Bước đầu nghiên cứu đặc điểm của ngách trán trên hình ảnh chụp 3d kỹ thuật số đối chiếu với phẫu thuật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong gần một phần tư thế kỷ qua, phẫu thuật xoang đã có bước tiến
nhảy vọt từ phẫu thuật mở bên ngoài với đèn Clar chuyển thành phẫu thuật với
ống nội soi bên trong hốc mũi. Để có được bước tiến này là nhờ những nghiên
cứu tiên phong của Messenklinger về sinh lý niêm mạc xoang [1],[2] đã chứng
minh rằng các dịch nhày của xoang sẽ dược dẫn lưu về lỗ thông tự nhiên của
xoang bất kể lỗ tự nhiên có bị can thiệp hoặc có thêm lỗ thông xoang mới hay
không. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong các lĩnh vực ống
nội soi quang học, nguồn sáng, máy chụp cắt lớp vi tính, chụp kỹ thuật xoắn
ốc...., các tác giả Kennedy, Stamberger đã phổ biến rộng rãi kỹ thuật mở rộng
lỗ thông tự nhiên của xoang trong điều trị phẫu thuật viêm xoang mạn tính [2],
[3]. Ngày nay phẫu thuật nội soi xoang đã trở thành phẫu thuật được lựa chọn
hàng đầu trong điều trị ngoại khoa viêm xoang mạn tính. So với các phẫu thuật
kinh điển đường ngoài, phẫu thuật nội soi xoang có nhiều ưu điểm như ít xâm
lấn, ít phù nề sau mổ, phù hợp với đặc điểm sinh lý của xoang.Tuy nhiên phẫu
thuật nội soi mũi xoang cũng có những hạn chế như không có được một phẫu
trường toàn diện và có chiều sâu, tầm nhìn bị giới hạn từ đầu ống nội soi ra
phía trước và chỉ là hình ảnh hai chiều. Phẫu thuật viên có thể làm tổn thương
các bộ phận khác như xương giấy, thần kinh thị, nền sọ, động mạch nếu không
nắm vững cấu trúc giải phẫu và phân biệt rõ vách tế bào xoang với vách xương
ranh giới các thành phần quan trọng trên [4],[5],[6].
Với sự phát triển của máy chụp cắt lớp CT Scan, những máy thế hệ sau
có thể chụp cắt những lớp mỏng 1 mm hoặc nhỏ hơn, điều đó giúp tái tạo hình
ảnh ba chiều cho phép phẫu thuật viên có thể hiểu rõ cấu trúc giải phẫu khi
tiến hành phẫu thuật.


2

Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán được xem là
khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, đường đi của ngách trán dài, ngoằn
ngoèo, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thương
các bộ phận quan trọng xung quanh khi phẫu thuật.
Việc hiểu rõ cấu trúc ba chiều của ngách trán giúp phẫu thuật viên sử
dụng curet hoặc que thăm dò lách vào ngách trán một cách an toàn [7], [8].
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Bước đầu nghiên cứu đặc điểm của
ngách trán trên hình ảnh chụp 3D kỹ thuật số - Đối chiếu với phẫu
thuật”, với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm ngách trán trên hình ảnh chụp phim 3D kỹ thuật số
ở bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính.

2.

Đối chiếu hình ảnh 3D ngách trán với phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI
1.1.1. Tình hình nghiên cứu về xoang trán ở Việt Nam
- Nguyễn Tấn Phong (1997): “Phẫu thuật mũi xoang”, trong đó đề cập
đến các phẫu thuật nội soi xoang trán: mở ngách xoang trán.
- Nguyễn Khắc Hòa, Phạm Khánh Hòa, Nguyễn Hoàng Huy (2002)
nghiên cứu “Chấn thương xoang trán”.
- Nguyễn Tấn Phong (2005): đã mô tả rất rõ cấu trúc vùng khe giũa và

ngách trán trong “Điện quang chẩn đoán Tai mũi họng”.
- Lâm Huyền Trân (2007): “Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội
soi” cho 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về giải phẫu
là 81,25% và đường dẫn lưu xoang trán là 100% [9].
- Đỗ Thanh Trí (2007) : “Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm móc
và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, thực hiện trên 112 phim CT scan
của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang [10].
Kết quả có 10 kiểu bám tận phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi
hiện diện với tỉ lệ 93,75%, và có sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc
và Agger nasi. Nghiên cứu này dựa hoàn toàn trên hình ảnh tái tạo của CT
scan mà không có sự kiểm chứng của phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân,
tuy nhiên nó cũng có giá trị tương đối về mặt hình ảnh học.
- Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): “Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán
và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64 ở sọ người
Việt Nam trưởng thành”. Tác giả phẫu tích trên 14 sọ xác người Việt Nam, và
4 trong số này được chụp và khảo sát CT scan. Kết quả: tế bào Agger nasi có tỉ


4

lệ 75%, tế bào trán loại 1: 28,6%, loại 2: 3,6%, loại 3: 14,3%. Tế bào trên bóng:
25%, tế bào liên xoang trán: 17,9% [11].
- Lê Quang (2010) “Khảo sát mối tương quan giữa Agger nasi và độ hẹp
ngách trán”, thực hiện trên 69 ngách trán. Kết quả: Ngách trán khi có tế bào
Agger nasi hẹp hơn so với khi không có (p<0,05) [12].
-Trần Viết Luân (2013): “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi nghách trán với
hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều” được tiến hành trên 122 ngách
trán. Hệ thống định vị rất hữu ích trong việc xác định và lấy bỏ tế bào ngách
trán, xác định đường dẫn lưu của xoang trán.Tuy nhiên hệ thống định vị
không thể thay thế kiến thức về giải phẫu và CT scan của phẫu thuật viên

“Luôn nhớ rằng bạn là phi công, hệ thống định vị không thể tự bay nếu không
có bạn, nó chỉ là một phương tiện” (Uddin 2003) [13].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Gaafar, H, M.H. Abdel- Monem et al (2001): đã phẫu tích trên 30 xác
với 60 ngách trán thấy 23,3% ngách trán đổ ra trước mỏm móc, 63,3% đổ ra
phía sau mỏm móc, và 6,6% đổ vào phía trong rãnh bán nguyệt [14].
- Eloy, J.A, D.M Neskey, et al (2013): nghiên cứu trên CT scan của 32
bệnh nhân thấy khoảng cách từ gai mũi trước (nasal spine) đến mỏm mũi trán
(nasofrontal beak) là 52,3mm ± 3,4mm ở nam giới và 47,7 ± 3,5 mm ở nữ từ
tiểu trụ đến mỏm mũi trán (nasofrontal beak) là 58,9 ± 2,3mm ở nam và
53mm ± 3mm ở nữ, khoảng cách từ gai mũi trước đến sàn não trước là 61,8 ±
4,1 mm ở nam và 56,5 ± 4,1 mm ở nữ. Từ đó tác giả kết luận rằng không nên
đi xa quá 66,9 mm ở nam và 60,6 mm ở nữ tính từ tiểu trụ khi phẫu thuật vào
ngách trán để tránh biến chứng vào sàn não trước [15].
- Otto, K.J, J.M. DelGaudio (2010) tiến hành nghiên cứu trên 289 xoang
trán được mổ lại thấy tổn thương lúc phẫu thuật là: bệnh lý niêm mạc 67%,
còn sót tế bào sàng 53%, cuốn giữa bị lệch ra phía bên ngoài là 30%, còn tế
bào Agger nasi là 13%, sẹo là 12%, còn tế bào trán sàng 8%, tăng sinh xương


5

là 7%.Trên bệnh nhân viêm xoang tái phát mổ lại, đa phần gặp nhiều nguyên
nhân trên kết hợp với nhau [16].
- Loehrl và cộng sự nghiên cứu trên 31 bệnh nhân từ 3/1998 đến
11/1999 phẫu thuật mổ lại nội soi xoang trán với IGS sử dụng hệ thống
Stealthstation. Kết quả: 12 bệnh nhân được phẫu thuật Draf I (11 bệnh nhân
được mổ cả 2 bên), 5 bệnh nhân được phẫu thuật Draf III. Bệnh tích trong
lúc mổ: tắc ngách trán 90,3%, polyp mũi 83,9%, 25 bệnh nhân (80,6%) cải
thiện triệu chứng sau mổ [17].

- MA Rafferty MD (2005) nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tái tạo ba
chiều giúp hiểu rõ được cấu trúc giải phẫu xoang trán và ngách trán. Dựa vào
hình ảnh trên mặt cắt Coronal và Parasagital giúp nhận định rõ về giải phẫu
hơn nhiều nếu chỉ dựa vào mặt cắt Coronale và Axiale [18].
- Bremke, M. A.M Sesterhenn, et al (2009) nghiên cứu sử dụng chụp cắt
lớp kỹ thuật số (Digital volume tomography) thay máy chụp CT Scan chụp
xoắn ốc để đánh giá tổn thương xoang và nền sọ trước. Kết quả là phim chụp
với máy chụp cắt lớp kỹ thuật số giúp nhìn được tất cả các mốc giải phẫu
quan trọng, không khác biệt với kết quả chụp trên phim cắt lớp xoắn ốc độ
phân giải cao [19].
- Friedman và cộng sự (2006) nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm “Kết quả
lâu dài của phẫu thuật nội soi liên quan đến phẫu thuật ngách trán”.
200 bệnh nhân được theo dõi 6 năm thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa
cải thiện các triệu chứng cơ năng và sự thông thoáng của ngách trán. Điều đó
cho thấy viêm xoang trán có thể điều trị hiểu quả nếu ngách trán được làm
thông thoáng, giống như điều trị các xoang hàm bướm [20].
- A. Leunig và cs nghiên cứu năm 2004 tại Munich Germany. Ông đưa
phim CT scan chụp ở tư thế Coronal và Axial cắt theo thông thường 3mm cho
2 nhóm phẫu thuật viên xoang đọc và nhận xét các thể giải phẫu của ngách
trán, sau đó 3 tháng ông đưa phim chụp dựng theo ba chiều cắt mỏng 1mm
(Multiplanar) cho nhóm phẫu thuật viên trên xem lại thì nhận xét của họ về


6

giải phẫu ngách trán thay đổi đến 40%. Đặc biệt là không thể phân biệt được
tế bào trên bóng sàng và tế bào thể Kuhn 3 [21].
1.2. GIẢI PHẪU XOANG TRÁN, ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN
VÀ NGÁCH TRÁN
1.2.1. Xoang trán

Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ 4 của thai nhi khi có sự hình
thành của vùng mũi trán. Đây là xoang mũi phát triển sau cùng. Ở trẻ sơ sinh,
xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng
trước. Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán và tiếp tục
lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5 mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi. Xoang
trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi [22],[23].

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi
(Theo Levine 2005, sinus surgery endoscopic and microscopic approaches)
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có vách
xương ngăn đôi thành xoang trán phải và trái, kích thước không đều nhau.


7

Kích thước trung bình của xoang trán: Chiều cao 24,3 mm, chiều rộng
19,0 mm và sâu 20,5 mm.
Có 4 hình thái xoang trán: Không có xoang trán, xoang trán nhỏ, xoang
trán vừa và xoang trán rất phát triển, có thể chiếm gần toàn bộ xương trán [2].
Xoang trán có 3 mặt:
- Mặt trước dày 3 – 4 mm thường nằm ở vùng giới hạn cung mày – gốc mũi.
- Mặt sau là vách xương mỏng khoảng 1 mm, liên quan đến màng não và
não thùy trán.
- Mặt dưới hay đáy xoang trán gồm 2 đoạn:
+ Đoạn ổ mắt của xoang trán: Ở ngoài, lồi vào trong lòng xoang, có thể
có các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn thành các ô nhỏ
+ Đoạn sàng của xoang trán: nằm thấp hơn. Đoạn sàng liên quan một nửa
xoang sàng, thông qua xoang sàng, xoang trán đổ vào hốc mũi. Hình thể đoạn
sàng này rất đa dạng, thường nó có dạng hình phễu. Phễu sàng này đi qua
xương sàng xuống dưới và ra sau, tận hết bởi một lỗ thông với ngách giữa, do

hình thể như vậy nên gọi là phễu trán
Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang
có đường dẫn lưu riêng biệt. Trong vách liên xoang có thể tồn tại các tế bào
liên xoang trán. Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn lưu riêng đổ vào
ngách trán một bên [22].
* Các xoang trán lớn và xoang trán nhỏ
Xoang trán có hình dạng kích thước khác nhau ở mỗi người. Có thể rất
nhỏ, có thể rất lớn.
Xoang trán lớn là những xoang phát triển lên trên ra ngoài đến 1/3 ngoài
đường bờ trên ổ mắt. Về phía sau những xoang này có thể phát triển sâu trong
bề dày xương của trần ổ mắt.
Xoang trán nhỏ, các xoang trán nhỏ là những xoang không vượt quá
đường nối hai trần ổ mắt. Nó chỉ nằm ngang tầm với góc trong trên của ổ mắt.


8

Xoang trán là xoang thường thấy đầu tiên trong các coupe coronal có
kích thước rộng hẹp rất khác nhau, trên film CLVT là một khoảng sáng hình
thước thợ ôm lấy góc trong trên của ổ mắt.Thông thường nó phát triển ra
ngoài đến 1/3 giữa bờ trên ổ mắt.
1.2.2. Đường dẫn lưu xoang trán [23],[24],[25]
Trước kia, danh từ được sử dụng là “frontal sinus outflow tract”, bao
gồm cả phễu trán (frontal sinus infundibulum), lỗ thông tự nhiên xoang
trán (frontal sinus ostium) và ngách trán (frontal recess). Có sự nhầm lẫn
về các cấu trúc này với phức hợp sàng trước. Nhờ sự phát triển của phẫu
thuật nội soi mũi xoang, khái niệm phễu trán và ngách trán được quan tâm
hơn và định nghĩa chính xác hơn. Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “Bệnh
mũi xoang” đã thống nhất đưa ra mô tả về phễu trán, ngách trán và được sử
dụng cho đến nay [23], [24].

Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phần
khác nhau hợp lại có dạng đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là phễu
trán, là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, phía sau và
phía trong. Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán (Frontal
ostium), tiếp nối với chỗ thấp nhất của phễu trán. Phần dưới của đồng hồ cát
là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của
xoang trán. Ngách trán nằm bên trong phức hợp sàng trước và có cấu trúc phức
tạp, chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp viêm xoang trán [23],[24].
1.2.3. Ngách trán với những cấu trúc lân cận và các quan điểm phân loại
tế bào ngách trán
Ngách trán có các thành phụ thuộc vào các cấu trúc bao quanh nó, làm
cho nó là một khoảng không gian thụ động (passive space), và không có
cấu trúc dạng ống mà trước kia thường gọi một cách không chính xác là
ống mũi trán.


9

Danh từ ngách trán được Killian sử dụng lần đầu tiên vào năm 1903.
Năm 1939 Van Alyea đề cập đến ngách trán khi ông nghiên cứu trên xác và
nhận thấy vùng này có nhiều tế bào có thể làm hẹp ngách trán gây viêm xoang
trán mạn tính. Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật ngách trán nếu không
lấy hết các tế bào này sẽ gây ra viêm xoang trán do phẫu thuật. Tuy nhiên
công trình nghiên cứu của Val Alyea bị xem nhẹ, lãng quên cho đến thời kỳ
phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang và được thống nhất về tên gọi
“ngách trán = frontal recess” vào năm 1995 tại hội nghị quốc tế về bệnh mũi
xoang [24],[26].

Hình 1.2. Ngách trán
Chú thích: FS: Xoang trán; UP: Mỏm móc; BE: Bóng sàng; MT: Cuốn giữa;

IT: Cuốn dưới; SS: Xoang bướm
Giới hạn của ngách trán như sau:
- Phía ngoài là xương giấy ổ mắt
- Phía trong là phần trên của cuốn mũi giữa
- Phía trên là sàn sọ trước, liên quan trần sàng và mảnh sàng
- Phía sau là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước.
- Phía trước là tế bào Agger nasi, tế bào sàng trán.


10

- Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một
phần của thành trong hay thành ngoài của ngách trán


11

1.2.3.1 Tế bào Agger nasi (Tế bào đê mũi)

Hình 1.3. Hình ảnh tế bào Agger nasi
- Chú thích: AN: agger nasi. PP: vách ngăn. MT: cuốn giữa. Fr of Max: mỏm
trán xương hàm trên. (Nguồn: Endoscopic sinus surgery - Peter John Wormald).
Agger nasi là một tế bào nằm ở xương lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũi
trông tựa như cái đê nên được gọi là đê mũi (“Agger” gốc Latin có nghĩa là
“đê”), nằm ngay phía trước và phía trên chỗ bám của cuốn mũi giữa. Tế bào
Agger nasi được hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước.
Tỉ lệ có tế bào Agger nasi khá cao, có thể 90% trường hợp, thay đổi theo
từng nghiên cứu: Kennedy là gần 100%, Bolger là 98,5%.

Hình 1.4. Hình ảnh tế bào Agger nasi trên phim chụp CT-Scan

Chú thích: mũi tên trắng: tế bào Agger nasi.


12

1.2.3.2 Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm nằm ở thành ngoài hốc mũi
với chiều cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đứng ngang. Mỏm móc
che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc để tìm lỗ thông xoang
hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu
đặc biệt ở ngách giữa (quá phát, quá thông khí hoặc đảo chiều) gây chèn ép
làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang.
Trước đây mỏm móc được coi như có vị trí quan trọng khi phẫu thuật
ngách trán [8] ngày nay nhiều tác giả coi tế bào đê mũi quan trọng hơn [10],
[11]. Sự liên quan giữa tế bào Agger nasi, tế bào sàng trước và phần trên mỏm
móc rất phức tạp và hay bị hiểu nhầm. Nhiều tác giả như Stammberger,
Kennedy, Friedman, Nguyễn Tấn Phong [5],[8],[13], [2]đã mô tả vị trí chân
bám mỏm móc vào xương giấy, nền sọ hay cuốn giữa.
Theo Stammberger chân bám mỏm móc có 3 kiểu
A

A: Bám vào xương giấy 85% B: Bám vào nền sọ 14% C: Bám vào cuốn giữa 1%

Hình 1.5. Hình ảnh chân bám mỏm móc theo Stammberger


13

Theo Landberg và Friedmann khảo sát trên 144 phim CT Scan thấy có 6
kiểu bám chân cuốn giữa:
1. 52% bám vào xương giấy

2. 18,5% bám vào thành sau trong
của tế bào agger nasi
3. 17,5% bám vào xương giấy và chỗ
nối của cuốn giữa và mảnh sàng.
4. 7% bám và chỗ nối của cuốn giữa
và mảnh sàng.
5. 3,6% bám vào trần sàng
6. 1,4% bám vào cuốn giữa

Hình 1.6. Hình ảnh chân bám mỏm móc theo Landberg và Friedmann
Nếu mỏm móc cong vào trong và gắn vào cuốn giữa hoặc nền sọ thì tạo
nên thành trong của ngách xoang trán, nếu mỏm móc gắn vào xương giấy sẽ
tạo nên sàn và một phần thành ngoài ngách xoang trán.
1.2.3.3 Bóng sàng và động mạch sàng trước
- Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, nằm sau trên mỏm móc,
thành trước bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán góc trong dưới bóng
sàng là điểm an toàn, đột phá vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi
chức năng mũi xoang.
- Động mạch sàng trước : là một nhánh của động mạch mắt. Động mạch
sàng trước từ ổ mắt chui vào khối bên xương sàng, đi qua trần xoang sàng trong
một ống xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không tồn tại ống xương
mà treo lơ lửng dưới trần xoang sàng. Động mạch sàng trước thường có thể nằm
ngay sau tế bào trên ổ mắt. Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, động mạch
sàng trước sẽ tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng sàng vào sàn sọ.


14

Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng ngang, nhưng đa số
thì theo hướng xéo ra trước khi đi từ ngoài vào trong. Động mạch sàng trước cho

các nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội sọ.
Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ khí hóa
của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu. Nếu mức
độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó
có khuynh hướng bị che khuất hay chạy bên trong một gờ xương; nếu xoang
thông khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước dễ bị
bộc lộ và tổn thương khi phẫu thuật. Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng
trước là nơi yếu nhất của trần sàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy.
Nhận ra động mạch sàng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang
giúp tránh được tai biến chảy máu, tụ máu ổ mắt và giảm nguy có tổn thương
sàn sọ gây chảy dịch não tủy.
1.2.3.4 Trần sàng (Fovea ethmoidalis) và mảnh sàng (cribriform plate)
- Từ mảnh ổ mắt xương trán có một cấu trúc xương mảnh, hở ở trên
băng qua tới mảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần hoặc mái che cho các tế
bào sàng nhưng lõm, khe tương ứng. Do vậy cấu tạo của trần sàng phức tạp
và không đồng nhất. Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùy thuộc vào chiều
dài mảnh bên của mảnh sàng (lateral lamella of the cribriform plate) và đây là
nơi yếu nhất, mỏng nhất của sàn sọ.
Keros nghiên cứu và đưa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau:
- Keros I: Trần sàng thấp, gần như cùng mặt phẳng với mảnh sàng, mảnh
bên của mảnh sàng rất ngắn, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng từ 1 –
3 mm (hình A).
- Keros II: Trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cách giữa
rãnh khứu và trần sàng từ 3 – 7 mm (Hình B).


15

- Keros III: Trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên rãnh khứu khá sâu,
khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng từ 7 – 16 mm (Hình C).

Ở loại này, trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng. Đây là loại trần sàng
nguy hiểm, dễ gây ra biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy khi phẫu thuật.

Hình 1.7. Các loại chiều cao trần sàng theo Keros
1.2.4 Phễu sàng
Phễu sàng có ba thành
- Thành trong là mỏm móc và niêm mạc bao phủ.
- Thành ngoài được cấu tạo chủ yếu bởi xương giấy và sự tham gia của xương
trán, xương hàm, xương lệ. Phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu sàng bao
phủ bởi niêm mạc và màng xương nên vùng này gọi là vùng Fontanell sau.
-Thành sau phễu sàng là mặt trước của bóng sàng,
Đa số ngách trán dẫn lưu vào phía trên trong của phễu sàng, một số trường
hợp dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít hơn dẫn lưu vào ngách trên
bóng sàng [24].
1.2.5 Phức hợp lỗ ngách (PHLN)
Giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, các lỗ
thông xoang hàm, xoang trán, và xoang sàng trước. Bất kỳ nguyên nhân nào
làm tắc nghẽn dẫn lưu các xoang đều dẫn đễn viêm xoang. Đây là vùng của
phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang và nguyên lý phẫu thuật
nội soi chức năng mũi xoang.


16

1. Xoang trán
2. Xoang sàng
3. Xoang hàm
4. Ngách trán
5. Bóng sàng
6. Phễu sàng

7. Lỗ xoang hàm
8. Cuốn giữa
9. Ngách giữa
10.Rãnh bán nguyệt
11. Mỏm móc

Hình 1.8 Sơ đồ phức hợp lỗ ngách [16]
1.2.6. Phân loại tế bào ngách trán theo Kuhn và J.P. Wormald
Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vi ngách
trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào sàng trán,
tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán.
1.2.6.1 Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn
- Tế bào Agger nasi.
- Tế bào trên ổ mắt: Thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng
trước, là tế bào kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán.
- Tế bào trán (hay còn gọi là tế bào trán sàng) có 4 loại:
+ Loại 1: Một tế bào trán sàng duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.

Hình 1.9. Một tế bào trán sàng trên Agger nasi


17

+Loại 2: Một dãy ≥2 tế bào trán sàng nằm trên tế bào Agger nasi.

Hình 1.10. Hai tế bào trán sàng trên Agger nasi
+ Loại 3:Một tế bào trán sàng có kích thước lớn khí hóa vào xoang trán.

Hình 1.11. Một tế bào trán sàng trên Agger nasi khí hóa vào trong xoang trán
+ Loại 4: Một tế bào nằm trong xoang trán.

1.2.6.2 Phân loại theo J.P.Wormald:
Wormald đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó điểm cải tiến quan
trọng nhất là định nghĩa lại chính xác hơn đối với các tế bào ngách trán.
- Tế bào Agger nasi: Là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn
mũi giữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn
giữa vào thành ngoài hốc mũi.
-Tế bào trán sàng là tế bào phải thỏa mãn 2 điều kiện sau: Là tế bào sàng
trước và nằm gần với mỏm trán của xương hàm trên (frontal process of the maxilla).
Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào số lượng của chúng và vị trí của chúng có


18

lấn vào trong xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán hay không. Phân loại tế
bào trán sàng của J.P.Wormald
+ Loại 1 (Tế bào T1): Một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.
+ Loại 2 (Tế bào T2): Một dãy ≥ 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi.
+ Loại 3 (Tế bào T3): Một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang
trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CT scan.
+ Loại 4 (Tế bào T4): Một tế bào thông khí trong xoang trán và vượt
quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CT scan. Tế bào nằm đơn độc
trong xoang trán theo phân loại của Kuhn cổ điển rất hiếm gặp và không có ý
nghĩa trên lâm sàng.

Hình 1.12. Phân loại T3 và T4 theo Wormald
- Tế bào trên bóng: Một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng
không lấn vào xoang trán.
- Tế bào bóng trán: Tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong
xoang trán, dọc theo thành sau xoang trán.
- Tế bào vách liên xoang trán: Nằm trong vách liên xoang trán, đẩy

đường dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán.
Tế bào này luôn mở thông vào ngách trán.

Hình 1.13. Tế bào vách liên xoang trán (Mũi tên đen)
Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng và
tương đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấu trúc ngách


19

trán và vị trí của các tế bào ngách trán, biết được tế bào ngách trán nào có thể lấy
được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp mới lấy được.
Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 không thể lấy được qua nội soi mà phải
dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi và đường ngoài.
1.3. CON ĐƯỜNG VẬN CHUYỂN NIÊM DỊCH, CƠ CHẾ VÀ
NGUYÊN NHÂN VIÊM XOANG TRÁN
1.3.1 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Hình 1.14. Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [15]
Chỉ có xoang trán là có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt.
Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang)
đi phía trên rồi lại đi dọc theo trần của xoang trán, ra phía sau và ra phía
ngoài, rồi sau đó đi dọc theo thành trước và thành sau của xoang trán để cùng
hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy nhiên
không phải tất cả niêm dịch đều thoát ra khỏi xoang sau khi đi một vòng
quanh xoang trán, chỉ có một phần niêm dịch là thoát ra khỏi xoang sau khi
kết thúc một vòng vận chuyển quanh xoang trán, còn một phần đi qua lỗ
thông của xoang trán đến thành trong của xoang (vách liên xoang trán) để tiếp
tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang. Hiện tượng này là kết
quả của sự hoạt động của các tế bào lông chuyển theo hình xoáy trôn ốc.

Niêm dịch sau khi thoát ra khỏi lỗ thông xoang trán sẽ đổ vào một khe hẹp mà
đường kính rất thay đổi có tên là ngách xoang trán. Ngách này có thể đổ trực
tiếp vào phễu sàng tận hết bằng một khoang ảo ở phía trên.


20

1.3.2. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Hình 1.15. Vận chuyển dịch trên vách mũi xoang [16]
-Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
+ Thứ nhất là các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng. Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm
móc rồi đi theo mặt trong cuốn dưới để đến vùng mũi họng.Từ vùng mũi
họng dịch tiết qua phần trước và dưới của loa vòi. Đường vận chuyển này còn
tiếp tục đến tận ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát.Từ ranh giới này
dịch tiết tụt xuống do trọng lực, đồng thời còn được hỗ trợ bởi cơ chế nuốt.
+ Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi tụ lại ở
ngách sàng – bướm.Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên
của họng mũi rồi đi đến loa vòi.
Đôi khi có một dòng dịch tiết từ khe trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa và
đổ về con đường thứ nhất và con đường thứ hai.
- Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn
Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng
dọc từ trên xuống đến sàn mũi. Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía
sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách mũi xoang đổ
xuống để qua phần trước dưới của loa vòi.
1.3.3. Những yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến vận chuyển
niêm dịch xoang trán
Quá trình bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển bình thường của

niêm dịch từ trong xoang ra. Những tác nhân này có thể ảnh hưởng đến số


21

lượng và thành phần của niêm dịch, đồng thời cũng ảnh hưởng đến cả sự
thông khí và sự dẫn lưu của xoang qua lỗ Ostium.
Nếu niêm dịch trở nên đặc quánh lại thì tốc độ vận chuyển của niêm dịch sẽ bị
chậm lại khi qua lỗ Ostium, các lớp niêm dịch sẽ trồng lên nhau. Trong những
trường hợp như vậy dịch quánh này vẫn có thể đến được lỗ Ostium nhưng không
chui qua được lỗ này và hậu quả là làm cho các lớp niêm dịch này càng dày lên và
tích tụ ở lỗ Ostium. Tùy theo độ quánh của niêm dịch có được thay đổi hay không
mà các niêm dịch này có thể được tiêu đi và được vận chuyển dần ra khỏi xoang
hoặc nó lặp lại chu kỳ vận chuyển đến lỗ Ostium để rồi ở lại trong xoang.
Nếu niêm dịch ít đi hoặc giảm độ ẩm của niêm dịch trên bề mặt kéo dài
do các tế bào ống tuyến chế tiết gây ra thì lớp niêm dịch sẽ trở nên quánh lại,
ở trạng thái sol sẽ trở nên cực kỳ mỏng, cho phép trở thành trạng thái gel và
tiếp xúc trực tiếp với tế bào lông làm cản trở sự hoạt động của tế bào lông.
Trong những trường hợp nhiễm khuẩn hoặc vi rút thì không chỉ các tế bào
tuyến nhày bị viêm nhiễm mà toàn bộ bề mặt niêm mạc cũng có thể bị hủy
hoại, các tế bào lông mất chức năng hoạt động, không thể vận chuyển niêm
dịch, như vậy chức năng làm sạch không khí của tế bào lông không còn nữa.
Những rối loạn chức năng của niêm mạc mũi –xoang, hoặc sự mất chức năng
hoàn toàn của niêm mạc và tế bào lông cũng khác nhau tùy theo từng loại
bệnh lý.
1.3.4. Vai trò của vùng tiền sảnh hệ thống sàng đối với chức năng thông
khí và dẫn lưu xoang trán
Bề mặt niêm mạc trong vùng tiền sảnh liên quan với nhau rất mật thiết.
Mặc dù hẹp nhưng niêm dịch vẫn được vận chuyển dễ dàng qua vùng này kể
cả khi dịch tiết bị quánh lại hoặc có các tác nhân gây bệnh ảnh hưởng. Vì trên

thực tế trong khe hẹp của vùng tiền sảnh niêm dịch có thể vận chuyển trên cả
hai hoặc chỉ một thành của khe này, chính vì lý do này mà các xoang vẫn có
thể dẫn lưu một cách có hiệu quả trong lỗ Ostium. Tuy nhiên nếu trong vùng
tiền sảnh của hệ thống sàng có sự thay đổi trên bề mặt của hai lớp niêm mạc đối
diện nhau, chẳng hạn khi nó chạm vào nhau, đặc biệt khi nó đè ép lên nhau do
hiện tượng phù nề thì sự chèn ép này có thể gây ra sự chồng chéo nghiêm trọng


22

của hệ thống niêm mạc lông chuyển làm ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu và
thông khí của các xoang lớn. Bởi vì lúc này sự vận động của lông chuyển sẽ
ngừng trệ, hậu quả là niêm dịch sẽ ngưng đọng lại. Ở những vùng bị chèn ép
nhiều lông chuyển sẽ ngưng hoạt động hoàn toàn, sự vận chuyển tích cực chỉ còn
thực hiện được ở những vùng xung quanh nơi bị chèn ép.
Trên thực tế những vùng mới bị chèn ép thì hầu như không phát hiện thấy
trên lâm sàng nhưng có thể làm thay đổi chức năng của mũi, làm rối loạn chu kỳ
mũi và là nguyên nhân của phản ứng tăng tiết niêm dịch đồng thời cũng là nguyên
nhân gây đau đầu do xoang hoặc nhiễm khuẩn tái diễn của các xoang lớn.
Nếu niêm mạc bị phù nề và niêm dịch bị ứ lại ở vùng phễu sàng hoặc
ngách xoang trán, thì sự thông khí và dẫn lưu sẽ bị suy giảm. Khi vùng bị tắc
nghẽn lan rộng hơn hoặc sự nhiễm khuẩn phát triển thì dịch ứ đọng sẽ tạo ra
môi trường dinh dưỡng lý tưởng cho sự phát triển của virut và vi khuẩn. Điều
này sẽ tạo ra vòng xoắn bệnh lý. Tác nhân gây bệnh và chất độc đọng lại lâu
hơn ở vùng niêm mạc bị chèn ép có thể làm gia tăng tính mẫn cảm của niêm
mạc.Vì sự thông khí kém nên pH của xoang lớn sẽ giảm xuống. Điều này làm
cho lông chuyển hoạt động chậm lại, đây là nguyên nhân làm niêm dịch tăng
độ quánh. Sự tắc nghẽn ở vùng tiền sàng và sự mất hiệu quả hoạt động của
lông chuyển làm cho dịch tiết không thể ra khỏi xoang như trong chu chuyển
thông thường. Việc tích lũy niêm dịch trong xoang và sự suy giảm nồng độ

ôxy là điều kiện cho sự phát triển các tác nhân gây bệnh phối hợp với nhau
như giữa nhiễm khuẩn và nhiễm độc. Sự phối hợp này càng làm suy giảm
chức năng của niêm mạc và tạo nên vòng xoắn bệnh lý.
1.3.5. Quá trình viêm nhiễm xoang trán
Trong thì hít vào (do áp lực âm trong xoang bệnh lý) có một phần không
khí đi vào xoang trán và kéo theo một phần dịch nhày vào xoang. Do luồng
chuyển động của lông chuyển trên vách liên xoang lại đi từ đáy xoang và hướng
lên trên để vào sâu trong lòng xoang. Vì lý do này mà dịch nhày từ ngoài xoang
có thể đi sâu vào trong lòng xoang kéo theo các tác nhân gây bệnh từ vùng tiền
sàng. Những tác nhân gây bệnh này có thể nằm lại ngay ở vùng tiền sàng gây tổn
thương hệ thống lông chuyển niêm dịch ở vùng này gây cản trở sự dẫn lưu của


23

xoang rồi sau đó mới thâm nhập vào xoang ở thời điểm thuận lợi cho các tác
nhân này phát triển, tức là thời điểm ứ đọng dịch tiết trong lòng xoang.
Nếu niêm mạc xoang mất khả năng tự lọc sạch hoặc điều trị nội khoa
không kết quả thì hiện tượng viêm xoang trán mạn tính tái phát sẽ xảy ra.
1.3.6 Các nguyên nhân gây viêm xoang trán
+ Hiện tượng bít lấp ngách xoang trán mà nguyên nhân do bệnh lý ở vùng
ngách trán gây ra bao gồm: sự quá phát của tế bào đê mũi, tế bào sàng trán và các
tế bào trán bóng vùng trên ổ mắt. Tế bào này có thể che lấp hoặc bít lấp xoang trán
gây viêm xoang trán thứ phát.
+ Viêm xoang trán thứ phát sau viêm xoang hàm, polip xoang hàm. Do
những cản trở dẫn lưu ở vùng phức hợp lỗ ngách gây nên những rối loạn hoạt
động sinh lý bình thường của hệ thống lông nhày, làm ứ đọng các chất xuất
tiết, vi khuẩn trong xoang và dẫn đến viêm xoang.
+ Những trường hợp chấn thương xoang do tai nạn hoặc do phẫu thuật. Người
ta nhận thấy 60% các trường hợp chấn thương xoang trán gây viêm xoang mãn tính.

Viêm xoang trán dai dẳng sau phẫu thuật thường gặp hơn. Nguyên nhân của hiện
tương này là do không lấy hết các tế bào ngách trán trong lúc phẫu thuật, đặc biệt là
tế bào đê mũi đóng vai trò chính. Vì vậy việc kiểm tra ngách trán sau khi kết thúc
phẫu thuật xoang sàng là điều rất cần thiết, nhằm hạn chế tối đa hiện tượng bít lỗ
thông của xoang trán sau mổ. Chấn thương xoang trán do tai nạn giao thông không
được xử lý đúng đắn để lại biến chứng gây viêm xoang trán mãn tính.
+ Bệnh hệ thống niêm dịch lông chuyển hoặc sự bít tắc đường dẫn lưu của
xoang: Hiện tượng xơ hóa thành nang, hội chứng mất vận động của lông chuyển
do thuốc lá hoặc nhiễm độc. Viêm mũi dị ứng và viêm mũi do hóa chất.
1.4. LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG TRÁN
1.4.1. Lâm sàng và chẩn đoán
Viêm xoang là viêm niêm mạc của một xoang hay nhiều xoang. Viêm
xoang được gọi là mạn tính khi các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nội soi và hình ảnh XQ


24

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng của viêm xoang trán gồm:
- Đau đầu, đau nhức ở vùng trán, đau xung quanh ổ mắt. Cơn đau thường
vào buổi 9-10h sáng kèm theo choáng đầu.
- Ngạt tắc mũi từng lúc hoặc thường xuyên.
- Chảy nước mũi loãng hoặc đặc.
- Giảm hoặc mất ngửi
1.4.1.2 Triệu chứng thực thể của viêm xoang trán:
- Soi bóng mờ: hình ảnh xoang trán kém sáng. Hiện nay ít dùng.
- Nội soi mũi xoang:
+ Ứ đọng dịch xuất tiết nhày loãng hay mủ đặc ở sàn mũi, khe giữa
+ Polip mũi xoang: Polip là những quá phát của niêm mạc, tổ chức đệm
của niêm mạc bị phù nề. Polyp ngăn cản sự thông khí và dẫn lưu của xoang.

+ Các yếu tố thuận lợi gây viêm xoang như tế bào đê mũi quá phát làm
hẹp và tắc nghẽn đường thông khí và dẫn lưu của xoang trán, dị hình cuốn
giữa như xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, mỏm móc quá thông khí,
mỏm móc phình to ảnh hưởng lớn đến sự thông khí của PHLN, dị hình vách
ngăn: gồ, vẹo, dày chân vách ngăn, gai vách ngăn…

Hình 1.16. Hình ảnh dị hình mỏm móc [19]
+ Nấm xoang: hình ảnh đặc quánh ở khe giữa, lấy khó khăn.
1.4.1.3 Hình ảnh X-quang
- Chụp X-quang kinh điển: trên phim Blondeu và Hitrz cho thấy kích
thước và đậm độ của xoang trán. Khi xoang trán bị viêm thì hình ảnh đục hơn
hố mắt, xoang bình thường thì xoang trán và hố mắt sáng bằng nhau.


25

- Chụp cắt lớp vi tính: mờ đều hoặc không đều các xoang, dày niêm mạc
xoang, polyp trong xoang, các bất thường giải phẫu như dị hình cuốn giữa, dị
hình vách ngăn, các tế bào trán sàng, trán bóng, agger nasi quá phát….CT
scan giúp cho chẩn đoán và dẫn đường phẫu thuật.

Hình 1.17. Mờ xoang trán bên phải trên CLVT [40]
Theo EPOS 2012, để chẩn đoán xác định viêm xoang mạn tính cần có ít
nhất 2 trong 4 triệu chứng cơ năng chính (đau nhức sọ mặt, ngạt mũi, chảy
mũi mủ, giảm hoặc mất ngửi) hoặc 1 triệu chứng chính và 2 triệu chứng phụ
(đau đầu, hơi thở hôi, sốt, đau răng, ho, đau nhức mắt, mệt mỏi) cùng với
triệu chứng thực thể như polyp mũi, chảy mủ khe giữa, XQ hình ảnh mờ các
xoang, phức hợp lỗ ngách.
1.4.2. Điều trị viêm xoang trán
1.4.2.1 Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo sự thông thoáng lỗ thông xoang trán.
- Phục hồi lưu thông sinh lý dẫn lưu của xoang.
1.4.2.2 Điều trị nội khoa
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ kết hợp thuốc chống viêm toàn
thân từng đợt.
- Thuốc chống viêm tại chỗ kéo dài kết hợp rửa mũi nước muối.
- Có thể kết hợp thuốc chống dị ứng, co mạch, nâng cao thể trang bổ
xung các yếu tố vi lượng, thuốc phòng dị ứng, giải mẫn cảm nếu phát hiện
yếu tố dị nguyên rõ rệt.