đặc điểm lâm sàng, doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dẫy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, DOPPLER XUYÊN SỌ VÀ
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU
DƯỚI NHỆN
Ts. Bs. V Hng Khôi
Gs.Ts. Bs. Lê Văn Thnh
Khoa Thn kinh Bch Mai

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

- CMDN 5%TBMN, 80% phình hình túi.
- Hoa Kỳ: 30.000 người/năm, mới mắc 10/100.000 dân.
- Bệnh rất nguy hiểm:
+ 12% tử vong.
+ 20% khác tử vong (bệnh viện).
+ 50% bn còn lại để lại di chứng.
- Co thắt mạch: 30-70%.
- TCD: độ đặc hiệu 85-95%, (98%).
- CLVT 64 dãy: nhanh, ít tai biến, khắc phục nhược điểm DSA.

Chúng tôi thực hiện đề tài với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
chảy máu dưới nhện.

2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ và giá trị của các
triệu chứng lâm sàng, Doppler xuyên sọ với cắt lớp
vi tính 64 dãy trong chẩn đoán co thắt mạch não
sau chảy máu dưới nhện.

Vị trí các túi phình động mạch não

Phình động mạch đốt sống trên MSCT và DSA.
Hình ảnh co thắt động mạch não trước trên DSA và MSCT
Phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch
bằng thả vòng xoắn kim loại (Coil)
Stent đảo chiều dòng chảy (Flow Diverter Stent)
Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Pipeline) túi phình
khổng l chỗ chia đôi động mch cảnh trong
Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Silk stent) túi phình khổng l
động mch thông trước
Hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ bình thường.
Hình ảnh co thắt đoạn gn động mạch não gia
sau chảy máu dưới nhện (Alexandrov A.V. Newell D.W.)
 Đối tượng nghiên cứu: 316 BN CMDN điều trị nội trú tại
Phòng CCTK - Khoa Thn kinh - Bạch Mai: 5/2008 - 10/2012.
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đoán xác định
CMDN dựa vào lâm sàng và CLVT hoặc chọc dò thắt lưng.
 Tiêu chuẩn loại trừ: không đưa vào NC
- CMDN chưa làm Doppler xuyên sọ 3 ln và cắt lớp 64 dãy.
- CMDN do chấn thương.
- CMDN nhưng đến viện sau ngày thứ 3 của bệnh.
- CMDN: đã can thiệp túi phình.
- CMDN: RL đông máu, bệnh van tim, giang mai, HIV, u não.
 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Công thức tính cỡ mẫu của WHO với một tỷ lệ:
Với độ tin cậy 95%
Tỷ lệ co thắt là p = 0,47.
Sai lệch tương đối so với tỷ lệ 0,47 là ε = 0,13
Vậy n = 257
Lấy thêm 15% tránh mất mẫu và không đủ TC là 40 bn.
Cỡ mẫu tối thiểu: 297 bệnh nhân.

Tuy nhiên, nghiên cứu có: 316 bệnh nhân.

p
p
Zn
2
2
2/1
1





 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu:
Kết quả được xử lý bằng phn mềm STATA 10:
- So sánh hai tỷ lệ, tính tỷ lệ %, giá trị TB, độ lệch chuẩn,
"T test". Tính tỷ suất chênh (OR), tính 
2
. Các phép so
sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+), giá trị dự
báo (-) của triệu chứng LS, TCD so với CLVT 64 dãy.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính
- Mayer SA (2010) Merritt’s Neurology, 12
th
n 60%.
- Lê Văn Thính (2006) nam 53%, n 47%.
52.2%
47.8%

Nam
Nữ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dưới 25
25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 Trên 64
2,6
3,6
14,8
38,4
27,7
12,9
Nhóm tuổi
Tuổi TB là 52,97 ± 12,27.
- Mohr JP: 46,6. Mayberg RM: 50.
- Mayer SA (2010) Merritt’s Neurology, 12
th
35-60.
- Lê Văn Thính (2006): 47,09  14,14. 45-54: (40%).
- V. Q Hương (2009): 52,1 ± 12,2.
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tỷ lệ %
Triệu chứng khởi phát

0
20
40
60
80
100
Rối loạn ý
thức
Buồn nôn,
nôn
Nhức đầu Cơn động
kinh
16,8
91,1
95,9
7,0
- Lê Văn Thính (2006): nhức đu 100%; nôn và buồn nôn 92%.
- Nguyễn Minh Hiện (2008): nhức đu 100%; nôn và buồn nôn 76,98%.
- Vũ Quỳnh Hương (2009): nhức đu 98,5%.
Tỷ lệ %
Các triệu chứng chính giai đoạn toàn phát
TT Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ % (n = 316)
1 Nhức đu 308 97,5
2 Gáy cứng 306 96,8
3 Dấu Kernig 300 94,9
4 Sốt 292 92,4
5 Nôn và buồn nôn 80 25,3
6 Cơn động kinh 46 14,6
7 Rối loạn cơ tròn 45 14,2
8 Rối loạn ý thức 43 13,6

9 Liệt nửa người 27 8,5
10 Liệt dây VII trung ương 27 8,5
11 Liệt dây III một bên 6 1,9
- Van gijn H: Nhức đu 94%; Kernig là dấu hiệu thường gặp.
- Lê Văn Thính (2006): Nhức đu 100%; gáy cứng 100%.
- Vũ Quỳnh Hương (2009): Nhức đu 97%; gáy cứng 91%; Kernig 83,6%.
Các biến chứng thường gặp
Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % (n = 316)
Chảy máu dưới nhện tái phát 11 3,5
Co thắt mạch não thứ phát 187 59,2
Nhồi máu não thứ phát 15 4,8
Tràn dịch não 26 8,2
Hạ Natri máu 39 12,3
Biến chứng nhiều nhất là co thắt mạch 59,2%
- Sehba FA và CS (2011): 70%
- Mayer SA (2010) Merritt’s Neurology: 30 – 70%
- Lê Văn Thính (2006): 47%
- Vũ Quỳnh Hương (2009): 31,3%
Kết quả chụp cắt lớp vi tính theo phân loại của Fisher
- Lê Văn Thính (2001): độ IV 64%
- Vũ Quỳnh Hương (2009): độ III 46,3%
Thời điểm chụp CLVT so với thời điểm khởi phát bệnh
Chụp CLVT sọ-não vào ngày thứ 1 của bệnh cao nhất 69,6%.
Tỷ lệ %
Các nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện
Nguyên nhân Số trường hợp Tỷ lệ % (n = 316)
Phình mạch hình túi 234 74,0
Thông động-tĩnh mạch 10 3,2
Phình hình thoi 16 5,1
Chưa rõ nguyên nhân 56 17,7

- Van Gijn J. và CS (2001): 85% PM, 5% AVM; 10% chưa rõ NN.
- L.V. Thính (2006): (80% DSA) 46,25% PM, 16,25% AVM; 37,5% chưa rõ NN
- Ng.M.Hiện (2008): (69,8% DSA) 63,63% PM, 20,45% AVM; 15,9% chưa rõ NN.
Kết quả CLVT 64 dãy mch não
Vị trí phình mạch não hình túi
Vị tr phình hình túi
Không co thắt mch Có co thắt mch Tổng số
Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ %
Động mạch thông trước 29 37,6 70 44,6 99 42,3
Động mạch não gia 17 22,1 39 24,8 56 23,9
Động mạch não trước 5 6,5 3 1,9 8 3,4
Động mạch não sau 4 5,2 6 3,8 10 4,3
Động mạch thân nền 5 6,5 6 3,8 11 4,7
Động mạch thông sau 17 22,1 33 21,1 50 21,4
Tổng số 77 157 234
Kết quả CLVT 64 dãy mch não
Phình động mạch thông trước nhiều nhất (42,3%)
- Brisman JL (2010): thông trước 30%, thông sau 25%, não gia: 20%
- P.M.Thông (2010): thông trước 31,4%, T.sau: 22,1%, não gia: 15,7%, cảnh trong: 16,1%
- N.M.Hiện (2008): phình ĐM thông trước 48,2%, cảnh trong 19,64%, não gia: 10,71%.
Số lượng túi phình
Số túi phình
Không co thắt mch Có co thắt mch Tổng số
Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ %
1 túi 70 93,3 145 91,2 215 91,9
2 túi 4 5,3 11 6,9 15 6,4
3 túi 0 0,0 2 1,3 2 0,9
Trên 3 túi 1 1,3 1 0,6 2 0,9
Tổng số 75 159 234
Kết quả CLVT 64 dãy mch não

Bệnh nhân có 1 túi phình chiếm tỷ lệ cao nhất (91,9%)
Kích thước cổ túi phình so với túi phình
Kết quả CLVT 64 dãy mch não
Kích thước cổ túi phình rộng chiếm nhiều nhất (50%)