được bao quanh bởi
một đám rối giao cảm. Các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và giạng nằm
ngoài động mạch.

Co
py

rig

Đoạn này của động mạch tách ra một số mạch nhỏ. Các nhánh xoang
hang, một nhánh màng não nhỏ và nhiều nhánh tuyến yên cấp máu cho
tuyến yên thần kinh và có tầm quan trọng đặc biệt vì chúng tạo nên hệ
thống cửa tuyến yên.
7


VN
U

Phần trong sọ: Sau khi xuyên qua màng não cứng ở mỏm yên trước,
động mạch cảnh trong chạy ra sau ở dưới thần kinh thị giác rồi chạy ra

cy
,

giữa các thần kinh thị giác và vận nhãn tới chất thủng trước ở đầu trong của
rãnh bên não và tận cùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và
giữa.

Ph
ar
ma

Trước khi tận cùng có một số nhánh đã tách ra từ đoạn não của động
mạch cảnh trong bao gồm ĐM mắt, ĐM tuyến yên trên, ĐM thông sau,
ĐM mạc trước, ĐM móc, các nhánh dốc và nhánh màng não.
Động mạch mắt là một nhánh bên lớn nhất tách ra từ động mạch
cảnh trong ở phía trong mỏm yên trước ngay khi ĐM cảnh trong chui ra

an
d

khỏi xoang TM hang. Từ đó ĐM mắt đi qua ống thị giác để vào trong hố
mắt.

ne

1.3.1.2. Động mạch não trước (anterior cerebral artery)
Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận của

fM
ed

ici

động mạch cảnh trong[5-8].
Động mạch não trước chạy ra trước và vào trong khe liên bán cầu
(đoạn A1), đi ở phía trên dây thị giác và cong lên trên (đoạn A2) và ra sau
quanh thể trai (đoạn A3)

Hai động mạch não trước cùng đi trong khe não dọc. Nó nối với

lo

động mạch bên đối diện bằng động mạch thông trước tạo nên các thành

ho
o

trước của đa giác Willis, và khi chạy tới đầu sau của thể trai thì nó tiếp nối
với các động mạch não sau.

Sc

Động mạch não trước cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não, mặt
ngoài của hai hồi trán lên, trán giữa và nửa trong của hồi ổ mắt của mặt

ht
@

dưới thùy trán. Trên đường đi nó tách ra các nhánh vỏ và nhánh trung tâm.
Các nhánh vỏ của động mạch não trước được đặt tên dựa theo vùng

rig

phân bố. Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp
máu cho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Các nhánh trán cấp máu
cho thể trai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm. Các nhánh

Co
py

đỉnh cấp máu cho hồi trước chêm, mặc dù các nhánh trán và đỉnh đều cho
những nhánh nhỏ vượt qua bờ trên trong của bán cầu để cấp máu cho một

8


VN
U

dải não ở mặt trên ngồi. Các nhánh vỏ của động mạch não trước cấp máu
cho các vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới.

cy
,

Các nhánh trung tâm của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần
và đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng. Chúng cấp máu cho mỏ của

Ph
ar

ma

thể trai. Vách trong suốt, phần trước của bèo xẫm, đầu của nhân đuôi và
các phần của bao trong liền kề.
1.3.1.3. Động mạch thông trước (Anterior communicating artery)
Là một động mạch rất ngắn dài khoảng 4 mm (<5-6 mm) có khi tồn
tại dạng kép. Nó tách ra nhiều nhanh trung tâm trước trong cấp máu cho:

an
d

giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột
vòm trước và hồi đai.
Động mạch não trước hai bên nối với nhau qua động mạch thông

ne

trước [5, 6, 8].

ici

1.3.1.4. Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

fM
ed

Động mạch não giữa là nhánh tận lớn hơn của động mạch cảnh
trong. Theo thuật ngữ ngoại khoa, động mạch được chia thành bốn đoạn:

lo

đoạn M1- từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đôi hoặc
chia ba, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong
rãnh não bên, còn gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn

ho
o

gọi là đoạn nắp; đoạn M4 - đoạn vỏ.
Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân

Sc

xám và một phần phía ngoài thùy trán và thùy đỉnh. Giống như động mạch
não trước nó cũng có những nhánh vỏ và những nhánh trung tâm.

ht
@

Các nhánh vỏ gồm các nhánh vỏ dưới (là các nhánh mặt ngoài thùy
thái dương và hồi góc), nhánh vỏ trên cấp máu cho thùy trán và thùy đỉnh
Các nhánh trung ương nhỏ gồm các nhánh vân ngoài gần và các

rig

nhánh vân ngoài xa. Các nhánh này đóng vai trò quan trọng trong cấp máu

Co
py

cho nhân nền và bao trong [5, 6, 7].
1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền

9


VN
U

1.3.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebral artery)

Các động mạch đốt sống và các nhánh chính của chúng (còn gọi là

cy
,

hệ thân nền- đốt sống) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sống, thân não,
tiểu não và thuỳ chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não.

Ph
ar
ma

Các ĐM đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn. Chúng đi lên
qua cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp sọ qua
lỗ lớn xương chẩm, ở sát gần mặt trước bên của hành não. Chúng chạy về
phía đường giữa khi chúng đi lên hành não và kết hợp lại để tạo nên động
mạch nền tại xấp xỉ chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não.

an

d

Đoạn nội sọ của ĐM đốt sống tách ra các nhánh: nhánh màng não,
ĐM tiểu não dưới sau, ĐM tủy sống trước, ĐM tủy sống sau, các nhánh
tủy hành trong (giữa) và các nhánh tủy hành ngoài (bên).
Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống gần lỗ chẩm

ne

lớn cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.

fM
ed

ici

Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của
động mạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh
bên đối diện ở mức giữa hành não. Thân chung sau đó đi xuống trên mặt
giữa trước của tuỷ sống và được tiếp nối bởi chuỗi mạch nối của các ĐM
đoạn tủy trước. Các nhánh này cấp máu cho hành não.

lo

Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dưới
sau. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, gồm hai nhánh giữa và

ho
o

nhánh bên. Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu não và nhộng dưới và

Sc

cấp máu cho cả hai. Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới tiểu não cho tới tận
bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não dưới trước và trên (từ
động mạch nền). Đôi khi, không có động mạch tiểu não dưới sau.

ht
@

Ngoài ra còn có các nhánh ĐM tủy sống sau duy trì sự cấp máu cho

tủy sống tới tận các mức tủy sống dưới và các nhánh hành tủy trong và
ngoài cấp máu cho tủy hành[5, 8].

rig

1.3.2.2. Động mạch nền (arteria basilaris)
Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch

Co
py

đốt sống trái và phải ở mức giữa hành não và chạy dài tới tận bờ trên của
cầu não. Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não.
10


VN

U

Động mạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não

sau tại một mức biến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng
yên.

cy
,

Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên

Ph
ar
ma

của động mạch nền dọc theo đường đi của nó gồm có các nhánh cầu não,
các nhánh động mạch mê đạo và 3 nhánh lớn: động mạch tiểu não trên,
giữa và dưới.
Nhánh cầu não cấp máu cho vùng cầu não và não giữa.
Các nhánh mê đạo tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới cấp máu
cho tai trong.

an
d

Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạch

ne

nền và đi theo thần kinh VI một đoạn ngắn rồi vòng quanh thần kinh VII,
VIII trước khi vào tai trong . Động mạch tiểu não dưới trước cấp máu cho
vùng trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não và tiếp nối với

ici

nhánh tiểu não sau dưới và nhánh tiểu não trên của động mạch đốt sống.
Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi thần kinh III, rồi uốn qua

fM
ed

vòng cuống não để lên phía trước trên của tiểu não. Nó gồm nhiều nhánh
cấp máu cho thể tùng, não giữa, đám rối mạch mạc của não thất III, các
nhánh của nó nối với động mạch tiểu não trước dưới[5-8].

lo

1.3.2.3. Động mạch não sau ( Posterior cerebral artery)
Là một nhánh tận của động mạch thân nền gồm 3 phần: P1 là từ

Sc

ho
o

chỗ chia đôi động mạch nền tới chỗ nối với động mạch thông sau. P2 từ
chỗ nối với động mạch thông sau tới phần trong bể quanh trung não. P3 là
phần đi trong rãnh cựa.
Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, ngăn cách với

ht
@

động mạch này ở gần ngay nguyên ủy của nó bới thần kinh vận nhãn. Động

rig

mạch não sau sau khi xuất phát từ nguyên ủy đi sang bên song song với
động mạch tiểu não trên và hợp với động mạch thông sau, rồi uốn vòng qua
cuống não đến lều tiểu não cấp máu cho thùy thái dương và thùy chẩm.

Co
py

Cũng giống động mạch não trước và não giữa, nó cũng có các
nhánh vỏ và trung tâm.

11


VN
U

Các nhánh vỏ được đặt tên theo vùng phân bố gồm có nhánh thái
dương, nhánh chẩm và nhánh đỉnh chẩm, cấp máu cho vùng thị giác của vỏ
não

cy
,

Nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ. Một vài nhánh

Ph
ar
ma

nhỏ sau giữa trung tâm tách ra từ chỗ bắt đầu của động mạch não sau.
Ngoài ra còn có các nhánh trung tâm sau ngoài xuất phát từ động mạch não
sau ngay sau cuống não[5, 6].

1.3.2.4. Động mạch thông sau ( Posterior communicating artery)
Là một nhánh động mạch ngắn xuất phát từ động mạch cảnh trong.
Ở mỗi bên động mạch thông sau nối hai hệ thống trước và sau của vòng

an
d

động mạch não.

ne

Động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong chảy ra sau ở trên
thần kinh vận nhãn và tiếp nối với động mạch não sau (một nhánh tận của
động mạch nền), góp phần vào vòng động mạch quanh hố gian cuống đại

ici

não, động mạch thông sau thường rất nhỏ. Tuy nhiên, đôi khi nó lớn đến
nỗi trở thành nguồn cấp máu chính đến động mạch não sau nhiều hơn cả

fM
ed

động mạch nền (động mạch thông sau bào thai- fetal posterior
communicating artery), kích thước thường không đều ở hai bên. Các nhánh

lo

nhỏ từ nửa sau của nó xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ
động mạch não sau cấp máu cho vùng đồi thị và các thành của não thất.
Điểm xuất phát của động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong

Sc

ho
o

chính là vị trí thường gặp nhất của các túi phình trên lâm sàng. Các nghiên
cứu cho thấy động mạch thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện
nhiều biến đổi nhất của vòng Willis. Các biến đổi có thể gặp là vị trí xuất
phát thay đổi, thiểu sản, bất sản một hoặc hai bên[7, 8].

Co
py

rig

ht
@

1.3.3. Vòng động mạch não (Circulus arteriosus)

12


VN
U
cy
,
Ph
ar
ma
an
d

ne

Hình 1.2: Vòng Động mạch não
Vòng động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết

ici

các hệ thống cảnh trong và sống nền, là hệ thống duy trì sự cấp máu bình
thường cho não, cung cấp các kênh tiếp nối khi một nhánh động mạch bị

fM
ed

tắc. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống và bao quanh giao

thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống.
Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong
được nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch

ho
o

lo

não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.
Động mạch thông sau thường có đường kính nhỏ, điều này làm giới hạn
dòng chảy giữa phần trước và sau của vòng tuần hoàn, và thường không
đảm bảo đủ được vai trò cấp máu thay thế khi một nhánh bị bít.

Sc

Tuần hoàn vòng động mạch não chịu ảnh hưởng của các biến đổi

ht
@

đường kính các động mạch thông, não trước, não sau. Thông thường đường
kính đoạn trước thông của động mạch não sau lớn hơn động mạch thông
sau nên sự cấp máu cho thùy chẩm chủ yếu từ hệ thống sống nền, trong
trường hợp ngược lại sự cấp máu cho thùy chẩm lại chủ yếu từ động mạch

Co
py

rig

cảnh trong thông qua động mạch thông sau.
Bất sản, thiểu sản động mạch não trước thường gặp hơn các động
mạch thông trước, góp phần vào biến đổi các vòng tuần hoàn động mạch
não[5, 7, 36].
13


VN
U

Các nhánh động mạch trung tâm hay động mạch xuyên
Nhiều động mạch trung tâm nhỏ tách ra từ vòng động mạch hoặc ở

cy
,

gần vòng động mạch. Đa số động mạch này đi vào não qua chất thủng
trước và sau, chúng cấp máu cho các cấu trúc trên nền não hoặc gần nền

Ph
ar
ma

não, gồm có bốn đoạn[5, 36]:
+ Đoạn trước giữa tách ra từ động mạch não trước và thông trước

+ Đoạn sau giữa tách từ toàn bộ động mạch thông sau và đoạn gần
của động mạch não sau
+ Đoạn trước bên tách từ đoạn gần của động mạch não giữa hay còn

được gọi là động mạch vân, vân bên hay bèo vân.

an
d

+ Đoạn sau bên bắt nguồn từ động mạch não sau chỗ nối với động
mạch thông sau

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

1.3.4. Sự cấp máu theo vùng

Co
py

rig

Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu theo vùng ở mặt ngoài bán cầu(A), mặt trong
bán cầu(b) và mặt cắt ngang(C)

14


VN
U

1.3.4.1. Thân não

Hành não nhận máu từ động mạch đốt sống, phần trên của ĐM gai

cy
,

trước và gai sau.
Cầu não nhận máu trực tiếp từ động mạch nền hoặc từ ĐM tiểu não

Ph
ar
ma

dưới trước và trên.
Trung não được cấp máu bới các nhánh tách từ ĐM nền và ĐM não
sau[5, 6, 7, 8]
1.3.4.2. Tiểu não

Tiểu não được cấp máu tuyệt đối bởi ba cặp động mạch là ĐM tiểu

an
d

não dưới sau, dưới trước và dưới trên.
Đám rối mạch mạc não thất 4 được cấp máu bởi ĐM tiểu não dưới

ne

sau[7, 8].

ici

1.3.4.3. Giao thoa, dải và tia thị giác

Sự cấp máu cho vùng này có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Giao thoa thị

fM
ed

giác được cấp máu một phần bởi các ĐM não trước, phần giữa của nó được
nuôi bởi các nhánh từ động mạch cảnh trong. Giải thị giác nhận máu từ

ho
o

1.3.4.4. Gian não

lo

động mach mạc trước và thông sau. Tia thị giác thì nhận từ nhánh sâu của
động mạch não trước và sau[5, 35].

Sc

Nội đồi được cấp máu bới các chủ yếu bởi các ĐM thông sau, não
sau và nền.Nhánh trong của ĐM mạc sau cấp máu cho mép sau, vùng tam
giác cương, tuyến tùng và các phần trong của nội đồi, bao gồm cả đồi

ht
@

chẩm. Các nhánh trung ương nhỏ tách ra từ vòng ĐM và các đoạn mạch
não nằm gần vòng ĐM cấp máu cho hạ nội đồi. Tuyến yên được cấp máu

rig

bởi ĐM tuyến yên bắt nguồn từ ĐM cảnh trong, các ĐM thông trước và
não trước cấp máu cho lá tận.

Co
py

Đám rối mạch mạc não thất bên và ba được cấp máu bởi nhánh ĐM
cảnh trong và não sau[7, 8, 31].

15

VN
U

1.3.4.5. Các hạch nhân nền

Đa phần sự cấp máu của hạch nhân nền đến từ ĐM vân, vốn là

1.3.4.6.

cy
,

những nhánh trung tâm tách ra từ gốc của ĐM não trước và giữa[5, 6].
Bao trong

Ph
ar
ma

Bao trong được cấp máu bởi các ĐM trung tâm xuất phát từ vòng
ĐM và các mạch não nằm gần vòng ĐM bao gồm ĐM vân trong của ĐM
não trước và ĐM vân ngoài của ĐM não giữa[8, 34].
1.3.4.7. Vỏ đại não

an
d

Toàn bộ vỏ đại não được cấp máu bởi các nhánh vỏ của ĐM não
trước, giữa, sau[7].

ne

1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não
1.3.5.1. Một số dạng biến đổi đặc trưng
Năm 1999 Krabber- Harkamp và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi đa

fM
ed

ici

giác Willis trên cộng hưởng từ kết quả thu được có 9 dạng biến đổi phần
trước và 9 dạng biến đổi phần sau của đa giác Willis[14,15, 27]:

Sc

ho
o

lo

 9 dạng biến đổi phần trước của vòng động mạch:

ht
@

Hình 1.4: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Harkamp

Co
py

rig

a, Dạng bình thường một AcomA
b, Hai AcomA
c, Động mạch thể trai xuất phát từ AcomA nằm giữa hai đoạn A1
d, Hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn
e, Hai ĐM não trước hợp thành một thân chung và chia thành hai
đoạn A1 ở phần xa
16